REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/th102412230947
Leonardo Castelo Branco Oliveira1
Larissa Assunção Bilio Mendes2
Davi Machado Guimarães3
Yanca Milena de Assis Leal4
Italo Yure Godinho de Santana5
Leovegildo Caldas Carneiro6
Alice Maria da Silva7
Tathiana Nascimento Marques8
Ana Paula Bandeira Matos de Serpa Andrade9
Williams Farias Dos Santos10
Alice de Lima Balbino 11
Resumo
Introdução: A Apendicite Aguda (AA) é uma inflamação do apêndice vermiforme, geralmente causada por obstrução do lúmen, ou que leva a isquemia e inflamação. Comum em jovens adultos do sexo masculino, pode causar complicações graves, como perfuração e peritonite, exigindo diagnóstico e tratamento precoce. O Escore de Alvarado (EA) é um método amplamente utilizado para diagnóstico de apendicite aguda, baseado em sinais, sintomas e exames laboratoriais. Objetivos: Avaliar a aplicabilidade do EA e dos exames clínicos no diagnóstico da apendicite aguda, identificando o valor preditivo positivo e negativo, além da sensibilidade de cada parâmetro do escore. Metodologia: Trata-se de uma revisão de literatura sobre a apendicite aguda, dentro de um período de 10 anos. Obteve-se como base de dados MEDLINE, LILACs e Google acadêmico. Os critérios de inclusão foram estudos recentes, com foco no Escore de Alvarado, resultados quantitativos e acesso gratuito. Também foram incluídos estudos com amostras pequenas devido à limitação de trabalhos mais robustos. Os critérios de exclusão envolvem revisões narrativas, artigos sobre apendicite aguda em gestantes, estudos sobre complicações agudas. Resultados Esperados: incluem a identificação da eficácia do Escore de Alvarado no diagnóstico da apendicite aguda, com ênfase em sua aplicabilidade em diferentes faixas etárias. Espera-se também analisar a relevância de estudos com amostras pequenas e a comparação entre os métodos clínicos utilizados. A revisão deve fornecer uma visão quantitativa das evidências.
Palavras-chave: Apendicite. Alvarado. Escore.
Abstract
Introduction: Acute Appendicitis (AA) is an inflammation of the vermiform appendix, generally caused by obstruction of the lumen, or leading to ischemia and inflammation. Common in young male adults, it can cause serious complications, such as perforation and peritonitis, requiring early diagnosis and treatment. The Alvarado Score (AS) is a widely used method for diagnosing acute appendicitis, based on signs, symptoms and laboratory tests. Objectives: To evaluate the applicability of EA and clinical exams in the diagnosis of acute appendicitis, identifying the positive and negative predictive value, in addition to the sensitivity of each score parameter. Methodology: This is a literature review on acute appendicitis, over a 10-year period. It was obtained from MEDLINE, LILACs and Google Scholar databases. The inclusion criteria were recent studies, focusing on the Alvarado Score, quantitative results and free access. Studies with small samples were also included due to the limitations of more robust studies. Exclusion criteria involve narrative reviews, articles on acute appendicitis in pregnant women, studies on acute complications. Expected Results: include the identification of the effectiveness of the Alvarado Score in diagnosing acute appendicitis, with emphasis on its applicability in different age groups. It is also expected to analyze the relevance of studies with small samples and the comparison between the clinical methods used. The review should provide a quantitative view of the evidence.
Keywords: Appendicitis. Alvarado. Score.
1 INTRODUÇÃO
A Apendicite Aguda (AA) corresponde a um quadro inflamatório no apêndice vermiforme, sendo uma das causas frequentemente associadas ao seu desenvolvimento a obstrução do lúmen apendicular por fecalitos, corpo estranho, hiperplasia linfoide, tumores benignos e malignos ou por infecções parasitárias (Hallam, et. al; 2022).
A fisiopatologia da apendicite aguda envolve o aumento da pressão intraluminal e intramural, resultando em trombose, oclusão vascular sanguínea e linfática, e, conforme progride, ocorrem mecanismos que propiciam a isquemia e necrose da parede apendicular. Contudo, há alguns casos onde o conteúdo intraluminal do apêndice pode ser encontrado na ausência de manifestações clínicas, sendo, portanto, a etiopatogenia da AA ainda incerta (Júnior, 2020).
A apendicite aguda é uma emergência abdominal mais frequente, sendo responsável por grande quantidade de internações e cirurgias, comumente entre jovens adultos do sexo masculino. Estima-se que a incidência anual do país seja em torno de 80 casos por cada 100.000 habitantes, ainda, segundo dados do Sistema único de Saúde (SUS), em 2020 foram realizados 91.097 apendicectomias (Teodoro et. tal, 2023).
