REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7309989
Beatriz da Paixao Ferreira da Silva1
Franciely Kauffmann dos Santos²
Heloisa Batista Virgolino3
Jean Marcelo Farias das Chagas4
Maria de Jesus de Sousa Brasil5
Candida Maria Abrahão de Oliveira6
RESUMO
Introdução: Dentre os pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva encontram-se os pacientes mais graves, tratados por equipe multidisciplinar especializada em pacientes críticos ou que requerem maior atenção, alguns necessitam de suporte de ventilação mecânica (VM), em consequência desse procedimento tem aqueles que a respiração não recupera a capacidade de oxigenar o organismo; para esses são necessários cuidados e ações específicas a fim de diminuir riscos físicos e sociais. Objetivo: mostrar a importância dos cuidados de enfermagem a paciente dependente de ventilação mecânica por um longo período e relatar os cuidados que a equipe de enfermagem deve ter com o paciente identificando uma assistência de enfermagem eficaz e humanizada. Métodos: Trata-se de um trabalho de revisão bibliográfica narrativa que utilizou como descritores: ventilação mecânica, paciente crítico, terapia intensiva, assistência de enfermagem e equipe multidisciplinar efetuando uma busca nas bases de dados MEDLINE, LILACS e SCIELO. Resultados: De um total de 38 publicações encontradas, apenas 6 atendiam aos critérios de inclusão, uma publicação repetiu-se no LILACS por 3 vezes, dessa forma, a amostra do estudo foi de 9 artigos. Conclusão: Esse paciente dependente de VM pode tornar-se mais suscetível a lesões por pressão e doenças do trato respiratório, podendo ficar dependente da equipe de enfermagem todo o tempo, ser abandonados e nunca mais voltar para o seio familiar, o que os levará a passar o restante dos dias em uma unidade hospitalar ou semelhante.
Palavras-Chave: Ventilação Mecânica. Paciente Crítico. Terapia Intensiva. Assistência de Enfermagem. Equipe Multidisciplinar.
ABSTRACT
Introduction: Among the patients admitted to the Intensive Care Unit, there are the most severe patients, treated by a multidisciplinary team specialized in critical patients or who require more attention, some need mechanical ventilation (MV) support, as a result of this procedure, there are those who breathing does not restore the body’s ability to oxygenate; for these, specific care and actions are needed in order to reduce physical and social risks. Objective: To show the importance of nursing care to a patient dependent on mechanical ventilation for a long period and to report the care that the nursing team must have with the patient, identifying an effective and humanized nursing care. Methods: This is a narrative literature review that is used as descriptors: mechanical ventilation, critical patient, intensive care, nursing care and multidisciplinary team performing a search in the MEDLINE, LILACS and SCIELO databases. Results: On one total of 38 publications found, only 6 met the inclusion criteria, one publication was repeated in LILACS 3 times, thus, the study sample consisted of 9 articles. Conclusion: This MV-dependent patient may become more susceptible to pressure injuries and diseases of the respiratory tract, being able to be dependent on the nursing team all the time, be abandoned and never return to the family, which will lead them to spend the rest of the days in a hospital or similar unit.
KEY WORDS: Mechanical ventilation. Critical Patient. Intensive therapy. Nursing Assistance. Multidisciplinary Team.
INTRODUÇÃO
O cuidado ao paciente crítico iniciou-se na guerra da Crimeia em 1854 com Florence Nigthingale, período em que a mortalidade dos pacientes hospitalizados era de cerca de 40%. A primeira Unidade de Terapia Intensiva (UTI) descrita na literatura data do ano de 1914 no Hospital Johns Hopkings sendo os três primeiros leitos de neurocirurgia, já em 1962 foi criada a primeira UTI cirúrgica na Universidade de Pittsburgh, também nos Estados Unidos1.
No Brasil, foi instalada na década de 70 as primeiras UTIs com a finalidade de concentrar pacientes mais críticos sob cuidado de profissionais especializados.
Dentre os pacientes atendidos na UTI estão os hemodinamicamente instáveis dependente de suporte ventilatório, entendido como o método de respiração que utiliza um gerador mecânico para aumentar ou satisfazer inteiramente ou a maior parte das necessidades do fluxo aéreo do paciente. Frequentemente utilizado como método de suporte para tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada2.
