EPIDEMIOLOGICAL ASPECTS OF HEPATITIS B AND DELTA IN THE WESTERN AMAZON
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.11583803
David Nogueira dos Santos Pinto1; Francisca Diana Braga Neta2; Julia Sabrina Vieira de Oliveira3; Deusilene Vieira4.
RESUMO
As hepatites virais, distribuídas em todo o globo, constituem um dos principais problemas de saúde pública. Causadas por diferentes agentes etiológicos, essas patologias têm em comum a evolução para casos graves de doença hepática, com destaque para os vírus das hepatites B (HBV) e Delta (HDV). Neste contexto, a Amazônia Ocidental apresenta características de uma região altamente endêmica para hepatites virais, principalmente devido ao número elevado de casos de coinfecção pelos vírus B e Delta, relacionado a quadros clínicos mais graves e perfis epidemiológicos distintos de outros locais do mundo. Os estudos realizados sobre a evolução das hepatites B e Delta nesta região são escassos e se limitam a dados clínicos e epidemiológicos. Dentro deste contexto, esta proposta tem o objetivo de avaliar os aspectos epidemiológicos de monoinfectados com HBV e coinfectados com HDV, delimitando o número de casos de hepatite B e Delta na região da Amazônia Ocidental, além de identificar grupos de pessoas que podem estar em maior risco de contrair uma monoinfecção pelo vírus da hepatite B e/ou coinfecção por hepatite Delta.
Palavras-chaves: Hepatites virais. Amazônia Ocidental. Hepatite B. Coinfecção Delta.
INTRODUÇÃO
A Hepatite B é uma infecção viral causada pelo vírus da hepatite B (HBV), pertencente à família Hepadnaviridae e ao gênero Orthohepadnavirus (ICTV, 2017). O vírus HBV é envelopado, composto por um envelope lipoproteico que envolve um capsídeo interno, contendo uma fita de DNA parcialmente dupla responsável pela codificação de suas proteínas (You et al., 2014). Este vírus tem afinidade pelos hepatócitos, e utiliza o ser humano como seu principal reservatório, facilitando a sua disseminação. A infecção pelo HBV pode ser aguda ou crônica; a forma aguda é frequentemente assintomática e pode ser eliminada espontaneamente pelo sistema imunológico em até seis meses. No entanto, se a infecção não permanecer, ela irá evoluir para sua forma crônica, especialmente em indivíduos infectados durante a infância, levando a complicações graves como cirrose e carcinoma hepatocelular (Lok & McMahon, 2007). Atualmente, o diagnóstico é feito por testes laboratoriais que identificam os marcadores virais no sangue, caso tenha uma persistência do antígeno do HBV por mais de 6 meses, indica infecção crônica. No Brasil, são esses os testes rápidos que permitem a detecção eficiente do HBsAg, facilitando a notificação precoce e o controle da doença (Ministério da Saúde, 2021).
A hepatite D, ou hepatite delta, é causada pelo vírus da hepatite delta (HDV), um patógeno humano identificado em 1977. Esse vírus de RNA é considerado defeituoso porque não codifica suas próprias proteínas de envelope, dependendo inteiramente do antígeno de superfície do vírus da hepatite B (HBsAg) para poder entrar na célula (Mentha et al., 2019). A coinfecção com o HDV e o HBV está associada a várias complicações, incluindo poliartrite, glomerulonefrite, polimialgia reumática e crioglobulinemia. As complicações mais graves incluem carcinoma hepatocelular e cirrose hepática. É essencial monitorar atentamente o tratamento da hepatite B; pacientes que respondem bem ao tratamento, mas apresentam inflamação ativa persistente, devem ser avaliados para uma possível coinfecção com o HDV (Lorenc et al., 2017).
Atualmente, a região Norte do Brasil apresenta a maior incidência de hepatites, com 74,9% dos casos notificados. Em 2018, foram registrados 145 casos de hepatite D no país, sendo 104 (71,7%) na região Norte (Brasil, 2018). Entre 1999 e 2017, a região Norte foi responsável por 14% dos casos de HBV registrados no Brasil e 75% dos casos de hepatite delta. Em Rondônia, foram notificados 8.001 casos de hepatite B, dos quais 235 estavam coinfectados com o HDV (Brasil, 2018).
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS, 2015), a infecção crônica pelo HBV afeta cerca de 350 milhões de pessoas em todo o mundo, enquanto aproximadamente 15 a 20 milhões são acometidas pelo HDV (Ciancio; Rizzetto, 2014). Em 2015, cerca de 890 mil pessoas morreram devido a complicações como cirrose e carcinoma hepatocelular relacionadas ao HBV e HDV (Brasil, 2018).