A história natural envolve a obstrução, em seguida do aumento da pressão intraluminal, que compromete o fluxo sanguíneo, provocando isquemia e inflamação. Ainda nesse processo, podem ocorrer complicações graves como perfuração, abscesso e peritonite (Antunes et al., 2024). Essas complicações podem levar a um aumento da morbidade e prolongar o tempo de internação, devendo-se instituir o diagnóstico e tratamento precoces (Cruz et al., 2024).
A AA pode pode ser identificada clinicamente nos pacientes que apresentam dor abdominal periumbilical que evolui para fossa ilíaca direita (FID), geralmente associada com febre, náuseas, vômitos e perda de apetite, apresentando ainda alguns sinais semiológicos sugestivos (Bloomberg, Rovsing, Psoas direito, dentre outros). Contudo, em alguns indivíduos a apendicite pode se manifestar de forma mais heterogênea, como idosos, gestantes e crianças, devendo-se levar em consideração somente os critérios clínicos para predizer o diagnóstico em questão (Benini et al., 2023).
Os métodos diagnósticos da AA evoluíram entre inúmeros escores descritos como métodos alternativos, mas em meados de 1986 que Alfredo Alvarado publicaria seu escore numérico simplificado, apresentando critérios clínicos e laboratoriais, método até hoje dotado de grande originalidade, simplicidade e clareza (Flôres, 2018).
A apendicectomia consiste no padrão-ouro no tratamento da apendicite aguda, possuindo os melhores resultados, com menos complicações quando associada ao uso de antibióticos, com cobertura para anaeróbios e gram negativos. Além disso, pode ser indicado no pós-operatório uso de analgésicos, reposição hídrica e posicionar o paciente em posição de Fowler alta (Hallam et al., 2022).
2 REFERENCIAL TEÓRICO
O apêndice vermiforme é um divertículo que se evagina do ceco, cuja localização é intraperitoneal no quadrante inferior direito do abdome, mas sua posição pode assumir variações devido às variações no processo de descida do ceco no desenvolvimento embriológico. Essas variações de posição podem influenciar nos sinais e sintomas, além da própria topografia da dor relacionada a AA (Cruz et al., 2021).
O apêndice é o local principal de produção de IgA, além de possuir células de Paneth produtoras de proteínas e peptídeos antimicrobianos, outro aspecto desse divertículo é o seu biofilme composto por muco e bactérias comensais, com função de coibir bactérias patogênicas (Carvalho, 2023).
Nesse contexto, a apendicite aguda tem acompanhado o aumento da expectativa de vida na última década, o que contribui para a necessidade crescente de investigação e exclusão de diagnósticos diferenciais. Assim, o entendimento da história natural dessa afecção, que compreende o mecanismo de obstrução e aumento da pressão apendicular intraluminal, pode ser fundamental para nortear a investigação e manejo precoce, de modo a evitar as complicações previsíveis (Benini et al., 2023).
O Escore de Alvarado (EA) corresponde a um dos métodos mais usados para o diagnóstico de apendicite aguda, ao delimitar um conjunto de sinais, sintomas e exames laboratoriais para estimar a probabilidade do paciente apresentar um quadro de AA. A escala em questão possui alta sensibilidade e especificidade para as faixas etárias mais jovens, mas nos idosos, por apresentarem sintomas atípicos, pode ser necessário a utilização de exames de imagem (Ramos e Alarcão, 2022).
Os indicadores do escore de Alvarado incluem a dor migratória, inicialmente periumbilical, passando a localizar-se na FID, além dos sintomas de anorexia, náuseas ou vômitos. Como sinais identifica-se a defesa no quadrante inferior do abdome, os sinais de descompressão brusca e a febre, ademais inclui-se a leucocitose e seu desvio à esquerda como parâmetros laboratoriais avaliados no EA (Benini et al., 2023).
Os exames de imagem podem ser usados para avaliar possíveis complicações ou em casos de dúvida diagnóstica, incluindo como modalidades o raio-x, pouco específico para a apendicite aguda, e a Tomografia computadorizada, que possui custo mais elevado com resultados pouco diferentes em relação à ultrassonografia (USG de abdome). O exame anterior é o mais solicitado, mesmo não sendo necessário para o diagnóstico, diminuindo assim a indicação errônea de apendicectomia (Basso et al., 2022).
A principal modalidade de tratamento para a AA consiste da apendicectomia, via laparotômica ou laparoscópica, sendo a anterior de melhores resultados clínicos, por ser menos invasiva. Contudo, quando ocorrem complicações, como a apendicite gangrenosa, perfurada, peritonite, abscesso ou flegmão, muitos cirurgiões podem preferir antibióticos (com ou sem drenagem percutânea) e apendicectomia de intervalo posterior, geralmente após 8 a 12 semanas da admissão (Schlottmann et al., 2024).