Para esses pacientes dependentes de ventilação mecânica (VM), deve-se ter o cuidado redobrado, uma vez que além da VM pode estar com suporte de drogas vaso ativa, sendo necessário observar outros agravos que podem esta relacionados a falta de cuidados de enfermagem tais como lesões por pressão, pneumonia associada a ventilação mecânica ou ate mesmo isquemia3.
É um trabalho importante, pois na rotina por muitas vezes agitada de uma UTI não nos atentamos como equipe de enfermagem o quão importante são as atitudes e o simples reposicionamento de uma fixação de sonda trouxe um benéfico aquele paciente. Trata-se de uma revisão bibliográfica narrativa, tipo de estudo que oferece a possibilidade de acesso à experiência de autores que já pesquisaram sobre o assunto, em estudo realizado em 20024, a revisão narrativa não é imparcial, pois permite o relato de outros trabalhos, a partir da compreensão do pesquisador sobre como os outros fizeram.
O estudo objetiva mostrar a importância dos cuidados de enfermagem a paciente dependente de ventilação mecânica por um longo período e especificamente revelar quais os cuidados que a equipe de enfermagem pode ter com esse paciente, além de identificar uma assistência de enfermagem eficaz e humanizada.
MÉTODO
Este estudo caracterizou-se como sendo de natureza descritiva por revisão bibliográfica sobre o tema assistência em unidades de terapia intensiva. Utilizaram-se como descritores de assunto os termos Ventilação mecânica; Paciente crítico; Terapia intensiva; Assistência de enfermagem e Equipe multidisciplinar efetuando uma busca nas bases de dados MEDLINE, LILACS e SCIELO. Para escolha dos artigos definiram-se como critérios de inclusão, artigos nacionais publicados em periódicos nos últimos 10 anos que abordassem a temática proposta, assistência de enfermagem relacionada à ventilação mecânica.
Com os descritores ventilação mecânica, paciente crítico, terapia intensiva e assistência de enfermagem, obtiveram-se 2 publicações indexadas ao LILACS e nenhuma no SCIELO e MEDLINE. Diante dessa pequena amostra obtida, optou-se pelo uso combinatório dos descritores de assuntos.
Assim, utilizaram-se equipe multidisciplinar e unidades de terapia intensiva e foram encontradas 7 publicações indexadas ao MEDLINE e 10 ao LILACS. Já com os descritores equipe multidisciplinar e enfermagem, obtiveram-se 5 publicações no MEDLINE e 4 no LILACS. Por fim, combinaram-se unidades de terapia intensiva e enfermagem, e foram obtidas 19 publicações no MEDLINE e 12 no LILACS. Mesmo com a combinação de descritores não se obteve nenhuma ocorrência de publicações na base de dados SCIELO.
Do total de 38 publicações encontradas, apenas 6 atendiam aos critérios de inclusão, sendo que delas, uma publicação repetiu-se no LILACS por 3 vezes, devido às combinações entre os descritores de assuntos; portanto, foi considerada apenas uma única vez. Dessa forma, a amostra do estudo foi de 9 artigos. Outras publicações que abordavam o assunto também foram usadas na confecção do estudo atual.
Quadro 1. Distribuição da seleção dos artigos segundo base de dados consultada. Belém, Pará, 2020
DESENVOLVIMENTO
A ventilação mecânica é, sem dúvida, um aspecto importante a ser considerado na terapia intensiva, pois envolve muitas variáveis e necessita ter uma interação interdisciplinar, por sua complexidade tecnológica. É de suma importância que o enfermeiro esteja inserido com competência e habilidades nesse contexto para prestar uma assistência segura ao paciente crítico5;6.
Visando que o ser humano tem o direito de ser assistido de maneira afável, o Ministério da Saúde criou em 2001, o Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar (PNHAH), com o simples objetivo de humanizar a assistência prestada aos pacientes atendidos em hospitais públicos. Em 2003, torna-se uma Política Nacional de Humanização, ou HumanizaSUS, abrangendo a saúde como um todo inclusive para a rede privada de saúde, a principal dúvida é como tratar esse paciente quando alocado dentro de uma terapia intensiva e quando esse paciente considerado crítico encontra-se respirando por ventilação mecânica invasiva7.
