REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8352025
Teresa Micaelle Lima dos Santos1; Francisco Fernandes de Oliveira Neto2; Milena Nunes Nocrato3; Júlia de Lima Cavalcanti Rocha4; Anderson Francelo Martins da Silva Filho5; Mayza Régis de Queiroz6; João Lucas da Silva Tenório7; Maria Carolina Ferreira Gomes8; Irina Maria Cordeiro de Oliveira9; Debora Carneiro Gomes10; Maria Isabel Albuquerque Mota11; Joyce Alves de Carvalho12; Elaine Martins Pinto Cayres13; Ana Larissa Mariano14; Brenda Jerônimo de Albuquerque15; Francisco Felipe Lima Gonçalves16
RESUMO
INTRODUÇÃO: A ventilação mecânica é uma técnica comumente utilizada em pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica. No entanto, a interação entre o paciente e o ventilador pode gerar assincronias, que são eventos em que a mecânica respiratória do paciente não é compatível com a do ventilador. Essas assincronias podem aumentar o trabalho respiratório, causar desconforto e prejudicar a eficácia da ventilação. Por isso, várias estratégias têm sido propostas para corrigir essas assincronias. OBJETIVO: O objetivo desta revisão de literatura é apresentar as principais estratégias de correção de assincronias paciente-ventilador. METODOLOGIA: Realizou-se uma busca na base de dados PeDRO, Medline, Scielo e PubMed utilizando os termos “patient-ventilator asynchrony” AND “asynchrony correction strategies” AND “mechanical ventilation”. Foram incluídos estudos em humanos publicados nos últimos 10 anos nos idiomas inglês, artigos originais em português e espanhol. Foram excluídos estudos que não abordassem a temática, em idiomas diferentes dos citados acima, estudos realizados em animais e com data de publicação superior a 10 anos. RESULTADOS E DISCUSSÃO: As estratégias de correção de assincronias podem ser divididas em três categorias: ajustes ventilatórios, ajustes de sedação e uso de dispositivos de suporte respiratório. Entre os ajustes ventilatórios, a mudança de modo ventilatório, ajuste dos parâmetros ventilatórios e a utilização de manobras de recrutamento alveolar foram as estratégias mais eficazes. Já os ajustes de sedação devem ser individualizados de acordo com o tipo de assincronia e as condições clínicas do paciente. CONCLUSÃO: A correção de assincronias paciente-ventilador é fundamental para evitar complicações decorrentes do uso prolongado da ventilação mecânica. As estratégias de correção devem ser individualizadas de acordo com a condição clínica do paciente e o tipo de assincronia identificada. A utilização de dispositivos de suporte respiratório pode ser uma opção eficaz em pacientes com insuficiência respiratória.
Palavras-chave: Assincronias; fisioterapia; ventilação mecânica.
INTRODUÇÃO
A ventilação mecânica invasiva é um procedimento utilizado em pacientes que apresentam insuficiência respiratória aguda ou crônica. No entanto, a ventilação mecânica pode levar a assincronias paciente-ventilador, que são descoordenação entre a respiração do paciente e o suporte ventilatório fornecido pelo ventilador. Essas assincronias podem prejudicar a eficácia e a segurança da ventilação mecânica, aumentando o tempo de internação e a mortalidade (BLANCH et al., 2015).
As assincronias podem ser classificadas em quatro categorias principais: assincronias de fluxo disparo, assincronias de ciclagem, assincronias de fluxo e assincronias paciente-ventilador. As assincronias de fluxo de disparo ocorrem quando o paciente inicia a respiração antes do disparo do ventilador, resultando em uma diminuição na pressão inspiratória (DOORDUIN et al., 2014).
As assincronias de ciclagem ocorrem quando o paciente ainda está inspirando quando o ventilador inicia a expiração, resultando em uma interrupção prematura da inspiração. As assincronias de fluxo ocorrem quando o fluxo fornecido pelo ventilador não é adequado para a demanda do paciente, resultando em um trabalho respiratório adicional. As assincronias paciente-ventilador ocorrem quando o paciente não está sincronizado com o modo ventilatório escolhido, resultando em desconforto e aumento do trabalho respiratório (BRANSON et al., 2013).
As assincronias de disparo ineficaz, disparo reverso, auto disparo e duplo disparo, ciclagem prematura, ciclagem tardia, fluxo excessivo e fluxo insuficiente são todas situações relacionadas ao funcionamento inadequado dos ventiladores mecânicos (BRANSON et al., 2013).
Assincronias de disparo ineficaz ocorrem quando o ventilador não é acionado no momento correto, causando uma ventilação inadequada ou inexistente. Isso pode acontecer quando o ventilador não está sincronizado com a respiração do paciente. A correção para essa situação é ajustar os parâmetros de ventilação para que o ventilador esteja sincronizado corretamente com a respiração do paciente (MAURI et al., 2013).
Já o disparo reverso ocorre quando o ventilador é acionado no momento em que o paciente está expirando, fazendo com que o ar seja expulso dos pulmões. Isso pode causar desconforto e dificuldade respiratória. A correção para essa situação é ajustar o parâmetro de sensibilidade do ventilador, para que ele seja acionado apenas quando o paciente estiver inspirando (CABRERA-BENÍTEZ et al., 2015).
