CURRENT ASPECTS IN THE MULTIDISCIPLINARY APPROACH TO SEPSIS: A LITERATURE REVIEW
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10841667
Marcos Ramon Ribeiro dos Santos Mendes1, Eduardo Rafael Sousa Neto2, Anne Jacob de Souza Araújo3, Ana Valéria Ambrosio Coelho4, Antônio Marcos de Carvalho Alencar5, Adrielle dos Santos Silva6, Rafael Quesado Vidal7, Alany de Sousa Monteiro Belmont8, Márcio Felipe Bastos Coelho9, Fábia de Sá Leal10
RESUMO
Introdução: A sepse é definida como uma resposta desregulada do organismo à infecção, sendo uma das principais causas de morte nas UTIs, especialmente em países menos desenvolvidos. A identificação precoce da sepse é crucial, pois pode levar a intervenções terapêuticas que evitam complicações graves e reduzem a mortalidade associada, destacando a necessidade de vigilância e tratamento adequados para essa condição crítica de saúde. Objetivo: compreender a gravidade dessas condições e compilar estratégias para aprimorar o manejo clínico e reduzir a taxa de mortalidade com base em estudos publicados. Metodologia: Foi realizada busca e seleção de estudos, análise de dados e avaliação crítica dos artigos. Os estudos foram obtidos em bases de dados científicas, utilizando descritores específicos relacionados à sepse e choque séptico. Foram incluídos artigos completos e pertinentes ao tema, publicados nos últimos 10 anos. Resultados e discussão: foram abordados de maneira abrangente a fisiopatologia, diagnóstico, prevenção, prognóstico e tratamento da sepse e choque séptico, enfatizando suas características clínicas e desafios. Destaca-se que a sepse tem origem em fontes de infecção, desencadeando uma resposta inflamatória descontrolada, o que pode levar à disfunção ou falência de órgãos. São identificados agentes infecciosos comuns e fatores de risco, ressaltando a importância do diagnóstico precoce e tratamento antibiótico adequado para reduzir a mortalidade. Uma abordagem individualizada na terapia antibiótica é necessária para otimizar os desfechos clínicos. Conclusão: apesar dos avanços na compreensão e tratamento da sepse e do choque séptico, essas condições permanecem desafios clínicos significativos. Destaca-se a urgência de estratégias eficazes de prevenção, diagnóstico precoce e tratamento para reduzir a morbimortalidade associada a essas doenças. Recomenda-se uma abordagem multidisciplinar e individualizada, levando em consideração as características dos pacientes e a realidade brasileira.
Palavras-chave: Sepse; Choque séptico; Mortalidade hospitalar;
ABSTRACT
Introduction: Sepsis is defined as a dysregulated response of the body to infection, being one of the main causes of death in ICUs, especially in less developed countries. Early identification of sepsis is crucial as it can lead to therapeutic interventions that prevent serious complications and reduce associated mortality, highlighting the need for appropriate surveillance and treatment for this critical health condition. Objective: understand the severity of these conditions and compile strategies to improve clinical management and reduce the mortality rate based on published studies. Methodology: A search and selection of studies, data analysis and critical evaluation of articles were carried out. The studies were obtained from scientific databases, using specific descriptors related to sepsis and septic shock. Complete articles relevant to the topic, published in the last 10 years, were included. Results and discussion: the pathophysiology, diagnosis, prevention, prognosis and treatment of sepsis and septic shock were comprehensively addressed, emphasizing their clinical characteristics and challenges. It is noteworthy that sepsis originates from sources of infection, triggering an uncontrolled inflammatory response, which can lead to organ dysfunction or failure. Common infectious agents and risk factors are identified, highlighting the importance of early diagnosis and appropriate antibiotic treatment to reduce mortality. An individualized approach to antibiotic therapy is necessary to optimize clinical outcomes. Conclusion: Despite advances in understanding and treating sepsis and septic shock, these conditions remain significant clinical challenges. The urgency of effective prevention, early diagnosis and treatment strategies to reduce morbidity and mortality associated with these diseases is highlighted. A multidisciplinary and individualized approach is recommended, taking into account the characteristics of patients and the Brazilian reality.
Keywords: Sepsis; Septic shock; Hospital mortality;
INTRODUÇÃO
A sepse é caracterizada como uma disfunção orgânica grave e potencialmente fatal, resultante de uma resposta desregulada do organismo à presença de infecção. Na ausência de condições cardíacas, a sepse emerge como a principal causa de óbito em unidades de terapia intensiva (UTI). Em regiões de baixo desenvolvimento econômico, os índices de mortalidade associados à sepse demonstram um aumento significativo. A preocupação com a elevada taxa de mortalidade por sepse e choque séptico em UTIs brasileiras é notável, superando os índices observados em nações mais desenvolvidas, com uma proporção de 55% em comparação a 30% (MORAES et al, 2020).
