APENDICITE COM QUADRO ATÍPICO: COMO EVITAR DIAGNÓSTICOS TARDIOS EM SITUAÇÕES NÃO CLÁSSICAS

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cl10202507282030

Orientadora: Dra. Marina Fonseca Ribeiro¹
Alexandre Dal-ri Pagani²
Marianna Bernardi Motta³
Álvaro Ortigara Maciel⁴

RESUMO

A apendicite aguda é a emergência cirúrgica abdominal não traumática mais comum, porém seu diagnóstico permanece um desafio clínico significativo, especialmente em suas formas não clássicas. Uma parcela substancial dos pacientes, estimada entre 30% e 45%, apresenta quadros atípicos que se desviam da clássica dor periumbilical migratória para a fossa ilíaca direita, resultando em diagnósticos tardios e um aumento dramático nas taxas de perfuração, abscesso, sepse e morbimortalidade. O objetivo deste artigo é sistematizar o raciocínio diagnóstico para a apendicite aguda em suas apresentações atípicas, visando reduzir erros e atrasos. A metodologia empregada foi uma revisão crítica e narrativa da literatura, com busca em bases de dados como PubMed, SciELO, LILACS e Cochrane Library. Os resultados demonstram que as apresentações atípicas são frequentemente previsíveis e associadas a fatores específicos, como variações na posição anatômica do apêndice (retrocecal, pélvica, sub-hepática) e características fisiológicas de populações especiais (extremos de idade, gestantes, imunocomprometidos e obesos). A análise reforça a limitação dos escores clínicos em cenários atípicos e o papel indispensável da reavaliação clínica seriada. Conclui-se que a prevenção do diagnóstico tardio se fundamenta em uma tríade essencial: um alto e constante índice de suspeição clínica, o reconhecimento proativo dos grupos de risco e de suas manifestações esperadas, e o uso liberal e estratégico de exames de imagem, como a ultrassonografia, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética, para resolver a incerteza diagnóstica. A excelência no processo diagnóstico é o fator mais impactante na redução da morbimortalidade associada à apendicite aguda.

Palavras-chave: Apendicite; Abdome Agudo; Diagnóstico Diferencial; Erro Diagnóstico; Apresentação Atípica.

INTRODUÇÃO

A apendicite aguda representa a emergência cirúrgica abdominal não traumática mais comum em todo o mundo, com uma incidência ao longo da vida que afeta aproximadamente 7% a 8% da população (SILVA; VIEIRA, 2020; TOWNSEND et al., 2022). O pico de incidência ocorre classicamente na segunda e terceira décadas de vida, mas nenhuma faixa etária está isenta do risco (BHANGU et al., 2020). Em sua forma clássica, o diagnóstico é relativamente direto, baseado em uma constelação de sinais e sintomas bem estabelecidos que a maioria dos médicos da linha de frente reconhece com facilidade.

O problema central, e o foco deste artigo, reside no fato de que uma proporção alarmantemente alta de pacientes — estimada entre 30% e 45% — não se manifesta com o quadro clínico descrito nos livros-texto (BHANGU et al., 2020; PETROIANU, 2012; JONES; LOPEZ; DEPPEN, 2023). Esses desvios do padrão, denominados “apresentações atípicas”, constituem uma das armadilhas diagnósticas mais perigosas na medicina de emergência. A falha em reconhecer essas variações leva, inevitavelmente, a diagnósticos tardios. Um atraso no diagnóstico superior a 24 horas está diretamente associado a um aumento significativo no risco de apendicite complicada (razão de chances de 1.60) e de mortalidade pós-operatória (razão de chances de 1.81) (LI et al., 2024). A taxa de perfuração, que em casos não complicados diagnosticados precocemente é relativamente baixa, pode saltar para mais de 50% em populações de risco, como os idosos, primariamente como consequência do diagnóstico tardio (AUGUSTIN; SAUERLAND; HEIMLICH, 2021; PEREIRA et al., 2022). Essa progressão para perfuração desencadeia uma cascata de complicações graves, incluindo a formação de abscessos, peritonite generalizada, sepse, necessidade de procedimentos cirúrgicos mais extensos, hospitalização prolongada, custos elevados para o sistema de saúde e um aumento substancial da morbimortalidade (GORTER et al., 2021; NUTELS; ANDRADE; ROCHA, 2017).

O impacto de um diagnóstico perdido ou atrasado transcende a esfera clínica, acarretando significativas implicações médico-legais (SANDERS; MOORE, 2010). A dificuldade diagnóstica não reside na falta de conhecimento sobre o quadro clássico, mas sim na falha em antecipar e investigar sistematicamente suas variações. A literatura demonstra que o termo “atípico” pode ser enganoso; muitas dessas apresentações são, na verdade, ocorrências comuns e previsíveis quando se consideram fatores anatômicos e fisiológicos específicos. A lacuna do conhecimento que este artigo busca preencher não é a descrição de casos raros, mas a sistematização do raciocínio clínico para que o médico da linha de frente possa transformar a “apendicite atípica” de uma surpresa diagnóstica para uma possibilidade esperada e ativamente investigada. É fundamental abandonar a mentalidade de que a apendicite atípica é uma exceção e passar a considerá-la uma faceta comum de uma doença multifacetada.

O objetivo deste estudo é realizar uma revisão crítica da literatura para sistematizar o diagnóstico da apendicite aguda em suas apresentações atípicas, com foco na identificação dos fatores de risco e na otimização da abordagem investigativa para evitar diagnósticos tardios.

METODOLOGIA

Este artigo de revisão foi elaborado a partir de uma análise crítica e narrativa da literatura médica. A estratégia de busca de dados foi conduzida em bases de dados eletrônicas de ampla circulação e relevância científica, incluindo PubMed/MEDLINE, Scientific Electronic Library Online (SciELO), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e a Cochrane Library.

Para a busca, foram utilizados os seguintes Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e Medical Subject Headings (MeSH), em combinação e isoladamente: “Appendicitis”, “Atypical Presentation”, “Diagnostic Errors”, “Delayed Diagnosis”, “Ultrasonography”, “Tomography, X-Ray Computed”, “Magnetic Resonance Imaging”, “Abdomen, Acute”. Os termos foram combinados utilizando os operadores booleanos “AND” e “OR” para refinar e ampliar os resultados da pesquisa.