Tratar o desmame e consequentemente a retirada de Tubo endo-traqueal desse paciente é um dos desafios da equipe de enfermagem associada a equipe multidisciplinar, uma vez que torna-se um período crítico tanto para o paciente, quanto para a família, tratar a evolução da extubação com critérios científicos pode trazer sucesso, não se pode ter ansiedade nesse momento é necessário paciência e aguardar a resposta física do paciente8.
A ventilação mecânica é indicada quando o paciente não consegue manter uma troca gasosa eficiente, para a diminuição do trabalho respiratório, ou ainda em algumas situações especiais, como por exemplo: hipertensão intracraniana, estabilizar a parede torácica, reverter a fadiga muscular ventilatória ou ainda choque séptico9.
Para iniciar a ventilação mecânica, alguns fatores devem ser considerados, como: os parâmetros clínicos e a avaliação funcional respiratória, os principais objetivos fisiológicos para manter a ventilação mecânica é sustentar as trocas gasosas pulmonares; aumentar o volume pulmonar, por meio de insuflação pulmonar inspiratória final, prevenindo atelectasias, e a utilização de PEEP, para otimizar a capacidade residual funcional; normalizar a ventilação alveolar, ou modificá-la para hiperventilação ou hipercapnia permissiva; ainda reduzir o trabalho muscular respiratório; obter um nível aceitável de oxigenação arterial. Com isso os objetivos clínicos são: Reverter hipoxemia; Reverter acidose respiratória; Aliviar desconforto respiratório; Prevenir e tratar atelectasias; Reduzir o consumo de oxigênio sistêmico e miocárdico; Reverter a fadiga dos músculos respiratórios; Permitir sedação/anestesia/bloqueio neuromuscular; Reduzir pressão intracraniana e ainda estabilizar parede torácica, isso podendo ser feito associado a medidas farmacológicas10.
Quanto mais tempo o paciente permanecer no ventilador mecânico, maior será o risco de desenvolvimento do trauma pulmonar, por esse motivo deve ser dada atenção especial a esse paciente11.
O que determina o sucesso do desmame respiratório, é a respiração espontânea do paciente, de no mínimo 48 horas após a interrupção da ventilação mecânica, porém, o sucesso irá depender muito mais de como a técnica foi empregada, do que sua escolha. A equipe de enfermagem se faz primordial na assistência do paciente sob ventilação mecânica, devendo estar sempre atenta a alguns cuidados primordiais com o ventilador mecânico.
Quadro 2 – Cuidados que a equipe de enfermagem precisa ter em relação ao ventilador
mecânico, Belém, Pará, 2020
Além dos cuidados citados deve sempre lavar as mãos antes e após a manipulação do ventilador mecânico e os circuitos respiratórios; testar o ventilador mecânico antes da utilização; certificar o funcionamento dos valores adequados do sistema de alarmes; conferir periodicamente os parâmetros estabelecidos com os fornecidos pelo aparelho; trocar circuitos e acessórios ventilatórios a cada 15 dias, ou assim que necessário; o filtro e umidificador a cada 48 horas, ou sempre que necessário; trocar sistema fechado de aspiração traqueal a cada 24 horas, ou sempre que necessário; retirar o excesso de água condensado nos circuitos; assegurar que o circuito-paciente esteja livre de dobras e compressões; manter higiene adequada do sistema, fixar corretamente o tubo orotraqueal; proteger o balão piloto contra danos, verificar o procedimento de desinfecção e esterilização do equipamento usado12.