O choque séptico se manifesta quando a pressão sanguínea ou a perfusão tecidual diminuem devido à sepse, tornando-se resistente à tentativas de reanimação, requerendo uma rápida e adequada reposição de volume seguida da administração urgente de vasopressores (CARIBÉ, 2013).
Com relação aos dados epidemiológicos no Brasil, entre 2010 e 2019, segundo Almeida et al. (2022), houve registro de um total de 463 mil mortes por sepse. Durante este período, o coeficiente médio padronizado de mortalidade por sepse foi de 22,8 por cada 100 mil habitantes, com um intervalo de confiança de 95% de 22,6 a 23,0. Do total de óbitos, 51,4% eram do sexo masculino e 48,6% do sexo feminino. É relevante observar que o risco de morte entre os sexos feminino e masculino foi próximo a um, sugerindo que as chances de óbito são semelhantes em ambos os sexos. Em relação à idade, a maior taxa de mortalidade foi observada entre os idosos (idade ≥ 60 anos), com 112,9 óbitos por 100 mil habitantes, seguida pela faixa etária de 50 a 59 anos, com uma taxa de 24 óbitos por 100 mil (intervalo de confiança de 95%: 23,4–24,6), e crianças menores de quatro anos, com 13 óbitos por 100 mil (intervalo de confiança de 95%: 12,4–13,7)
A probabilidade de morte foi 5,6 vezes maior entre os idosos em comparação com a faixa etária de cinco a nove anos. A região com a menor taxa de mortalidade foi a Norte, com um coeficiente de mortalidade de 12,1 óbitos por 100 mil habitantes, enquanto as regiões Sudeste (30,6 óbitos por 100 mil hab.) e Sul (25,8 óbitos por 100 mil hab.) registraram as maiores taxas de mortalidade (ALMEIDA et al. 2022).
Sepse e choque representam diferentes estágios da mesma síndrome ao longo do tempo, e intervenções terapêuticas realizadas precocemente são essenciais para interromper essa progressão. A sepse é reconhecida como uma das principais causas de custos elevados nos hospitais devido à necessidade de utilizar equipamentos de alta complexidade e alto custo para auxiliar na recuperação do paciente, como ventiladores e medicamentos. Além disso, requer um acompanhamento multidisciplinar rigoroso. Portanto, a identificação precoce do risco de sepse é crucial para reduzir a mortalidade associada a ela ou ao choque séptico (FIDALGO et al. 2020).
Este estudo visa analisar os aspectos epidemiológicos, fisiopatológicos, preventivos, diagnósticos, prognósticos e terapêuticos da sepse e choque séptico no contexto brasileiro, com foco na compreensão da gravidade dessa condição e nas estratégias para melhorar o manejo clínico e reduzir a taxa de mortalidade associada.
METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão integrativa que seguiu um processo composto por várias etapas, incluindo a identificação do problema e formulação da pergunta, busca e seleção de estudos, coleta, análise e interpretação de dados, além da avaliação crítica dos artigos.
Os estudos foram pesquisados em bases de dados científicas como Lilacs, SciELO e PUBMED, utilizando os descritores específicos: Sepse, Choque séptico e Mortalidade hospitalar.
Os critérios de inclusão abrangiam artigos completos e gratuitos, pertinentes ao tema e publicados nos últimos 10 anos, visando obter informações atualizadas sobre a temática, enquanto artigos fora do escopo, duplicados ou incompletos foram excluídos do estudo.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Fisiopatologia
A sepse tem origem a partir de uma fonte de infecção, que pode ser na pele, trato urinário, cavidade peritoneal, pulmões ou em outros locais. Com a multiplicação do agente infeccioso, ocorre a liberação de antígenos pelo corpo, desencadeando uma resposta inflamatória descontrolada e disseminada. Componentes dos microrganismos interagem com receptores chamados Toll-like receptors (TLR), que desempenham um papel crucial na resposta imune inata. A ativação dos TLR leva à liberação de citocinas, que se propagam para além do local da infecção, alcançando a circulação sistêmica. O Fator de Necrose Tumoral alfa (TNFa), Interleucina 6 (IL-6) e Interleucina 1 (IL-1) participam ativamente na patogênese da doença, contribuindo para a resposta inflamatória que pode resultar em disfunção ou falência de órgãos, incluindo cardiovascular, neurológica, renal, do trato gastrointestinal e pulmonar (WOLFF, 2016).