Os critérios de inclusão foram definidos para garantir a relevância e a qualidade da evidência analisada. Foram selecionados: revisões sistemáticas, meta-análises, grandes estudos de coorte observacionais e ensaios clínicos randomizados publicados no período entre janeiro de 2010 e o ano corrente – Julho de 2025. O foco foi em artigos que abordassem especificamente o diagnóstico da apendicite aguda, com ênfase em apresentações atípicas, populações especiais, acurácia de métodos de imagem e estratégias para redução de erros diagnósticos. Foram incluídos também capítulos de livros-texto de referência em cirurgia, como o Sabiston Textbook of Surgery e o Schwartz’s Principles of Surgery, para fornecer uma base conceitual consolidada.

Os critérios de exclusão foram: relatos de caso isolados ou pequenas séries de casos, artigos cujo foco principal era a técnica cirúrgica (aberta vs. laparoscópica) sem uma discussão aprofundada sobre o processo diagnóstico, artigos publicados em idiomas que não o inglês, português ou espanhol, e literatura cinzenta, como resumos de congressos não publicados em periódicos revisados por pares.

A análise dos dados foi realizada de forma descritiva e sintética. Os artigos selecionados foram lidos na íntegra, e as informações pertinentes foram extraídas e organizadas de acordo com as seções temáticas predefinidas neste artigo. A síntese dos dados não se limitou a um resumo das evidências, mas buscou construir um roteiro de raciocínio clínico lógico e pragmático, destinado a orientar a tomada de decisão do médico na prática diária. A força da evidência foi considerada na formulação das recomendações, priorizando-se os achados de meta-análises e grandes estudos prospectivos.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

O Quadro Clássico como Linha de Base: A Referência e Suas Armadilhas

Para compreender o atípico, é imperativo primeiro dominar o típico. A apresentação clássica da apendicite aguda, descrita pela primeira vez de forma detalhada por Charles McBurney no final do século XIX, segue uma sequência sintomática relativamente previsível. O processo geralmente se inicia com uma dor abdominal de caráter visceral, mal localizada, tipicamente na região periumbilical ou epigástrica (TOWNSEND et al., 2022). Esta dor inicial é o resultado da distensão do lúmen apendicular e da estimulação das fibras nervosas aferentes viscerais que entram na medula espinhal ao nível de T8-T10. Concomitantemente, ou logo após o início da dor, surgem sintomas associados como anorexia (quase universal), náuseas e, em muitos casos, um ou dois episódios de vômito (WAGNER; WAGNER; ANDREWS, 1999). É crucial notar que a ocorrência de vômitos antes do início da dor torna o diagnóstico de apendicite menos provável (GRABER et al., 2004).

Com a progressão do processo inflamatório, que se estende transmuralmente até atingir a serosa e o peritônio parietal adjacente, a natureza da dor se modifica. Ela migra e se localiza na fossa ilíaca direita (FID), tornando-se mais aguda, intensa e bem definida. Este fenômeno de migração da dor é um dos preditores clínicos mais fortes da apendicite aguda (WAGNER; WAGNER; ANDREWS, 1999). Ao exame físico, o achado mais consistente é a dor à palpação na FID, classicamente no ponto de McBurney, localizado a um terço da distância da espinha ilíaca anterossuperior ao umbigo. Sinais de irritação peritoneal, como defesa muscular localizada e dor à descompressão brusca (sinal de Blumberg), podem estar presentes. Uma febre baixa, geralmente não excedendo 38.3°C, é comum (ANSARI; NGUYEN, 2024).

Para objetivar e padronizar a avaliação clínica, diversas ferramentas de pontuação foram desenvolvidas. A mais conhecida e amplamente utilizada é o Escore de Alvarado, proposto em 1986 (ALVARADO, 2016). Este escore atribui pontos a oito variáveis (sintomas, sinais e achados laboratoriais), gerando uma pontuação total de 10. O escore estratifica os pacientes em três categorias de risco: baixo risco (pontuação de 1-4), risco intermediário (5-6) e alto risco (7-10) (OHLE et al., 2011).

A utilidade do Escore de Alvarado, no entanto, deve ser compreendida dentro de suas limitações. Em pacientes com quadro clínico clássico, ele funciona bem como uma ferramenta de triagem. Uma pontuação alta (≥7) em um homem jovem com sintomas típicos confere uma alta probabilidade de apendicite, muitas vezes suficiente para indicar a abordagem cirúrgica sem a necessidade de exames de imagem adicionais (KULAN et al., 2009). Da mesma forma, uma pontuação baixa (≤4) torna o diagnóstico improvável, permitindo, em muitos casos, uma alta segura com orientações (ALVARADO, 2016).

A principal armadilha do Escore de Alvarado reside no grupo de risco intermediário (pontuação 5-6) e em sua aplicação a populações com apresentações atípicas. É exatamente neste “limbo diagnóstico” que se encontram muitos dos casos desafiadores (CRANDALL; GRUBER; SCHAFFEL, 2017). Estudos demonstram que a acurácia do escore diminui significativamente neste grupo, não sendo suficiente para confirmar ou excluir a doença com segurança (EL-KAYALI; BESHAI; CRESPI, 2016). Além disso, a validade do escore é questionável em populações especiais. Em idosos, por exemplo, a resposta inflamatória atenuada frequentemente resulta em ausência de febre e leucocitose discreta, levando a pontuações falsamente baixas apesar da presença de doença avançada (PEREIRA et al., 2022; LEE; KIM; KIM, 2018). Em crianças muito pequenas, a incapacidade de relatar a migração da dor e a anorexia, juntamente com a variabilidade dos achados laboratoriais, também limita a sua aplicação (SAMUEL, 2002). Em pacientes imunocomprometidos, a supressão da resposta inflamatória pode invalidar completamente os componentes laboratoriais e febris do escore (MESSER et al., 2024).

Portanto, o clínico experiente não utiliza o Escore de Alvarado como um substituto para o julgamento clínico, mas como um instrumento de estratificação de risco. Uma pontuação intermediária ou uma pontuação baixa em um paciente de um grupo de risco (idoso, gestante, imunocomprometido) não deve tranquilizar o médico, mas sim servir como um gatilho formal para a próxima etapa da investigação: a reavaliação seriada ou, mais frequentemente, a solicitação de exames de imagem para resolver a incerteza diagnóstica. A falha em reconhecer essa limitação é um passo inicial comum no caminho para um diagnóstico tardio.

