REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.12685782
Ana Claudia Sued Lamotte
Sara Danielly Barbosa Soares
RESUMO
Objetivo: aplicar um protocolo de orientações, procedimentos e exercícios fisioterapêuticos nas primeiras 48h de internação hospitalar, utilizando o ICU Mobility Scale (IMS) como critério de avaliação inicial para acompanhar a progressão da evolução até a alta hospitalar, com vistas à prevenção de complicações em pacientes vítimas de afecções e/ou traumas na coluna vertebral, para evitar perda da funcionalidade global. Métodos: estudo experimental de caráter qualitativo e prospectivo, aplicado na área de reabilitação motora e respiratória hospitalar; com avaliação do grau de lesão neuromuscular segundo ASIA (American Spinal Injury Association); nível de funcionalidade (IMS). Resultados: foram elegíveis 417 pacientes, sendo 264 (63,4%) do sexo masculino e 153 (36,6%) do sexo feminino, com média de idade geral de 47,21 anos. Processo degenerativo foi a etiologia de maior incidência (46,2%), seguida por queda de altura associada à afecção da coluna (17,5%), acidente automobilístico (14,8%), fratura patológica (26%), queda da própria altura (3,3%), entre outros. O segmento da coluna vertebral mais atingido foi a coluna lombar (30,6%), seguido de lesão cervical (25,8%) e torácico (19,6%). Mais da metade (58,9%) dos indivíduos avaliados neste estudo não tiveram sequelas motoras graves, sendo classificados com ASIA E, seguido de C com 17,5%, D 9,8%, A 8,1% e B 5,3%. O acompanhamento fisioterapêutico realizado com o protocolo inicial (IMS-I) até a alta hospitalar (IMS-AH) se mostrou eficaz, pois todos os avaliados progrediram em sua atividade funcional. Conclusões: conclui-se que o protocolo fisioterapêutico utilizado neste estudo trouxe ao indivíduo segurança, autocuidado e melhor consciência corporal, o que reduz os riscos de complicações, dando por responsável a melhora da funcionalidade por meio do IMS se comparado ao dia da avaliação inicial até o da alta hospitalar. É de grande importância a prescrição médica e a intervenção precoce da fisioterapia na admissão do paciente no ambiente hospitalar, com acompanhamento supervisionado e suas devidas orientações. A partir deste, sugere-se novos estudos de acompanhamento, registro das evoluções com métodos validados intra e pós alta hospitalar.
Palavras-chaves: Afecções Patológicas. Lesões da Coluna Vertebral. Qualidade de Vida Relacionada à Saúde. Reabilitação Física e Respiratória.
INTRODUÇÃO
O interesse sobre o tema surgiu a partir da observação e do levantamento de dados sobre o per l epidemiológico, entre 2013 e 2015, com o qual concluiu-se que a grande maioria dos pacientes internados no Hospital da Região Leste são portadores de afecções e traumas na coluna vertebral de origem primária ou secundária, por ser considerado um centro de referência nesta especialidade na Secretaria de Saúde do Governo do Distrito Federal (SES-DF) e por não haver um protocolo de avaliação inicial com intervenção fisioterapêutica. Foi observado que tais pacientes chegavam com as seguintes características clínicas: alto grau de gravidade e cronicidade, prolongado tempo de internação hospitalar evoluindo para complicações e desinformação sobre os cuidados nas atividades de vida diária e posicionamento funcional no leito, a m de evitar úlceras por pressão — já que os pacientes dependentes funcionais têm maior chance de desenvolver úlceras de pressão1 (2009).
Diante das evidências, houve a necessidade de quantificar a incidência de lesões na coluna vertebral para que, assim, fosse criado e aplicado um protocolo de avaliação inicial e a confecção de uma cartilha ilustrativa para indicar as orientações básicas de acordo com o diagnóstico, o prognóstico clínico e as restrições ao leito no pré e pós-cirúrgico, abordando os cuidados com a postura nas mudanças de decúbito, desde o momento em que há restrição de movimentação ou movimentação apenas em bloco no leito, até sua retirada de leito em posição de ortostase, com o objetivo de minimizar as afecções posturais e complicações respiratórias com intervenção fisioterapêutica nas primeiras 48h de internação.
