ARTIGO DE REVISÃO: EFEITOS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA APLICADA EM PACIENTES PÓS-OPERATÓRIOS DE CIRURGIA CARDÍACA.

Review article: Effects of non-invasive mechanical ventilation applied to post-operative patients of heart surgery.

Felipe Lima Santana¹, Fernanda Vaz de Souza²

1. Fisioterapeuta,Residente do Programa de Residência Multiprofissional em Cardiologia do Hospital Evangélico de Vila Velha– Vila Velha – ES – Brasil. E-mail: aiolialion@hotmail.com.

2. Fisioterapeuta do Centro Médico de Vila Velha – ES, Pós Graduada em Terapia Intensiva Adulto, Preceptora de 2012 a 2021 do Programa de Residência Multiprofissional em Cardiologia do Hospital Evangélico de Vila Velha – ES – Brasil. E-mail: fernandavaz.souza@hotmail.com.

Endereço para correspondência:Felipe Lima Santana, Rua das Mangueiras, n: 33, AP 203, Residencial Coqueiral – Vila Velha – ES, CEP: 29102-856, Email: aiolialion@hotmail.com

RESUMO

As doenças de etiologia cardiovascular apresentam hoje uma elevada e preocupante taxa de óbito tanto no Brasil quanto no mundo. Dentre as mais diversas formas de tratamento para essas patologias uma das mais eficientes, nos casos de obstruções e lesões cardíacas graves, são as cirurgias cardíacas que contribuem para a restauração das capacidades vitais e conseqüentemente da qualidade de vida. Entretanto ainda apresentam grandes complexidades em sua execução e implicar em grandes alterações fisiológicas de vários sistemas podendo refletir em uma maior incidência de morbimortalidade. No pós-operatório de cirurgia cardíaca, a VNI tem sido empregada de modo preventivo e sua aplicação é recomendada segundo as diretrizes de ventilação mecânica de 2013 logo após a extubação, na abordagem da atelectasia ou quando já estabelecido um quadro de insuficiência respiratória. O objetivo desse estudo é investigar através de revisão de literatura os efeitos da ventilação mecânica não invasiva no pós-operatório de cirurgias cardíacas. Esse estudo trata-se de uma revisão de literatura, onde foram selecionados 15 artigos publicados entre os anos de 2007 a 2020. Concluímos a importância que a ventilação mecânica não invasiva vem adquirindo como terapia tanto na reversão da insuficiência respiratória aguda após a extubação como também em forma de terapia profilática em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Os principais efeitos encontrados foram à melhora da oxigenação, da freqüência respiratória e da freqüência cardíaca.

Palavras-chave: Ventilação mecânica não invasiva, cirurgia cardíaca, cirurgia torácica.

ABSTRACT

Cardiovascular diseases today have a high and worrying death rate both in Brazil and worldwide. Among the most diverse forms of treatment for these pathologies, one of the most efficient, in cases of obstructions and serious cardiac injuries, are cardiac surgeries that contribute to the restoration of vital capacities and, consequently, quality of life. However, they still present great complexities in their execution and imply major physiological changes in several systems, which may reflect a higher incidence of morbidity and mortality. In the postoperative period of cardiac surgery, NIV has been used preventively and its application is recommended according to the mechanical ventilation guidelines of 2013 right after extubation, in the approach of atelectasis or when a picture of respiratory failure has already been established. The aim of this study is to investigate through literature review the effects of non-invasive mechanical ventilation in the postoperative period of cardiac surgery. This study is a literature review, where 15 articles published between the years 2007 to 2020 were selected. We conclude the importance that noninvasive mechanical ventilation has been acquiring as therapy both in the reversal of respiratory failure acute after extubation as well as in the form of prophylactic therapy in patients undergoing cardiac surgery. The main effects found were the improvement of oxygenation, respiratory rate and heart rate.

Keywords: Noninvasive mechanical ventilation, cardiac surgery, thoracic surgery.

