GENERAL ASPECTS ABOUT CERVICAL ISTHUS INCOMPETENCE AND THE IMPORTANCE OF KNOWING IT FOR THE MANAGEMENT OF HIGH-RISK PREGNANT WOMEN
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7315832
Fernanda de Sousa Soares1;
Aldenir Silva Oliveira2;
Alícia Reli Freire de Morais3;
Camilla Bezerra de Moura4;
Dara Rocha Azevedo dos Santos5;
Tayssa Nayara Santos Barbosa6;
Samuel Victor F C Bazan Siqueira7.
Faculdade de Enfermagem Nova Esperança de Mossoró
Mossoró-RN
RESUMO
A incompetência do istmo cervical (IIC) caracteriza-se pela falha no sistema oclusivo do útero. O seu estudo é de extrema importância para a saúde pública, pois a IIC contribui a um elevado índice de perdas gravídicas. O objetivo o estudo foi descrever os aspectos gerais da IIC. Foram pesquisados artigos das bases de dados eletrônicas SciELO (Scientific Electronic Library Online), PubMed, ScienceDirect, Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e a Biblioteca Digital Brasileira de Teses e Dissertações (BDTD). Foi possível observar a patologia, que apresenta principalmente a cérvico-dilatação sem dor. Sua sintomatologia e seu diagnóstico fora do período gestacional não é evidente, diante disto, uma anamnese de qualidade pode reduzir os riscos. O tratamento depende do quadro em que a paciente se encontra. Por fim, esse estudo permite auxiliar a identificação dos fatores de risco e sinais clínicos associados a IIC, com o intuito de diminuir os agravos.
Palavras-chaves: Insuficiência do istmo cervical; cerclagem; gravidez de alto risco.
ABSTRACT
The objective of the study was to investigate the (eSF) nurse’s attributions in encouraging the practice of physical exercise during pregnancy, its benefits, contraindications and its prescriptions. Articles from the Scientific Electronic Library Online (Scielo) and Virtual Health Library (BVS) databases were searched, and 11 articles were found. The results showed that the practice of physical exercise during pregnancy is safe, improving the health of the pregnant woman/fetus, reducing the risk of complications related to pregnancy. This study considers the importance of physical exercise during pregnancy, contributing to an improvement in quality of life, improving nursing care in the adoption of educational measures to prevent diseases. It is concluded the importance of disseminating information during the prenatal consultation, addressing the various benefits for pregnant women, so that they can adopt healthy habits during pregnancy, positively impacting the quality of life.
Keywords: Insufficiency of the cervical isthmus; cerclage; high-risk pregnancy.
INTRODUÇÃO
A incompetência do istmo cervical (IIC) significa uma fragilidade na junção do orifício interno cervical e o segmento inferior, onde pode ser congênita ou desenvolvida, de tal modo que o colo não se mantém fechado, assim o concepto pode não atingir as semanas necessárias para conseguir sobreviver fora do útero materno, tornando a gravidez de alto risco (BORCHI, 2016, ROZAS; SAMPAIO NETO, 2003).
Na maioria das vezes é uma patologia assintomática, mas podem apresentar alguns sintomas. Não existe uma causa completamente compreendida a respeito dessa condição, acredita-se que pode estar relacionada a múltiplos fatores. Portanto, cada caso é único e precisa ser analisado (BORCHI, 2016, ROZAS; SAMPAIO NETO, 2003).
O diagnóstico da IIC é difícil de ser estabelecido, sendo os principais critérios baseados na história típica de perdas gestacionais prévias e nos achados dos antecedentes. O toque vaginal pode ser utilizado como um método de diagnóstico, juntamente com exames complementares, tais como, ultrassonografia transvaginal. A RNM (ressonância magnética) também é um método de diagnóstico, porém com pouca acessibilidade (NOMURA et al, 2003).
A IIC fora do período gestacional não é evidente, porém, testes estão sendo desenvolvidos na tentativa de identificar precocemente este acometimento. O tratamento é traçado de acordo com cada quadro clínico. (ROZAS; SAMPAIO NETO, 2003).