O Ministério da Saúde estima que, no Brasil, pelo menos 15% da população já teve contato com o vírus da hepatite B e que 1% apresenta doença crônica associada a este vírus. Tanto a hepatite B quanto a hepatite delta são universalmente distribuídas em diferentes níveis. A progressão da doença pode levar a patologias graves, como cirrose hepática e carcinoma hepatocelular, que ocorrem em 70 a 90% dos casos (WHO, 2017; Tu; Urban, 2018).
A incidência elevada de hepatites B e Delta na região Norte do Brasil, especialmente em Rondônia, destaca a necessidade de medidas de saúde pública mais abrangentes e eficazes. Dados estatísticos recentes (BRASIL, 2023) demonstram uma alta prevalência de mortalidade, com uma predominância entre homens, indivíduos acima de 50 anos e pardos. Com isso, é urgente a necessidade de adoção de estratégias que abordem não apenas a vacinação, mas também a melhoria das condições sanitárias e o acesso a cuidados médicos adequados. Somente com um esforço conjunto será possível mitigar o impacto dessas doenças e promover a saúde e o bem-estar da população.
METODOLOGIA
FONTE DE DADOS E ESTRATÉGIA
Foi realizada uma busca criteriosa nas plataformas PubMed, Plataforma Integrada de Vigilância em Saúde, BVS, Ministério da Saúde, Acervo Mais Saúde e Scielo, a fim de identificar artigos com dados relevantes epidemiológicos acerca do assunto. Com isso, utilizou-se palavras chaves relacionadas à hepatites virais, hepatite B e coinfecção Delta com ênfase em regiões endêmicas brasileiras como a Amazônia ocidental. Além disso, aspectos quanto ao modo de transmissão, diagnóstico e manejo clínico nortearam esta revisão.
SELEÇÃO DE ESTUDOS E REQUISITOS DE ELEGIBILIDADE
Foram selecionados alguns estudos observacionais (estudos transversais e longitudinais). Nesse cenário, foram agrupadas pesquisas que relatam quantitativamente os casos de monoinfecção por hepatite B e coinfecção por hepatite Delta, além de buscar artigos que apontam endemicidade das hepatites B e Delta no contexto da Amazônia Ocidental Brasileira com ênfase no modo de transmissão, diagnóstico e manejo clínico, além de perfil populacional acometido.
ANÁLISE DE DADOS
A pesquisa foi realizada com dados até 2024, onde foram selecionados estudos que atenderam os critérios de elegibilidade. Todas as pesquisas se enquadram em estudos transversais e longitudinais, atendendo a todos os critérios de inclusão.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE O VÍRUS HBV E HDV
A Hepatite B pertence à família Hepadnaviridae, gênero Orthohepadnavirus. Envolto por um envelope lipoproteico presente em sua superfície e internamente por capsídeo. O seu material genético consiste em uma fita de DNA parcialmente dupla, que tem como função codificar todas as proteínas. O HBV infecta diretamente os hepatócitos (células do fígado) e utiliza o ser humano como um importante reservatório, contribuindo para sua incidência em grande parte dos casos. Em muitos casos, a doença evolui de forma assintomática e é eliminada pelo próprio corpo em até seis meses na forma aguda. No entanto, se a infecção não for eliminada, o marcador da hepatite B se faz presente, tornando a doença crônica. Nas crianças, a infecção normalmente torna-se crônica com facilidade (ICTV,2017;YOU et al., 2014).
O vírus da hepatite D ou Delta (HDV) depende da presença de infecção concomitante pelo vírus HBV para infectar um indivíduo. É um vírus de RNA de cadeia simples negativa que codifica duas principais proteínas: a proteína da cápsula e a proteína delta, um antígeno essencial para a replicação do vírus e progressão da doença (Taylor, J.M., 2006). Na coinfecção de hepatite B e hepatite Delta, o HBV transfere as partículas HBsAg, usadas como invólucro ao HDV, protegendo sua integridade e capacidade de infecção aos seres humanos. A Hepatite Delta crônica é considerada a forma mais grave de hepatite viral crônica com progressão mais rápida para cirrose e um risco aumentado para descompensação, carcinoma hepatocelular (Fattovich et al., 2000; Mallet et al., 2017). Sua forma fulminante acomete o tecido hepático, onde irá apresentar marcadores de necrose eosinofílica, esteatose microvesicular (Souza et al., 2002).
TRANSMISSÃO DO VÍRUS HBV E HDV
As formas de transmissão da Hepatite B incluem o contato com fluidos corporais, como sangue infectado ou fluidos vaginais, ou ainda, relações sexuais desprotegidas, já que o HBV é uma doença sexualmente transmissível. Além disso, ocorre a chamada transmissão vertical, na qual a mãe infectada transmite o vírus ao bebê durante o parto (PCDT, 2023).