INTRODUÇÃO

A fisioterapia desempenha um papel importante e integra a recuperação de pacientes submetidos a cirurgias cardíacas intervindo na preservação da função pulmonar, atuando através de técnicas por meio de exercícios motores, respiratórios e/ou usando instrumentos como por exemplo a ventilação mecânica não invasiva (VNI), que trata-se de uma estratégia não invasiva e de fácil aplicação, que possibilita a melhora das trocas gasosas através da aplicação de variados níveis de pressão positiva.^3,4,6,7

Em decorrências dos seus vários benefícios a ventilação mecânica não invasiva tem se apresentado nas últimas décadas como recomendação definida no tratamento do edema agudo de pulmão cardiogênico, na insuficiência respiratória aguda por doença pulmonar obstrutiva crônica exacerbada, e, mais atualmente, em pacientes com desmame difícil da ventilação mecânica invasiva. Sua aplicação auxilia na redução do esforço respiratório, do nível de dispneia e ampliação do volume residual, evitando assim a ocorrência de atelectasias e favorecendo o recrutamento alveolar promove ainda o aumento da complacência pulmonar, dos níveisdeoxigenação e a mobilização de secreção por meio de alterações do fluxo de ar.^{6,7,8,9,10,11,12}

No pós operatório de cirurgia cardíaca, a VNI tem sido empregada de modo preventivo e sua aplicação é recomendada segundo as diretrizes de ventilação mecânica de 2013 logo após a extubação, na abordagem da atelectasia ou quando já estabelecido um quadro de insuficiência respiratória.

Estima-se que seu manejo nessa população reflete na diminuição da pré-carga por redução do retorno venoso, na diminuição da pós-carga do ventrículo esquerdo por redução da pressão transmural e aumento do debito cardíaco, o que leva a melhora do coração como bomba além dos benefícios para o sistema respiratório que refletem na diminuição da necessidade de intubação orotraqueal e possivelmente da mortalidade.Conseqüentemente, diante de todos esses benefícios, estima-se ainda que esse tipo de terapia possa influenciar na redução do tempo de internação hospitalar. ^{13,14,15,16,17,18,19}

Assim, diante do exposto esse estudo propõe-se a investigar atraves de revisão de literatura os efeitos da ventilação mecânica não invasiva no pós-operatorio de cirurgias cardiacas.

MATERIAIS E MÉTODOS

O presente estudo trata-se de uma revisão sistemática da literatura sobre o tema, de caráter qualitativo e quantitativo, a fim de se atingir o objetivo proposto. Os artigos analisados para a elaboração deste estudo foram selecionados através da exploração das seguintes bases de dados: BVS,LILACS, MEDLINEIBECS E PEDro. Os descritores utilizados foram: ventilação mecânica não invasiva e cirurgia cardíaca e suas traduções correspondentes.

Como critério de inclusão utilizou-se artigos em inglês, português e espanhol, publicados no período entre 2007 e 2020. Após realizar a busca nas bases supracitadas e a leitura do titulo e do resumo dos trabalhos encontrados, foram selecionados os artigos que se mostraram pertinentes ao tema principal do presente estudo.

RESULTADOS

Foram analisados 15 artigos, que se mostraram pertinentes ao tema, e que estão distribuídos na tabela 1 com identificação de autoria, ano de publicação e principais resultados encontrados ao termino do estudo.

Tabela 1. Tabela resumo dos artigos analisados com identificação de autoria, ano de publicação, objetivos do estudo e principais resultados.

