LEGAL ASPECT OF THERAPEUTIC ABORTION IN PREGNANCIES WITH RUPTURE OF OVULAR MEMBRANES AT THE 20TH WEEK OF GESTATION IN LIGHT OF THE HABEAS CORPUS DECISION BY THE FIRST CHAMBER OF THE SUPREME FEDERAL COURT
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ar10202408161541
Arlete do Monte Massela Malta¹; Luciano Cicero da Silva1; Débora Bruna Barbosa Guedes¹; Kênya Costa Rodrigues da Silva¹; Karen de Fátima Figueroa Bohórquez¹; Maria Terezinha Gomes¹; Maria Cecília Merege¹; Regirleide Pereira da Silva¹; Sheila Karynna Macedo de Almeida¹; Solange Alves da Silva¹.
RESUMO
O abortamento é um tema de grande complexidade, envolvendo questões médicas, legais e éticas que provocam intensos debates nas áreas da saúde e do direito. Desde as primeiras civilizações, como na China antiga, até os dias atuais, a prática do abortamento e sua regulamentação têm variado significativamente. No Brasil, o termo “abortamento” é utilizado para descrever a interrupção da gestação, enquanto “aborto” refere-se ao produto dessa interrupção. Historicamente, as manobras abortivas foram empregadas para diversos fins, incluindo o controle populacional e a defesa da autonomia da mulher. Este artigo explora a evolução do conceito de abortamento, suas classificações médicas e legais, e as complexidades éticas associadas, com um enfoque especial na ruptura prematura de membranas ovulares (RPMO), condição que apresenta desafios clínicos e jurídicos significativos.
Palavras-chave: Abortamento, Aborto, Ruptura Prematura de Membranas Ovulares, Ética Médica, Direito Penal.
ABSTRACT
Abortion is a highly complex issue involving medical, legal, and ethical questions that provoke intense debates in both the healthcare and legal fields. From early civilizations, such as ancient China, to the present day, the practice of abortion and its regulation has varied significantly. In Brazil, the term “abortamento” is used to describe the act of interrupting pregnancy, while “aborto” refers to the product of this interruption. Historically, abortive procedures have been employed for various purposes, including population control and the defense of women’s autonomy. This article explores the evolution of the concept of abortion, its medical and legal classifications, and the associated ethical complexities, with a particular focus on premature rupture of ovular membranes (PROM), a condition that presents significant clinical and legal challenges.
Keywords: Abortion, Abortamento, Premature Rupture of Ovular Membranes, Medical Ethics, Criminal Law
INTRODUÇÃO
O abortamento é um tema complexo que abrange aspectos médicos, legais e éticos, gerando debates significativos tanto na área da saúde quanto no direito. Historicamente, as práticas abortivas e suas regulamentações variaram amplamente, desde as primeiras civilizações, como os povos antigos da China, até a legislação contemporânea. No Brasil, o termo “abortamento” é preferido para se referir ao ato de interromper a gestação, enquanto “aborto” se refere ao produto dessa interrupção. Ao longo da história, as manobras abortivas foram utilizadas com diferentes propósitos, incluindo o controle populacional e a autonomia da mulher. Este artigo explora a evolução do conceito de abortamento, suas classificações médicas e legais, e as implicações éticas, especialmente em casos de ruptura prematura de membranas ovulares (RPMO), que apresentam desafios clínicos e jurídicos complexos.
METODOLOGIA
Este estudo baseia-se em uma revisão bibliográfica e documental com o objetivo de explorar e analisar os aspectos médicos, legais e éticos do abortamento, com foco específico nas gestações complicadas por ruptura prematura de membranas ovulares (RPMO) até a 20ª semana de gestação. A pesquisa foi realizada em duas frentes principais: (1) a análise de literatura científica sobre as classificações médicas e complicações associadas ao abortamento e à RPMO, e (2) a revisão de legislações, pareceres e decisões judiciais pertinentes, com ênfase no Habeas Corpus 124.306 julgado pela 1ª Turma do Supremo Tribunal Federal (STF).
A revisão bibliográfica incluiu livros, artigos científicos e revistas especializadas que abordam os diferentes tipos de abortamento, suas causas, complicações e manejos clínicos, bem como as implicações legais do abortamento terapêutico no Brasil. Para a parte jurídica, foram analisados o Código Penal Brasileiro, pareceres do Conselho Regional de Medicina do Estado do Paraná (CRM-PR), e decisões judiciais que influenciam a prática do abortamento no país.
Além disso, foi realizada uma análise crítica dos argumentos jurídicos e éticos presentes na decisão do STF no referido Habeas Corpus, buscando compreender como a interpretação constitucional influencia as decisões médicas e jurídicas relacionadas ao abortamento terapêutico em casos de RPMO.