Fatores Anatômicos: Quando a Localização Engana

A variabilidade na apresentação clínica da apendicite aguda é, em grande parte, uma consequência direta da anatomia. Embora a base do apêndice tenha uma localização relativamente constante na confluência das tênias do ceco, sua ponta é livre e pode assumir uma variedade de posições. A localização da ponta do apêndice inflamado determina quais estruturas adjacentes serão irritadas, ditando assim o padrão de dor somática e os sintomas associados. Estima-se que mais da metade dos pacientes possua um apêndice em posição “atípica”, sendo a retrocecal a mais comum (JONES; LOPEZ; DEPPEN, 2023). Compreender essas variações anatômicas é fundamental para antecipar apresentações não clássicas.

Apendicite Retrocecal

A posição retrocecal é a variação anatômica mais frequente, ocorrendo em 26% a 65% dos indivíduos (GOLACRE; BUNTING; CLARK, 2021). Nesta configuração, o apêndice está posicionado posteriormente ao ceco, muitas vezes em um espaço retroperitoneal. Essa localização “escondida” tem implicações diagnósticas profundas. O apêndice inflamado não faz contato direto com o peritônio parietal anterior, resultando em sinais de peritonite na fossa ilíaca direita (FID) que são frequentemente sutis ou ausentes (BHANGU et al., 2020). A dor à palpação na FID pode ser menos intensa, e a defesa muscular e a descompressão brusca dolorosa podem não estar presentes.

Em vez disso, a inflamação irrita as estruturas retroperitoneais. A dor pode se manifestar predominantemente no flanco direito ou na região dorsal, mimetizando de forma convincente uma pielonefrite ou um cólica ureteral (LEE; KIM; KIM, 2018; WILLIAMSON; BUSH; WILLIAMS JR, 1981). A proximidade com o músculo psoas ilíaco é a chave para o diagnóstico. A inflamação adjacente causa um espasmo reflexo do psoas, levando o paciente a manter o quadril direito em flexão para aliviar a dor. A extensão passiva do quadril direito (manobra do psoas) estira o músculo inflamado, provocando dor na FID e constituindo um sinal clínico valioso (WAGNER; WAGNER; ANDREWS, 1999). Da mesma forma, a proximidade com o ureter direito pode causar irritação, resultando em achados urinários como piúria ou hematúria microscópica, o que pode desviar ainda mais o raciocínio clínico para uma causa urológica (ANSARI; NGUYEN, 2024). Em alguns casos, a inflamação pode se estender superiormente no espaço pararrenal, causando dor no hipocôndrio direito (LEE et al., 2009).

Apendicite Pélvica

A segunda variação posicional mais comum é a apendicite pélvica, na qual a ponta do apêndice desce para a pelve verdadeira. Esta posição é encontrada em aproximadamente 10% a 31% dos casos (GOLACRE; BUNTING; CLARK, 2021). Semelhante à apendicite retrocecal, o apêndice pélvico está distante do peritônio da parede abdominal anterior. Consequentemente, a dor abdominal e a sensibilidade na FID podem ser mínimas ou inexistentes.

Os sintomas são dominados pela irritação das estruturas pélvicas adjacentes. A dor é tipicamente localizada na região suprapúbica ou hipogástrica (BHANGU et al., 2020). Se o apêndice inflamado estiver em contato com a bexiga, pode causar sintomas urinários como disúria e polaciúria, simulando uma cistite (JONES; LOPEZ; DEPPEN, 2023). Se estiver adjacente ao reto, pode provocar tenesmo ou diarreia, levando a um diagnóstico equivocado de gastroenterite. Em mulheres, a proximidade com o útero e os anexos pode mimetizar uma variedade de condições ginecológicas, como doença inflamatória pélvica (DIP), torção ovariana ou ruptura de cisto ovariano, tornando o diagnóstico diferencial particularmente desafiador (HARDIN, 1999).

O exame físico abdominal pode ser frustrantemente normal. A chave para o diagnóstico reside no exame retal ou pélvico, que pode revelar sensibilidade acentuada na parede direita do reto ou no fundo de saco de Douglas (BHANGU et al., 2020). Outro sinal clássico é o sinal do obturador: a dor na região hipogástrica é desencadeada pela rotação interna passiva do quadril direito flexionado, um movimento que estira o músculo obturador interno irritado pela inflamação adjacente (WAGNER; WAGNER; ANDREWS, 1999).

Outras Posições e Anomalias Congênitas

Embora menos comuns, outras variações anatômicas podem criar cenários diagnósticos ainda mais confusos.

Apendicite Sub-hepática: Resulta de uma falha na descida normal do ceco durante o desenvolvimento embriológico, deixando o apêndice na região sub-hepática. A apresentação clínica é de dor no hipocôndrio direito, com ou sem sinal de Murphy positivo, mimetizando quase perfeitamente uma colecistite aguda ou, em alguns casos, uma úlcera duodenal perfurada (AKBULUT et al., 2011; PALANIVELU et al., 2007).
Apendicite Pré-ileal e Pós-ileal: Quando o apêndice está localizado anteriormente ou posteriormente à alça do íleo terminal, a irritação direta do intestino delgado pode levar a vômitos proeminentes e diarreia, direcionando o diagnóstico para gastroenterite (BHANGU et al., 2020).
Apendicite em Saco Herniário (Hérnia de Amyand): Uma ocorrência rara onde o apêndice se encontra dentro de um saco herniário inguinal. Os sintomas podem ser de uma hérnia encarcerada, com os sinais clássicos de apendicite sendo obscurecidos pela patologia da hérnia (IVASHCHUK et al., 2014).
Apendicite à Esquerda: Extremamente rara, ocorre em pacientes com situs inversus totalis ou com malrotação intestinal. O paciente apresenta um quadro clínico espelhado, com dor e sensibilidade na fossa ilíaca esquerda, simulando uma diverticulite aguda (AKBULUT et al., 2009).

O conhecimento dessas variações anatômicas permite ao clínico formular um diagnóstico diferencial mais amplo e direcionar o exame físico para a busca de sinais específicos (psoas, obturador) que, de outra forma, poderiam ser negligenciados.

Populações Especiais: Quando a Fisiologia Altera o Quadro

Além das variações anatômicas, as particularidades fisiológicas de certos grupos de pacientes alteram fundamentalmente a apresentação da apendicite aguda, mascarando os sinais inflamatórios clássicos e aumentando o risco de diagnóstico tardio. O clínico deve manter um índice de suspeição particularmente elevado ao avaliar dor abdominal nessas populações.

