APICIFICAÇÃO COM E PLUG APICAL DE MTA, EM DENTES COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA E NECROSE PULPAR DE PACIENTE ADULTO

APEXIFICATION WITH MTA APICAL PLUG IN TEETH WITH INCOMPLETE RHIZOGENESIS AND PULP NECROSIS IN AN ADULT PATIENT

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202409302012


Rosana Maria Coelho Travassos1; Luciano Barreto Silva2; Adriana da Costa Ribeiro3; Mônica Maria de Albuquerque Pontes4; Vânia Cavalcanti Ribeiro da Silva5; Pedro Henrique de Freitas Fernandes6; Pedro Guimarães Sampaio Trajano Dos Santos7; Maria do Socorro Orestes Cardoso8; Maria Regina Almeida de Menezes9; Tereza Augusta Maciel10; Nathalia Seimi Deama11; Marleny Elizabeth Martinez Gerbi12


RESUMO

O objetivo do presente estudo foi o de descrever um caso clínico de apicificação com e plug apical de MTA, em dentes com rizogênese incompleta e necrose pulpar de paciente adulto. Paciente A.A.B, sexo masculino de 36 anos, procurou atendimento na Clínica Integral III da Faculdade de Odontologia de Pernambuco , devido ao aspecto escurecido da coroa dos elementos dentários 11 e 21. Após anestesia e isolamento absoluto e a desinfecção do campo operatório, procedeu-se à abertura coronária e o preparo do canal radicular foi realizado concomitante com a uma neutralização progressivo, auxiliado com irrigação com hipoclorito de sódio a 2,5%. Secou-se o canal radicular e confeccionou-se o tampão apical de com MTA cinza (Angelus), introduzido com um calcador de Paiva número 4 e Lima 140 tipo K de 31 milímetros até obter um comprimento de 4 milímetros de comprimento. A obturação do remanescente radicular foi realizada pela técnica do cone de guta-percha rolado, que foi inserido no canal associado ao cimento Bio-C Sealer. Conclui-se que o tampão apical de MTA associado  à obturação do sistema de canais radiculares determina promove o tratamento de apicificação em incisivos centrais superiores permanentes  imaturos. 

Palavras chaves: Endodontia, Rizogênese incompleta, Apicificação

ABSTRACT

The objective of the present study was to describe a clinical case of apexification with MTA apical plug, in teeth with incomplete rhizogenesis and pulp necrosis in an adult patient. Patient A.A.B, a 36-year-old male, sought care at Clínica Integral III of the Faculty of Dentistry of Pernambuco, due to the darkened appearance of the crown of dental elements 11 and 21. After anesthesia and absolute isolation and disinfection of the operative field, procedures were carried out. Coronary opening and root canal preparation were carried out concomitantly with progressive neutralization, assisted by irrigation with 2.5% sodium hypochlorite. The root canal was dried and the apical plug was made with gray MTA (Angelus), inserted with a Paiva number 4 and Lima 140 type K presser of 31 millimeters until obtaining a length of 4 millimeters in length. Filling of the remaining root was performed using the rolled gutta-percha cone technique, which was inserted into the canal associated with Bio-C Sealer cement. It is concluded that the MTA apical plug associated with the obturation of the root canal system promotes the treatment of apexification in immature permanent upper central incisors. 

Keywords: Endodontics, Incomplete rhizogenesis, Apexification

INTRODUÇÃO

O tratamento endodôntico em dentes com rizogênese incompleta necessita de atenção especial devido a algumas características que esses dentes podem apresentar, dentre elas, paredes dentinárias finas, canal radicular largo e ápice aberto. Nestes casos, o tratamento endodôntico convencional não é recomendado. Para tanto, é necessária a realização de um procedimento específico para induzir a formação de uma barreira mineralizada com o auxílio de materiais biocompatíveis denominado de apicificação. Esse procedimento induz o fechamento apical, no qual é introduzido um material biocompatível no terço apical do canal com o intuito de induzir a formação de tecido mineralizado, ou seja, criar uma barreira e induzir o fechamento do ápice dentário. (Monte, 2024). A  apicificação  em  dentes  humanos  e  quais  são  os  materiais  mais utilizados  para  este  fim.  A  apicificação  é  um  conteúdo  pouco  citado  durante  a  graduação  em odontologia sendo mais explorado na especialização, mas nem sempre de uma forma satisfatória. Porém, há necessidade de que haja mais espaço para o conhecimento desse procedimento porque a possibilidade de perda de dentes jovens pode ocasionar em prejuízos bucais consideráveis ou até  mesmo  irreversíveis.  E o  profissional  deve  estar  preparado  para  orientar  seu  paciente.  A endodontia consiste na tentativa de realizar a reabilitação de um dente que sofreu uma injúria a ponto de atingir a polpa dentária. Os traumas dentais se tornam algo que ocorrem com bastante frequência,   principalmente   em   crianças.   E a   necrose   pulpar,   muitas   das   vezes,   é   uma consequência.  Quando  ocorre  em  dentes  imaturos  a  endodontia  se  faz  necessária.  Por  isso,  a apicificação  é  usada  para  os  casos  de  dentes  que  sofreram  danos  sem  ter  completado  sua maturação (Silva, 2024).