Os agentes infecciosos mais comumente associados à sepse incluem bactérias gram-negativas, como Escherichia coli, Klebsiella spp. e Pseudomonas aeruginosa, e cocos gram-positivos, principalmente Staphylococci. Um estudo retrospectivo conduzido em uma unidade de terapia intensiva de um hospital brasileiro corroborou esses achados e identificou o surgimento de cepas resistentes a múltiplos medicamentos. Além disso, os principais fatores de risco para o desenvolvimento de sepse em ambientes de terapia intensiva incluem a presença de uma ou mais comorbidades, como câncer ou diabetes mellitus, idade acima de 69 anos, prolongada permanência hospitalar e a realização de procedimentos invasivos (PIRES, 2020).
A inflamação é uma reação comum do corpo em resposta a agentes infecciosos. Tanto a sepse quanto a Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) são caracterizadas pelo aumento excessivo na produção de mediadores inflamatórios e pela hiperativação das células inflamatórias, resultando em um estado metabólico desorganizado, no qual “o próprio organismo perde o controle sobre o que ele mesmo desencadeou”. Uma das principais consequências dessa resposta inflamatória é o comprometimento de vários órgãos, levando ao quadro de choque e eventualmente à Síndrome da Insuficiência de Múltiplos Órgãos (SIMO). Para que a terapia farmacológica seja eficaz na sepse e na SIRS, é crucial que ela imite e compense a resposta natural do corpo, visando suprimir a resposta inflamatória o mais rapidamente possível (BONE, 1991).
Foi estabelecida uma ligação direta entre a síndrome da disfunção de múltiplos órgãos e a mortalidade associada à sepse, especialmente em relação à disfunção cardiovascular, que tem sido identificada como uma das principais causas de óbito em pacientes humanos com condições infecciosas subjacentes. A disfunção cardiovascular é um fenômeno complexo, resultante de uma variedade de fatores, incluindo vasodilatação periférica generalizada e comprometimento miocárdico secundário aos processos inflamatórios disseminados. Esses mecanismos contribuem para o desenvolvimento de hipotensão e, consequentemente, choque séptico (WOLFF, 2016).
Diagnóstico
Identificar a sepse ainda é um desafio significativo, pois se não for detectada precocemente, pode resultar em choque, falência de órgãos ou até mesmo morte. Um dos principais obstáculos para o diagnóstico preciso da sepse é o fato de que os primeiros sintomas clínicos podem passar despercebidos ou serem confundidos com os de outros processos não infecciosos. Além disso, os indicadores laboratoriais indiretos comumente usados para confirmar o diagnóstico de sepse têm individualmente baixa sensibilidade e especificidade (PIRES, 2020).
Uma limitação frequente e a incapacidade de reconhecer pacientes cuja disfunção orgânica é genuinamente consequência de uma infecção subjacente. Portanto, um conjunto abrangente de dados clínicos, laboratoriais, radiológicos, fisiológicos e microbiológicos geralmente é necessário para o diagnóstico de sepse e choque séptico. O diagnóstico é comumente realizado de maneira empírica à beira do leito, no momento da apresentação, ou retrospectivamente, quando os dados de acompanhamento se tornam disponíveis (como hemoculturas positivas em um paciente com endocardite) ou quando há evidência de resposta aos antibióticos. É crucial notar que a identificação de um organismo causador, embora desejável, nem sempre é possível, especialmente porque muitos pacientes não apresentam identificação do organismo responsável. Em alguns casos, isso pode ocorrer devido a tratamento prévio com antibióticos antes da coleta de culturas (EVANS, RHODES, ALHAZZANI et al. 2021).
Prevenção
A redução da mortalidade associada à sepse parece ser correlacionada com o início precoce da terapia antibiótica, e a cada hora de atraso no início do tratamento com antibióticos está associada a um aumento na taxa de mortalidade. A campanha Surviving Sepsis (SSC) recomenda uma avaliação precoce de todos os pacientes para identificar possíveis focos de infecção que possam ser controlados (RHODES et al, 2017).
Em países em desenvolvimento, há uma escassez ainda maior de dados sobre a eliminação de focos de infecção e a mortalidade por sepse. O controle da fonte de infecção envolve uma série de medidas físicas destinadas a eliminar fontes de infecção, controlar a disseminação de patógenos e restaurar a integridade anatômica e funcional dos tecidos afetados. Isso pode incluir drenagem de fluidos infectados, remoção de tecidos moles infectados, retirada de dispositivos médicos contaminados ou corpos estranhos, e correção de qualquer alteração anatômica decorrente da infecção microbiana (RHODES et al, 2017).
Prognóstico
A sepse apresenta uma elevada taxa de mortalidade, que varia consideravelmente dependendo das fontes de dados. As estimativas situam-se entre 10 a 52%, sendo que as taxas de mortalidade aumentam conforme a gravidade da condição. Estudos indicam que as taxas de mortalidade têm mostrado uma tendência de diminuição ao longo do tempo, sugerindo possíveis melhorias nas estratégias terapêuticas e na detecção precoce da sepse. Além disso, durante a hospitalização, a sepse pode aumentar o risco de infecções hospitalares subsequentes, o que pode ser atribuído em parte à supressão imunológica e à gravidade do estado de saúde dos pacientes no momento da admissão (RUDD, JOHNSON, AGESA et al. 2020).