O auto disparo acontece quando o ventilador é acionado sem que o paciente esteja respirando, o que pode levar a uma ventilação excessiva ou inadequada. Isso pode acontecer quando o paciente tem um padrão respiratório irregular, como em casos de apneia do sono. A correção para essa situação é ajustar a sensibilidade do ventilador, para que ele não seja atingido com movimentos respiratórios mínimos. A assincronia de duplo disparo pode ocorrer quando o ventilador é acionado duas vezes em uma única respiração, o que pode causar desconforto e dificuldade respiratória. Isso pode acontecer quando o paciente tem um padrão respiratório irregular ou quando o ventilador está mal ajustado. A correção para essa situação é ajustar a sensibilidade do ventilador para evitar uma segunda ativação durante a mesma respiração (LINO et al., 2016).
A ciclagem prematura surge quando o ventilador interrompe a inspiração do paciente antes que ele tenha concluído a respiração, o que pode causar desconforto e dificuldade respiratória. Isso pode acontecer quando o paciente tem um padrão respiratório irregular ou quando o ventilador está mal ajustado. A correção para essa situação é ajustar os parâmetros de ventilação para que o ventilador não interrompa a respiração prematuramente (BRANSON et al., 2013).
Já na ciclagem tardia ocorre o inverso, quando o ventilador interrompe a inspiração do paciente após ele já ter concluído a respiração, o que pode levar a uma ventilação inadequada. Isso pode acontecer quando o paciente tem um padrão respiratório irregular ou quando o ventilador está mal ajustado. A correção para essa situação é ajustar os parâmetros de ventilação para que o ventilador interrompa a respiração no momento correto (MAURI et al., 2013).
As assincronias de fluxo são duas, o fluxo excessivo surge quando o fluxo de ar fornecido pelo ventilador é muito alto, o que pode causar desconforto e até mesmo lesões nos pulmões do paciente. Isso pode acontecer quando o ventilador está mal ajustado ou quando o paciente tem uma condição pulmonar que requer fluxo de ar reduzido. A correção para essa situação é ajustar os parâmetros de ventilação para que o fluxo de ar seja adequado para a condição pulmonar do paciente (GOLIGHER et al., 2014).
O fluxo insuficiente ocorre quando o fluxo de ar fornecido pelo ventilador é muito baixo, o que pode levar a uma ventilação inadequada. Isso pode acontecer quando o ventilador está mal ajustado ou quando o paciente tem uma condição pulmonar que requer fluxo de ar elevado. A correção para essa situação é ajustar os parâmetros de ventilação para que o fluxo de ar seja adequado para a condição pulmonar do paciente (BLANCH et al., 2015).
É importante ressaltar que a correção dessas situações deve ser feita por um profissional de saúde capacitado, que tenha conhecimento e experiência no uso de ventiladores mecânicos. Além disso, é fundamental que o paciente seja monitorado constantemente para garantir que a ventilação esteja adequada e que não haja complicações decorrentes de um funcionamento inadequado do ventilador.
Para corrigir as assincronias, é importante identificar a causa subjacente e ajustar as configurações do ventilador de acordo. Além disso, a fisioterapia respiratória pode desempenhar um papel importante na redução das assincronias paciente-ventilador. Isso pode incluir intervenções como a otimização da posição do paciente, a técnica de recrutamento alveolar aberto, a ventilação não invasiva durante o desmame ventilatório e o treinamento respiratório.
OBJETIVO
Este estudo tem como objetivo revisar a literatura sobre as assincronias paciente-ventilador em ventilação mecânica invasiva e as estratégias de correção.
METODOLOGIA
Para este estudo, foram selecionados artigos publicados entre 2013 e 2023, nas bases de dados PubMed, Scielo, PeDRO, utilizando as seguintes palavras-chave: “patient-ventilator asynchrony” AND “asynchrony correction strategies” AND “mechanical ventilation”. Os critérios de inclusão foram estudos que mostraram as diferentes assincronias ventilatórias, sendo elas: 1) assincronias de disparo, 2) assincronias de ciclagem e 3) assincronias de fluxo e seus respectivos fatores de risco, assim como as principais estratégias de correções das mesmas. Os critérios de exclusão foram estudos que não incluíram os três tipos de assincronias citados acima, ou que não apresentaram resultados sobre as estratégias de correção das mesmas. Foram encontrados 55 artigos na busca inicial, dos quais 10 foram duplicados e excluídos. Após a leitura dos títulos e resumos, 4 artigos foram excluídos por não atenderem aos critérios de inclusão. Dos 41 artigos restantes, 27 foram excluídos após a leitura completa por avaliarem outras intervenções. Desta forma, foram selecionados 14 estudos que atenderam aos critérios de inclusão.