A  rizogênese incompleta ocorre em dentes que passaram por um processo de trauma durante a formação da raiz radicular o que ocasiona a perda da vitalidade pulpar e consequentemente a perda do estímulo da formação radicular, sabemos que neste tipo de situação o tratamento endodôntico torna-se ainda mais complexo (Jeeruphan et al.2012). O tratamento  endodôntico  de  dentes  com  rizogênese incompleta  é  de  fundamental importância  para  concluir  a  formação  radicular  interrompida  por  um  trauma.  É essencial  a avaliação clínica e radiográfica desses dentes para melhor escolha da conduta terapêutica e da técnica a ser utilizada, que será selecionada a partir do grau de rizogênese radicular e da idade do paciente. Levando-se em consideração as complexidades dos casos, a opção por realizar o tratamento de apicificação mostrou-se efetiva e segura, visto que, é uma técnica que apresenta um  índice  de  sucesso  elevado.  De acordo com Verçosa et al 2023, a  apicificação  é  um procedimento usado frequentemente para casos onde o dente sofreu danos que comprometeram a  polpa  dental  levando  a  necrose  pulpar  ainda  no  seu  processo  de  formação.  Sendo  assim, é necessária  a  tentativa  de  fechar  o  ápice  do  elemento  dentário  para  que  possa  ser  realizado  um tratamento endodôntico eficiente e que consiga manter o elemento dentário em função.

O objetivo do presente estudo foi o de descrever um caso clínico de apicificação com e plug apical de MTA, em dentes com rizogênese incompleta e necrose pulpar de paciente adulto.

RELATO DE CASO

Paciente A.A.B, sexo masculino de 36 anos, procurou atendimento na Clínica Integral III da Faculdade de Odontologia de Pernambuco , devido ao aspecto escurecido da coroa dos elementos dentários 11 e 21. Observou-se após o exame clínico: que a câmara pulpar se encontrava preenchida com material selador provisório. Não existia sintomatologia dolorosa à percussão, palpação e quando questionado sobre traumatismo dentário, revelou uma cotovelada na região anterior a mais de 20 anos. O diagnóstico provável foi o periodontite apical crônica. O exame radiográfico evidenciou que o ápice estava incompleto, sendo as paredes radiculares paralelas, e não havia fratura de coroa e/ou raiz (Figura 1). Deve-se salientar que apesar do exame radiográfico ser imprescindível para a terapia endodôntica, este, nos casos de rizogênese incompleta mostra-se extremamente pobre para determinar a real situação anatômica do desenvolvimento radicular de um dente, já que o desenvolvimento radicular no plano vestíbulo-palatino é mais lento quando comparados ao plano mésio-distal. 

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Figura 1 – Radiografia inicial evidenciando  ápices abertos dos dentes 11 e 21.

Após anestesia e isolamento absoluto e a desinfecção do campo operatório, procedeu-se à abertura coronária e o preparo do canal radicular foi realizado concomitante com a uma neutralização progressivo, auxiliado com irrigação com hipoclorito de sódio a 2,5%. A lima k#140, penetrava  livremente em todo o comprimento de trabalho provisório, exercendo pouca pressão contra as paredes.

Secou-se o canal radicular e confeccionou-se o tampão apical de com MTA cinza (Angelus), introduzido com um calcador de Paiva número 4 e Lima 140 tipo K de 31 milímetros até obter um comprimento de 4 milímetros de comprimento.  (figura 2 e 3 ). 

Figura 2 e 3 –  Confecção do tampão de MTA com um calcador de Paiva número 4 e Lima 140 tipo K

A obturação do remanescente radicular foi realizada pela técnica do cone de guta-percha rolado, que foi inserido no canal associado ao cimento Bio-C Sealer (Angelus). (Figura 4).