Autor/Ano	Tipo de estudo	Objetivos	Resultados
Celebi et al (2008)	Ensaio clínico randomizado	Avaliar os efeitos pulmonares da ventilação não invasiva com ou sem manobra de recrutamento após cirurgia cardíaca a céu aberto.	Ventilação mecânica não invasiva associada aorecrutamento proporcionou melhor oxigenação durante e após o período de ventilação mecânica. A ventilação mecânica não invasiva isolada ou em combinação com manobra de recrutamento forneceu escores de atelectasia mais baixos e melhores testes de função pulmonar precoces em comparação ao grupo controle, sem diferença significativa em relação ao tempo de ventilação mecânica, permanência na unidade de terapia intensiva e tempo de hospitalização.
Coimbra et al (2007)	Ensaio clínico randomizado	Verificar as respostas ventilatória, de oxigenação e hemodinâmica de pacientes com insuficiência respiratória aguda hipoxêmica submetidos à aplicação de ventilação mecânica não-invasiva no pós-operatório de cirurgia cardiovascular, buscando variáveis preditoras de sucesso, e comparar as diferentes modalidades de ventilação mecânica não invasiva.	Pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica no pós-operatório de cirurgia cardiovascular apresentaram melhora da oxigenação, da freqüência respiratória e da freqüência cardíaca durante a aplicação de ventilação mecânica não invasiva. Em pacientes mais idosos e com valores iniciais de freqüência respiratória e de freqüência cardíaca mais elevada, a ventilação mecânica não invasiva não foi suficiente para reverter o quadro de insuficiência respiratória. Modalidades com dois níveis pressóricos apresentaram resultados superiores.
Lopes et al (2008)	Estudo prospectivo, randomizado e controlado	Demonstrar os benefícios da utilização da ventilação não-invasiva no processo de interrupção da ventilação mecânica, no pós-operatório de cirurgia cardíaca.	O uso da ventilação mecânica não invasiva por 30 minutos após extubação produziu melhora na oxigenação (PaO2) dos pacientes em pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca
Montonati et al (2014)	Estudo prospectivo, randomizado	Comparar a eficácia de dois métodos de pressão positiva: CPAP VS BIPAP na extubação eletiva em pacientes lactentes nos pós-cirúrgicos de cirurgia cardiovascular.	No desmame da ventilação mecânica de pacientes pós-cirúrgicos com cardiopatia congênita, o uso de VNI com a modalidade BIPAP foi mais eficaz do que a modalidade CPAP. Não foram encontradas diferenças significativas entre os dois modos de ventilação mecânica não invasiva em termos de mortalidade e dias de hospitalização. Porém, os pacientes randomizados no modo CPAP obtiveram um maior número de falhas com a reintubação em comparação com a modalidade BIPAP.
Alcântara (2009)	Análise retrospectiva	Analisar retrospectivamente a incidência de complicações pulmonares no pós-operatório de cirurgia cardíaca e avaliar o uso da ventilação não-invasiva como tratamento para prevenção dessas complicações.	Conclui-se que o uso da ventilação mecânica não invasiva no pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio melhora significantemente o volume corrente e o volume minuto, principalmente em pacientes jovens, incrementando, conseqüentemente, a capacidade residual funcional e prevenindo distúrbios que cursam com a diminuição desses parâmetros, como a atelectasia e o derrame pleural, que são as maiores complicações desse pós-operatório.
Mazullo et al (2010)	Ensaio clínico randomizado	Verificar a eficácia da ventilação mecânica não invasiva preventiva no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca, acompanhando seu impacto até o sexto dia de internação.	A ventilação mecânica não invasiva se mostrou eficaz em pós-operatório de cirurgia cardíaca do grupo estudado, pois incrementou capacidade vital, diminuiu freqüência respiratória, preveniu a insuficiência respiratória aguda pós-extubação e reduziu os índices de reintubação.
Ferreira et al (2012)	Revisão de literatura	Atualizar os conhecimentos em relação à utilização da ventilação mecânica não-invasiva no pós-operatório de cirurgia cardíaca e identificar se há indícios da superioridade de uma forma de modalidade de ventilação mecânica não invasiva em relação à outra.	Estudos que comparam diferentes modalidades são escassos, contudo alguns demonstraram superioridade de uma modalidade de ventilação mecânica não invasiva, como é o caso da respiração com pressão positiva intermitente na reversão da hipoxemia e da pressão positiva com dois níveis pressóricos na melhora da oxigenação, da freqüência respiratória e freqüência cardíaca desses pacientes, em comparação a outras modalidades.