A transmissão da hepatite Delta acontece também por via parenteral e sexual, sendo necessária uma infecção primária com HBV, como já dito anteriormente. Sua transmissão tem maior probabilidade em áreas endêmicas da hepatite B e essa infecção se propaga, sobretudo, pelo contato intrafamiliar e por iatrogenia, associada com más condições sanitárias. A transmissão vertical do HDV, todavia, é rara (PCDT, 2023).
DIAGNÓSTICO DO VÍRUS HBV E HDV
O diagnóstico da HBV é feito por meio de testes laboratoriais capazes de demonstrar o estágio e o tipo de infecção, se é crônica ou aguda. No Brasil, também existem testes rápidos de alta difusão que identificam a presença do HBsAg no sangue de forma rápida. A infecção crônica pelo HBV é considerada pela persistência de HBsAg reagente em um período igual ou superior a seis meses, mas como regra geral a detecção de HBsAg indica infecção pelo HBV e já se enquadra como critério para notificação do caso (PCDT, 2023).
O diagnóstico laboratorial da hepatite B é realizado com pelo menos dois testes, sendo eles o HbsAg (imunoensaio laboratorial) reagente e HBVDNA detectável e anti-HBc total reagente ou HBeAg reagente (PCDT, 2023).
Figura 1 – Fluxograma diagnóstico e conduta do HBV com recomendações de rastreamento.
Já o vírus da hepatite Delta tem efeito em casos de coinfecção com hepatite B, ou seja, ocorre somente em pessoas já infectadas com a hepatite B. O diagnóstico laboratorial da infecção pelo HDV revela-se complexo em decorrência de sua própria história natural (José; Hepatitis D; 2022). Mas existe a disponibilidade de alguns marcadores, como o teste de anticorpos Anti-HDV, que identifica a presença de anticorpos contra o vírus da hepatite delta no sangue, teste de RNA do HDV, que detecta a presença do material genético do vírus, e ultrassonografia abdominal, que possibilita a análise do tamanho do fígado e baço, um sintoma importante da doença (PCDT,2023).
Figura 02 – Fluxograma de rastreamento/ Diagnóstico para coinfecção HBV-HDV.
(BRASIL, 2023, p. 119, Figura 9)
MONOINFECÇÃO POR HEPATITE B E COINFECÇÃO POR HEPATITE DELTA NA AMAZÔNIA OCIDENTAL BRASILEIRA
A bacia amazônica ocidental que engloga os países Brasil, Peru, Equador, Venezuela e Colômbia é considerada uma área endêmica para infecção por HBV e HDV. No Brasil, essa área corresponde aos estados do Acre, Amazonas, Rondônia e Roraima (BRASIL, 2017).
Com os avanços da implantação de medidas profiláticas que visam conter a transmissibilidade de hepatites virais, sobretudo, com a introdução da vacina na Amazônica Ocidental, em 1989, os esforços progressivos em imunização prevenção no Sistema Único de Saúde (SUS) foram essenciais para minimizar os danos, entretanto, a transmissão da hepatite B ainda é uma realidade nessa população. Além disso, a região possui prevalência de casos de coinfecção das hepatites B e Delta, sendo o genótipo III do HDV o mais prevalente nesta região (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2022), sendo relacionado a este tipo casos de hepatite grave e insuficiência hepática que constitui um grave problema de saúde pública para a região em destaque (LIMA, et al, 2019).
A Amazônia Ocidental brasileira possui alta prevalência da população indígena que está diretamente relacionada à heterogeneidade socioeconômica e o número de casos das hepatites virais. Consoante a isso, a população indígena amazônica caracteriza-se como grupo de risco em relação às hepatites virais, em destaque a coinfecção dos vírus B e D no qual estudos relatam alta endemicidade, morbidade e mortalidade nesta população, mesmo após a implementação da vacina contra o vírus HBV, podendo estar relacionadas a condições ambientais, como o isolamento, e culturais, como os rituais de sangria, piercing/tatuagem que favorecem a transmissão, concomitantemente, a baixa cobertura vacinal (VASCONCELOS, et al, 2024). Segundo o Ministério da Saúde, entre os anos de 2015 e 2017, os Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI) registraram cerca de 20 casos de hepatite Delta, forma mais grave, e 183 casos de hepatite B, sendo o tipo mais prevalente, tendo destaque o DSEI do Vale do Javari que é constituído pelos pólos de Atalaia do Norte/AM, Benjamin Constant/AM, Jutaí/AM e São Paulo de Oliveira/AM e o DSEI Porto Velho que é constituído pelos pólos de Guajará_Mirim/RO, Alta Floresta do Oeste/RO, Humaitá/AM, Ji-Paraná/RO e Porto Velho/RO, com os maiores índices (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2019), reverberando em um problema de saúde pública que impacta diretamente o bem-estar da minoria em questão, já que uma área endêmica para HBV é favorável para alta prevalência de coinfecção pelo HDV (ALVES, 2018). Outro ponto relevante, diz respeito a faixa etária dos indivíduos portadores dos vírus HBV/HDV, sendo nesta população de estudo, indivíduos maiores de 48 anos os mais afetados, relação não encontrada em outros vírus hepatotrópicos. Logo, o rastreio em populações isoladas é uma importante estratégia, bem como a implementação de ações preventivas para os perfis de maior incidência.