Extremos de Idade: Crianças e Idosos

Os extremos da vida representam os maiores desafios diagnósticos.

Crianças (especialmente < 5 anos): O diagnóstico de apendicite em crianças pequenas é notoriamente difícil e frequentemente tardio. A taxa de perfuração em crianças menores de 5 anos pode chegar a 80-100%, em grande parte devido ao atraso no diagnóstico (ALSAEED; NABULSI; AL-SALEH, 2023). Vários fatores contribuem para este cenário. Primeiro, a incapacidade da criança de comunicar seus sintomas de forma clara e precisa. A clássica história de dor migratória é raramente obtida. Em vez disso, a apresentação é dominada por sintomas inespecíficos e sistêmicos: irritabilidade, letargia, recusa alimentar, vômitos (que podem preceder a dor), febre e diarreia (BONADIO, 2014). Esses sintomas mimetizam uma série de doenças pediátricas comuns, como gastroenterite ou infecção do trato urinário, levando a um viés de diagnóstico em direção a essas condições mais prevalentes. Segundo, o momento em crianças pequenas é menos desenvolvido e menos eficaz em conter a perfuração, levando a uma peritonite generalizada mais rapidamente (TOWNSEND et al., 2022). Terceiro, o exame físico pode ser difícil de interpretar em uma criança assustada e não cooperativa.
Idosos (> 65 anos): Nos idosos, o desafio diagnóstico decorre de uma resposta inflamatória e imune atenuada, um fenômeno conhecido como imunossenescência. A apresentação clínica é frequentemente sutil e enganosa (PEREIRA et al., 2022). A dor abdominal pode ser leve, difusa ou mal caracterizada, sem a clara localização na FID. A anorexia pode ser o único sintoma proeminente, muitas vezes atribuído a outras comorbidades. Febre e taquicardia são frequentemente ausentes, e a contagem de leucócitos pode estar normal ou apenas discretamente elevada (LEE; KIM; KIM, 2018). Em um estudo prospectivo, PEREIRA et al. (2022) observaram que, em pacientes idosos, a dor em quadrante inferior direito e náuseas/vômitos foram prevalentes, mas febre e neutrofilia estavam ausentes, em contraste com a alta probabilidade de apendicite no Escore de Alvarado vista em pacientes mais jovens. Essa apresentação branda mascara a gravidade da patologia subjacente. Como resultado, os pacientes e seus familiares podem demorar a procurar atendimento médico, e os médicos podem subestimar a urgência da situação. A consequência é uma taxa de perfuração no momento do diagnóstico que pode atingir 50-70%, a mais alta de todas as faixas etárias, com taxas de morbidade e mortalidade correspondentemente elevadas (AUGUSTIN; SAUERLAND; HEIMLICH, 2021; SEGEV et al., 2015). A apresentação com confusão mental aguda ou delirium, sem queixas abdominais focais, pode ser o único sinal de apendicite em um paciente idoso.

Gestantes

A apendicite aguda é a emergência cirúrgica não obstétrica mais comum durante a gestação, ocorrendo em aproximadamente 1 a cada 1.500 gestações (ANDERSEN; NIELSEN, 2009). O diagnóstico é um desafio por uma dupla razão: alterações anatômicas e fisiológicas.

Alterações Anatômicas: À medida que a gestação avança, o útero gravídico desloca o ceco e o apêndice superior e lateralmente. No terceiro trimestre, o apêndice pode estar localizado no flanco direito ou mesmo no hipocôndrio direito (ZINGONE et al., 2015). Essa mudança de posição significa que a dor não se localizará na clássica fossa ilíaca direita, tornando o principal sinal clínico da apendicite inválido.
Alterações Fisiológicas: Muitos dos sintomas da apendicite se sobrepõem aos sintomas comuns da própria gravidez. Náuseas, vômitos e anorexia são frequentes no primeiro trimestre. Uma leucocitose fisiológica (até 16.000 células/mm³) é normal na gestação, mascarando um dos principais marcadores laboratoriais de infecção (TOWNSEND et al., 2022). O estiramento da parede abdominal pode diminuir a percepção da dor somática e dificultar a detecção de sinais de peritonite.

Essa confluência de fatores leva a um atraso diagnóstico significativo. O risco de perfuração é maior em gestantes do que em mulheres não grávidas da mesma idade, e as consequências são graves tanto para a mãe quanto para o feto. A perfuração aumenta o risco de trabalho de parto prematuro e de perda fetal. Um estudo demonstrou que a mortalidade fetal em casos de apendicite perfurada foi de 13,5%, em comparação com apenas 1,1% nos casos não perfurados (AL-ANI; AL-HEMYARI; AL-ZUBAIDI, 2019).

Imunocomprometidos e Obesos

Pacientes Imunocomprometidos: Este grupo inclui pacientes em quimioterapia, transplantados de órgãos, em uso crônico de corticosteroides ou com infecção pelo HIV. Similar aos idosos, mas de forma ainda mais pronunciada, esses pacientes têm uma capacidade suprimida de montar uma resposta inflamatória eficaz (MESSER et al., 2024). Eles podem ter apendicite gangrenosa ou perfurada com dor mínima, sem febre e com contagem de leucócitos normal ou até mesmo baixa (leucopenia). Os escores clínicos, como o de Alvarado, são particularmente inúteis nesta população, pois dependem de marcadores inflamatórios que estão ausentes (MESSER et al., 2024). A dor abdominal em um paciente neutropênico febril é uma emergência médica, e a apendicite (ou tiflite) deve ser uma das principais hipóteses. A confiança excessiva em sinais clínicos e laboratoriais clássicos é extremamente perigosa neste grupo.
Pacientes Obesos: A obesidade apresenta desafios diagnósticos e técnicos. O espesso panículo adiposo da parede abdominal dificulta significativamente o exame físico. A palpação profunda para localizar o ponto de máxima sensibilidade é imprecisa, e a detecção de sinais de peritonite, como defesa e rigidez, é menos confiável (SAUVAIN et al., 2016). Além do exame físico, a obesidade compromete a qualidade dos exames de imagem. A ultrassonografia, em particular, tem sua acurácia drasticamente reduzida, pois o feixe de ultrassom é atenuado pelo tecido adiposo, resultando em uma alta taxa de exames não conclusivos ou na falha em visualizar o apêndice (SAUVAIN et al., 2016; ROOS et al., 2017). Isso frequentemente força uma escalada para a tomografia computadorizada, que mantém sua alta acurácia independentemente do hábito corporal do paciente.