Qinhan Wu et al (2020)	Revisão sistemática e meta-análise	Determinar se o uso profilático de ventilação mecânica não invasiva é capaz de reduzir a incidência de eventos adversos, como complicações pulmonares e encurtar o tempo de internação na unidade de terapia intensiva e no hospital em indivíduos pós-cirurgia cardíaca.	O uso profilático daventilação mecânica não invasiva imediatamente em indivíduos pós-cardíacos submetidos à cirurgia cardíaca pode ser capaz de encurtar o tempo de internação hospitalar e o tempo de permanência na unidade de terapia intensiva, mas não tem efeito significativo sobre complicações pulmonares, taxa de reintubação ou complicações cardíacas.
Elgebaly et al (2017)	Estudo prospectivo, randomizado e controlado	Avaliar a eficácia e segurança da ventilação com pressão positiva não invasiva no tratamento da insuficiência respiratória pós-operatória após cirurgia cardíaca.	O estudo mostrou superioridade do modo invasivo sobre o modo não invasivo de suporte ao ventilador. No entanto, a ventilação com pressão das vias aéreas positivas bilível provou ser um método seguro.
Araújo-filho (2017)	Ensaio clínico randomizado e controlado	avaliar a capacidade funcional e o tempo de permanência dos pacientes em uma unidade de terapia intensiva nosocomial que foi submetida à ventilação profilática não invasiva após a substituição da válvula cardíaca.	A ventilação não invasiva como recurso terapêutico foi eficaz para melhorar a funcionalidade; entretanto, a ventilação não invasiva não influenciou o tempo de terapia intensiva ou de internação dos cardiopatas estudados.
Olper et al (2013)	Meta-análise de ensaios randomizados.	Estimar o efeito da ventilação mecânica não invasiva na taxa de reintubação entre pacientes submetidos à cirurgia cardiotorácica.	A ventilação não invasiva parece ser eficaz na redução da taxa de reintubação após cirurgia cardiotorácica.
Zhu et al (2013)	Estudo prospectivo de controle randomizado	Avaliar a eficácia e a segurança da ventilação não invasiva com pressão positiva no tratamento da insuficiência respiratória aguda após a cirurgia cardíaca, e explorar os fatores preditores da falha da ventilação mecânica não invasiva.	A ventilação não invasiva com pressão positiva pode ser aplicada em pacientes selecionados com insuficiência respiratória aguda após cirurgia cardíaca para reduzir a necessidade de reintubação e melhorar o resultado clínico em comparação com o tratamento convencional. Pneumonia e um alto escore APACHE II >20 podem ser os fatores de risco independentes de falha neste grupo de pacientes.
Lafever et al (2016)	Estudo observacional retrospectivo	Analisar as características e evolução da ventilação mecânica não invasiva no pós-operatório da cirurgia cardíaca em crianças.	A ventilação não invasiva foi cada vez mais utilizado no pós-operatório de cirurgia cardíaca no local estudado com uma taxa de sucesso de 85% e está associada a uma menor necessidade de ventilação mecânica invasiva. O CPAP foi a modalidade mais comum e o \”tubo nasofaríngeo\” foi a interface mais comum no estudo, embora, nos últimos anos, o uso de BIPAP e cânula nasal aumentaram significativamente.
Cabrini et al (2013)	Revisão narrativa	Resumir os dados disponíveis sobre o papel da ventilação não invasiva antes e depois da cirurgia cardíaca.	Os resultados são promissores, mas os dados disponíveis são limitados. Treinamento e experiência são essenciais para obter resultados positivos e evitar complicações.
Rolim et al (2020)	Estudo prospectivo de coorte	Determinar a taxa de falha da ventilação não invasiva após cirurgia cardíaca em pacientes pediátricos com insuficiência respiratória após extubação e identificar fatores de sucesso preditivos.	A ventilação não invasiva pode ser usado com sucesso em crianças que, após cirurgia cardíaca, desenvolvem insuficiência respiratória nas 48h após a extubação. Embora o uso de gradientes de maior pressão e fio2 mais alto estejam associados a uma maior taxa de falha,o uso de ventilação não invasiva foi considerado geralmente segura.