2 METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão de literatura, cujo enfoque seria a identificação da aplicabilidade do escore de alvarado e de exames clínicos para o diagnóstico da apendicite aguda, a partir de uma análise quantitativa dos dados obtidos na literatura, dentro de um período de 10 anos. Obteve-se como base de dados MEDLINE, LILACs e Google acadêmico.
Dentre os critérios de inclusão atribuiu-se trabalhos mais recentes, aqueles com destaque para o escore de alvarado, com resultados quantitativos e ainda para trabalhos que estivessem disponíveis sem custos adicionais. Ademais, estudos com amostras pequenas também foram incluídos devido a quantidade limítrofe de estudos mais robustos e com amostragem maior . Em relação aos critérios de exclusão, desconsideram-se revisões narrativas, artigos com enfoque na AA em gestantes, além dos trabalhos com enfoque nas complicações agudas e aqueles sem controle adequado.
Identificam-se inicialmente 45 trabalhos, utilizando os descritores “apendicite”, “Alvarado” e “Escore”, por meio do operador booleano “AND”, destes foram desconsiderados inicialmente artigos, cujas informações eram insuficientes para o estudo em questão, além daqueles cujo enfoque consistia em outras patologias, resultando por fim em uma média de 9 artigos.
Além disso, as informações encontradas nos estudos foram dispostas em gráficos feitos na ferramenta Google Docs, por meio do software Excel planilhas , a fim de auxiliar na análise e interpretação dos dados obtidos na produção científica. As variáveis usadas envolveram critérios clínicos (dor à descompressão brusca, febre, defesa abdominal, migração da dor, náuseas e/ou vômitos, anorexia) e laboratoriais (leucocitose e desvio à esquerda) típicos do EA. Foi delimitado ainda a correlação do resultado do histopatológico com o resultado do EA em crianças < 12 anos.
3 RESULTADOS E DISCUSSÕES
Os dados obtidos por Nogueira et al. (2023) pelo SUS, ocorreram um total de 155.430 hospitalizações no tratamento das doenças do apêndice, sendo a idade média em torno de 35,35 anos (IC95%=35,28 – 35,42), pertencendo em sua maioria do sexo masculino. O custo médio das hospitalizações em 2019 é em torno de R$702,00 (Nogueira, 2023).
No estudo de Nascimento (2018), dos 101 pacientes avaliados, 49 eram do sexo feminino e 52 do sexo masculino, dentre estes verificou-se que o escore obtido em 6 pontos, apresentou sensibilidade e especificidade em 72% e 87% respectivamente, com um valor preditivo positivo em cerca de 98,53%. No mesmo estudo verificou-se a frequência dos sinais, sintomas e exames laboratoriais, conforme o quantitativo de pacientes (gráfico 01).
Para Flôres (2018), o EA demonstrou uma sensibilidade de 80% e especificidade de 81% em um estudo envolvendo 211 participantes, isto quando aplicado por estudantes de medicina ao aplicarem um questionário, mas com um valor preditivo positivo de 17%, sendo muito maior o valor preditivo negativo (em 98%) (Gráfico 2). Apesar dos resultados discordantes, nota-se a importância da aplicação de questionários com os critérios do EA para excluir outros diagnósticos diferenciais, tais como afecções biliares, hepáticas ou ginecológicas, dentre outros.
Os apêndices inflamados estão mais associados a uma clínica de hiporexia, dor a palpação em FID, um diâmetro apendicular superior a 6 mm e um EA superior a 6 mm, o mesmo permitindo a diferenciação entre outras apendicopatias não inflamatórias (Junior, 2020). Essas informações são essenciais para a tomada de decisão clínica, permitindo uma abordagem adequada e a cirurgia precoce, evitando assim possíveis complicações.
Gráfico 01 – Resultados obtidos no Escore de Alvarado
Fonte: Nascimento et al., 2018
Gráfico 02 – Resultados obtidos no Escore de Alvarado, conforme Flôres
Fonte: Flôres., 2018
O diagnóstico da apendicite aguda pode ser um desafio, devendo em alguns casos, a decisão ser feita o mais rápido possível, sendo o Escore de Alvarado uma ferramenta para orientar em relação à alta hospitalar, abordagem cirúrgica ou necessidade de exames complementares. Conforme Filho et al. (2018) identificou-se forte relação com um EA elevado com o grau de inflamação do apêndice, análise feita pelo coeficiente de Spearman, o mesmo também evidenciando essa correlação com a quantidade de dias de internação no pós-operatório.