Estratégias para Evitar o Erro Diagnóstico: A Caixa de Ferramentas do Clínico

Diante da complexidade das apresentações atípicas, o clínico da linha de frente necessita de uma abordagem sistemática e de um conjunto de ferramentas diagnósticas robustas. A prevenção do erro não reside em um único teste ou sinal, mas na combinação criteriosa de avaliação clínica, exames laboratoriais e, crucialmente, métodos de imagem.

Valor da Reavaliação Clínica Seriada

Em um ambiente de emergência de alto volume, a reavaliação seriada do paciente com dor abdominal inespecífica é, talvez, a ferramenta diagnóstica mais poderosa, custo-efetiva e subutilizada. A apendicite aguda é um processo dinâmico, não um evento estático. Os sinais e sintomas evoluem com o tempo. Um paciente que se apresenta inicialmente com dor abdominal difusa e exame físico inespecífico pode, após um período de 4 a 6 horas de observação ativa, desenvolver dor localizada, febre baixa ou sinais peritoneais que não estavam presentes na avaliação inicial (GRUBER; REY; STASSEN, 2010).

Esta estratégia de “espera vigilante” é particularmente valiosa para o grupo de pacientes com escores de risco intermediário (por exemplo, Alvarado 5-6) (KULAN et al., 2009). Em vez de uma decisão precipitada por alta ou cirurgia, a observação com reavaliações periódicas permite que o quadro clínico se “declare”. Durante este período, o paciente deve permanecer em jejum e receber hidratação intravenosa, mas a analgesia não deve ser negada. Estudos modernos demonstraram conclusivamente que a administração de analgésicos opioides não mascara os achados do exame físico nem aumenta o risco de diagnóstico tardio; pelo contrário, ao aliviar a dor e a ansiedade, pode facilitar um exame mais preciso em um paciente cooperativo (TOWNSEND et al., 2022). A reavaliação seriada transforma a incerteza diagnóstica em uma oportunidade para observar a trajetória da doença, sendo uma pedra angular na gestão de casos equivocados.

Uso Criterioso de Exames Laboratoriais

Os marcadores inflamatórios séricos, como a contagem de leucócitos e a Proteína C Reativa (PCR), são exames de rotina na avaliação da dor abdominal. No entanto, sua interpretação exige nuances.

Contagem de Leucócitos: Uma leucocitose com desvio à esquerda (aumento de neutrófilos bastonetes) é um achado clássico, presente em 70-90% dos pacientes com apendicite (GRABER et al., 2004). Contudo, sua especificidade é baixa, pois pode estar elevada em inúmeras outras condições inflamatórias. Mais importante, um valor normal de leucócitos não exclui apendicite, especialmente nas primeiras 12-24 horas do quadro ou em populações com resposta imune atenuada, como idosos e imunocomprometidos (LEE; KIM; KIM, 2018; MESSER et al., 2024).
Proteína C Reativa (PCR): A PCR é um reagente de fase aguda cujo nível começa a se elevar cerca de 6 a 12 horas após o início do processo inflamatório. Sua sensibilidade é maior que a da leucocitose, especialmente após 24 horas de sintomas (BHANGU et al., 2020). A combinação de uma contagem de leucócitos normal e uma PCR normal em um paciente com mais de 24 horas de sintomas torna o diagnóstico de apendicite muito improvável, conferindo um alto valor preditivo negativo (YU et al., 2013). No entanto, no cenário de uma apresentação atípica ou precoce, um valor normal de PCR não pode ser usado para descartar a doença com segurança. A PCR é mais útil para corroborar a suspeita clínica do que para excluí-la isoladamente.

Em resumo, os exames laboratoriais são coadjuvantes. Resultados anormais aumentam a suspeita, mas resultados normais, especialmente em contextos atípicos, não devem gerar uma falsa sensação de segurança nem impedir a progressão para exames de imagem se a suspeita clínica persistir.

O Papel Central da Imagem

Quando a avaliação clínica e laboratorial resulta em incerteza diagnóstica, os métodos de imagem assumem um papel central e decisivo. O uso liberal e estratégico da imagem é a principal arma para reduzir tanto a taxa de apendicectomias negativas quanto a incidência de perfuração por diagnóstico tardio. A escolha do método deve ser hierárquica e baseada na população de pacientes.

Ultrassonografia (USG): Devido à sua segurança (ausência de radiação ionizante), baixo custo e disponibilidade, a USG com compressão graduada é o exame de imagem de primeira linha para crianças e gestantes com suspeita de apendicite (DORIA et al., 2006; SOCIEDADE SUECA DE CIRURGIA, 2024). Os critérios diagnósticos incluem a visualização de um apêndice não compressível, com diâmetro transverso superior a 6 mm, espessamento da parede, presença de apendicolito (uma estrutura hiperecogênica com sombra acústica posterior) e alterações inflamatórias na gordura periapendicular (LEE, 2003). A sensibilidade e especificidade da USG em mãos experientes podem ser altas, variando de 83% a 88% e 93% a 94%, respectivamente (DORIA et al., 2006). A principal limitação da USG é ser altamente dependente do operador. Sua acurácia diminui drasticamente em pacientes obesos e em casos de apêndice retrocecal, onde o gás no ceco sobrejacente impede a visualização adequada (SAUVAIN et al., 2016; PARK et al., 2011). Em gestantes, especialmente no terceiro trimestre, o útero gravídico dificulta o acesso e a compressão, reduzindo a taxa de visualização do apêndice e a sensibilidade do exame (ZINGONE et al., 2015; KASSEM; KAMAL, 2022). Um exame “negativo” em que o apêndice normal não é visualizado é, na verdade, um exame inconclusivo e não exclui a doença.
Tomografia Computadorizada (TC): A TC de abdome e pelve com contraste intravenoso é considerada o padrão-ouro para o diagnóstico de apendicite em adultos não gestantes com quadro clínico duvidoso (HONG et al., 2018). Sua acurácia é excepcional, com sensibilidade e especificidade consistentemente superiores a 94% (DORIA et al., 2006; BHANGU et al., 2020). A TC não apenas confirma ou exclui a apendicite com alta confiança, mas também é excelente para identificar complicações como flegmão, abscesso e perfuração, além de fornecer diagnósticos alternativos (por exemplo, diverticulite, patologia ovariana, cálculo ureteral) em até 15-20% dos casos, guiando o tratamento correto (RAO et al., 1998). O uso de protocolos de baixa dose de radiação demonstrou manter uma alta acurácia diagnóstica, minimizando a exposição do paciente (SOCIEDADE SUECA DE CIRURGIA, 2024). Em idosos, obesos e imunocomprometidos, onde a clínica é falha e a USG limitada, a TC é a modalidade de escolha para um diagnóstico rápido e preciso.
Ressonância Magnética (RM): A RM emergiu como a modalidade de imagem de segunda linha ideal para gestantes com suspeita de apendicite e USG inconclusiva (DEBEER; DEBEER; MENSAH, 2017). Ela oferece excelente contraste de tecidos moles e alta acurácia diagnóstica, com sensibilidade e especificidade de 96%, sem expor o feto à radiação ionizante (MOORE et al., 2016). Os achados na RM incluem um apêndice com diâmetro aumentado (>7 mm), preenchido por líquido (hipersinal em T2), espessamento da parede e edema na gordura periapendicular (PEDROSA et al., 2011). A RM também é uma alternativa valiosa à TC em crianças com USG inconclusiva, embora sua disponibilidade em caráter de emergência possa ser limitada. O uso rotineiro de RM em gestantes com suspeita de apendicite após uma USG inconclusiva demonstrou reduzir significativamente a taxa de apendicectomias negativas (DEBBOLL; AFIFI; AL-IBRAHIM, 2021).