A abordagem metodológica adotada visa proporcionar uma compreensão holística do tema, considerando tanto a perspectiva médica quanto a jurídica. O estudo busca integrar essas áreas, destacando as interseções e os desafios que surgem na prática clínica quando questões éticas e legais se sobrepõem à necessidade de intervenção médica.
DESENVOLVIMENTO
1. Origem e Criação do Termo
A palavra aborto provém do latim “aboriri”, que quer dizer “separar do lugar adequado” (Hungria, 1955). Por motivo de clareza e por respeito à linguagem científica, recomenda-se usar o termo “abortamento” em referência a causar a morte do concepto ou à sua expulsão ou remoção do útero, e “aborto” quando a referência for ao produto resultante do abortamento (Delmanto, 1991).
Os métodos para a realização do abortamento datam do século XXVIII a.C. e foram descobertos na China. A verdade é que os povos primitivos ou não previam o abortamento ou, posteriormente, incriminavam-no com penas duras (Alencar, 1971). As manobras abortivas sempre foram praticadas em todo o mundo, sob o pretexto de que serviriam para controlar o crescimento populacional (Athayde et al., 1998).
Os primeiros povos que lutaram contra o abortamento pretendiam defender não somente o produto conceptual, mas também a gestante e a própria sociedade em virtude do direito que lhes assiste de ter novos cidadãos (Fernandes, 1996). As duas primeiras legislações que trataram do tema foram a Bíblia e o Código de Hamurabi, que se preocupavam menos com o abortamento propriamente dito e muito mais com o ressarcimento ou compensação do dano causado (Barbosa, 1995). No Egito antigo, não era aplicada sanção para quem praticasse o abortamento.
Os doutrinadores gregos e romanos, em sua maioria, aconselhavam as manobras abortivas. Aristóteles e Platão defendiam o abortamento como uma maneira de controle populacional, enquanto Sócrates o admitia como forma de dar à gestante a liberdade de escolha (Batista, 1979). Na esfera do direito positivo, ele se divide em legalizado e criminoso, quer ele seja ou não permitido pela lei, variável através dos tempos e no seio de todos os povos (Costa Junior, 1996).
2 – Tipos de Abortamento
O abortamento pode ter mais de uma classificação, podendo ser classificado tanto do ponto de vista médico quanto do ponto de vista legal (Delmanto, 1991).
2.1 Classificação Médica
A medicina classifica o abortamento conforme o momento em que ele ocorre (tempo de idade gestacional), as características do colo uterino, a presença de infecção e a eliminação total, parcial ou não eliminação do produto conceptual e dos anexos (Crowley, 2002). Quanto ao tempo em que ocorre, o abortamento pode ser definido como precoce (até 12 semanas de gestação) ou tardio (de 12 a 20 semanas). De maneira diversa ao Direito, quando ocorre a morte intra-útero após 20 semanas de gestação, os médicos já não falam em aborto, mas em óbito fetal intra-útero (OFIU). Da mesma forma, o nascimento antes de 20 semanas, ainda que vivo, é aborto e, após esse período, é considerado como parto prematuro, mesmo que o recém-nascido evolua para óbito poucas horas depois. Ao nascido sem vida após as 20 semanas, denomina-se natimorto (Guller et al., 1995).
Para que ocorra a eliminação do aborto, é necessário que o colo uterino se abra permitindo sua expulsão. Assim, quando a mulher apresenta sangramento e dilatação cervical (do colo uterino), ainda que durante algum tempo persista a atividade cardíaca fetal, fala-se em abortamento inevitável. Entretanto, existem situações em que há sangramento sem dilatação do colo uterino, o que é chamado de abortamento evitável ou ameaça de abortamento (Costa Junior, 1996).
Uma das complicações fatais do abortamento é a infecção. Quando há sinais de infecção, denomina-se abortamento infectado. Por outro lado, na ausência de sinais e sintomas infecciosos, simplesmente não se classifica quanto a este fator ou fala-se em abortamento asséptico (Costa et al., 1999). Ocorrendo a eliminação completa do concepto e dos anexos (membranas, placenta), configura-se o abortamento completo. Se a expulsão for parcial, temos o abortamento incompleto. Pode ocorrer, no entanto, de não haver a eliminação espontânea do produto conceptual em até trinta dias após a morte do embrião ou feto. Neste caso, fala-se em abortamento retido (Crowley, 2002).
2.2 Classificação Legal
Do ponto de vista legal, o abortamento pode ser classificado como natural (espontâneo) ou provocado (Delmanto, 1991).