Borchi (2016) ressalta que, a IIC é responsável por 10% a 25% das perdas recorrentes no segundo trimestre, assim como 10% dos partos prematuros e afeta 1% de toda a população obstétrica. A prematuridade é a principal causa global de morte neonatal. É de suma importância entender sobre os cuidados adequados referente ao tratamento da IIC, para conservar a gestação até o final ou até o feto ser viável a vida.
O desenvolvimento de trabalhos científicos sobre doenças pouco conhecidas, melhora a sua visibilidade, por meio da disseminação de informações, auxiliando tanto o profissional da área da saúde como também as gestantes e os acompanhantes a se informarem da melhor qualidade.
Diante disso, o presente trabalho tem como objetivo descrever os aspectos gerais relacionados a incompetência do istmo cervical, apresentar técnicas de diagnóstico, tratamento e a sua importância durante o acompanhamento gestacional na redução de desfechos desfavoráveis.
MÉTODOS
Para o desenvolvimento dessa pesquisa foram pesquisados trabalhos científicos nas seguintes bases de dados: SciELO (Scientific Electronic Library Online), PubMed, ScienceDirect, e nos bancos de dados da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e a Biblioteca Digital Brasileira de Teses e Dissertações (BDTD). Como critérios de exclusão foi atribuído aqueles trabalhos que não estão dentro do contexto da pesquisa. Pela reduzida quantidade de trabalhos atuais, não foram utilizados critérios de exclusão temporal.
Para a busca de dados foram aplicados os seguintes descritores: insuficiência istmo cervical e suas variações (insuficiência istmo-cervical, incompetência istmo cervical, incompetência istmo-cervical), cerclagem, prematuridade, gestação de alto risco, sendo combinados pelo operador booleano “AND”, com o objetivo de refinar a busca dos estudos.
Os trabalhos que se enquadram nos critérios de inclusão foram selecionados pelo autor desse trabalho. Incialmente foi realizada a leitura do título e resumo para extração da ideia central. Os artigos foram lidos na íntegra e foram coletadas as seguintes variáveis: título do artigo, nome dos autores, fonte de publicação, objetivos/finalidades, principais resultados e discussão, e conclusões/recomendações.
Foi realizada uma análise descritiva do conteúdo bibliográfico pesquisado, onde as produções científicas coletadas foram classificadas em três categorias de acordo com conteúdo contido em cada um (Tabela 1). A classificação auxiliou na organização dos tópicos. Essa organização permitiu uma melhor visualização e compreensão das informações, no intuito de mostrar os trabalhos mais relevantes e atuais para os resultados e discussões.
Quadro 1. Classificação das produções científicas em núcleos temáticos.
| Número de Identificação | Categoria |
| I | Aspectos gerais da IIC: epidemiologia, sinais e sintomas e fatores de risco |
| II | Técnicas de diagnóstico para a IIC |
| III | Tratamentos farmacológicos da IIC |
| IV | Cerclagem como tratamento da IIC |
Fonte: Autoria própria (2021).
RESULTADOS E DISCUSSÕES
O COLO DO ÚTERO NA GRAVIDEZ E A INCOMPETÊNCIA ISTMO CERVICAL
O principal componente do colo uterino, é o estroma cervical, onde sua matriz é de tecido conectivo extracelular, é composta por colágeno, onde conferem rigidez à cérvice. O colo uterino tem suas funções, onde são de extrema importância para a manutenção da gestação e trabalho de parto. A cérvice uterina, no período gravídico preserva e matura o concepto, e após estas finalidades, a mesmo efetua a dilatação o nascimento (BORCHI, 2016).
Foi observado alteração nos níveis de colágeno, com diminuição no colo do útero de mulheres diagnosticadas com a patologia e não grávidas quando associadas as mulheres não grávidas de baixo risco, como também nas fibras elásticas e no conteúdo de elastina foram menores quando comparadas as mesmas. Já as células do músculo liso, foi vista maior concentração em grávidas com IIC, referente a porcentagem de água, se manteve (BORCHI 2016).
São acometidas pela IIC, de 0,05 a 1,8% população obstétrica geral, 8% nas mulheres que apresentam histórico de abortos prévios no primeiro trimestre e cerca de 16 a 20% dos abortamentos espontâneos de segundo trimestre, com défice no diagnostico efetivo (ROZAS; SAMPAIO NETO, 2003).
