CLINICAL AND EPIDEMIOLOGICAL ASPECTS OF ENDOMETRIOSIS
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.12557976
Vinícius Rodrigues Mendonça1; Isadora Veras Araújo Soares2; Alexandra Ferreira Nery Muniz2; Rafaela Seuring Gonçalves de Melo3; Luan Alves da Silva4; Janaina Souza de Oliveira Queiroz5; Gabriela Victor Alencar Borges6; Rayr Soares Bonfim7; Pedro Augusto Cirilo de Medeiros8; Rodrigo Santiago da Costa9
REVISÃO DE LITERATURA
RESUMO
Apresenta-se uma revisão integrativa de literatura acerca da endometriose, seus aspectos clínicos, epidemiológicos, bem como o impacto dessa condição na vida das mulheres. Essa condição é uma doença ginecológica crônica, benigna, estrogênio-dependente e de natureza multifatorial que acomete principalmente mulheres em idade reprodutiva. Pode ser definida pela presença de tecido que se assemelha à glândula e/ou ao estroma endometrial fora do útero, com predomínio, mas não exclusivo, na pelve feminina. O diagnóstico é realizado através do exame físico em conjunto com ferramentas diagnósticas auxiliares. Deve ser abordada como uma doença crônica e merece acompanhamento durante a vida reprodutiva da mulher, momento no qual a doença manifesta seus principais sintomas.
Palavras-chave: endometriose, clínica, epidemiolgia.
ABSTRACT
This is an integrative review of the literature on endometriosis, its clinical and epidemiological aspects, as well as the impact of this condition on women’s lives. This condition is a chronic, benign, estrogen-dependent gynecological disease of a multifactorial nature that mainly affects women of reproductive age. It can be defined by the presence of gland-like tissue and/or endometrial stroma outside the uterus, predominantly, but not exclusively, in the female pelvis. Diagnosis is made through physical examination in conjunction with auxiliary diagnostic tools. It should be approached as a chronic disease and deserves follow-up during a woman’s reproductive life, when the disease manifests its main symptoms.
Keywords: endometriosis, clinical, epidemiology.
INTRODUÇÃO
A endometriose é uma patologia que afeta milhares de mulheres em todo o mundo. Essa patologia ocorre devido à presença de tecido endometrial extrauterino, que responde à estimulação hormonal e pode causar uma reação inflamatória resultando em sintomas como dor pélvica crônica severa e infertilidade. O diagnóstico precoce da endometriose pode proporcionar um tratamento mais eficaz elevando a qualidade de vida da mulher, porém, há dificuldade na identificação dos sintomas e a falta de métodos diagnósticos clínicos especializados, o que contribui para o diagnóstico tardio.
Mesmo após o diagnóstico e a realização do tratamento, ainda não há confirmação da cura, na qual a paciente não tem certeza se está curada e pode haver recidiva. Isso afeta diretamente a sua qualidade de vida, pois a paciente pode sentir dor, ter impacto emocional pela incerteza da sua fertilidade, sentir-se culpada por ter sido vítima de uma doença tão incerta e por não ter nenhuma garantia quanto à realização de novas operações ou tratamentos medicamentosos a longo prazo ( TORRES, et al., 2021).
O objetivo desta revisão é oferecer uma visão geral acerca da epidemiologia e características clínicas da endometriose, bem como do seu tratamento, destacando os impactos vivenciados pelas mulheres portadoras dessa condição.
METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão integrativa de literatura realizada no período de junho de 2024. Para a seleção dos artigos, foram aplicados os descritores endometriose, clínica, epidemiologia, aliados ao operador AND, que foram utilizados de forma combinada em buscas nas bases de dados eletrônicas LILACS, MedLine/Pubmed e Google Acadêmico. Foram incluídos artigos originais com textos completos nos idiomas português e inglês, publicados entre os anos de 2020 a 2024. Foram excluídos artigos duplicados nas bases de dados, aqueles não disponíveis em texto completo e artigos de revisão.
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Definição e epidemiologia
A endometriose é uma doença de caráter crônico em que há presença de tecido endometrial funcional fora da cavidade uterina, o que resulta numa inflamação crônica (ARAÚJO; SCHMIDT, 2020). Pode cursar com dismenorreia progressiva, dispareunia, infertilidade, dor pélvica crônica, alterações na evacuação, como disquezia, e funções urinárias, como hematúria, por exemplo. Tais sintomas ocorrem principalmente, durante o período menstrual e podem resultar muitas vezes em recorrentes internações hospitalares (SALOMÉ, et al., 2020).
