CARDIAC ARRHYTHMIAS IN PREGNANT WOMEM
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8322628
Daniella Parron Ruiz de Carvalho¹, Bruna Leão Mendonça², Larissa Soares Miranda Boaventura³
Deusilene Souza Vieira Dall’Acqua4, Jackson Alves da Silva
RESUMO
As arritmias cardíacas são patologias que alteram os ritmos dos batimentos cardíacos, elevando-os ou diminuindo-os, essas alterações podem gerar diversos danos, e, quando ocorrem no período gestacional necessita-se de cuidados adicionais, pois, podem acarretar prejuízos a saúde da gestante e do feto. Desta forma o objetivo deste estudo foi descrever o impacto destes distúrbios às gestantes, sua incidência, seus principais tipos, tratamentos, danos à sua saúde e do feto, cuidados no parto. Buscou-se artigos científicos e bibliografias atualizadas nas principais ferramentas on-line de busca com a finalidade de apresentar esclarecimentos sobre o ritmo cardíaco da gestante e os cuidados necessários em caso de sua alteração. Nota-se que é de grande ajuda a realização de exames pré-gestacionais, no entanto, essa não é uma realidade da maioria das mulheres em idade fértil no Brasil, já que nem todas tem acesso a essa assistência médica eficaz e planejamento familiar, com isso, faz-se necessário que o médico tenha a atenção redobrada com os batimentos cardíacos da gestante, ao notar anormalidade deve-se solicitar os exames específicos, orientar o tratamento necessário para cada caso e planejar o parto conforme o grau de risco que se enquadra a paciente.
Palavras chave: Arritmia. Cardíaca. Mulher. Gestante. Gestação.
1 INTRODUÇÃO
As arritmias cardíacas ocorrem quando por algum motivo o coração bate em um ritmo anormal, estas alterações são produzidas por diversos motivos, que podem ocorrer; na geração ou condução do impulso elétrico, sendo classificadas de acordo com a forma que modificam a frequência cardíaca, abaixo de 60 batimentos cardíacos por minuto, como nas bradiarritmias ou acima de 100 batimentos por minuto taquiarritmias, devendo ser sempre observada a largura do “complexo QRS”, que em síntese é o conjunto de ondas que traduzem a atividade ventricular e que correspondem à despolarização da musculatura cardíaca, analisando tanto largura e regularidade bem como o local de origem da falha (AVILAW S. et al, 2020, PORTO, 2019).
Quando a arritmia ocorre em gestantes deve-se analisar fatores intrínsecos da gestação, como a influência das oscilações de pressão arterial que comumente ocorrem com a diminuição no início até a metade da gestação, e a alta da pressão arterial durante o final gestacional e parto. (GARCIA. et al. 2015; VAIDYA VR. et al. 2017).
A gravidez já está associada a um maior risco de arritmias, e pacientes já com histórico de arritmias antes de gestar correm risco significativo de recorrência de arritmia durante a gravidez, muitas vezes em maior escala, além disso, com a elevação da incidência de idade materna acima dos 40 anos, somada a doenças preexistentes aumentam-se o risco. (TAMIRISA KP, et al, 2021; VAIDYA VR, et al 2017).
Os hormônios exercem grande influência nos quadros de arritmias no sexo feminino, pois de alguma forma os batimentos cardíacos podem variar durante o ciclo menstrual e com a ausência dele na gestação ocorrem inconstâncias hormonais que o corpo feminino ainda não está adaptado e com isso desencadear crises de arritmia cardíaca. (SOBRAC/2015).
Vale salientar que uma mulher ao iniciar uma gestação se depara com o desafio de além de suprir as necessidades físicas, biológicas e hemodinâmicas do seu próprio organismo ainda tem que suprir as necessidades do feto em pleno desenvolvimento, com isso, as arritmias tendem a se tornar mais problemáticas durante a gravidez pois qualquer falha na estabilidade do seu organismo afetará a ela e ao nascituro. (EMMANUEL Y, et al, 2015.)