A IIC apresenta-se quando o peso do feto é superior a capacidade da cervical. Com o avanço das semanas e desenvolvimento do concepto durante a gravidez, o feto cresce e ganha peso, além do peso decorrente do volume do líquido amniótico, onde este também se altera durante a gravidez. Com isso, é criada uma sobrecarga no colo uterino, desencadeando a fisiopatologia. (SOARES et al 2020).
Mediante a este acometimento, ocorre a cérvico-dilatação sem dor, onde está patologia é mais recorrente no segundo trimestre gestacional, tornando-se assim abortos tardios e/ou partos prematuros, atingindo com a protrusão e/ou rotura das membranas fetais, em que muitas das vezes, é previsível. (ROZAS; SAMPAIO NETO, 2003,GONÇALVESet al, 2021).
Algumas manifestações podem ocorrer em idade gestacional mais precoce, nos casos onde a paciente já teve uma gravidez diagnosticada e engravide novamente, são estas manifestações, história de pressão pélvica, aumento do corrimento vaginal tipo mucoso e dilatação cervical indolor com mínima atividade uterina, seguida de prolapso ou ruptura de membranas ovulares e expulsão de feto vivo (BORCHI, 2016, NOMURA et al, 2003).
Aproximadamente 15% das gestações de pacientes com a incompetência apresentam término antes das semanas adequadas, segundo publicações da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Neste contexto essa patologia é classificada como o segundo maior fator associado a aborto espontâneo (BORCHI 2016, NOMURA et al, 2003,GONÇALVESet al, 2021, SOARES et al 2020).
A IIC tem uma prevalência aproximada de 16% em todas as mulheres, atingindo principalmente aquelas em idade mais avançada, em torno dos 40 anos. Em pesquisa realizada por Mattar e colaboradores (1986), que analisou a paridade entre os nascidos vivos de mães com IIC, foi observado que 4,7 das gestações obtiveram o aborto antes de um diagnóstico confiável. Pode-se observar pacientes que passam por gestações sem filhos vivos (RODRIGUES; MATTAR; CAMANO, 2003).
De acordo com o histórico de cada paciente, este acometimento pode ter diferente forma de classificação, onde pode-se ser de origem primária, em que está associada a distúrbio congênito, e individualizada, onde pode coexistir ou não com outras malformações uterinas, em um defeito no desenvolvimento embrionário dos ductos mullerianos ou ductos paramesonéfricos, onde acaba se tornando a mais comum (GOMES et al, 2012).
Já a secundária, é adquirida principalmente por ilatação cervical forçada, aplicação de fórceps alto em colos não completamente dilatados e, ainda, por cirurgias do tipo amputação de colo, sendo assim adquiridas sequelas de traumas na região istmo cervical. Ela se torna evidente em um período não gravídico, sem manifestações, e quando a cliente fica grávida começa a surgir os sinais para um diagnóstico (ROZAS; SAMPAIO NETO, 2003,GONÇALVESet al, 2021).
DIAGNÓSTICO DA INCOMPETÊNCIA ISTMO CERVICAL
O principal ponto de sucesso para o diagnóstico da IIC é a possibilidade de identificar precocemente esta doença, diminuindo assim, as taxas de prematuridade. Porém, não é uma realidade vivenciada nos últimos anos. Não existem critérios uniformes para a identificação da patologia (RODRIGUES; MATTAR; CAMANO, 2003).
Alguns estudos foram pensados de forma simples, na tentativa de um diagnóstico mais precoce, onde foram feitas antes do período gravídico, como o uso o cateter de Foley n 16, ou de um dilatador cervical n 8 (teste de Hegar positivo) com a introdução sem dificuldade através da cérvix. (FRANCISCO, 2013).
E a histerossalpingografia (HSG), é um exame de raio-x do útero e das trompas uterinas, onde permite que seja observada, de forma detalhada, a morfologia dos órgãos reprodutores femininos. Mas, nenhum destes testes foram validados, e não devem ser utilizados como métodos de diagnósticos (COSTA,2018, FRANCISCO, 2013).