Quando relacionado aos cuidados de enfermagem voltado ao paciente deve orientar o paciente sobre o procedimento realizado, mesmo quando sedado, pois há relatos que a audição se mantém mesmo em paciente com sedação profunda8. É importante manter sedação do paciente conforme prescrição e orientação médica; avaliar nível de consciência a cada hora; sempre que necessário ajudar o paciente a se comunicar usando meios alternativos observando se o modo de ventilação está de acordo com a necessidade do paciente e acompanhar a realização de exames no leito, quando realizado por outros profissionais3. Manter cabeceira elevada em 30°, se não houver contraindicação a fim de diminuir broncoaspiração e avaliar parâmetros hemodinâmicos junto ao restante da equipe multiprofissional13. Fazer o controle do débito urinário e realizar balanço hídrico a cada turno e fechar nas 24 horas de plantão e avaliar sinais de infecção pulmonar (hipertermia, leucocitose, contagem de bastonetes superior a 10% no hemograma, secreção traqueobrônquica purulenta, cultura positiva de secreção das vias aéreas) e assim descartar sepse de foco pulmonar o que dificulta o desmame e sempre realizar ausculta pulmonar e observar a utilização da musculatura acessória, o enfermeiro deve se “apossar” do paciente, ter controle de tudo que envolve o mesmo; manter fixada adequadamente a cânula traqueal e assegurar o posicionamento, através de ausculta e radiografia; mobilizar a cânula, evitando que o paciente morda, se necessário introduzir cânula de guedel, durante o desmame de sedação; deve manter vigilância constante, atentando para os alarmes do ventilador; proteger a pele da face, nos locais onde o cadarço utilizado para fixação da cânula exerce maior pressão, realizando mudança de decúbito de horário e quando o paciente tolerar; observar sinais de instabilidade hemodinâmica; quando apresentar desorientação e agitação motora é necessário fazer contenção no leito, para que não desconecte os dispositivos14.
Devem-se observar sinais e sintomas de extubação inadvertida; promover mudança de decúbito; reposicionar diariamente a cânula endotraqueal na boca; evitar pressão da cânula endotraqueal sobre os lábios; encorajar a equipe e família para que se comunique com o paciente; consultar nutricionista para avaliação das necessidades metabólicas; fornecer alimentação enteral ou parenteral, nas primeiras horas após intubação; promover ambiente terapêutico e assegurar aos pacientes períodos ininterruptos de sono e repouso15.
A assistência de enfermagem oferecida aos pacientes em ventilação mecânica demonstra que é necessário que o enfermeiro possua conhecimentos e técnica específica para tratar paciente crítico criando assim um elo paciente x família x doente de forma que todos participem do processo de tratamento adoecimento a cura e assim, estabeleceram-se duas dimensões da assistência: dimensão técnica e dimensão expressiva8.
Os enfermeiros que atuam em nível hospitalar realizam o planejamento da assistência de enfermagem, baseado no Processo de Enfermagem, que possui etapas inter-relacionadas para melhor eficácia das suas ações, sendo elas: coleta de dados, identificação de diagnósticos de enfermagem, planejamento de resultados e intervenções de enfermagem16.
Principais diagnósticos de enfermagem para ventilação mecânica, evidenciados no estudo de Horta – 201517, e principais cuidados assistenciais de enfermagem diante desses diagnósticos, descritos por Araújo em 201318, descritos no Quadro 3.
Quadro 3. Distribuição dos principais diagnósticos e cuidados assistenciais segundo autores consultados. Belém, Pará, 2020
CONCLUSÃO
Pode-se observar que há poucos estudos sobre enfermeiros na prestação de cuidados associados à ventilação mecânica e que esses profissionais são considerados primordiais nos cuidados a pacientes críticos.
O enfermeiro tem papel importante na assistência ventilatória mecânica, pois é ele que planeja, conduz e supervisiona os cuidados prestados ao paciente que necessita desse suporte.
Vale ressaltar que alguns cuidados são essenciais para diminuir os efeitos adversos da instalação e manutenção do ventilador mecânico, como: monitorar parâmetros ventilatórios, controlar condições gerais do paciente, manter umidificação e aquecimento dos gases inalados em condições adequadas, mobilização e retirada de secreções quando necessário.
Sendo assim, o planejamento da assistência ventilatória requer um grau de experiência e deve ser administrada por pessoas com treinamento apropriado e com habilidade comprovada. Daí ser o profissional enfermeiro fundamental nesse processo, pois além de planejar e coordenar a equipe, ele tem a obrigação de detectar as complicações e ordenar e executar planos de cuidados, englobando todos os pontos da assistência de enfermagem.
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1Especialista em Unidade de Terapia Intensiva pela Faveni – beatrizdapaixao02@gmail.com;
2Acadêmica de Farmácia pela Universidade da Amazônia,
3Acadêmica de Farmácia pela UNIESAMAZ,
4Acadêmico de Enfermagem pela Universidade do Estado do Pará,
5Mestranda em Epidemiologia e Vigilância em Saúde pelo Instituto Evandro Chagas;
6Doutora em Virologia pelo Instituto Evandro Chagas – candida.oliveira@iec.gov.br