Após a alta hospitalar, os pacientes que sobrevivem à sepse enfrentam um risco significativamente aumentado de mortalidade a longo prazo, bem como maior probabilidade de readmissões hospitalares e recorrência da sepse. Esses pacientes também tendem a experimentar uma diminuição persistente na qualidade de vida, com taxas mais altas de readmissão associadas a condições como insuficiência cardíaca, pneumonia e infecções do trato urinário. Além disso, sobreviventes de sepse podem apresentar maior risco de eventos cardiovasculares graves e acidente vascular cerebral, comparados a pacientes hospitalizados com outros diagnósticos médicos (RUDD, JOHNSON, AGESA et al. 2020)
Tratamento
Estudos destacam que a administração precoce de terapia antibiótica adequada tem um impacto positivo na sepse bacterêmica, associada a uma redução significativa de 50% na taxa de mortalidade quando comparada à terapia com antibióticos aos quais os organismos causadores da infecção são resistentes. Por outro lado, o uso prévio de terapia antibiótica, especialmente nos últimos 90 dias, pode aumentar a mortalidade, particularmente entre pacientes com sepse por bactérias Gram-negativas, devido à possível resistência bacteriana adquirida (JOHNSON, REICHLEY, HOPPE-BAUER et al. 2011; EVANS, RHODES, ALHAZZANI et al. 2021).
Essas descobertas ressaltam a importância da administração rápida e adequada de antibióticos no tratamento da sepse, visando diminuir a mortalidade relacionada à infecção. No entanto, é crucial considerar o histórico de uso prévio de antibióticos, pois isso pode influenciar a eficácia do tratamento devido ao aumento da resistência bacteriana. Portanto, uma abordagem individualizada no manejo da terapia antibiótica, levando em conta a susceptibilidade do patógeno e o histórico do paciente em relação ao uso prévio de antibióticos, é essencial para melhorar os resultados clínicos na sepse (JOHNSON, REICHLEY, HOPPE-BAUER et al. 2011; EVANS, RHODES, ALHAZZANI et al. 2021).
CONCLUSÃO
Embora tenha havido um considerável avanço no entendimento da fisiopatologia e abordagem terapêutica, a sepse e o choque séptico continuam sendo condições desafiadoras no que diz respeito ao manejo clínico e desfecho. Os dados epidemiológicos apresentados evidenciam a necessidade urgente de estratégias eficazes de prevenção, diagnóstico precoce e tratamento adequado para reduzir a morbimortalidade associada a essas condições.
A análise fisiopatológica destaca a importância de intervenções terapêuticas rápidas e direcionadas para modular a resposta inflamatória descontrolada. Recomenda-se uma abordagem multidisciplinar e individualizada, considerando as características específicas dos pacientes e a realidade brasileira, a fim de melhorar os resultados clínicos e reduzir o impacto devastador da sepse e choque séptico na saúde pública.
REFERÊNCIAS
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WOLFF, Polyanna. SEPSE. Revista UNIPLAC, v. 4, n. 1, 2016. Disponível em: http://revista.uniplac.net/ojs/index.php/uniplac/article/view/2315. Acesso em: 04 fevereiro de 2024.
1Acadêmico de Medicina da Faculdade Estácio Idomed de Juazeiro da BahiaEnfermeiro, EBSERH – Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares/HU UNIVASF
https://orcid.org/0000-0001-9176-6797
2Enfermeiro, EBSERH – Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares/HU UNIVASF
https://orcid.org/0009-0008-5152-5962
3Enfermeira, EBSERH – Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares/HU UNIVASF
https://orcid.org/0000-0002-1895-1782
4Enfermeira, EBSERH – Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares/HU UFMA
https://orcid.org/0009-0007-0966-9332
5Enfermeiro, EBSERH – Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares/HU UNIVASF
https://orcid.org/0009-0009-7279-7622
6Enfermeira, EBSERH – Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares/HU UNIVASF
https://orcid.org/0009-0001-8870-519X
7Enfermeiro, EBSERH – Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares/HU UNIVASF
https://orcid.org/0009-0007-8509-1018
8Enfermeira, EBSERH – Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares/HU UNIVASF
https://orcid.org/0009-0002-7131-9097
9Enfermeiro, EBSERH – Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares/HU UNIVASF
https://orcid.org/0009-0007-7036-5119
10Enfermeira, EBSERH – Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares/HU UNIVASF
https://orcid.org/0000-0002-3677-7511