Dados indicam que, no mundo, existe cerca de 70 milhões de mulheres com endometriose, um dos principais motivos de internação por queixas ginecológicas nos países industrializados. Por ser uma doença dependente de estrogênio, tende a afetar mais as mulheres no período reprodutivo (até 10%) sendo incomum em outro período, cerca de 3% das mulheres na pós-menopausa. A maioria das portadoras dessa condição começa a ter os primeiros sintomas no início da adolescência, perfazendo um percentual de 40 a 50% dos casos, mas geralmente o diagnóstico só é estabelecido por volta dos 30 anos.
Segundo estimativas do MS, cerca de 7milhões de brasileiras são portadoras da doença, tornando-a um problema de saúde pública devido a sua alta prevalência, etiopatogenia indefinida, cronicidade e morbidade. Atinge 15% das mulheres de 15 a 45 anos, promovendo um percentual de 70% de mulheres com histórico de nuliparidade, em quemulheres com essa condição têm 20 vezes mais chances de serem inférteis (TORRES, et al., 2021).
Há uma predominância de casos de endometriose na região Sudeste, sendo São Paulo e Minas Gerais os estados com maior índice de internações. A faixa etária de maior prevalência é entre os 40 e 49 anos, seguida de 30 3 39 anos. Quanto à questão étnica, prevalece em mulheres brancas com maior poder aquisitivo (SALOMÉ, et al., 2020).
Fisiopatologia
A fisiopatologia da endometriose ainda é tema de discussão e apresenta várias teorias baseadas em evidências clínicas e experimentais. Teoria de Sampson ou da menstruação retrógrada: foi observado que 90% das mulheres apresentam líquido livre na pelve em época menstrual, sugerindo, assim, que certo grau de refluxo tubário ocorra. Células endometriais, então, implantariam-se no peritônio e nos demais órgãos pélvicos, dessa forma iniciando a doença. Como somente 10% das mulheres apresentam endometriose, os implantes ocorreriam pela influência de um ambiente hormonal favorável e de fatores imunológicos que não eliminariam essas células desse local impróprio. Teoria da metaplasia celômica: lesões de endometriose poderiam originar-se diretamente de tecidos normais mediante um processo de diferenciação metaplásica. Teoria genética: predisposição genética ou alterações epigenéticas associadas a modificações no ambiente peritoneal (fatores inflamatórios, imunológicos, hormonais, estresse oxidativo) poderiam iniciar a doença nas suas diversas formas (PODGAEC, et al., 2020).
Fatores de risco
Sabe-se que se trata de uma doença dependente de estrogênio e, por esse motivo, acredita-se que em condições que aumentem a exposição a esse hormônio, haja maior risco para seu surgimento. Com isso, sua prevalência torna-se maior em mulheres com menarca precoce, gravidez tardia, que tenham um longo intervalo de tempo entre a menarca e a primeira gravidez e aquelas cuja mãe ou irmã têm a doença, podendo ter seis vezes mais chances de tê-la também.
Estudos têm demonstrado maior frequência de endometriose em mulheres com melhores condições financeiras. Acredita-se que isso seja resultante do maior acesso dessas mulheres em clínicas de saúde devido a queixas de infertilidade e dores pélvicas, o que aumenta as chances de diagnóstico e obtenção de tratamento. Outra curiosidade é que a endometriose é mais frequentemente identificada em mulheres brancas (TORRES, et al., 2021).
Quadro clínico e diagnóstico
A endometriose pode se mostrar assintomática em 2% a 22% das mulheres, porém, na maioria dos casos, a sintomatologia envolve dismenorreia, dispaurenia, dor pélvica não cíclica, disquesia, disúria, alterações nos hábitos intestinais e, frequentemente, infertilidade. No entanto, a apresentação clínica é muito variável (ROSA E SILVA, et al., 2021).