Discussão e Sistematização do Raciocínio Clínico

A análise da literatura revela um padrão claro: o erro no diagnóstico da apendicite atípica raramente decorre da falta de conhecimento, mas sim de falhas no processo de raciocínio clínico. Essas falhas são frequentemente impulsionadas por vieses cognitivos, que são atalhos mentais que, embora eficientes na maioria das vezes, podem levar a erros sistemáticos em situações de incerteza (CROSKERRY, 2003). Dois vieses são particularmente prevalentes no diagnóstico da apendicite:

Viés de Ancoragem (Anchoring Bias): Ocorre quando o clínico se fixa em uma característica inicial proeminente (por exemplo, disúria em uma mulher jovem) e formula um diagnóstico precoce (cistite), interpretando todas as informações subsequentes à luz desse diagnóstico inicial. Mesmo que a paciente não melhore com antibióticos ou desenvolva novos sintomas, o clínico reluta em abandonar a “âncora” diagnóstica inicial (GRABER; FRANKLIN; GORDON, 2005).
Fechamento Prematuro (Premature Closure): Este é o viés de “parar de pensar cedo demais”. O clínico aceita um diagnóstico antes que ele seja totalmente verificado, falhando em considerar alternativas razoáveis. Isso é comum quando uma apresentação atípica de apendicite (por exemplo, diarreia e dor suprapúbica) mimetiza perfeitamente uma condição mais comum, como a gastroenterite (NORMAN; EVA, 2010). O diagnóstico de gastroenterite é feito, e a possibilidade de apendicite pélvica não é mais considerada.

A melhor defesa contra esses vieses não é tentar eliminá-los — eles são parte inerente da cognição humana — mas sim implementar estratégias de “debiasing”. A mais eficaz dessas estratégias é a adoção de uma abordagem estruturada e a consulta a ferramentas que forcem a consideração sistemática de todas as possibilidades relevantes, em vez de depender apenas da intuição ou do reconhecimento de padrões, que podem falhar em casos atípicos (CROSKERRY, 2003). Para auxiliar o clínico da linha de frente, a tabela a seguir sintetiza as manifestações atípicas e seus principais diagnósticos diferenciais, servindo como uma ferramenta de consulta rápida para integrar os achados desta revisão.

Tabela 1: Manifestações Atípicas da Apendicite Aguda por Fator Causal

Fator Causal/População	Localização da Dor Típica	Sinais e Sintomas Chave	Principais Diagnósticos Diferenciais
Posição Retrocecal	Flanco direito, dorso, fossa ilíaca direita (sutil)	Sinal do psoas positivo, febre e leucocitose podem ser menos pronunciados.	Pielonefrite, cólica ureteral, patologia da coluna lombar.
Posição Pélvica	Suprapúbica, hipogástrica	Sinal do obturador positivo, disúria, polaciúria, tenesmo, diarreia. Dor ao toque retal/vaginal.	Cistite, doença inflamatória pélvica (DIP), torção/cisto ovariano, gastroenterite.
Posição Sub-hepática	Hipocôndrio direito, epigástrio	Sinal de Murphy pode ser positivo, icterícia é rara mas possível por compressão biliar.	Colecistite aguda, úlcera péptica perfurada, pancreatite.
Idosos (>65 anos)	Difusa, mal definida, ou ausente	Confusão mental, anorexia, ausência de febre, leucocitose normal ou discreta.	Obstrução intestinal, diverticulite, isquemia mesentérica, infecção urinária.
Crianças (<5 anos)	Difusa, periumbilical	Irritabilidade, vômitos (podem preceder a dor), recusa alimentar, febre, diarreia.	Gastroenterite, infecção do trato urinário, adenite mesentérica, intussuscepção.
Fator Causal/População	Localização da Dor Típica	Sinas e Sintomas Chave	Principais Diagnósticos Diferenciados
Gestantes	Flanco direito, hipocôndrio direito (2º/3º trimestres)	Sintomas se sobrepõem aos da gravidez (náuseas, vômitos, leucocitose fisiológica).	Pielonefrite, colecistite, trabalho de parto prematuro, descolamento de placenta.
Imunocomprometidos	Variável, frequentemente sutil	Ausência de febre, leucopenia (em vez de leucocitose), dor desproporcionalmente leve para a gravidade.	Tiflite (enterocolite neutropênica), infecções oportunistas, linfoma.
Obesos	Difusa, difícil de localizar	Exame físico não confiável (dificuldade na palpação profunda), USG frequentemente inconclusiva.	Pancreatite, diverticulite, patologia biliar.