2.2.1 Abortamento Espontâneo
Os abortamentos espontâneos ocorrem involuntariamente por acidentes, anormalidades orgânicas da mulher ou por defeitos do próprio produto conceptual, como alterações genéticas (Guller et al., 1995). Ocorre normalmente nas semanas iniciais da gravidez, com um sangramento quase igual ao fluxo menstrual, podendo confundir muitas vezes a mulher quanto ao que realmente está acontecendo. O abortamento espontâneo é aquele em que o próprio organismo se encarrega de produzi-lo, independentemente da vontade da mulher. Caracteriza-se pela inviabilidade natural do concepto e sua morte devido a diferentes fatores etiológicos (Costa Junior, 1996).
Há dois tipos de abortamento espontâneo: o evitável e o inevitável. O abortamento evitável é a ameaça de abortamento. A mulher tem sangramento seguido de dores nas costas e no baixo ventre e, ainda assim, a gestação pode seguir adiante. O abortamento inevitável ocorre quando há dilatação do útero para expulsão do seu conteúdo, seguido invariavelmente de fortes dores e, muitas vezes, de hemorragia (Crowley, 2002).
2.2.2 Abortamento Provocado
O abortamento provocado é todo aquele que tem como causador um agente externo, que pode ser um profissional ou um “leigo” que utiliza técnicas como sucção ou aspiração, curetagem, administração de fármacos, manipulação direta do útero, entre outras (Costa et al., 1999).
Assim, o abortamento provocado é aquele feito intencionalmente, ocasionando a morte do concepto por vontade da própria gestante e/ou de outrem (Canedo, 2000). Este tipo de abortamento pode ser subclassificado em legal ou criminoso.
2.2.2.1 Abortamento Provocado Legal
O abortamento legal é aquele que se enquadra em situações previstas e amparadas pela lei. Atualmente, no Brasil, apenas três situações são consideradas legais: abortamento sentimental, moral ou humanitário, feito em caso de gravidez decorrente de estupro; abortamento de feto com anencefalia, conforme a ADPF 54; e abortamento terapêutico, quando este é o único meio de salvar a vida da gestante (CRM-PR, 2015).
A lei não define tempo de gravidez, permitindo que nessas situações a gravidez seja interrompida a qualquer tempo de sua evolução. A autorização judicial não é necessária em situações de perigo iminente, sendo fundamental a autorização expressa e formal da gestante ou de seu representante legal para que se proceda à prática do abortamento (STF, 2017).
Além do abortamento provocado legal, há o acidental, que decorre de um traumatismo acidental, como atropelamento ou queda de escada, e não configura crime (Costa Junior, 1996).
2.2.2.2 Abortamento Provocado Criminoso
Qualquer outra prática diversa das previstas pelo Código Penal Brasileiro e acidentes é considerado crime. Portanto, o abortamento eugênico, econômico, social ou estético são práticas criminosas (Delmanto, 1991). Apenas são permitidos no ordenamento jurídico brasileiro o abortamento sentimental, o aplicado aos fetos anencéfalos e o abortamento terapêutico.
O abortamento terapêutico encontra previsão legal no Art. 128, I do Código Penal Brasileiro (aborto necessário), enquanto o abortamento sentimental está previsto no inciso II do referido artigo (abortamento no caso de gravidez resultante de estupro) (CRM-PR, 2015).
A RUPTURA PRE-TERMO OU PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES
1 – Definição e Incidência
A ruptura prematura ou pré-termo de membranas amnióticas/ovulares (RPMO) ou amniorrexe prematura é definida como a perda de líquido amniótico antes do início do trabalho de parto (TP), independentemente da idade gestacional. Se ocorrer antes da 37ª semana de gravidez, é definida como pré-termo ou prematura (Parry & Strauss, 1998). Ocorre em 2 a 18% das gestações e nas gestações pré-termo é estimada entre 20 a 40%, sendo causa de 30 a 40% dos partos prematuros, e de 20% dos óbitos perinatais (Broekhuizen et al., 1985).
2 – Diagnóstico
2.1 Clínico
A RPMO ocorre, na maioria das vezes, de modo espontâneo e evidente. Para fazer o diagnóstico, em 90% das vezes, utilizam-se meios clínicos (exame físico da gestante) (Crowley, 2002). Entretanto, a confirmação diagnóstica deve obrigatoriamente ser feita através do exame períneo e com espéculo vaginal, para afastar incontinência urinária, muco cervical, cérvico-colpites, sêmen e até mesmo duchas vaginais prévias (Guller et al., 1995). Quando observada a presença do líquido, devem ser analisadas as suas características como: aspecto aquoso, coloração clara (que pode ir do branco ao amarelado) e o odor característico de água sanitária, além da possível associação com muco, sangue ou mecônio (Costa et al., 1999). A visualização do líquido amniótico saindo pelo canal cervical durante o exame pode ser facilitada promovendo-se um aumento da pressão intra-abdominal, através da realização de uma leve pressão no fundo uterino ou por manobras semelhantes (Costa et al., 1999).