Os procedimentos metodológicos deste estudo se deram por meio da análise de conteúdos de artigos científicos com vistas aos principais resultados e conclusões, os quais corroboraram para elaboração do presente trabalho.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Uma revisão sistemática recente publicada em 2021 (Yonis et al., 2021) avaliou a eficácia das intervenções fisioterapêuticas para reduzir as assincronias paciente-ventilador em pacientes críticos. Os resultados da revisão sistemática indicaram que as intervenções fisioterapêuticas foram eficazes na redução das assincronias paciente-ventilador em pacientes críticos sob ventilação mecânica invasiva. As intervenções mais comuns foram a otimização da posição do paciente e a ventilação não invasiva durante o desmame ventilatório. No entanto, a heterogeneidade dos estudos incluídos e a falta de padronização nas intervenções avaliadas tornaram difícil determinar o impacto específico de cada intervenção sobre as assincronias.
Os resultados da revisão sistemática indicaram que as estratégias mais eficazes para prevenir e tratar as assincronias paciente-ventilador foram a otimização das configurações do ventilador, a seleção adequada do modo ventilatório e a utilização de sedação ou bloqueadores neuromusculares. Além disso, a fisioterapia respiratória foi identificada como uma estratégia importante para reduzir as assincronias e melhorar a eficácia da ventilação mecânica.
De acordo com Nguyen (2013), as assincronias paciente ventilador são um problema comum em pacientes em ventilação mecânica, e podem ser causadas por uma variedade de fatores, incluindo a doença de base, a sedação inadequada, o desconforto do paciente e o ajuste inadequado do ventilador. A fisioterapia respiratória é uma intervenção comum para ajudar a corrigir as assincronias paciente-ventilador, e existem várias estratégias que os fisioterapeutas podem usar para alcançar esse objetivo.
Um estudo publicado em 2015 por Lino et al. investigou o uso de manobras de recrutamento alveolar em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) e assincronias paciente-ventilador. Os autores relataram uma melhora significativa na sincronia paciente-ventilador após a utilização de manobras de recrutamento alveolar e sugeriram que essa técnica pode ser útil em pacientes com SDRA e assincronias paciente-ventilador.
Outra estratégia comum utilizada pelos fisioterapeutas é o ajuste do modo ventilatório, como a mudança do modo ventilatório para um modo mais sensitivo ou a alteração dos parâmetros do ventilador para melhorar a sincronia paciente-ventilador. Um estudo publicado em 2019 por Guldner et al. avaliou a eficácia do ajuste do modo ventilatório em pacientes com SDRA e assincronias paciente-ventilador. Os autores relataram uma melhora significativa na sincronia paciente-ventilador após o ajuste do modo ventilatório e sugeriram que essa estratégia pode ser uma opção de tratamento útil para pacientes com SDRA e assincronias paciente-ventilador.
Oliveira, em seu artigo publicado em 2021, descreveu que as assincronias paciente-ventilador podem ser classificadas em três tipos principais: (1) assincronias de fase, que ocorrem quando a fase inspiratória do paciente não coincide com a fase inspiratória do ventilador; (2) assincronias de ciclo, que ocorrem quando o paciente inicia ou termina a respiração antes ou depois do ventilador; e (3) assincronias de fluxo, que ocorrem quando o paciente não segue o fluxo inspiratório ou expiratório do ventilador.
As estratégias de correção das assincronias paciente-ventilador incluem mudanças nos parâmetros ventilatórios, ajuste da sedação e analgesia, utilização de ventiladores mais avançados e utilização de dispositivos de assistência ventilatória. Estudo recente, conduzido por Bureau (2021), mostra que o ajuste dos parâmetros ventilatórios, como o aumento do tempo inspiratório, a diminuição da pressão de suporte e o aumento da pressão expiratória final positiva, pode reduzir a incidência de assincronias paciente-ventilador. Além disso, a utilização de ventiladores mais avançados, como os ventiladores neurorrespiratórios, pode melhorar a sincronia paciente-ventilador, especialmente em pacientes com disfunção neuromuscular. O uso de dispositivos de assistência ventilatória, como o trigger neurógeno, também pode melhorar a sincronização.
Outras estratégias incluem o uso de sedação e analgesia para reduzir a ansiedade e o desconforto do paciente, permitindo uma sincronização mais eficaz com o ventilador. No entanto, a sedação excessiva pode levar à depressão respiratória, aumentando o risco de complicações respiratórias. Portanto, o ajuste individualizado da sedação é fundamental para evitar essas complicações.
CONCLUSÃO
As assincronias paciente-ventilador são comuns em pacientes em ventilação mecânica invasiva e podem levar a complicações graves, como por exemplo a disfunção diafragmática e lesões pulmonares causadas pela ventilação mecânica inadequada. As assincronias podem ser causadas por dor, febre, aumento do drive ventilatório e também com ajustes inadequados do respirador. A correção das assincronias envolve uma abordagem multidisciplinar, incluindo ajustes nos parâmetros ventilatórios, uso de dispositivos de assistência ventilatória e a inclui também uma avaliação individualizada ao paciente, buscando sinais de desconforto que possam estar levando a estas condições. A escolha da estratégia de correção deve ser baseada na avaliação individualizada do paciente e na causa subjacente da assincronia.
REFERÊNCIAS
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