O sistema musculoesquelético foi projetado para se manter em movimento, com isso são necessários apenas 7 dias de repouso no leito para reduzir a força muscular em 30% com adicional de 20% a cada semana, o que resulta em perda de independência funcional e, consequentemente, também em alterações do sistema ósseo, articular e muscular, podendo surgir complicações, como contraturas, hipotrofia a, atrofia muscular e osteoporose2.
O serviço hospitalar promovido pelos profissionais da saúde tem como objetivo a recuperação da condição clínica dos pacientes com o foco de poderem retornar à realidade com qualidade de vida. Com isso, a fraqueza muscular, a imobilidade e o descondicionamento físico acabam sendo associados à maior incapacidade física e à dependência funcional3.
O que se observa é que a imobilidade dificulta a recuperação de doenças, devido às alterações sistêmicas associadas a ela, como: doença tromboembólica, atelectasias, lesões de pressão, contraturas, alteração das fibras musculares de contração lenta para contração rápida, atrofia e fraqueza muscular e esquelética. Além disso, a imobilidade pode afetar os barorreceptores, que contribuem para a hipotensão postural e taquicardia⁴.
Fisiopatologicamente, mecanismos importantes, como imobilidade, inflamação local e sistêmica, utilização de fármacos (corticóides, relaxantes musculares e antibióticos), desnutrição e situações catabólicas agem sinergicamente para promover a perda de massa muscular significativa no doente+e⁵. O repouso prolongado associado ao doente crítico leva à diminuição da síntese de proteína muscular, aumento da urina, excreção de nitrogênio (catabolismo muscular) e diminuição da massa muscular, principalmente de membros inferiores⁵. Por isso, a fisioterapia é parte integrante e fundamental no atendimento multidisciplinar oferecido aos indivíduos internados e seu campo de atuação envolve atendimento a pacientes críticos que necessitam ou não de suporte ventilatório, visando evitar complicações respiratórias e motoras⁶. A fisioterapia é uma ciência capaz de promover a recuperação e preservação da funcionalidade, podendo minimizar essas complicações3.
É papel do profissional de fisioterapia estabelecer estratégias de reabilitação precoce e focar nas necessidades mais essenciais do paciente para que haja uma boa recuperação funcional7. Portanto, o objetivo deste estudo é aplicar um protocolo de orientações, procedimentos e exercícios fisioterapêuticos nas primeiras 48h de internação hospitalar, avaliando o ICU Mobility Scale (IMS) inicial com acompanhamento e reavaliação até a alta hospitalar, com vistas a prevenir as complicações em pacientes vítimas de afecções e/ou traumas na coluna vertebral, para evitar perda da funcionalidade global.
MÉTODOS
Este estudo foi realizado no Hospital Região Leste no Distrito Federal e teve início em 11/01/2017 e foi concluído em 22/12/2020, foi aprovado e acompanhado no comitê de ética de pesquisa Brasileira no Plataforma Brasil, inscrito no CAAE: 60651516.8.0000.5553. Além disso, teve como objetivo aplicar um protocolo de orientações, procedimentos e exercícios fisioterapêuticos nas primeiras 48h de internação hospitalar, avaliando o ICU Mobility Scale (IMS) inicial com acompanhamento e reavaliação até a alta hospitalar. Portanto, trata-se de um estudo de caráter experimental, qualitativo prospectivo, aplicado na área de reabilitação motora e respiratória hospitalar.
Foram elegíveis neste estudo, pacientes admitidos na enfermaria de coluna com indicação médica para fisioterapia (independentemente da idade e do sexo); portadores de espondilolistese, espondilólise, hérnia discal, espondilodiscites e fraturas. Sendo não elegíveis os pacientes que internaram para cirurgia de urgência, que ficaram por tempo prolongado na UTI no pós-operatório, pacientes advindos de outras regionais com tempo prolongado de internação devido às outras intercorrências de maior gravidade e pacientes com diagnóstico de tumor primário ou secundário com metástase para coluna vertebral.