CONCLUSÃO

A apendicite aguda, apesar de sua prevalência, continua a ser uma entidade clínica que exige vigilância e um raciocínio diagnóstico apurado. A noção de que a “apendicite atípica” é uma raridade deve ser abandonada; na realidade, as apresentações não clássicas constituem uma parcela significativa e comum dos casos, sendo frequentemente previsíveis com base em fatores anatômicos e fisiológicos bem definidos. A falha em reconhecer essas variações comuns é a principal causa de diagnósticos tardios, que por sua vez elevam drasticamente o risco de perfuração, complicações sépticas e mortalidade.

Esta revisão crítica da literatura permite destilar a abordagem para evitar o diagnóstico tardio em uma tríade de princípios fundamentais para a prática clínica na linha de frente:

Manter um Alto Índice de Suspeição Clínica: A apendicite deve permanecer no diagnóstico diferencial de qualquer paciente com dor abdominal aguda inexplicada, especialmente em populações de alto risco. A ausência de sinais “clássicos” como febre, leucocitose ou dor migratória não deve ser motivo para descartar a hipótese prematuramente, sobretudo em idosos, crianças, gestantes e imunocomprometidos.
Reconhecer os Grupos de Risco e suas Apresentações Esperadas: O clínico deve proativamente antecipar quadros atípicos. Ao avaliar um idoso com dor abdominal vaga, deve-se esperar uma resposta inflamatória atenuada. Diante de uma gestante com dor no flanco, deve-se considerar o deslocamento do apêndice. Em um paciente com dor suprapúbica e disúria, a apendicite pélvica deve ser uma hipótese ativa. Esse conhecimento transforma a surpresa em antecipação.
Utilizar Métodos de Imagem de Forma Liberal e Estratégica: A incerteza diagnóstica não deve ser tolerada passivamente. A imagem é a ferramenta definitiva para resolver a ambiguidade. O uso de uma abordagem hierárquica — iniciando com ultrassonografia em crianças e gestantes e escalando para ressonância magnética ou tomografia computadorizada conforme necessário — é a estratégia mais segura e eficaz. A tomografia computadorizada, em particular, deve ser empregada sem hesitação em adultos com quadros duvidosos, pois sua capacidade de confirmar, excluir e fornecer diagnósticos alternativos é inigualável.

Em última análise, a redução da morbimortalidade associada à apendicite aguda no século XXI depende menos de avanços incrementais na técnica cirúrgica e mais da disseminação da excelência no processo diagnóstico. A implementação consistente de um raciocínio clínico estruturado, vigilante e apoiado pelo uso criterioso da tecnologia é o caminho mais seguro para garantir que a apendicite, em todas as suas formas, seja diagnosticada a tempo.

REFERÊNCIAS

AKBULUT, S. et al. Left-sided acute appendicitis with situs inversus totalis: review of 63 published cases and report of two cases. Journal of Gastrointestinal Surgery, v. 13, n. 4, p. 791-797, 2009.

AKBULUT, S. et al. Subhepatic appendicitis: a diagnostic and therapeutic challenge for surgeons. World Journal of Gastroenterology, v. 17, n. 43, p. 4843-4848, 2011.

AL-ANI, Z. A.; AL-HEMYARI, M. A.; AL-ZUBAIDI, A. M. Acute appendicitis in pregnancy: a single-center experience. Journal of Surgical Case Reports, v. 2019, n. 11, p. rjz319, 2019.

ALSAEED, G.; NABULSI, R.; AL-SALEH, A. Atypical Appendicitis in Children: Clinical Presentation, Imaging Features, and Management Plan. American Journal of Pediatrics, v. 9, n. 2, p. 98-103, 2023.

ALVARADO, A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Annals of Emergency Medicine, v. 15, n. 5, p. 557-564, 2016.

ANDERSEN, B.; NIELSEN, T. F. Appendicitis in pregnancy: diagnosis, management and complications. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, v. 88, n. 7, p. 754-758, 2009.

ANSARI, P.; NGUYEN, M. Appendicitis. In: Merck Manual Professional Version. Kenilworth: Merck & Co., 2024.

AUGUSTIN, T.; SAUERLAND, S.; HEIMLICH, J. B. Appendicitis in the elderly. Deutsches Ärzteblatt International, v. 118, n. 7, p. 111-119, 2021.

BHANGU, A. et al. (Eds.). Acute Appendicitis: Modern Approach to Diagnosis and Management. Cham: Springer, 2020.

BONADIO, W. A. Atypical appendicitis in children. Pediatric Emergency Care, v. 30, n. 10, p. 732-736, 2014.

CRANDALL, M.; GRUBER, E.; SCHAFFEL, N. Acute appendicitis in the adult patient. JAMA, v. 318, n. 10, p. 972, 2017.

CROSKERRY, P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Academic Medicine, v. 78, n. 8, p. 775-780, 2003.

DEBEER, D. L.; DEBEER, J.; MENSAH, I. K. MR Imaging of Abdominal Pain in Pregnant Women: A Review of Common Obstetric and Non-Obstetric Pathologies. Herald Open Access, v. 2, n. 1, p. 1-8, 2017.

DEBBOLL, T.; AFIFI, M.; AL-IBRAHIM, A. The role of MRI in the diagnosis of acute appendicitis in pregnancy. Journal of Surgical Research, v. 268, p. 31-36, 2021.

DORIA, A. S. et al. US or CT for diagnosis of appendicitis in children and adults? A meta-analysis. Radiology, v. 241, n. 1, p. 83-94, 2006.

EL-KAYALI, S.; BESHAI, S.; CRESPI, D. Accuracy of Alvarado scoring system and selective computed tomography in diagnosis of suspected cases of acute appendicitis. Journal of Surgery, v. 2, n. 2, p. 1-6, 2016.

GOLACRE, J.; BUNTING, D.; CLARK, J. Surgery at a Glance. 6. ed. Hoboken: Wiley-Blackwell, 2021.

GORTER, R. R. et al. Diagnosis and management of acute appendicitis. EAES consensus development conference 2015. Surgical Endoscopy, v. 30, n. 11, p. 4668-4690, 2021.

GRABER, M. L. et al. Missed appendicitis. In: AHRQ WebM&M. Rockville: Agency for Healthcare Research and Quality, 2004.

GRABER, M. L.; FRANKLIN, N.; GORDON, R. Diagnostic error in internal medicine. Archives of Internal Medicine, v. 165, n. 13, p. 1493-1499, 2005.