2.2 Laboratorial
O diagnóstico laboratorial se baseia na pesquisa de elementos químicos ou histológicos do líquido amniótico no conteúdo vaginal, como os testes de medida de pH vaginal, cristalização do conteúdo vaginal, Azul de Nilo, de infusão de Índigo Carmim, solução salina e contraste radiopaco na cavidade amniótica e, mais recentemente, a pesquisa de fibronectina fetal, alfafetoproteína e diamino-oxidase no conteúdo vaginal (Athayde et al., 1998).
3 – Evolução e Repercussões da RPMO no Binômio Materno-Fetal
A evolução natural da RPMO é o parto e o período de tempo decorrido entre a ruptura das membranas e o início espontâneo do TP é definido como período de latência (Parry & Strauss, 1998). A maioria das gestantes com RPMO apresenta período de latência inferior a 48 horas; nas demais, a média do período é de 7 dias. Evidências apontam que quanto menor a idade gestacional, maior tende a ser o período de latência. Quanto maior o período de latência, mais tempo intra-útero existe para que ocorra o amadurecimento fetal, beneficiando o neonato, o que consequentemente diminui a frequência da síndrome do desconforto respiratório (SDR), da hemorragia intraventricular e da enterocolite necrotizante, que são as mais frequentes e graves complicações apresentadas pelo recém-nascido. Inversamente, aumentam as chances de complicações por redução do líquido amniótico e infecções, colocando em risco a mãe e o feto (Crowley, 2002).
Há uma alta morbidade e mortalidade do binômio materno-fetal na RPMO. Para o feto, estão aumentados os riscos de prolapso e compressão de cordão umbilical, descolamento prematuro de placenta, redução do líquido amniótico, infecção e prematuridade propriamente dita. As complicações maternas mais frequentes são as altas taxas de infecção e o elevado número de cesáreas (Parry & Strauss, 1998). A prematuridade é o fator que contribui de forma mais significativa para a morbidade e mortalidade fetal. Quanto menor a idade gestacional no momento do parto, menor será a sobrevida neonatal.
Nas gestações próximas das 34 semanas em diante com RPMO, quando o parto, espontâneo ou terapêutico, ocorre entre 24 e 48 horas, a frequência de complicações materno-fetais é menor, pois nesta época as fases de maturação fetal mais importantes já se completaram. Já na gestação abaixo de 34 semanas, a RPMO traz consequências mais danosas (Pierre et al., 2003).
A prematuridade determina nos fetos sobreviventes afecções como doença pulmonar crônica e alterações neurológicas de graus variados. A paralisia cerebral é frequentemente desencadeada pela hemorragia intraventricular e leucomalácia ventricular (Crowley, 2002).
A redução do líquido amniótico na RPMO acontece em decorrência da perda continuada de líquido por via vaginal, mesmo estando a função renal do feto preservada. O não desenvolvimento pleno do pulmão do recém-nato, também chamado de hipoplasia pulmonar, é uma possível complicação da redução do líquido amniótico. É caracterizada por pulmões pequenos e hipodesenvolvidos, com diâmetro da circunferência torácica diminuído, sendo que isso leva à insuficiência respiratória grave ao nascimento. Geralmente, necessitam de ventilação mecânica e, não raro, evoluem com enfisema intersticial e hipertensão pulmonar (Crowley, 2002). Parece que a idade gestacional, o tempo de exposição e a severidade da redução do líquido amniótico são os principais fatores para o risco de hipoplasia pulmonar, assim como o risco de deformidades fetais (esqueléticas, faciais), bem como a de uma alta incidência de desacelerações cardíacas fetais, baixos escores de Apgar, óbito perinatal, infecção e cesárea (Athayde et al., 1998).
Outras complicações da RPMO são os processos infecciosos que são facilitados pela perda do efeito bacteriostático protetor do líquido. Embora a infecção seja considerada um fator predisponente para RPMO, ela também é consequência da mesma. Suas principais repercussões são a corioamnionite (infecção da cavidade amniótica) e a sepse neonatal, que promovem o aumento das taxas de cesarianas e dos óbitos fetais e neonatais (Chambô Filho et al., 2003).