Uma anamnese bem executada, melhora a qualidade do diagnóstico. Uma escuta detalhada, juntamente com uma coleta de dados históricos, pode auxiliar no direcionamento adequado para o correto diagnóstico. Durante a gestação, a confirmação do acometimento é efetuada com o auxílio da ultrassonografia, observando indicadores para o trabalho de parto prematuro (SOARES etal 2020, ROZAS; NETO SAMPAIO, 2003).
A via de abordagem cirúrgica, é baseada principalmente, na aferição do comprimento do canal cervical, detecção do afunilamento e protrusão de membranas, onde é possível observar através do exame em questão. Por outro lado, quando a paciente é de alto risco, se acompanha mais detalhado estes indicadores. Sendo assim, este exame permite o diagnóstico precoce desta alteração e também o acompanhamento do tratamento (COSTA, 2018).
Na imagem ultrassonográfica pela via transvaginal em medida longitudinal a mensuração do colo uterino é variável de paciente para paciente, em torno de 28 e 40 mm. São considerados sinais preditivos associado à história clínica compatível: cervicometria, onde o colo é medido e o resultado é menor que 25 mm, denominado de colo curto, esfíncter interno abrindo antes do tempo indicado, provocando uma dilatação, mudança no formato do istmo (SOARES et al 2020).
Já o toque vaginal, é preconizado por alguns autores, por ser usado como um método de rastreamento e seleção para a conduta obstétrica mediante ao tratamento, porém, outros autores não demonstraram esta conduta uma correlação favorável, (NOMURA et al, 2003).
Francisco (2013), ressaltam que a Ressonância Magnética (RNM) vem sendo utilizada desde a década de 90, embora seja mais avançado e recente comparado aos outros métodos, a mesma é menos acessível. Sendo visível a microestrutura do colo, além de avaliação precisa da biometria e da zona estromal. A RNM não depende do posicionamento do transdutor e da análise do profissional que executa, como em uma USG, diante disto, este exame é mais eficaz quando comparados (FRANCISCO, 2013).
TRATAMENTO DA INCOMPETÊNCIA ISTMO CERVICAL
O tratamento depende muito do quadro em que a paciente se encontra, e as mesmas devem estar ciente dos riscos e benefícios, pois existem variabilidades nas formas de tratamentos. Podem ser classificados como invasivos e não invasivos. Dentre os não invasivos encontram-se o repouso e o uso de hormônios. Já dentre os tratamentos invasivos, pode-se cintar a cerclagem, utilizado como padrão de tratamento (SOARES et al, 2020).
O repouso é umas das formas de tratamentos não invasivo indicados em alguns casos de insuficiência. O que se sabe é que o repouso ajuda em algumas situações, mas que esta recomendação também pode apresentar riscos à saúde, em alguns casos. Como não existe um consenso a respeito do tratamento, fica a critério médico. O repouso é mais indicado quando não se pode realizar o procedimento cirúrgico (DUARTE, 2019).
Existem também os tratamentos por meio de métodos farmacológicos, que visam minimizar as chances de atividade uterina precoce, protegendo a paciente de infecções. Dentre os tratamentos farmacológicos é possível citar a administração de 17alfa-hidroxiprogesterona. Os resultados são contestáveis referente aos fármacos a serem aplicados nas mulheres (MIGUELEZ; CARVALHO; TOMA, 2020).
A utilização, em pacientes que já estejam gravidas, de um apoio no colo do útero por meio de um dispositivo terapêutico chamado de pessário, minimizam a pressão que o colo do útero e o segmento inferior recebem. Estudos comprovaram uma redução estatisticamente significativa da frequência de parto espontâneo antes de 34 semanas nas mulheres que iniciaram a utilização do pessário (MIGUELEZ; CARVALHO; TOMA, 2020).
Já a utilização da progesterona, hormônio com ação farmacológica. Seu uso diário reduz as chances de o bebê nascer antes do tempo esperado pela metade, com a introdução via vaginal da progesterona natural micronizada. Essa mesma medicação minimiza em 44% a incidência de nascimentos abaixo de 34 semanas (MIGUELEZ; CARVALHO; TOMA, 2020).
Os corticoides são utilizados para forçar o amadurecimento pulmonar em idade gestacional adequado, em que já se pode ser utilizado, por isso este medicamento é considerado bastante importante (ROZAS; SAMPAIO NETO, 2003).