Nota-se que a maioria das alterações da frequência cardíaca ocorrem no segundo trimestre de gravidez, e a bradicardia sinusal está associada a um útero aumentado na compressão da veia cava inferior, esses dados demonstram a necessidade de entender quais fatores estão envolvidos nos processos que motivam a ocorrência das arritmias cardíacas, verificando qual a influência dos fatores físicos, hábitos de vida e hormonais no surgimento de casa tipo de manifestação da patologia. (AFANASIUK. et al.2019)
A gestação vem acompanhada de grandes mudanças no organismo feminino, alteração fisiológicas, físicas e hormonais em alguns casos tornam-se perigosas, sabendo que essas volubilidade muitas vezes alteram os ritmos cardíaco, torna-se importante o estudo das arritmias cardíacas em gestantes, analisando a tolerância clínica aos sintomas, e, quais os prejuízos da negligência aos sintomas iniciais, tanto para mulher como para o feto. Partindo do pressuposto, o objetivo deste estudo foi destacar os principais danos e riscos das arritmias cardíacas em gestantes e as consequências aos fetos, observando os tratamentos necessários e os cuidados, além da peculiaridade do parto, buscando encontrar direcionamentos para oferecer qualidade de vida e os tratamentos necessários para que as gestantes que apresentem esse mal tenha uma gestação com o máximo de normalidade e segurança.
2 METODOLOGIA
O presente estudo realizou pesquisa bibliográfica, buscando as principais ferramentas online de busca de artigos científicos, como: Public Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (PubMed), MedScape, Scientific Eletronic Library Online (Scielo). Realizou-se uma revisão sistemática principalmente com artigos publicado, do período de 2013 a 2023 com pequenas exceções, e uma literatura de renome somando robustez ao estudo, selecionado 21 artigos e 1 literatura.
As buscas foram realizadas em língua portuguesa e inglesa, as principais palavras usadas nas buscas foram: Arritmias cardíacas, sexo feminino, gestantes, sinais e sintomas e agravos nas arritmias cardíacas, bradiarritmias e taquiarritmias em gestantes, tipos de arritmias cardíacas, nas línguas já citadas, para assim, ter acesso ao maior número de artigos, incluindo artigos internacionais.
3 DAS ARRITMIAS CARDÍACAS NO PERÍODO GESTACIONAL.
O sistema cardiovascular na gestação sofre pequenas alterações na geração dos batimentos cardíacos, que são consideradas fisiológicas. Alterações essas que geralmente iniciam-se no início do primeiro trimestre, quando o débito cardíaco é aumentado em 20% em média, muitas vezes associada com a vasodilatação periférica, que leva à queda da resistência vascular sistêmica. Com isso, a frequência cardíaca aumenta como uma resposta compensatória à essa queda é de aproximadamente 10-20 batimentos cardíacos, com picos nos últimos 3 meses de gestação e, em seguida, cede a níveis pré-gestacional dentro de 10 dias após o parto, no entanto, essa mudança podem ser exacerbada e gerar as arritmias patológicas. (KODOGO V, et al, 2019).
Quando a arritmia cardíaca ocorre o ritmo irregular de batimentos cardíacos que pode ser abaixo do normal, menos de 60 batimentos por minuto ou acima de 100 batimentos cardíacos por minuto e podendo ocorrer em qualquer pessoa e qualquer idade sendo necessário em casos mais graves o uso de dispositivos marca-passo e desfibriladores (FU DG. 2015).
Dentre os artigos selecionado um deles chama bastante atenção pelo tempo de estudo e quantidade de gestantes estudadas, trata-se de um estudo publicado por VAIDYA VR e colaboradores, denominado “Carga de Arritmia na Gravidez”, que levantou informações muito pertinentes sobre o assunto, pois o mesmo colheu amostras de gestantes que após internações com histórico de arritmias cardíacas em 1.200 hospitais daquele pais, com idades entre 18 a 50 anos, pelo período de aproximadamente 12 anos, exatamente durante o período de: 1º de janeiro de 2000 a 31 de dezembro de 2012 estudou-se 57.315.593 internações de gestantes por complicações por arritmia cardíaca; (VAIDYA VR. et al. 2017).
Este estudo constatou que 60% das arritmias corresponderam a bradicardia ou taquicardia sinusal; 19% a extrassístoles supraventriculares ou ventriculares; 14%, a taquicardias supraventriculares (TSV); 5%, a taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular; e 2%, a outros distúrbios.