A sepse é a maior causa de morbidade e mortalidade em neonatos prematuros, e sua incidência parece aumentar quando a gravidez é complicada por RPMO. Trabalhos têm demonstrado o aumento da corioamnionite e da sepse neonatal com o decréscimo da idade gestacional e com o aumento do período de latência (Parry & Strauss, 1998). O streptococcus do grupo B (GBS) é a bactéria considerada como principal agente causador de sepse neonatal. O GBS coloniza a vagina de 15 a 30% das gestações e sua transmissão da mãe para o feto ocorre em até 50% destas, por ascensão ao trato genital superior ou durante a passagem do feto pelo canal de parto. A importância desta infecção é que mais de dois terços dos recém-nascidos infectados são prematuros e a RPMO é um dos fatores de risco para esta infecção, portanto, sua triagem no pré-natal é uma das estratégias preventivas (Damasceno et al., 2004).
A pesquisa no pré-natal é realizada com a cultura vaginal e retal em gestantes acima de 35 semanas ou na presença de situações de risco para a doença. Destaca-se o TP prematuro, a RPMO ocorrida há mais de 18 horas, febre materna durante o TP, bacteriúria por GBS e recém-nascido anterior com infecção por este microrganismo (Chambô Filho et al., 2003).
A corioamnionite é caracterizada pela presença e proliferação microbiana na cavidade amniótica e/ou anexos fetais, podendo ser clínica, subclínica e histopatológica. O diagnóstico precoce e preciso é o grande desafio no acompanhamento das pacientes com RPMO, nas quais suas principais complicações são: morbidade febril pós-parto, septicemia materna e neonatal e óbito fetal. A infecção, ao provocar edema das vilosidades coriais, promove a compressão dos vasos fetais com consequente diminuição da oferta de oxigênio para os tecidos fetais. Tal fato explicaria os baixos escores de Apgar e o baixo peso ao nascer dos recém-nascidos infectados (Crowley, 2002).
Para o tratamento da corioamnionite, não há outra opção além da interrupção da gestação e o uso de antibióticos, com início precoce. Em virtude da característica de múltiplas bactérias da infecção, recomendam-se antibióticos de largo espectro (Chambô Filho et al., 2003).
4 – Conduta Geral na RPMO
Como amplamente explanado, a RPMO possui elevada morbiletalidade materna e perinatal, sendo de suma importância saber conduzir esta patologia (Crowley, 2002). Conduzir os casos de RPMO com mínimo prejuízo para a mãe e feto requer o desenvolvimento de um plano de ação que não raro pode ser causa de “longas e calorosas” discussões. A conduta deve ser individualizada, baseada na estimativa de riscos maternos, fetais e neonatais, idade gestacional e expectativa materna e familiar (Broekhuizen et al., 1985).
Ocorrendo a RPMO, há duas vertentes que devem ser consideradas: interrupção ou conduta conservadora, que variam em função da idade gestacional, da presença de maturidade pulmonar, de infecção, de sofrimento fetal e de recursos técnicos neonatais (Parry & Strauss, 1998). A maioria das vezes, após o diagnóstico da RPMO, a internação pode se fazer necessária. A idade gestacional deve ser avaliada considerando a data da última mensuração e o exame de ultrassom feito no início da gestação, preferencialmente no primeiro trimestre. São necessárias as pesquisas de sinais sugestivos de infecção e de TP. Deve ser feita criteriosa avaliação do volume de líquido amniótico, do crescimento e da vitalidade fetal. O toque vaginal deve ser evitado, principalmente quando há intenção de estimular o prolongamento do período de latência (Crowley, 2002).
ASPECTO LEGAL DO ABORTAMENTO TERAPÊUTICO NAS GESTAÇÕES COM RPMO NA VIGÉSIMA SEMANA DE GESTAÇÃO
1 – Considerações Gerais
O foco principal deste trabalho passa a ser discutido a partir daqui. Para o médico, deixar de abordar amplamente o tema do ponto de vista técnico é muito difícil. Assim, ronda o desejo de explanação do assunto em todas as idades gestacionais, ou por fases da gestação como seria mais conveniente dizer, isto é, a conduta a partir da 37ª semana, a conduta acima da 35ª semana, entre a 26ª e a 34ª semana, entre 20 a 22 semanas e 25 semanas, etc. Mas o que me propus a fazer neste estudo foi a abordagem de uma fase em que a tomada de conduta é ainda mais polêmica, qual seja, até a 20ª semana, isso porque as decisões técnicas esbarram nos aspectos jurídicos (Costa Junior, 1996).
A legislação regulamenta os casos em que deverá ser feita a declaração de nascidos vivos pelos médicos (Art. 2º da resolução CFM 1779/2005 e artigo 53 da lei 6216 de 1975). Do ponto de vista jurídico, a lei não estabelece limites para a idade gestacional ao definir o abortamento, ou seja, abortamento é a interrupção da gravidez com intuito de morte do concepto, não fazendo alusão à idade gestacional. Do ponto de vista médico, abortamento é a interrupção da gravidez até a 20ª ou 22ª semana, ou quando o feto pese até 500g (Delmanto, 1991).