Já em relação aos antibióticos, não existe consenso na literatura sobre o uso profilático na IIC. Suas escolhas devem ser individualizadas, como a anestesia. A combinação de ampicilina 250mg/dia, alternado com eritromicina 250mg/dia durante toda a gestação, todos os dias possibilitou melhores resultados entre as pacientes e maior tempo de gestação (ROZAS; SAMPAIO NETO, 2003, GONÇALVES; RODRIGUES; VASQUEZ, 2021).
Segundo Nomura e colaboradores (2003), dentre os tratamentos mais adequados para as pacientes com IIC, com mais chances de um prognóstico satisfatório, se encontra a cerclagem. A cerclagem tem por objetivo manter o colo fechado, impossibilitando anatomicamente sua dilatação antes do final da gravidez, evitando, assim, o parto prematuro.
Esse procedimento deve ser escolhido mediante alguns fatores, dentre eles, o comprimento do colo, idade em que a gestante se encontra e capacidade da equipe em realizar as devidas técnicas. Deve ser indicada quando a paciente tem história clínica, ultrassom com anormalidade devido ao colo uterino, ou indicação pelo exame físico (toque vaginal) (SOARES et al, 2020).
Antes do procedimento deve ser realizado ultrassom morfológico de primeiro ou segundo trimestre (dependendo da idade gestacional) para eliminar mal formação no feto. É realizado com raquianestesia, preferencialmente, em posição ginecológica associada a Trendelemburg, ou sedação geral (SOARES et al, 2020).
A cerclagem é realizada preferencialmente no começo da gestação, diminuindo os riscos de um parto pré-termo. Quando indicada nessas condições, as estatísticas apontam para um parto viável em 75% ou mais dos casos. Existem três diferentes situações nas quais é habitualmente realizada, a Tabela 1 apresenta essas situações (BORCHI 2016).
Tabela 1 – Situações de realização da cerclagem em pacientes com IIC.
| ELETIVA |
| Gestantes deste grupo não apresentam sintomas até à época da cerclagem. Praticada em pacientes já diagnosticadas, baseando em história de dilatação cervical indolor, seguida de parto de feto vivo no segundo trimestre de gestação. |
| URGÊNCIA |
| As pacientes são de alto risco e assintomáticas, nesta fase pode existir a protrusão de membranas no orifício cervical interno ou achados em USG, onde sugere a IIC. Diante disto, é necessariamente ser realizada o quanto antes, para diminuir os agravos. |
| EMERGÊNCIA |
| Intervenção imediata, realizada em pacientes sem sinais de trabalho de parto, com dilatação cervical maior ou igual a 2 centímetros com membranas intactas e ou com visualização de membranas ovulares no nível do orifício cervical externo, apagamento evidente, bolsa proeminente, onde sendo a única solução para tentar segurar a gestação. Comparado as outras situações, tem o maior risco de fracasso. |
Fonte: Borchi, 2016; Rodrigues, Mattar, Carvalho, 2003.
A técnica da cerclagem é definida mediante ao reforço feito na cérvice, através de um fio não absorvível na altura do orifício interno do canal endocervical. Existem diversas técnicas, onde podem variar desde submucosas, extramucosas ou abordagem vaginal ou abdominal. Geralmente, a via que se torna mais utilizada é a vaginal (GOMES et al, 2012, ROZAS; NETO SAMPAIO, 2003).
O primeiro procedimento foi realizado para impedir este acometimento temporariamente, em 1955 por Shirodkar, onde o nó na porção posterior e não recobre a mucosa vaginal, com isto houve a possibilidade da retirada da sutura, trazendo benefícios para menor irritação da bexiga e tornando um parto vaginal possível (NOMURA et al, 2003, BORCHI, 2016).
Outra técnica conhecida, é a de MacDonald, a mesma é baseada em uma simples sutura na bolsa do colo do útero. Os estudos apontam que os nós são feitos as 12 horas, no sentido horário ou anti-horário, quando os mesmos são apertados pelo cirurgião e fixados com vários outros nós (NOMURA et al, 2003, BORCHI, 2016).