A American Society of Reproductive Medicine (ASRM) classificou a endometriose nos seguintes estágios: doença em mínima (estádio I), leve (estádio II), moderada (estádio III) ou severa (estádio IV). Essa classificação depende muito da localização, extensão e profundidade de implantes de endometriose; presença e severidade de adesões; e a presença e tamanho dos endometriomas. As mulheres que apresentam o estádio mínimo ou leve, possuem implantes superficiais de aderências leves. Já a endometriose moderada e grave caracteriza-se por cistos e aderências mais graves. O estádio IV da endometriose é um grande indicativo de infertilidade. E todos esses estádios não estão correlacionados com a presença ou a gravidade dos sintomas (ARAÚJO; SCHMIDT, 2020).
O diagnóstico é feito através da suspeita clínica associada ao exame físico, mas é necessária a utilização de ferramentas diagnósticas auxiliares. O ultrassom pélvico e transvaginal com preparo intestinal e a ressonância magnética com protocolos especializados são os principais métodos por imagem para a detecção e estadiamento da endometriose e deverão ser realizados por profissionais com experiência nesse diagnóstico. O radiologista deverá contemplar em sua avaliação o útero, as regiões retro e paracervical, os ligamentos redondos e os uterossacros, o fórnice vaginal posterior, o septo retovaginal, o retossigmoide, o apêndice, o ceco, o íleo terminal, a bexiga, os ureteres, os ovários, as tubas e as paredes pélvicas ‒ que são os locais mais frequentes da doença (PODGAEC, et al., 2020).
O CA-125 é um biomarcador sérico usado com certa frequência em pacientes com endometriose, que mostrou potencial diagnóstico para endometriose moderada/grave. No entanto, o CA-125 apresentou baixa sensibilidade, com valores de 24% a 94% na concentração de corte de 35 U/mL. Assim, até o momento, o padrão-ouro para o diagnóstico de endometriose consiste na laparoscopia e no diagnóstico histológico baseado nas lesões, sendo este último de importância controversa. Dessa forma, a identificação visual ou histológica do tecido endometriótico na cavidade pélvica durante a cirurgia não é apenas o melhor teste disponível, mas o único teste de diagnóstico para endometriose que é usado rotineiramente na prática clínica (ROSA E SILVA, et al., 2021).
Tratamento
O tratamento deve ser individualizado, levando-se em conta sempre os sintomas da paciente e o impacto da doença e de seu tratamento sobre a sua qualidade de vida. Uma equipe multidisciplinar especializada deve ser, sempre que possível, envolvida, na tentativa de fornecer um tratamento capaz de abranger todos os aspectos biopsicossociais da paciente.
O uso de terapias medicamentosas para endometriose é baseado no fato de que a endometriose é responsiva aos hormônios. Duas condições fisiológicas – gravidez e menopausa – estão frequentemente associadas à resolução da dor provocada pela endometriose. Os análogos farmacológicos dessas condições são os progestagênios e os contraceptivos orais combinados (COCs), que levam a condições hormonais semelhantes à observada durante a gravidez, e os androgênios e agonistas do GnRH (GNRHa), que promovem a supressão do estrogênio endógeno. O tratamento clínico medicamentoso para a dor pélvica associada à endometriose é altamente eficaz, com taxas de sucesso que variam de 80% até 100% de melhora e intervalo livre dos sintomas, que pode chegar a até dois anos. As drogas hormonais investigadas – progestagênios isolados, anticoncepcionais orais combinados, gestrinona, danazol e GnRHa – mostram-se igualmente efetivas no alívio da dor. Contudo, os efeitos adversos apresentados e os custos são diferenciados e devem ser levados em consideração quando da escolha terapêutica (ROSA E SILVA, et al., 2021).
O tratamento cirúrgico deve ser oferecido às pacientes em que o tratamento clínico for ineficaz ou contraindicado por alguma razão, assim como em situações específicas. O objetivo da cirurgia é a remoção completa de todos os focos de endometriose, restaurando a anatomia e preservando a função reprodutiva, preferencialmente, e deve ser realizada por videolaparoscopia. Existem três técnicas para o tratamento da endometriose intestinal: shaving, ressecção em disco e ressecção segmentar. Todos esses procedimentos podem ser realizados com uma abordagem minimamente invasiva por meio de laparoscopia. As características da lesão determinam a técnica a ser realizada (PODGAEC, et al., 2020).