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Figura 4 – Obturação do canal radicular

DISCUSSÃO

O tratamento de dentes imaturos traumatizados é normalmente complexo e de difícil execução até para os endodontistas mais experientes. Diante dessas dificuldades, torna-se imprescindível ao profissional dispor de técnicas que ao mesmo tempo permitam o restabelecimento funcional e estético do paciente, e que sejam viáveis e de fácil execução. A apicificação utilizando hidróxido de cálcio demonstrou ser uma técnica eficaz no tratamento de dentes imaturos com ápice aberto ao induzir a deposição mineral e consequente continuação do desenvolvimento do ápice radicular. O  traumatismo  dentário  é  a  causa  mais  frequente  de  necrose  em  dente  anterior  com rizogênese incompleta  (CARVALHO,  et  al.,  2020).  Além  disso,  constitui  um  problema  de saúde  que  está  ligado  a  consequências  estéticas,  funcionais  e  psicossociais  (FREIRE,  et  al., 2022).  A  maioria  dos  casos  envolvem  incisivos  centrais  superiores,  seguidos  pelos  incisivos laterais  superiores  e  os  incisivos  inferiores,  representando  70%  dos  dentes  acometidos  por injúrias traumáticas. Com uma certa frequência, esses incidentes ocorrem antes que a formação da raiz esteja completa e pode resultar em inflamação ou necrose pulpar (ROJO, et al., 2019).O  processo  de  rizogênese  corresponde  à  formação  fisiológica  das  raízes  e  sua interrupção   precoce   por   necrose   pulpar   resulta   em   ápices   abertos,   onde   o   tratamento endodôntico  requer  cuidados  especiais,  pois,  carrega  particularidades  anatômicas  tais  como, paredes radiculares delgadas, canais radiculares e forames amplos (Fernandes, et al., 2016). Além disso, o tratamento endodôntico tem como principais objetivos a resolução do quadro de inflamação periapical ou pulpar (Santos, et al., 2021).

O MTA como uma barreira artificial aplical pode ser atribuída a vários fatores. Este procedimento pode ser concluído em uma ou duas sessões de tratamento, criando um stop apical na extremidade aberta do canal, tornando possível restaurar o dente dentro de um curto  espaço  de  tempo  com  uma  restauração  adaptada  à  coroa,  tornando-a  significativamente mais forte do que as coroas não restauradas, reduzindo a possibilidade de fratura coronária. Ao contrário  do  uso  prolongado  de  hidróxido  de  cálcio nas  raízes  imaturas,  o  preenchimento prolongado de raízes com MTA não reduz a sua resistência à fratura Travassos et al.(2022). Corroborando com Candeiro et al. (2022), diz que o MTA é um material hidrofílico com uma boa capacidade seladora  e  resistente  contra  a  microinfiltração  e  que  não  necessita  de  diversas  trocas.  Onde também é usado para fechar uma perfuração radicular, que se caracteriza pela comunicação entre o  espaço  pulpar  ou  canal  radicular  com  os  tecidos  periodontais  de  sustentação  do  elemento dentário.  A apicificação induzida com MTA também pode resultar em uma melhor consistência da barreira  apical  de  tecido  duro  e  satisfatórias  propriedades  de  selamento.  Este  processo  só  terá êxito se o espaço do canal radicular for fechado, evitando a entrada de novas bactérias, sepultando micro-organismos remanescentes e impedindo a sua sobrevivência, obstruindo o fornecimento de nutrientes. O MTA também proporciona uma vedação eficaz na dentina e cemento e promove o reparo biológico e regeneração do ligamento periodontal. O MTA não só cumpre o requisito ideal de ser bacteriostático, podendo apresentar também propriedades bactericidas. A liberação de  íons  hidroxila,  um  pH  elevado  sustentado  por  períodos  prolongados  e  a  formação  de  uma camada   mineralizada   intersticial podem   proporcionar   um   ambiente   desafiador   para   a sobrevivência de bactérias. Assim, os procedimentos de apicificação através do uso do agregado trióxido mineral (MTA) como osteocondutor de barreira apical são cada vez mais comuns (Castro et al.,2011).O MTA, dessa maneira, supera, dessa forma, as principais deficiências do hidróxido de cálcio, ou seja: a solubilidade e a falta de resistência mecânica. Ele é um pó de coloração cinza ou  branca,  com  finas  partículas  de  silicate  tricálcio,  silicate  dicálcio,  aluminato  tricálcio, alumino-ferrítico tetracálcio, sulfato de cálcio di-hidratado e óxido de bismuto. Com um tempo de presa de, mais ou menos, 2 horas e 45 minutos (Marques et al., 2018). 