A fibrilação atrial e a taquicardia paroxística supraventricular (TPSV) são as taquicardias supraventriculares mais frequentemente diagnosticadas na gestação. Bradiarritmias, distúrbios de condução, outras taquicardias atriais, são relativamente raras. Observou-se que idade materna é um grande agravador dos casos de arritmias cardíacas, chegando a aumentar em 58 % em gestantes com mais de 40 anos de idade, além do predomínio de casos de arritmia em mulheres negra, sendo alarmante o aumento do risco de mortalidade materna e fetal nas gestantes que apresentaram arritmia cardíaca. (VAIDYA VR. et al. 2017; TAMIRISA KP, et al, 2021).
Observa-se que gravidez por si só já é causa de estresse cardiometabólico que pode revelar anormalidades vasculares e metabólicas subjacentes, somados aos maus hábitos de vida atuais, consumo de substâncias como cigarro e bebidas alcoólicas, hábitos alimentares precários, que levam a doenças como; dislipidemia, obesidade e hipertensão arterial somada tendência de adiar a gestação tem aumentado consideravelmente as manifestações de arritmia cardíaca na gestação. (RAMLAKHAN. et al. 2020; SAEED A, et al. 2017).
Outro fator importante é que pacientes que já tenham um histórico de arritmia, mesmo que leve, apresentam um maior risco de ocorrência e complicações, pois gestantes com corações estruturalmente normais podem desenvolver taquicardias e bradiarritmias, no entanto, quando já existe doença cardíaca estrutural subjacente, isto pode ser um fator contribuinte para o desenvolvimento de quadros mais graves. (EMMANUEL Y, et al 2015).
Os hormônios exercem fatores importantíssimos na manutenção da estabilidade cardíaca na gestação, o estrogênio a prolactina e a progesterona, variam muito no decorrer da gestação, o organismo está sempre buscando equilibrá-los, pois, afetam diretamente o controle de estresse gestacional e estímulos cardíacos da gestante. (KODOGO V, et al, 2019).
A maioria das alterações da frequência cardíaca ocorrem no segundo trimestre de gravidez. Essas oscilações dos batimentos são bastante comuns nas gestações, pode advir de doença preexistente, mas também pode surgir devido às mudanças próprias da gestação que extrapolam a normalidade, como alterações hormonais, fisiológicas ou não. Entender a causa da ocorrência de arritmias durante a gestação é importantíssimo pois é possível a busca pelo tratamento ideal para cada paciente obtendo assim um bom prognóstico (AFANASIUK. et al.2019).
Observa-se que das internações relacionadas à gravidez com qualquer arritmia apresentam um risco em média 5,9% maior de morte materna, esse aumento de risco chega a 36 % no caso de complicações maternas ou fetais. Mas há um prognóstico favorável, pois, a mortalidade geral associada a qualquer arritmia tem diminuído ao longo dos anos, com a evolução dos cuidados médicos caiu, de 5,7% em 2000 para 3,7% em 2012 obtendo com melhoras de cuidados e atenção uma diminuição de 24%; na mortalidade materna. (VAIDYA VR. et al. 2017).
3.1 DOS PRINCIPAIS SINTOMAS E DIAGNÓSTICO
As gestantes podem apresentar sintomas como palpitações, cansaço excessivo, falta de ar, sendo que as principais arritmias podem ser reconhecidas no exame clinico com uma boa anamnese, o médico após colher as informações da paciente de corroboram com a existência da patologia, deve medir os pulsos radial e venoso da paciente, fazer a ausculta cardíaca com a contagem de batimento e exames complementares, que podem contribuir para a avaliação, pois pode -se constatar a presença de uma arritmia cardíaca e acompanha-la para verificação do seu grau de risco. (PORTO.2019).
Como são sintomas que podem estar relacionado a outras patologias ou até mesmo a alterações hemodinâmicas ou hormonais da gestação, interessante sempre que houver dúvidas quanto o diagnóstico solicitar alguns exames como; eletrocardiograma, ecocardiografia; ressonância magnética cardíaca; teste ergométrico quando a gestante tiver apta a fazê-lo; exames laboratoriais como hemograma; exames de hormônios tireoidianos, pois alterações tireoidianos podem refletir em arritmias cardíacas, contribuindo com o diagnóstico. (AVILAW S. et al, 2020):
3.2 DA NECESSIDADE DE CUIDADOS ESPECÍFICOS E PLANEJAMENTO FAMILIAR
Muitas vezes a mulher antes de engravidar não conhece o fato de ter algum distúrbio cardíaco, e quando a gestação se inicia ocorre uma tempestade hormonal e as alterações hemodinâmicas que podem desencadear problemas ainda não manifestos, ou seja, quando falamos em cuidados específicos, nos lembrando do manejo de doenças cardíacas em uma paciente já grávida, mas no caso de mulheres com doença cardíaca pré-existente conhecida ou desconhecida é imprescindível uma avaliação preconcepção, o planejamento familiar com cuidados específicos para gestação e capaz de evitar partos precoces, morte materna e malefícios ao feto. (ELKAYAM/2018).