A coleta de dados foi realizada por meio dos dados no sistema TrakCare/DF, além da entrevista e da avaliação física do paciente. Nos casos de fraturas e/ou traumas na coluna vertebral, avaliou-se, segundo a classificação do grupo AO8 (Ar Bits Gemeinschaft Osteosynthesefragen), o grau de lesão neuromuscular de acordo com a ASIA9 (American Spinal Injury Association) (vide anexo D) e a IMS. A prova de função muscular foi avaliada segundo Kendall10 (vide anexo E), além de avaliação de exames complementares do segmento acometido (radiografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonância magnética).
Os indivíduos avaliados se encontravam obrigatoriamente internados na enfermaria de coluna no Hospital da Região Leste, onde foram abordados nas primeiras 48h de internação hospitalar, sendo exposto todo estudo e após consentimento do indivíduo, entregue o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (vide anexo A) para assinatura (quando os pacientes estavam impossibilitados de realizar a assinatura, foi solicitado ao acompanhante que o fizesse). Após entregar a cartilha básica explicativa (vide anexo B) com todas as orientações sobre posicionamento no leito, foi realizado a anamnese (vide anexo C) de forma segura e individual, seguindo rigorosamente todo protocolo de segurança do paciente — sendo que, neste momento, foram prescritos os exercícios fisioterapêuticos descritos ao longo do estudo —, por fim, segue-se para a classificação ASIA9 (Vide anexo D), classificação pelo nível de funcionalidade – IMS e graduação da força muscular (vide anexo E).
A escala ASIA9 se baseia na avaliação da sensibilidade e da função motora, sendo possível classificar o paciente quanto ao tipo de lesão (completa ou incompleta) e determinar o nível neurológico, além de gerar um escore baseado nos achados sensitivos e motores, possui classificado em 5 subtipos:
- ASIA A: lesão completa, sem preservação das funções motora e sensitiva no segmento sacral S4 – S5;
- ASIA B: lesão incompleta, com perda da função motora, porém função sensitiva preservada abaixo do nível neurológico e inclui sensibilidade do segmento sacral S4-S5;
- ASIA C: lesão incompleta, função motora preservada abaixo do nível neurológico e mais da metade dos músculos-chave abaixo do nível neurológico possuem grau de força inferior a 3 (apesar de haver contração muscular, não são capazes de vencer a gravidade);
- ASIA D: lesão incompleta, função motora preservada abaixo do nível neurológico e mais da metade dos músculos-chave abaixo do nível neurológico possuem grau de força igual ou superior a 3 (vencem a gravidade);
- ASIA E: lesão incompleta, com funções motora e sensitiva são normais;
A ICU Mobility Scale (IMS) é utilizada para classificar o nível de função motora dos pacientes internados, inicialmente, em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), sendo, hoje, reconhecida e usada em todos os níveis de reabilitação dentro da fisioterapia. A escala consiste em 10 níveis de atividades motoras:
- 0 – Exercício/sedestação passivos
- 1 – Exercício ativo no leito (exclui sedestação)
- 2 –Transferência passiva para poltrona
- 3 – Sedestação assistida ou ativa
- 4 – Ortostatismo assistido ou ativo
- 5 – Transferência ativa da cama para a cadeira, inclui descarga de peso
- 6 – Marcha estática, com ou sem apoio
- 7 – Deambulação com assistência bilateral (mínimo 5 metros)
- 8 – Deambulação com assistência unilateral (mínimo 5 metros)
- 9 – Deambulação independente com auxílio de marcha (mínimo 5 metros). Para cadeirantes, considerar capacidade de autoimpulsão
- 10 – Deambulação independente
Após o primeiro contato, os indivíduos foram atendidos pelo serviço de fisioterapia diariamente, sendo reavaliados a cada atendimento até o dia da alta hospitalar. Os indivíduos que se encontravam com fraturas de coluna vertebral do tipo instável durante a avaliação não tiveram suas posturas evoluídas durante a psicoterapia, seguindo suas restrições individuais. Além disso, não houve programação do tempo de atendimento, pois o atendimento dependeu do grau de extensão da lesão, gravidade, tolerância aos exercícios propostos e da compreensão do paciente durante as solicitações e a execução dos exercícios. Os atendimentos foram realizados na frequência de cinco vezes por semana, duas vezes ao dia. E o tempo de duração deste estudo foi de trinta e quatro meses11.