Consequências funcionais e sociais da endometriose
De acordo com um estudo realizado, mostrou que todos os âmbitos da vida da mulher são prejudicados pela endometriose, podendo interferir amplamente em sua qualidade de vida ao impedir a realização de atividades cotidianas e afetando suas relações interpessoais. Mesmo nos casos em que influencia pouco e que o aspecto avaliado não interrompe seu cotidiano, a endometriose sempre deixa déficits físicos, psicológicos e sociais.
Foram encontradas como repercussões dessa patologia que a maioria das mulheres teve sua vida sexual (± 82%) e profissional (70%) afetada, 58,82% preocupavam-se com a infertilidade. Cerca de 70% das mulheres relataram alguma dificuldade em exercer com eficácia sua profissão, o que acarreta uma série de consequências emocionais como frustração, indisposição, vergonha, preocupação, além de muitas vezes precisarem ausentar-se ou faltar no emprego devido à dor, podendo vir a ter prejuízos financeiros. O aspecto de maior relevância na qualidade de vida da amostra pesquisada foi a função sexual, uma vez que a maioria das mulheres relatou evitar a prática de sexo devido à dor e, consequentemente, sentir culpa e frustração. Além disso, quando ainda assim realizavam o ato sexual, não sentiam prazer (RODRIGUES, et al., 2022).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A endometriose é uma doença crônica em que os principais sintomas associados são dismenorreia, dor pélvica crônica, dispareunia de profundidade, alterações intestinais cíclicas, alterações urinárias cíclicas e infertilidade. O exame físico aliado aos exames de imagem desempenham papel significativo na decisão terapêutica. O tratamento clínico hormonal é eficaz no controle da dor pélvica e deve ser o tratamento de escolha na ausência de indicações absolutas para cirurgia.
Apesar de ser uma doença benigna, causa prejuízos a qualidade de vida das pacientes no âmbito físico e psicológico, sendo importante que os órgãos de saúde criem campanhas de alerta quanto à existência da doença e quais são os seus sintomas. Assim, espera-se produzir conhecimento, possibilitando a redução do tempo de diagnóstico, que tem sido consideravelmente longo, além de reduzir o elevado impacto econômico da doença, que está relacionado à hospitalização, medicações, procedimentos cirúrgicos e diagnósticos de outros problemas relacionados à endometriose.
REFERÊNCIAS
1. Araújo, F.W.C.; Schmidt, D.B. Endometriose um problema de saúde pública: revisão de literatura. Revista Saúde e Desenvolvimento, vol. 14, n. 18, 2020. Disponível em: <https:// www.revistasuninter.com/revistasaude/index.php/saudeDesenvolvimento/article/view/989>. Acesso em: 20 jun 2024.
2. Podgaec, S., et al. Endometriose. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo), São Paulo, 2018. Disponível em: https://pesquisa.bvsalud.org/portal/ resource/pt/biblio-1096077. Acesso em: 20 jun 2024.
3. Rodrigues, L.A., et al. Análise da influência da endometriose na qualidade de vida. Fisioterapia em Movimento, vol. 35, 2022. Disponível em: <https://www.scielo.br/j/fm/a/ Yx6jYtnnqhfHLhnFGcScLqq/?format=html&lang=pt#>. Acesso em: 20 jun 2024.
4. Rosa e Silva, J.C., et al. Endometriose – Aspectos clínicos do diagnóstico ao tratamento. Femina, vol. 49, n. 3, 2021. Disponível em: <https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/ biblio-1224073>. Acesso em: 20 jun 2024.
5. Salomé, D.G.M., et al. Endometriose: epidemiologia nacional dos últimos 5 anos. Revista de Saúde. 2020 Jul./Dez.; 11 (2): 39 – 43. Disponível em: <https://editora.univassouras.edu.br/ index.php/RS/article/view/2427>. Acesso em: 20 jun 2024.
6. Torres, J.I.S.L., et al. Endometriose, dificuldades no diagnóstico precoce e a infertilidade feminina: uma revisão. Reserach, Society and Development, v. 10, n. 6, 2021. Disponível em:<https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/15661>. Acesso em: 20 jun 2024.
1Centro Universitário Redentor
2Centro Universitário Uninovafapi
3Universidade Unigranrio – Afya
4Universidade Estadual do Rio de Janeiro
5Faculdade de Ensino Superior da Amazônia
6Centro Universitário UniFacid
7Universidade Federal do Piauí
8Faculdade de Ciências Médicas da Paraíba
9Faculdade de Ciências Médicas do Pará