Pacientes com corações estruturalmente normais e batimentos normais após a gestação podem desenvolver taquicardias de reentrada supraventricular (TVS) devido a vias acessórias ou fibrilação atrial, no entanto, essa não é a regra, já que quando ocorre esse tipo de arritmia na maioria dos casos existe doença cardíaca preexistente. Em casos mais graves pacientes com arritmias preexistentes pode ser necessária ablação por cateter antes mesmo do início das tentativas de engravidar. (EMMANUEL Y, et al, 2015).
Apesar de o planejamento familiar não ser ainda um hábito na sociedade, ele pode salvar vidas e evitar patologias que prejudicam a qualidade de vida, a mãe e o feto. No entanto, quando não é possível o planejamento pré concepção deve-se levantar uma força tarefa de cuidados durante gestação e parto, buscando assim o melhor prognóstico possível.
O tratamento das arritmias em gestantes é semelhante ao realizado em mulheres não gestantes, cada paciente deve ser analisada individualmente e pode ser utilizado diversos métodos entre eles; medicamentos antiarrítmicos, ou até implantes de dispositivos como marca-passo, claro com toda a cautela com medicamentos que a gestação exige, procurando sempre que possível postergar o início da medicação no segundo ou terceiro trimestre de gestação, sempre utilizá-los na menor dose e pelo menor tempo necessário, (AVILAW S. et al, 2020).
3.3 DOS MALEFÍCIOS DAS ARRITMIAS CARDÍACAS NA GESTANTE.
Quando nos depararmos no atendimento de uma gestante com distúrbios cardíacos devemos acender uma alerta de cuidados, pois as doenças cardíacas em geral ainda são a principal causa de mortalidade materna no mundo desenvolvido, estando arritmias nesse rol de doenças perigosas. Ainda assim uma mulher com arritmia cardíaca pré-existente ou adquirida na gestação, com os devidos cuidados terá uma gravidez estável e um parto de sucesso. No entanto, caso os cuidados sejam negligenciados aumentamos muito o risco de morte materna. (EMMANUEL Y, et al. 2015).
A idade materna está aumentando mundialmente e esse fato tem uma relação ténue com a ocorrência de arritmias cardíacas na gestação, sendo preocupantemente, pois, atualmente além da elevação da idade materna soma-se maus hábitos de vida, má alimentação, obesidade, o diabetes mellitus e a hipertensão, torna mais comuns na população grávida a ocorrência de arritmias e outros distúrbios cardíacos. Os organismos dessas mulheres podem estar estáveis até a gestação e ao engravidar sofrer modificações hemodinâmicas e hormonais próprias da gestação e desencadear uma doença que a ainda não haviam manifestado antes, causando-lhe diversos danos. (RAMLAKHAN. et al. 2020.)
A Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez e Planejamento Familiar na Mulher Portadora de Cardiopatia – 2020; criou uma classificação para as arritmias cardíacas durante a gestação, dividiu a mesma de acordo com o potencial comprometimento hemodinâmico e riscos;
Tabela 2 – Classificação de risco para arritmias cardíacas durante a gestação
| GESTANTES PORTADORAS DE: | RISCO |
| Taquicardia paroxística supraventricular e Fibrilação Arterial com estabilidade hemodinâmica, Taquicardia Ventricular idiopática, síndrome do QT longo de baixo risco, síndrome de Wolff-Parkinson-White); | BAIXO |
| Taquicardia supraventricular instável, taquicardia ventricular em pacientes com cardiopatia estrutural, síndrome do QT Longo e taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica de risco moderado); | MÉDIO |
| Elevado risco para Morte Cardíaca Súbita (taquicardia ventricular instável em pacientes com cardiopatia estrutural, Torsade de pointes em pacientes com síndrome do QT Longo, síndrome do QT curto, taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica de alto risco; | ALTO |
Fonte: AVILAW S. et al, 2020.