A abordagem transabdominal (CTA) foi desenvolvida por Benson e Durfee em 1965, a mesma não demonstrar nenhum nível de superioridade comparados as outras técnicas citadas. Diante disto é realizada quando a cerclagem por via vaginal não é possível ou quando não tem seu efeito positivo. A mesma requer uma cesariana agendada, após confirmação da maturação pulmonar do concepto. (ROZAS; NETO SAMPAIO).
Já em relação a sutura, é retirada de acordo com as semanas gestacionais, ou se por acaso acontecer alguma intercorrência. Como a maioria dos clínicos recomenda, a remoção é realizada por volta das 36 a 38 semanas (ROZAS; NETO SAMPAIO, 2003, GONÇALVESet al, 2021).
Existem alguns casos em que a cerclagem não é indicada, como por exemplo, pacientes com membranas ovulares rotas, infecção intrauterina, feto morto, metrossístoles persistentes, hemorragia uterina, anomalias fetais, morte fetal intrauterina (MFI), condição ameaçadora da vida materna. Geralmente não se recomenda o procedimento antes das 12 semanas, pois a maiores riscos de abortamento e nem após as 28 semanas de gestação, pois existe a possibilidade de viabilidade fetal (ROZAS; NETO SAMPAIO, 2003, SOARES et al, 2020).
Portanto em estudos baseados na literatura, não há consenso quanto aos cuidados pós-operatórios. Não aconselha nenhuma manipulação na vagina. As pacientes devem ser orientadas para relatar ao profissional, qualquer que seja os sintomas que surgirem. Pelo menos no primeiro mês, é aconselhado uma revisão, para avaliar a plenitude da sutura. As mesmas devem ter restrições relativas de atividades físicas, e ciência do risco da amniorrexe e do trabalho de parto prematuro, pois essas possibilidades não estão descartadas (ROZAS; SAMPAIO NETO, 2003).
Pode-se destacar as complicações de curto e longo prazo, as de curto baseia-se em sangramento excessivo, ruptura prematura das membranas fetais, aborto e complicações da anestesia. Já as de longo prazo, incluem as lacerações cervicais, corioamnionite e estenose cervical e também existe as raras como a morte fetal, por exemplo. E 6% das pacientes com cerclagem, apresenta-se infecção puerperal (ROZAS; SAMPAIO NETO, 2003).
Assim denota-se, principalmente em gestantes que realizaram a cerclagem com dilatação cervical avançada, o procedimento aumenta o risco de infecções, internações hospitalares e de cesarianas em mulheres com menos de três abortamentos anteriores (NOMURA et al, 2003).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Nesta perspectiva constata-se que a IIC é um acometimento mundial, principalmente em mulheres com histórico de abortos, diante disto, a avaliação obstétrica detalhada, pode diagnosticar precocemente e propor tratamento adequado, evitando a prematuridade. As mesmas deverão ser consideradas como gestantes de alto risco, onde devem ser prestados um maior cuidado e acompanhamento gestacional.
O tratamento principal é através da cerclagem, realizada preferencialmente em torno das 14ª semanas da gravidez. Existe a possibilidade deste procedimento ser realizado antes da paciente engravidar, mas não é muito aconselhado. Em estudos baseados na literatura não há consenso quanto aos cuidados pós-operatórios, como demonstrado que o procedimento não é sem riscos e seu benefício é limitado para as pacientes selecionadas, como as de alto risco para parto prematuro.
A enfermagem dentro do contexto, pode identificar características comuns às portadoras de IIC, através de um pré-natal bem executado, com ausculta detalhada, como medidas higienodietéticas, orientar sobre o uso de tocolíticos e corticoterapia, como também, identificar os sinais que sirvam para reconhecer precocemente o acometimento e auxiliar no seguimento do ciclo gravídico-puerperal, permitindo assim a diminuição dos agravos decorrentes da prematuridade.
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SOARES, Nayara Pettine Dias et al. Incompetência istmo cervical: indicação e técnica da cerclagem de emergência. Revista de Patologia do Tocantins. Tocantins. Vol. 7, n.2. jul 2020
1Faculdade de Enfermagem Nova Esperança de Mossoró Mossoró-RN
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6Enfermeira especialista em Unidade de Terapia Intensiva- FACENE/RN
Mestranda do Programa Multicêntrico de Bioquímica e Biologia Molecular-UERN
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