Nos casos de pacientes traqueostomizados decorrente de Traumatismo Raquimedular (TRM) de nível alto (cervicais) e tosse ineficaz, é usualmente utilizado traqueostomia (TQT) e, por várias vezes, recebem alta hospitalar com ela. Portanto, em pacientes que demandaram o cuidado com TQT, foi realizada a higienização brônquica com manobras de bag squeeze ou cough assist com aspiração traqueal e/ou vias aéreas superiores conforme necessidade individual. Durante os atendimentos fisioterapêuticos, foi solicitado a tosse assistida para treinamento visando decanulação. A colocação de válvula de fonação até oclusão da traqueostomia para progressão de dispositivos, sendo esse procedimento direcionado à fonoaudiologia, e a troca de cânulas da traqueostomia ou a decanulação são realizadas pelo serviço médico do setor — sabendo que todo o processo foi realizado em conjunto com a equipe multidisciplinar —. Essas demandas foram realizadas na enfermaria entre a admissão e a alta hospitalar ou, como na maioria dos casos, a decanulação é realizada no Hospital de Apoio de Brasília do Distrito Federal (HAB – DF), onde são referenciados para reabilitação física ambulatorial.
RESULTADOS
Foram avaliados 417 pacientes, sendo 264 (63,4%) do sexo masculino, 153 (36,6%) do sexo feminino, com média de idade geral de 47,21 anos (Tab. 1). Cerca de 52 indivíduos trabalhavam com serviços gerais, demonstrando 12,4% da amostra, a maioria não soube relatar ou não relatou qual era sua atividade laboral principal (Tab. 2). Corroborando com a literatura brasileira que confirma a prevalência do sexo masculino como público principal em traumas de coluna, ou seja, tem maior incidência no sexo masculino em idade ativa12.
TABELA 1: TAMANHO DA AMOSTRA, SEXO E MÉDIA DE IDADE
*N: Tamanho da amostra
TABELA 2: ATIVIDADE LABORAL
TABELA 3: CAUSAS ETIOLÓGICAS DAS INTERNAÇÕES
As lesões mais encontradas foram fraturas, com 45,5%, que podem ser associadas também à quantidade de pacientes internados em razão de queda de altura e de acidente automobilístico descritos da tabela 3. Em segundo, 15,8% dos indivíduos avaliados possuíam hérnia discal também sendo associadas às atividades de origem braçal descritas na tabela 2 (Tab. 4).
TABELA 4: TIPO DE LESÕES ENCONTRADAS
O segmento da coluna vertebral mais atingido foi a coluna lombar com 30,6% dos indivíduos, seguido de lesão cervical (25,8%) e torácico (19,6%) (Tab. 5). Do total de indivíduos avaliados, 58,9% não tiveram sequelas motoras graves, sendo classificados com ASIA E (58,9%), seguido de ASIA C (17,5%), D (9,8%), A (8,1%) e B (5,3%) (Tab. 6).
Frequentemente, os pacientes vítimas de afecções de coluna ficam com sequelas definitivas, mas o que se observa neste estudo é que 61,5% dos mesmos mantêm grau de força IV (Tab. 7).
TABELA 5: SEGMENTO MAIS ACOMETIDO
TABELA 6: CLASSIFICAÇÃO DOS PACIENTES PELA ESCALA ASIA
TABELA 7: AVALIAÇÃO DE GRAU DE FORÇA MUSCULAR POR SEGMENTO E A MÉDIA PARA CADA GRAU DE FORÇA MUSCULAR
TABELA 8: ASSOCIAÇÃO ENTRE ASIA E IMS INICIAL E ALTA
Foi constatado que a maior independência dos pacientes se deve à devolução de sua autonomia. Dos 34 pacientes, ASIA A com IMS-I (0 e 1) e IMS-AH (2 e 3); 22, ASIA B, IMS-I (0 e 1), IMS-AH (2 e 3); 73, ASIA C, IMS-I (1 e 2), IMS-AH (3 a 5 e 7); 45, ASIA D, IMS-I (1 e 2), IMS-AH (8 a 10); 246, ASIA E, IMS-I (1 a 3), IMS-AH (8 a 10). Confirmado com a aplicação dos testes de força muscular e o índice de mobilidade avaliados diariamente para obter resposta funcional e o ganho apresentado quanto a sua independência e mobilidade, conforme tabela 8.