Existem diversos fatores que podem influenciar o sucesso das apicificações, como por exemplo, uma obturação incompleta do canal radicular devido às particularidades anatômicas próprias destes dentes (ALVES, 2020). Além disso, nos casos em que a opção se faz por trocas periódicas das pastas de hidróxido de cálcio, há uma maior probabilidade de contaminação ou recontaminação  entre  as  sessões,  aumentando-se  o  risco  de  microinfiltrações  coronárias  e fraturas, assim como, ocorrem alterações nas propriedades biomecânicas do tecido dentinário devido ao longo tempo de permanência das pastas de hidróxido de cálcio (JR SIQUEIRA, et al., 2012) .O  material  ideal  para  o  selamento  de  canais  radiculares  é  aquele  que  apresenta  entre outras    características,    bom    escoamento,    atividade    antimicrobiana,    boa    adesão    e biocompatibilidade  para  que  não  ocasione  reações  adversas  (SILVA,  et  al.,  2020).  Neste contexto,  os  materiais  biocerâmicos  à  base  de  silicato  de  cálcio  foram  desenvolvidos inicialmente para âmbito odontológico com finalidades reparadora e cirúrgica, apontando como o precursor dos cimentos, o Agregado de Trióxido Mineral (MTA),  utilizado com a finalidade de reparar danos radiculares tais como perfurações, ou como material retro-obturador na prática clínica endodôntica.As  principais  vantagens  dos  materiais  biocerâmicos  estão  vinculadas  com  as  suas propriedades  físicas,  químicas  e  biológicas,  possibilitando  condições  satisfatórias  para  o tratamento endodôntico  em dentes  com rizogênese incompleta  (ANTONIASSI, 2020). Desta forma,  este  trabalho  objetivou  descrever  dois  casos  clínicos  de  apicificação  onde  o emprego dos  cimentos  à  base  de  silicato  de  cálcio  possibilitou  técnicas  de  obturação  seguras  para  os tecidos perirradiculares, com resultados satisfatórios para a manutenção dos dentes afetados.

O tratamento endodôntico em dentes com rizogênese incompleta necessita de atenção especial devido a algumas características que esses dentes podem apresentar como, paredes dentinárias finas, canal radicular largo e ápice aberto. Nestes casos, o tratamento endodôntico convencional não é recomendado. Para tanto, é necessária a realização de um procedimento para induzir a formação de uma barreira mineralizada com o auxílio de materiais biocompatíveis, como o hidróxido de cálcio, o agregado trióxido mineral (MTA) e cimento biocerâmico (Bio C Repair) denominado de apicificação.  O MTA vem sendo utilizado com grande frequência na técnica imediata por se constituir de um material com citotoxicidade mínima, baixo grau de inflamação, indução de tecido duro nos tecidos periodontais e capacidade superior de vedação através de adaptação marginal aprimorada, além de um menor tempo de tratamento requerido (Shaik et al., 2021). As desvantagens do MTA estão relacionadas à ausência de reforço das paredes dentinárias, seu alto custo, possibilidade de escurecimento dentário, facilidade de manipulação diminuída em relação ao hidróxido de cálcio, em dentes permanentes jovens (Refaei et al. 2020). A  bainha epitelial de Hertwig é considerada importante no desenvolvimento da barreira apical e nem sempre se encontra completamente danificada. Esta bainha parece ser muito resistente, podendo sobreviver à inflamação periapical e, assim, continuar seu papel na organização do desenvolvimento radicular quando o processo inflamatório for eliminado, embora estudos de Seibel el at (2006), não observarem a presença destas células epiteliais em seus estudos. sugerindo que estas não são estritamente responsáveis pelo fechamento da raiz. Assim sendo, o fechamento do forame apical seria resultado da proliferação de tecido conjuntivo apical com sua calcificação posterior, e não uma continuação da função da bainha epitelial de Hertwig. (Vale, Silva (2011).

CONCLUSÃO

O tampão apical de MTA associado  à obturação do sistema de canais radiculares determina promove o tratamento de apicificação em incisivos centrais superiores permanentes  imaturos. 

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1ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4148-1288
Universidade de Pernambuco, Brasil
E-mail: rosana.travassos@upe.br
2ORCID: http://orcid.org/0000-0002-1508-4812
Universidade de Pernambuco-Brasil
E-mail: lucianobarreto63@gmail.com
3ORCID: http://orcid.org/0009-0005-8337-8096
Faculdade de Odontologia de Pernambuco
E-mail: adriana.costaribeiro@upe.br
4Universidade de Pernambuco, Brasil
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5873-7847
E-mail: monica.pontes@upe
5Universidade de Pernambuco, Brasil
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1700-5214
E-mail: vania.silva@upe.br
6Universidade de Pernambuco
ORCID: https://: 0000-0002-3096-4068
Email: pedrofreitasff@gmail.com
7ORCID: https://orcid.org/0009-0001-5720-603X
Faculdade de Odontologia do Recife
E-mail: pedroguimaraessampaio@gmail.com
8ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9866-0899
Universidade de Pernambuco, Brasil
E-mail: socorroorestes@yahoo.com.br
9ORCID: http://orcid.org/0000-0003-3012-3979
Universidade de Pernambuco-Brasil
E-mail: regina.menezes@upe.br
10ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6237-4062
Universidade de Pernambuco, Brasil
E-mail: tereza.maciel@upe.br
11ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5327-7084
Faculdade de Odontologia de Pernambuco
E-mail: nathalia.seimi@upe.br
12ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9174-2541
Faculdade de Odontologia de Pernambuco
marleny.gerbi@upe.br