Ao dividir os graus de risco de cada tipos de arritmias e sua gravidade o médico poderá planejar melhor os cuidados e parto de cada paciente de acordo com cada peculiaridade.
3.4 DOS MALEFÍCIOS AO FETO.
O organismo da gestante precisa estar preparado para suprir corretamente as necessidades do embrião, para que ele se desenvolva e possa nascer saudável. No entanto, um distúrbio cardíaco pode comprometer as adaptações à gravidez e seu propósito impedindo o completo desenvolvimento e o crescimento do feto. (RAMLAKHAN. et al. 2020.).
O objetivo dos cuidados com a gestante ao tratar a arritmias na gestação tem objetivo de proteger a paciente e também o feto até o parto com vida e saudável, pois, deve-se considerar o risco de parto prematuro e todos os seus malefícios e a morte materna. (TRAPPE HJ. 2010.)
4 DOS CUIDADOS PARA O PARTO
É sabido que todo planejamento de parto demanda cuidados especiais, mas quando nos deparamos com uma gestante com arritmia cardíaca estamos diante de um desafio extra.
Ao segundo, as “Diretrizes da Escola Europeia de Cardiologia de 2018 para o manejo de doenças cardiovasculares durante a gravidez’, o médico ao iniciar o acompanhamento de uma gestante com arritmias cardíaca já deve iniciar o planejamento do parto. Como a depender do tipo de arritmias cardíaca o parto divide-se em graus de riscos. Vejamos:
Tabela 3 – Planejamento do Parto.
| GRAU DE RISCO | CONDUTA | TIPO DE PARTO |
| BAIXO | Além do médico obstetra é indicada a participação de um médico cardiologista | De escolha obstétrica |
| MÉDIO | Equipe multiprofissional que acompanha a gestante deve incluir um médico obstetra, um médico cardiologista eletrofisiologista e, durante o parto, deve estar preparada para a utilização de fármacos como adenosina e betabloqueadores | De escolha obstétrica |
| ALTO | Toda a equipe multiprofissional indicada no médio risco, mais a disponibilização para a utilização do desfibrilador, também poderá ser necessário o uso de Unidade de Terapia intensiva – UTI no pós-parto | Indicação de parto cesárea |
Fonte: REGITZ-ZAGROSEK V, et, al/2018.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Nesta revisão foi observada a necessidade de um olhar mais criterioso para a situação cardíaca da gestante, observa-se a importância de um planejamento gestacional, sempre que houver a possibilidade da realização do mesmo, principalmente em portadoras de doença cardíaca preexistente.
Como nem todas as mulheres tem acesso a essa assistência pré-gestacional, faz-se necessária uma conscientização das mulheres em idade fértil, que os batimentos cardíacos femininos devem sempre ser avaliados em consultas de rotina e principalmente precisam ser prioridade em um pré-natal, com exames e cuidados específicos para cada grau de arritma do coração.
São esclarecedores os dados levantados, bem como as informações epidemiológicas, deixando clara a importância de conhecer as arritmias gestacionais para assim ser possível identificar e usar os cuidados corretos contra esse mal.
Cabe ao médico analisar o risco e planejar com a gestante o parto, com todos os cuidados necessários para o bens estar da mesma e do feto, no entanto, apesar de uma grande evolução e na diminuição de mortes nos caso de arritmias cardíacas gestacionais, ainda necessitamos de mais pesquisa e conscientização sobre o tema, para que possamos ao aprofundar o conhecimento sobre os batimentos do coração feminino, e observar a forma que a gestação pode afeta-lo, oferecer maior segurança e cuidados direcionados para as gestações futuras.
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¹Discente de medicina, Centro Universitário Aparício Carvalho, FIMCA, dani.parron1212@gmail.com
² Discente de medicina, Centro Universitário Aparício Carvalho, FIMCA, brunalleao26@gmail.com
³ Discente de medicina, Centro Universitário Aparício Carvalho, FIMCA, boaventura.lari@alexandre
4Pesquisadora em Saúde da Fiocruz Rondônia, docente do Centro Universitário Aparício carvalho, deusylenebio@hotmail.com
5 Docente do Centro Universitário Aparício Carvalho, FIMCA e Doutorando pelo Programa de Pós-Graduação em Biologia Experimental, PgBioExp (UNIR/FIOCRUZ-RO), jackson.queiroz@fiocruz.br