DISCUSSÃO
Após a aplicação do protocolo de orientações de procedimentos e exercícios fisioterapêuticos, foi realizada uma avaliação inicial do IMS do indivíduo nas primeiras 48h de internação, sendo que o paciente era acompanhado diariamente e reavaliado na sua alta hospitalar.
Dessa forma, foi observado, neste estudo, uma diferença entre os indivíduos com relação ao tempo de internação. O tempo varia de curto a longo prazo, o que fica relatado no sistema online TRAKCARE/GDF na admissão do paciente. Isso acontece devido à diferença da origem da internação de alguns pacientes, que são oriundos de outras regionais por conta do tempo de espera por uma vaga no hospital de referência de cirurgia da coluna vertebral; as admissões em outras regionais não foram contabilizadas neste estudo, pois a contagem oficial ocorreu a partir da internação nessa regional, e não do tempo de admissão no hospital de origem. O tempo prolongado de internação é consequência de vários fatores: cirurgias de urgência; cirurgia geral com risco de sequelas e/ou morte, que tiveram prioridade frente a esses; falta de material cirúrgico e humano; surgimento de complicações e/ou intercorrências intra-hospitalares na data prévia de cirurgia, progredindo para suspensão temporariamente com remarcação do procedimento.
Nos processos degenerativos e infecciosos observou-se a cronicidade dos casos sem tratamento conservador e/ou intervenção prévia, relatados durante avaliação inicial (vide anexo C), e análise prévia de exames de imagem verificada em conjunto com a equipe médica do setor. A maioria dos indivíduos avaliados já se encontravam em grau de cronicidade, casos agudos ou de continuidade de tratamento conservador eram escassos. Na maioria dos pacientes, conforme o nível abordado, além das algias, apresentaram deformidades estruturais pós-traumática, como: cifose, escolioses, retificações das lordoses fisiológicas cervical ou lombar. A boa evolução e o prognóstico durante a internação basearam-se também na colaboração do participante e/ou acompanhante no seguimento das orientações propostas durante o estudo.
Na etiologia, temos o processo degenerativo, ou seja, doenças crônicas como maior incidência com 46,2%, podendo ser associada com as atividades laborais; em 17,5%, observou-se que houve queda de altura associada à afecção da coluna; em 14,8%, houve algum tipo de acidente automobilístico; em 26%, houve fratura patológica; em 3,3%, houve queda da própria altura e outros (Tab. 3). A osteoartrose, que é uma doença crônica multifatorial, é uma das causas mais frequentes de dor do sistema músculo esquelético e de incapacidade para o trabalho no Brasil e no mundo. Logo, o tratamento deve buscar a melhora funcional, mecânica e clínica e ser também multidisciplinar. Um dos tratamentos indicados são os exercícios terapêuticos individualizados realizados por fisioterapeuta13.
Nos casos de curto período de internação, obteve-se um bom prognóstico, com melhora de encurtamento e força muscular, graduada segundo Kendall10 e lesão medular segundo classificação ASIA, com melhora da movimentação avaliado segundo o índice de mobilidade14, progredindo para deambulação com correção postural.
Os exercícios aeróbicos e de fortalecimento da musculatura paravertebral são comprovadamente eficazes15. Nos casos de comprometimento da coluna cervical e pós-operatório em uso do colar de Philadelphia ou uso do colete de Jewett nos comprometimentos da torácica, foi corrigido precocemente a postura e o posicionamento correto da utilização dessas órteses, o que diminui a incidência de cifoses, escolioses e alterações posturais estruturais de etiologia traumática, no pós-operatório de cirurgias de artrodese da coluna vertebral, nos segmentos cervical, torácico ou lombar. As medidas não-invasivas devem ser uma alternativa ou complementação nas avaliações posturais, pois possibilitam o acompanhamento da evolução das deformidades, por meio de medida simples, rápida e sem prejuízo da salubridade do avaliado na clínica16.