DISCUSSÃO

A ventilação mecânica não invasiva tem se mostrado útil no pós-operatório de cirurgia cardíacas tendo em vista a vasta gama de benefícios decorrentes da sua utilização como por exemplo,a melhora da ventilação alveolar e da troca gasosa, diminuiçãodo trabalho ventilatório, aumentodos volumes pulmonares além dosbenefícios hemodinâmicos como redução da pré-carga por redução do retorno venoso, diminuição da pós-carga do ventrículo esquerdo por redução de sua pressão transmural, entre outros, refletindo na diminuição do tempo de internação desses pacientes. No entanto através da nossa pesquisa bibliográfica encontramos divergência em alguns resultados.

No estudo de Coimbra et al²⁰ teve como objetivo verificar as respostas ventilatórias e hemodinâmicas de pacientes com insuficiência respiratória aguda hipoxêmica submetidos a aplicação da VNI no período pós-operatório de cirurgia cardiovascular. Tais variáveis estudadas foram a freqüência respiratória, freqüência cardíaca, pressão arterial, PH, PaO2, PaCO2 e SaO2. A amostra foi composta por 57 pacientes em que apenas 54,4% desse total evoluíram para a independência do suporte ventilatório com melhora da oxigenação, da freqüência respiratória e freqüência cardíaca. Segundo o autor o motivo do insucesso em alguns pacientes se devia ao caso destes serem mais idosos e que apresentavam no início do estudo valores mais altos de freqüência cardíaca, e de freqüência respiratória o que poderia ser sugestivo de maior sobrecarga tanto ventilatória como hemodinâmica contribuindo para uma deterioração respiratória mais difícil de ser revertida com a VNI, não evitando assim a reintubação nesses.

A superioridade na recuperação de pacientes mais jovens em detrimento dos mais velhos também foi observada pelo estudo de Alcântara²¹ cujo objetivo foi verificar a eficácia da VNI no pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio verificando o comportamento do volume corrente e volume minuto antes e após a VNI através de uma amostra pequena de 23 pacientes. O autor chegou ao resultado de que houve um aumento significativo do volume corrente e volume minuto em pacientes do sexo feminino. Diferentemente do primeiro estudo de Coimbra et al²⁰ a freqüência respiratória não teve um resultado estatisticamente significativo não tendo uma redução considerável. Quando comparada os resultados da VNI entre as faixas etárias observou-se que pacientes mais jovens obtiveram valores de volumes mais elevados. O autor supõe que o resultado seja explicado pela menor perda de fibras elásticas pulmonares presentes nos indivíduos jovens, o que favoreceria melhores complacências pulmonares, facilitando o aumento dos volumes.

Lopes et al⁷ também fez uma análise dos benefícios da ventilação mecânica não invasiva após a extubação precoce no pós-operatório de cirurgia cardíaca com uma amostra maior de 100 pessoas, dessa vez sem insucesso. O grupo que realizou a VNI ao contrário do grupo que realizou apenas oxigenoterapia obteve melhora significativa da PaO2 porém sem apresentar diferença estatística significativa para a PaCO2. Todavia o autor argumenta que na literatura também está presente resultados significativos de melhora da PaCO2 quando comparados com o período de ventilação espontânea com ou sem suplementação de oxigênio.