Como a legislação brasileira é clara quanto à antijuridicidade de apenas três possibilidades de abortamento, como anteriormente explanado, caberia a pergunta: seria a RPMO em gestações até 20 semanas classificada como uma indicação de abortamento terapêutico ou necessário? Vejamos uma consulta feita ao Conselho Regional de Medicina do Estado do Paraná que trata do tema:
PARECER Nº 2494/2015 CRM-PR
ASSUNTO: CONDUTA MÉDICA PARA CASOS DE ANIDRAMNIA PARECERISTA: CONSELHEIRA REGINA CELI PASSAGNOLO SERGIO PIAZZETTA
EMENTA: Amniorrexe prematura – Riscos ao feto e à gestante – Possibilidade de interrupção da gestação – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
CONSULTA: Em correspondência encaminhada a este Conselho Regional de Medicina, uma médica formula consulta com o seguinte teor: “Solicitação de Parecer: Em casos de amniorrexe prematura em gestações de 14 semanas com anidramnia e feto vivo, há conduta já estabelecida? Há possibilidade de indução de parto caso o casal assine Termo de Consentimento Livre e Esclarecido?
FUNDAMENTAÇÃO E PARECER: O quadro de ruptura prematura das membranas ovulares ou amniorrexe prematura configura elevado risco de infecção materno-fetal/septicemia e até mesmo de óbito materno. A comunicação do meio intrauterino, estéril, com o meio vaginal, contaminado, apresenta os riscos supracitados e encontra indicação de interrupção da gestação com indução do aborto.
CONCLUSÃO: A Câmara Técnica de Ginecologia e Obstetrícia deste CRM-PR foi instada a emitir opinião técnica, a qual teve a seguinte conclusão que esta Conselheira acata na íntegra: A perda de líquido amniótico em gestações até 22 semanas indica quadro de abortamento espontâneo e inevitável. A procrastinação de uma conduta ativa poderá, como referido, elevar sobremaneira os riscos de infecção. Cabe ressaltar nesses casos a extrema importância da detalhada explicação dos riscos à mãe e a obtenção do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, antes da indução do parto/aborto (CRM-PR, 2015).
Diante do exposto, observa-se que o tema ainda é muito debatido, isto porque, ao se falar inclusive de cláusulas expressas na lei, os aspectos éticos e bioéticos também estão envolvidos (Crowley, 2002).
O Código de Ética Médica assegura, segundo o artigo 7, que “o médico deve exercer a profissão com ampla autonomia, não sendo obrigado a prestar serviços profissionais a quem ele não deseje, salvo na ausência de outro médico, em casos de urgência, ou quando sua negativa possa trazer danos irreversíveis ao paciente”. Também é direito do médico, conforme o artigo 28, “recusar a realização de atos médicos que, embora permitidos por lei, sejam contrários aos ditames de sua consciência”. Dessa forma, é claramente garantido ao médico objeção de consciência e o direito de recusa de realizar o abortamento, mesmo nas situações previstas em lei (Delmanto, 1991).
A posição do médico que manifesta objeção de consciência deve ser respeitada. Nesses casos, recomenda-se que o médico declare sua condição de objeção de consciência para a mulher ou seu representante legal de forma franca e clara, encaminhando-a para outro profissional ou serviço de saúde especializado que concorde em realizar o abortamento (Costa et al., 1999). No entanto, o Código de Ética Médica também estabelece que, em algumas situações específicas, o médico não tem direito de objeção de consciência, prevalecendo o direito da mulher ao abortamento:
a) Nos casos em que o abortamento é necessário por motivo de iminente risco de morte para a mulher;
b) Na ausência de outro médico que realize o abortamento em qualquer condição juridicamente permitida;
c) Nas situações em que possa haver danos ou agravos à saúde da mulher em razão da omissão ou recusa do atendimento do profissional.
Portanto, considerando-se as permissões para abortamento vigentes no país, é direito do médico não realizar a interrupção da gravidez em casos de gravidez decorrente de violência sexual ou quando a gravidez cursa com anomalia fetal grave, a menos que estas situações se associem com risco de morte para a gestante, ou quando não exista outro médico que possa realizar o abortamento. É dever do Estado e dos gestores de saúde manter nos hospitais públicos profissionais que não manifestem objeção de consciência e que realizem o abortamento previsto em lei, podendo a mulher recorrer judicialmente caso venha a sofrer prejuízo de ordem moral, física ou psíquica, em decorrência da omissão (CRM-PR, 2015).