GRUBER, P. J.; REY, G. J.; STASSEN, N. A. Non-operative management of acute appendicitis. The American Surgeon, v. 76, n. 2, p. 133-137, 2010.

HARDIN, D. M. Acute appendicitis: review and update. American Family Physician, v. 60, n. 7, p. 2027-2034, 1999.

HONG, S. S. et al. Diagnostic performance of computed tomography for acute appendicitis: a systematic review and meta-analysis. Journal of the Korean Society of Radiology, v. 78, n. 5, p. 304-315, 2018.

IVASHCHUK, G. et al. Amyand’s hernia: a review. Medical Science Monitor, v. 20, p. 140-146, 2014.

JONES, M. W.; LOPEZ, R. A.; DEPPEN, J. G. Appendicitis. In: StatPearls. Treasure Island: StatPearls Publishing, 2023.

KASSEM, M. I.; KAMAL, A. F. Diagnostic accuracy of ultrasound in diagnosing acute appendicitis in pregnancy: a systematic review and meta-analysis. The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine, v. 53, n. 1, p. 31, 2022.

KULAN, K. et al. The value of the Alvarado score in the diagnosis of acute appendicitis. Journal of the Pakistan Medical Association, v. 59, n. 1, p. 14-17, 2009.

LEE, J. H. Sonography of acute appendicitis. Seminars in Ultrasound, CT, and MRI, v. 24, n. 2, p. 81-90, 2003.

LEE, S. L.; KIM, J. K.; KIM, T. H. Clinical features of elderly patients with acute appendicitis. Journal of the Korean Surgical Society, v. 94, n. 2, p. 104-109, 2018.

LEE, Y. J. et al. Ascending retrocecal appendicitis: clinical and imaging findings. World Journal of Gastroenterology, v. 15, n. 28, p. 3576-3579, 2009.

LI, J. et al. Preoperative in-hospital delay increases postoperative morbidity and mortality in patients with acute appendicitis: a meta-analysis. Scientific Reports, v. 14, n. 1, p. 8769, 2024.

MESSER, T. et al. Acute appendicitis in patients suffering from immunocompromising conditions: a retrospective cohort study. Langenbeck’s Archives of Surgery, v. 409, n. 1, p. 142, 2024.

MOORE, M. M. et al. MRI for clinically suspected appendicitis in pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Journal of the American College of Radiology, v. 13, n. 6, p. 691-698, 2016.

NORMAN, G. R.; EVA, K. W. Diagnostic error and clinical reasoning. Medical Education, v. 44, n. 1, p. 94-100, 2010.

NUTELS, D. S.; ANDRADE, A. C. G.; ROCHA, A. C. Apendicite aguda e suas complicações cirúrgicas. Brazilian Journal of Health Review, v. 4, n. 1, p. 2142-2152, 2017.

OHLE, R. et al. The Alvarado score for predicting acute appendicitis: a systematic review. BMC Medicine, v. 9, p. 139, 2011.

PALANIVELU, C. et al. Laparoscopic appendectomy for subhepatic appendicitis. Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons, v. 11, n. 3, p. 353-356, 2007.

PARK, J. S. et al. Accuracy of helical CT in the diagnosis of acute appendicitis: a comparison of thin and thick sections with and without oral contrast. Journal of Computer Assisted Tomography, v. 35, n. 2, p. 178-182, 2011.

PEDROSA, I. et al. MR imaging in the diagnosis of acute appendicitis in pregnancy. Radiographics, v. 31, n. 3, p. 747-764, 2011.

PEREIRA, J. M. et al. Apendicite aguda em idosos: análise do Escore de Alvarado. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, v. 49, e20223214, 2022.

PETROIANU, A. Diagnosis of acute appendicitis. International Journal of Surgery, v. 10, n. 3, p. 115-119, 2012.

RAO, P. M. et al. Helical CT technique for the diagnosis of appendicitis: prospective evaluation of a focused appendix CT examination. Radiology, v. 206, n. 1, p. 139-144, 1998.

ROOS, E. et al. Diagnostic accuracy of imaging in obese patients with suspected appendicitis: a retrospective multicenter study. European Radiology, v. 27, n. 9, p. 3891-3900, 2017.

SAMUEL, M. Pediatric appendicitis score. Journal of Pediatric Surgery, v. 37, n. 6, p. 877-881, 2002.

SANDERS, K. M.; MOORE, S. W. The surgical abdomen. 2. ed. Berlin: Springer, 2010.

SAUVAIN, M. J. et al. Acute appendicitis in overweight patients: the role of preoperative imaging. Patient Safety in Surgery, v. 10, p. 13, 2016.

SEGEV, L. et al. Acute appendicitis in the elderly: a clinical-pathological study. International Journal of Surgery, v. 19, p. 61-65, 2015.

SILVA, A. J. V.; VIEIRA, N. A. S. Apresentação atípica de apendicite aguda: relato. In: Anais do Congresso de Cirurgia do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro: CBC, 2020. p. 123.

SOCIEDADE SUECA DE CIRURGIA. Guidelines for acute appendicitis. BJS Open, v. 8, n. 2, zrae024, 2024.

TOWNSEND, C. M. et al. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 21. ed. Philadelphia: Elsevier, 2022.

WAGNER, J. M.; WAGNER, D. P.; ANDREWS, M. D. Acute appendicitis: the continuing challenge. Postgraduate Medicine, v. 106, n. 5, p. 131-140, 1999.

WILLIAMSON, W. A.; BUSH, R. D.; WILLIAMS JR, L. F. Retrocecal appendicitis. The American Journal of Surgery, v. 141, n. 4, p. 507-509, 1981.

YU, C. W. et al. Diagnostic value of C-reactive protein in patients with suspected acute appendicitis. European Journal of Emergency Medicine, v. 20, n. 4, p. 254-259, 2013.

ZINGONE, F. et al. Acute appendicitis in pregnancy: a systematic review. Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, v. 28, n. 18, p. 2225-2230, 2015.

¹marinafonseca_95@hotmail.com – Médica graduada pela UNIVÁS- Universidade do Vale do Sapucaí.
²aledrpa@gmail.com – Médico formado pela Universidade do Vale do Taquari.
³mariannabm@yahoo.com.br – Médica Formada pela Universidade do Vale do Taquari.
⁴mdalvaro.ortigara@gmail.com – UNIVATES – Universidade do Vale do Taquari.