Mazullo-filho et al⁶ avaliou o uso da VNI preventiva no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca acompanhando seu impacto até o sexto dia de internação em um estudo randomizado e controlado em que 32 pessoas foram divididas em dois grupos no qual apenas um grupo recebeu suporte ventilatório. As variáveis estudadas foram a freqüência cardíaca, pressão arterial, saturação periférica de oxigênio, PH, PaO2, PCO2, HCO3, freqüência respiratória, capacidade vital, volume corrente e volume minuto. Os pacientes do grupo experimental que recebeu a VNI, logo após apresentaram resultados estatisticamente significativos no tocante a freqüência respiratória, saturação periférica de oxigênio, capacidade vital e freqüência cardíaca; ao passo que ao longo dos seis dias apresentaram resultados satisfatórios da freqüência respiratória, capacidade vital e freqüência cardíaca. Para o autor esses pacientes que receberam a VNI precocemente apresentaram melhores resultados ao longo da internação pelo fato do incremento da capacidade vital, pela redução do trabalho ventilatório e cardíaco comprovado pela queda da freqüência respiratória e cardíaca, reduzindo assim o índice de reintubação.

Durante o estudo de Celebi et al²² foram avaliados 100 pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio com auxílio de circulação extracorpórea (CEC) quanto aos efeitos da VNI com e sem manobra de recrutamento. Os resultados apontaram que a VNI combinada ou não a manobra de recrutamento resultou na melhora da oxigenação pós-operatória, em melhores testes de função pulmonar também no pós-operatório, e menor incidência de atelectasia. Todavia não houve efeito significativo no tempo de internação. O único benefício da combinação da VNI com a manobra de recrutamento sobre a VNI sozinha foi à melhor oxigenação. Todavia segundo o autor existe na literatura a idéia que a insuflação sustentada pode reduzir o débito cardíaco e a área diastólica final do ventrículo esquerdo mesmo em pacientes hemodinamicamente estáveis após a cirurgia cardíaca.

O foco do trabalho de Araujo-filho et al²³ foi avaliar a capacidade funcional e o tempo de internação de pacientes em unidades de terapia intensiva submetidos à cirurgia de troca valvar que fizeram uso profilático do CPAP. Para esse ensaio clínico randomizado com amostra de 50 pacientes a distância máxima percorrida através do teste de caminhada de 6 minutos foi significativamente maior no grupo que fez uso profilático do CPAP em relação ao grupo que não fez evidenciando assim que o uso do CPAP no pós-operatório imediato em pacientes submetidos à troca valvar melhora a atividade funcional. Fontes citadas pelo autor relatam que a VNI pode reduzir o esforço respiratório e aumentar o desempenho físico desses pacientes por aumentar a oxigenação na microcirculação dos músculos periféricos que pode levar ao aumento da pressão intratorácica, reduzindo a pressão transmuraldo ventrículo esquerdo, e conseqüentemente, a pressão pré e pós-carga. Esse processo refletiria melhor desempenho contrátil do músculo cardíaco. Também nesse estudo os autores encontraram uma leve redução no tempo de internação desses pacientes, mas longe de ser significativo.

Diferentemente de alguns trabalhos citados que fizeram comparações entre a intervenção com a VNI versus oxigenoterapia, o estudo clínico randomizado de Zhu et al²⁴ com 95 pacientes não trouxe uma diferença bastante significativa entre os valores comparados das duas terapias. Embora tenha havido um bom resultado para as duas formas de terapia comparando a linha de base com 2 a 4 horas após a terapia, o grupo que realizou VNI mais especificamente no modo BIPAP teve melhores resultados na taxa de reintubação, necessidade de traqueostomia, incidência de pneumonia associada à ventilação, mortalidade e tempo de permanência na UTI.

Lafever et al²⁵ avaliou a evolução de pacientes pediátricos tratados com VNI após cirurgia cardíaca através de uma revisão retrospectiva de prontuários mostrando uma taxa de sucesso da terapia de 85% reduzindo assim o risco de intubação. Com isso reduziria também segundo o autor o risco de danos a via aérea, o risco de lesão pulmonar e infecção reduzindo o tempo de permanência na UTI.