O que dizer então dos casos que não estão especificamente discriminados na lei e para os quais ainda não existe conduta pacífica no âmbito médico, como o caso da RPMO até a 20ª semana? Sobretudo se considerarmos os casos pontuais de gestações cujos fetos prematuros com menos de 500 gramas sobreviveram?(Costa Junior, 1996)
Este é um tema que enfrentará muitas discussões, mas para aquilo que ainda não é pacífico, cabe a combinação da aplicabilidade dos regramentos jurídicos na tomada de decisões técnicas (Delmanto, 1991). Entre o bom e o ótimo, existe o bom senso e acredito que é possível a aplicação dessa regra no caso em concreto, baseando-se em orientações jurídicas gerais (Costa Junior, 1996).
Entre as condições previstas em lei que permitem a interrupção da gestação, acredita-se que os casos envolvendo risco de morte para a mulher são aqueles que encontram menor resistência nos serviços de saúde (CRM-PR, 2015). Previsto pelo inciso I do artigo 128 do Código Penal, o chamado abortamento necessário se justifica nas situações de emergência onde existe risco de morte iminente para a mulher, em estrito sentido terapêutico (STF, 2017). O abortamento necessário igualmente se justifica no sentido profilático, para evitar situações futuras que exponham a vida da mulher à reconhecida condição de perigo ou a agravamento considerável. A alegação de que não existem mais situações clínicas que justifiquem o abortamento necessário profilático, face à indiscutível evolução da medicina e de seus recursos terapêuticos, não encontra sustentação nas taxas elevadas de mortalidade materna indireta, resultado do agravamento de doenças pré-existentes à gestação. Entre 15 e 30% das mortes maternas no mundo são de causa indireta, o que torna a interrupção da gestação, possivelmente, a única alternativa segura de evitar a morte dessas mulheres (Crowley, 2002).
Especialistas e investigadores em mortalidade materna entendem que o maior problema para o tocoginecologista ou para o médico especialista é estabelecer, com exatidão, o grau de letalidade de cada doença associada à gravidez que justifique a interrupção da gestação. A diversidade de manifestações e estágios das doenças, as condições clínicas de cada mulher, e outras variáveis envolvidas, devem ser consideradas para a tomada de decisões (Costa Junior, 1996). Além disso, é preciso considerar a desigualdade de recursos técnicos e humanos nas diferentes regiões do país, ou mesmo de um hospital para outro, como fatores que podem intervir sobre o prognóstico (Crowley, 2002).
É particularmente importante que se informe corretamente à gestante a taxa de letalidade de sua patologia associada à gravidez, sem juízo de valores. A exemplo, taxas de letalidade de 5% para determinada doença são, muitas vezes, informadas para a mulher como um risco pequeno e aceitável. No entanto, letalidade de 5% expressa o mesmo que 5.000 mortes por 100.000 nascidos vivos. Comparado com as taxas de mortalidade materna de países desenvolvidos, cerca de 10 mortes maternas por 100.000 nascidos vivos, significa dizer que a letalidade para a gestante determinada pela doença em questão é 500 vezes maior do que aquela que enfrenta a gestante saudável. Contudo, frequentemente o tocoginecologista recomenda a continuidade da gestação, pautado em critérios frágeis e pouco consistentes, sem oferecer para a mulher a possibilidade de decidir qual o risco aceitável para ela (Crowley, 2002).
Recomendam-se para a segura condução desses casos as seguintes orientações éticas e legais:
Documentação: que no mínimo dois médicos, diferentes daquele que irá praticar o abortamento, atestem, em declaração escrita e anexada ao prontuário médico, a condição de risco que a gestante enfrenta e a necessidade de praticar o abortamento para preservar a sua vida. Se possível, que um dos profissionais seja especialista na doença que motiva a interrupção (Costa Junior, 1996).
Consentimento: o consentimento assinado pela gestante é necessário, também chamado de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Deve constar nesse documento que a mesma encontra-se esclarecida e ciente dos riscos de prosseguir com a gestação, concordando com a indicação médica de interromper a gravidez. O consentimento deve ser assinado por seu representante legal nos casos em que a mulher não tenha possibilidade de discernimento da situação, ou nos casos em que não possa, por motivo justificável, expressar sua vontade. É recomendável que o cônjuge também participe da elaboração deste documento. Nas situações de emergência onde o consentimento não puder ser obtido, a preservação da vida da mulher deve prevalecer e a interrupção deve ser realizada (Costa Junior, 1996).