A nível geral, Segundo o Boletim Epidemiológico das Hepatites publicado pela Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde em 2023, com informações atualizadas até o ano de 2022, os casos confirmados de hepatite B, no período de 2000 a 2022, foram notificados 40.178 casos a cada 100.000 habitantes, na região Norte do país; destes, 10016 foram em Rondônia, 9006 no Acre, 11257 no Amazonas e 1958 em Roraima, sendo estes estados correspondentes a Amazônia Ocidental (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2023).
Em relação a casos confirmados de hepatite Delta, no período de 2000 a 2022, foram notificados 3.211 casos a cada 100.000 habitantes na região Norte do país; destes, 273 foram em Rondônia, 1030 no Acre, 1743 no Amazonas e 68 em Roraima, sendo estes estados correspondentes a Amazônia Ocidental (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2023).
Outro dado importante para o estudo é em relação à forma clínica mais prevalente na região de destaque, podendo ser aguda, crônica ou fulminante. O quadro clínico nas hepatites varia de assintomático a complicações graves, tendo na coinfecção dos vírus HBV e HDV uma capacidade de gerar uma infecção crônica com complicações como: poliartrite, glomerulonefrite, polimialgia reumática, crioglobulinemia, cirrose hepática e carcinoma hepatocelular (CHC) (COSTA, et al, 2020). Com isso, segundo o Boletim Epidemiológico das Hepatites publicado pela Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde em 2023, a forma crônica de hepatite D foi a mais prevalente com 3349 casos confirmados entre os anos de 2000 a 2022 a nível nacional, seguido da forma aguda com 816 casos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2023).
Além disso, a prevalência de óbitos também indica um sinal de gravidade da doença, ocorrendo na região da Amazônia Ocidental 1205 óbitos confirmados por hepatite B entre os anos 2000 a 2021 e 282 óbitos confirmados por hepatite D no mesmo período, sendo ambas etiologias a causa base dos óbitos. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2023).
Apesar da problemática na saúde pública, dados epidemiológicos mais específicos ainda são escassos na região em estudo e sua incidência na região de estudo ainda é investigada, principalmente no que tange o genótipo III da infecção por HDV.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A região amazônica brasileira é considerada endêmica para os vírus da hepatite B e D. Apesar dos esforços nos programas de vacinação, a transmissão continua sendo comum entre as populações vulneráveis. Fatores como o isolamento geográfico e a falta de acesso direto aos cuidados médicos contribuem para a persistência desta doença.
É evidente que há uma urgência em adotar medidas eficazes para lidar com essa questão de saúde pública, tais como o aprimoramento dos programas de vacinação, a melhoria do saneamento básico e a promoção do acesso facilitado à saúde das populações mais vulneráveis. Portanto, é imperativo implementar uma abordagem integrada e abrangente para combater essas hepatites na região amazônica.
REFERÊNCIAS
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1Faculdade Metropolitana-UNNESA, Rua das Ararás, 241 – Eldorado, Porto Velho – RO, 76811-678, Brasil,
davidnogueiramartins@gmail.com, http://lattes.cnpq.br/8678226659451975, https://orcid.org/0009-0007-0237-9228;
2Faculdade Metropolitana-UNNESA, Rua das Ararás, 241 – Eldorado, Porto Velho – RO, 76811-678, Brasil,
dianastarpvh@gmail.com, http://lattes.cnpq.br/7981711567092166, https://orcid.org/0009-0005-1375-8560;
3Faculdade Metropolitana-UNNESA, Rua das Ararás, 241 – Eldorado, Porto Velho – RO, 76811-678, Brasil,
juhsabrina15@gmail.com, http://lattes.cnpq.br/8587806198365064, https://orcid.org/0009-0002-0111-2365;
4Fundação Oswaldo Cruz Rondônia FIOCRUZ/RO, Rua da Beira, 7176, Porto Velho 76812‑245, Brazil,
deusilene.vieira@fiocruz.br, http://lattes.cnpq.br/9563593830946503, https://orcid.org/0000-0001-9817-724X.