O tipo de lesão mais encontrado durante a internação foi a fratura de coluna (Trauma raquimedular), seguido de hérnia discal, anterolistese, estenose e discite (Tab 4). Levando em consideração o público oriundo de atendimento médico ambulatorial encaminhado para internação em enfermaria que aguarda a conduta de equipe médica, percebe-se que grande parte das fraturas recebidas foram consequência de acidentes automobilísticos e de quedas de altura, corroborando com a literatura atual que descreve que 38,9% das fraturas foram causadas por acidentes automobilísticos, dessas, 41,7% foram fraturas sub-axiais e 27,4% por queda. Em países desenvolvidos, a lesão medular tem como principal mecanismo de trauma os acidentes automobilísticos e, nos países em subdesenvolvimento, as quedas são a maior causa de fratura12-17.
Com relação ao segmento da coluna vertebral mais atingido, a coluna lombar teve a maior porcentagem (30,6%), seguida de tipos de lesões cervicais (25,8%) e torácicas (19,6%) (Tab. 5). Na maioria dos artigos que existem na literatura atual, é possível perceber que os achados deste estudo concordam que em grande parte das lesões por trauma, o segmento lombar e cervical é comumente encontrado. A maioria dos estudos publicados descrevem como principal mecanismo de trauma o acidente automobilístico, destoando dos nossos achados18-19.
Após uma lesão na coluna vertebral, ocorre uma interrupção temporária ou permanente da função medular e, consequentemente, perda da função motora e sensitiva, o que acontece devido a uma lesão neural é uma interrupção do impulso nervoso que é resultante do rompimento na troca de informações existentes entre o cérebro e o corpo17. Após sofrer esse tipo de lesão, os déficits motores e sensitivos afetam a qualidade de vida por conta do comprometimento de estruturas físicas, socioculturais, psicológicas e principalmente funcionais20.
Uma das formas de avaliação usadas para testagem da função muscular e sensitiva é a ASIA. Desse modo, percebe-se que 58,9% dos indivíduos avaliados nesta pesquisa não tiveram sequelas motoras graves sendo classificados com E, ou seja, continuaram com as funções motoras e sensitivas sem alteração. Foi analisado também o grau de força muscular, segundo Kendall10, e observou-se que o grupo muscular que tem maior perda de força muscular é o dos membros inferiores com 19% com grau III e que não apresentam lesão medular, e sim perda de força muscular analisados com a graduação inicial e progressão da graduação força com o tratamento proposto.
Além disso, observou-se que a maioria dos pacientes pré-operatórios não têm perda de força muscular significativa, o que resulta em um impacto no interesse sobre a reabilitação no pós-operatório (Tab 7).
CONCLUSÃO
Conclui-se que os métodos de avaliação, de orientações e de atuação fisioterapêutica na admissão do paciente no setor de enfermaria hospitalar trazem benefícios para a funcionalidade do paciente, devido à estimulação de grupamentos musculares, à mobilidade articular e à atividade de retirada no leito de forma precoce. Com relação ao acompanhamento e à evolução apresentada durante a internação hospitalar com o tratamento fisioterapêutico, sugere-se a aplicação da mesma conduta em todas as avaliações, intervenções fisioterapêuticas na admissão do setor de cirurgia de coluna vertebral na secretaria de Saúde do Distrito Federal, para que pacientes advindos de outras regionais não apresentem complicações ou lesões de maior grau.
Para a continuidade deste estudo ou início de novos, é interessante a inclusão de pacientes com diagnóstico de fraturas patológicas decorrentes de tumores primários e secundários, sendo esses o grande número dos não elegíveis no presente estudo.
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1Doutora na instituição Hospital Região Leste.
2Doutora na instituição Hospital Região Leste.