Recusa da Mulher – Dissentimento: nas situações onde exista precisa indicação de interrupção da gravidez por risco futuro de morte para a gestante, mas a mulher não concorde com o abortamento, mesmo que suficientemente esclarecida dos riscos e de suas consequências, sua vontade de prosseguir com a gestação deve ser respeitada e preservada. No entanto, é fundamental que essa decisão seja registrada em prontuário hospitalar, com a confecção do Termo de Dissentimento. A mulher deve declarar sua vontade, assumindo os riscos inerentes à situação (Costa Junior, 1996). A consulta prévia à gestante e a obtenção de seu consentimento só devem ser dispensadas em condições excepcionais, nos casos de risco extremo de morte, quando em coma ou inconsciente. Nesses casos, é dever ético e legal do médico tomar todas as medidas que julgar tecnicamente necessárias para preservar a vida da gestante, incluindo-se a realização do abortamento (Crowley, 2002).
O abortamento para salvar a vida da gestante não requer a intervenção ou autorização do Poder Judiciário. Portanto, não cabe e não é necessária a obtenção de alvará judicial para a interrupção da gestação. Tampouco é necessário solicitar a apresentação de Boletim de Ocorrência Policial (STF, 2017).
A Decisão do Judiciário que Pode Interferir no Tipo Penal
No julgamento do Habeas Corpus 124.306, o Ministro Luís Roberto Barroso do Supremo Tribunal Federal (STF) defendeu a concessão de ordem para desconstituir a prisão preventiva dos réus, argumentando que não estavam presentes os requisitos legais para tal medida, como risco à ordem pública ou econômica, ou à aplicação da lei penal. Além disso, o ministro sustentou que a criminalização da interrupção voluntária da gestação no primeiro trimestre viola diversos direitos fundamentais da mulher, incluindo seus direitos sexuais e reprodutivos, autonomia, integridade física e psíquica, e igualdade de gênero. Barroso também argumentou que essa criminalização é desproporcional, pois não reduz o número de abortos e impõe graves consequências às mulheres, especialmente às mais pobres. Ele destacou ainda que em quase todos os países democráticos desenvolvidos, a interrupção da gestação no primeiro trimestre não é considerada crime. Por fim, a ordem foi concedida para afastar a prisão preventiva dos réus, com extensão da decisão aos corréus.
CONCLUSÃO
A maior doutrina nacional é unânime em reconhecer o abortamento necessário ou terapêutico como sendo uma das causas de exclusão de antijuridicidade ou ilicitude, porém devemos considerar que alguns casos não estão ainda bem discriminados dentro da legislação (Costa Junior, 1996). Nessa senda, surge nova discussão envolvendo o tema abortamento em função da recente decisão da 1ª Turma do STF. Sem dúvidas, tal decisão é muito importante para o progresso do direito penal brasileiro, sobretudo porque mostra uma tendência de descriminalizar o abortamento em geral até o 3º mês de gestação. Entretanto, é importante destacar que essa decisão apenas analisou um caso concreto, não tendo assim, caráter vinculante para os demais órgãos do Poder Judiciário (STF, 2017).
Neste Habeas Corpus, o STF extrapolou a discussão que dizia respeito especificamente à possibilidade de afastamento da prisão preventiva dos réus, para trilhar o tema de uma possível mudança de entendimento da jurisprudência acerca da atipicidade do crime de abortamento quando realizado até o 3º mês da gestação. Com esta decisão, é possível antecipar qual a linha que o STF poderá tomar quando provocado especificamente sobre o tema (STF, 2017).
Dentro do tema desta monografia, podemos concluir, com esse recente posicionamento da 1ª turma do STF, que no que tange ao tema abortamento, inúmeras são as divergências enfrentadas. Não tendo ainda posição consolidada do ponto de vista jurídico, o que dizer quando a discussão vai além e trata de uma fase da gestação quanto à viabilidade fetal versus riscos maternos, que não é pacífica nem para a legislação e nem para a esfera científica? Como o médico deve proceder nesse enfrentamento (Costa Junior, 1996)?
O médico assistente deve ter claro o limite de sua atuação. Não deve deixar de fornecer a melhor assistência à paciente, porém deve ter salvaguardado o seu direito de agir de acordo com os ditames de sua consciência, desde que também estejam resguardados os direitos da paciente (à vida, à reprodução, etc.) (Costa Junior, 1996). A equipe que executa o abortamento legal deve se sentir segura e autônoma para realizar o procedimento, agindo com bom senso e sensibilidade diante de cada caso. A vontade da mulher deve ser respeitada, e concorde ela com o procedimento ou não, ambas as manifestações de vontade deverão ser documentadas (Costa Junior, 1996). Daí a importância de que o médico tenha o conhecimento jurídico para a tomada de decisões seguras, não apenas do ponto de vista técnico.
Eis aí o motivo de abraçar a área jurídica como complementar à atuação médica.
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1Doutoranda em Saúde Pública
Universidad de Ciências Empresariales y Sociales/CABA/AR(UCES)