Semelhantemente a Lafever et al²⁵, Rolim et al²⁶ também avaliou a taxa de sucesso da VNI em crianças que realizaram cirurgia cardíaca desta vez tanto corretiva quanto paliativa e que apresentaram insuficiência respiratória após a extubação através de um estudo de coorte com uma amostra de 170 pacientes em que 61,8% destas obtiveram bom êxito, impedindo assim a reintubação em dois terços dos pacientes. Todavia diferentemente do primeiro estudo esse não contou com um grupo controle.

Durante a nossa busca foram encontrados alguns artigos que além de se importarem em avaliar os efeitos e a eficácia da VNI, também fizeram comparação entre diversos modos ventilatórios. Um exemplo disso é o estudo de Montonati et al²⁷ que comparou a eficácia do CPAP com o do BIPAP na extubação eletiva em pacientes lactentes pós-cirúrgicos de cirurgia cardiovascular em um estudo prospectivo randomizado com uma amostra de 99 pacientes. Ambos os modos foram eficazes em reduzir a falha na extubação, todavia valores preponderantes e mais significativos para o BIPAP com 92% de eficácia do que 60% de eficácia para o CPAP. Houve melhor resultado para valores de tempo de internação e reintubação em favor do grupo BIPAP, todavia não significativos.

Já no estudo de Coimbra et al²⁰ buscou comparar respostas ventilatórias e hemodinâmicas com a aplicação de diferentes modalidades de VNI. As modalidades estudadas foram à pressão de suporte mais PEEP (PS+PEEP), pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) e ventilação com dois níveis de pressão (BIPAP). Não foram encontradas diferenças estatísticas significativas, todavia ouve uma tendência de melhor resultado com os modos que utilizaram dois níveis pressóricos.

Todavia na atualização de literatura de Ferreira et al²⁸ com artigos publicados entre os anos de 2006 a 2012 nos quais fizeram comparações entre o incentivador respiratório e RPPI, CPAP e BIPAP, CPAP e RPPI mostraram indícios de melhores efeitos com a aplicação de uma modalidade em relação a outra porém ainda sem fortes evidências. Cabe ressaltar a pequena amostra encontrada e a data desses artigos publicados.

Diferentemente Elgebaly²⁹ comparou a ventilação mecânica não invasiva com a ventilação mecânica invasiva em um estudo randomizado com 44 pacientes. Avaliaram a freqüência cardíaca, pressão arterial média, freqüência respiratória, saturação de oxigênio, gases arteriais, tempo de internação, tempo de desmame, e pneumonia associada à ventilação com o objetivo de verificar se a VNI seria tão eficaz quanto a ventilação mecânica invasiva no tratamento da insuficiência respiratória com menos complicações e efeitos mínimos sobre parâmetros respiratórios e hemodinâmicos de pacientes que fizeram cirurgia cardíaca. Foi constatada a superioridade da ventilação mecânica invasiva sobre a VNI na oxigenação o que segundo o autor poderia ser explicado pela ausência de vazamentos do volume corrente que ocorre na VNI, melhor insuflação pulmonar e recrutamento, bem como a dependência total da VNI do esforço respiratório do paciente que é prejudicado pela dor da esternotomia. Também foram melhores os resultados a favor da ventilação invasiva quando comparados os valores do PH e PaCO2 provavelmente devido a melhor troca de ar e recrutamento completo dos pulmões. A freqüência respiratória também foi maior no grupo ventilado de forma invasiva segundo o autor poderia ser devido ao uso de sedativos. E a freqüência cardíaca foi melhor no grupo VNI provavelmente devido ao estresse da presença do tubo endotraqueal também segundo o autor. Todavia ainda sim a VNI foi considerada um método seguro e eficaz no pós-operatório de cirurgia cardíaca.

No decorrer de nossa pesquisa pudemos observar que alguns autores se dedicaram a revisar a literatura em busca de indícios da eficácia dessa terapia. Na atualização de literatura de Ferreira et al²⁹ com artigos publicados entre os anos de 2006 a 2012 composta de seis artigos mostrou evidências positivas da aplicação da VNI no pós-operatório de cirurgia cardíaca tais como melhora da oxigenação arterial, na eficácia da tosse, no restabelecimento da função pulmonar com incremento da capacidade vital, redução na incidência de complicações pulmonares e nas taxas de readmissão nas unidades de terapia intensiva além de aumento da eliminação de secreções e da permeabilidade das vias aéreas.

Cabrini et al³⁰ revisou sobre o papel da ventilação mecânica não invasiva antes e após a cirurgia cardíaca. De acordo com os estudos abordados a VNI mostrou-se eficaz na redução da incidência de atelectasia, melhora de volumes pulmonares, redução da taxa de complicações pulmonares como pneumonia e número de reintubações, redução do tempo de internação na UTI, redução da taxa de mortalidade e menor necessidade de catecolaminas. Assim sendo segundo o autor a VNI tem potencial para ser útil tanto antes quanto após a cirurgia cardíaca, prevenindo ou tratando a insuficiência respiratória aguda no pós-operatório.

Olper et al³¹ se dedicou a estudar o efeito da VNI sobre a taxa de reintubação entre pacientes submetidos à cirurgia cardiotorácica através de uma meta-análise de ensaios randomizados composta por quatorze estudos e 1211 pacientes ao todo. Os autores chegaram à conclusão que a VNI foi capaz de reduzir não somente a taxa de reintubação, mas também o tempo de permanência no hospital e a mortalidade entre os pacientes. Na análise de subgrupos realizada sugeriram que os benefícios do VNI são mais importantes em pacientes com insuficiência respiratória aguda e naqueles com alto risco de desenvolver complicações pulmonares pós-operatórias do que naquelas pessoas que receberam a VNI de forma profilática.

Por fim em uma revisão sistemática e meta-análise mais recente de autoria de Wu et al³², procurou determinar se o uso profilático de VNI seria capaz de reduzir a incidência de eventos adversos, como complicações pulmonares e encurtar o tempo de internação na UTI e no hospital em indivíduos pós-cirurgia cardíaca. Foram incluídos nove artigos na revisão e oito na meta-análise compondo 830 participantes ao todo. Este estudo obteve resultado bastante contraditório, pois apesar da VNI ter encurtado o tempo de permanência na UTI e de internação hospitalar, ela falhou em reduzir a incidência de atelectasia, de pneumonia , o número de complicações cardíacas, a taxa de reintubação e a mortalidade em pacientes pós-operatório de cirurgia cardíaca. Segundo os autores a causa para a falha da VNI foram a diferença de incidência de atelectasia nos grupos intervenção e controle, como também a incidência comum de lesão do nervo frênico o qual após a remoção da ventilação mecânica a VNI se limitaria em apenas atrasar a ocorrência da atelectasia e outras complicações, mas não evitá-las. Somado a isso a redução da mobilidade no leito, a dor após a cirurgia e os danos pulmonares seriam fatores de risco que contribuiriam para a ocorrência de complicações pós-operatórias que não poderiam ser alteradas pela VNI. Devido à falha da VNI em reduzir a incidência de complicações é de se esperar que ela não fosse capaz de reduzir o tempo de internação, todavia como o resultado foi o oposto o autor presume que haveria outros mecanismos envolvidos como o aumento da PaO2/FiO2 e a melhora da função pulmonar o que ainda precisaria ser comprovado.

CONCLUSÃO

Através dos estudos pesquisados pudemos observar a importância que a ventilação mecânica não invasiva vem adquirindo como terapia tanto na reversão da insuficiência respiratória aguda após a extubação como também em forma de terapia profilática em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Os principais efeitos encontrados foram à melhora da oxigenação, da freqüência respiratória e da freqüência cardíaca. Maiores estudos com metodologias mais eficazes são necessárias para comprovar efetivamente a reversão de complicações pulmonar, e tempo de internação o qual se mostraram duvidosos.

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