O Escore de Alvarado modificado, que desconsidera o desvio à esquerda como parâmetro diagnóstico, foi avaliado no estudo de Peyvasteh et al. (2017), em que foram incluídas cerca de 400 crianças de até 12 anos de idade, sendo que das 48 crianças com score de 1 a 4, cerca de 45 destas obtiveram histopatologia negativa para AA (Gráfico 03).
Aliado a isso, o diagnóstico por imagem deve ser feito quando os dados clínicos são inconclusivos, como nas populações de diagnóstico difícil (em crianças, idosos e gestantes). Nesse contexto, o ultrassom pode revelar fecalitos no apêndice, ausência de peristaltismo, ausência de gás no apêndice e alterações de gordura periapendicular, além do aumento do diâmetro apendicular, sendo este último de grande valor preditivo positivo (98%) (Neto et al., 2024).
Gráfico 03 – Distribuição do EA entre crianças < 12 anos
Fonte: Peyvasteh et al., 2017
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A revisão evidenciou a aplicabilidade do Escore de Alvarado (EA) como uma ferramenta poderosa no diagnóstico da apendicite aguda, com alta sensibilidade e especificidade, especialmente quando aplicado em faixas etárias mais jovens.
Embora os resultados entre os estudos sejam variados, a alta sensibilidade e o valor preditivo positivo observado indicam a utilidade do EA, particularmente no auxílio à decisão de realizar uma cirurgia ou adotar uma abordagem conservadora. Nos casos de diagnóstico difícil, como em crianças, idosos e gestantes, o uso de exames de imagem, como o ultrassom, é mostrado fundamental para confirmar o diagnóstico, destacando a importância de um diagnóstico precoce e preciso para prevenir complicações graves.
A análise dos estudos demonstrou que o EA, em combinação com a avaliação clínica detalhada, é um meio eficaz para melhorar o manejo da apendicite aguda, especialmente quando usado para excluir outros diagnósticos e orientar a conduta terapêutica adequada.
3 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
GUTIERREZ, Daiana et al. A APENDICITE AGUDA: REVISÃO DE LITERATURA. Ensaios Usf, v. 6, n. 1, 2022.
NOGUEIRA, Paulo Luiz Batista et al. Epidemiologia das doenças do apêndice em adultos nos anos de 2019 e 2020 no Brasil. COORTE-Revista Científica do Hospital Santa Rosa, n. 15, 2023.
DE OLIVEIRA, Túlio Chamone et al. Apendicite Aguda-uma revisão de literatura abrangente sobre o manejo terapêutico. Brazilian Journal of Health and Biological Science, v. 1, n. 1, p. e5-e5, 2024.
CRUZ, Hellen Evah Maia et al. APENDICITE AGUDA: DIAGNÓSTICO, TRATAMENTO E COMPLICAÇÕES. Revista Ibero-Americana de Humanidades, Ciências e Educação, v. 10, n. 9, p. 393-400, 2024.
BENINI, Rayanne Luiza Di Paula et al. Apendicite aguda complicada e não complicada-uma revisão abrangente sobre a fisiopatologia, manifestações clínicas, microbiota intestinal e sua relevância, diagnóstico clínico, diagnóstico imagiológico, tratamento, prognóstico e perspectivas futuras. Brazilian Journal of Health Review, v. 6, n. 4, p. 19233-19250, 2023.
Maria A. Casas, Manuela Monrabal Lezama, Francisco Schlottmann, Medical and surgical treatment of acute appendicitis: Past, present and future, Current Problems in Surgery, Volume 61, Issue 5, 2024, 101458, ISSN 0011-3840, https://doi.org/10.1016/j.cpsurg.2024.101458. (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0011384024000200)
DO NASCIMENTO JÚNIOR, Pedro Luiz et al. Diferenças nas características clínicas e complementares de apêndices normais e inflamados com diagnóstico de apendicite. 2020.
CUNHA, Carlos Magno Queiroz da et al. Correlation of clinical data and the Alvarado’s Score as predictors of acute appendicitis. Journal of Coloproctology (Rio de Janeiro), v. 38, p. 95-98, 2018.
FLÔRES, Júlio Francisco Arce. Formulário digital para aplicabilidade dos Critérios de Alvarado no diagnóstico de apendicite aguda por estudantes de graduação de Medicina. 2018.
DOS ANJOS CRUZ, Sofia et al. Variações anatômicas do apêndice vermiforme e suas implicações na apendicectomia: um estudo em peças cadavéricas. Brazilian Journal of Health Review, v. 4, n. 1, p. 2542-2554, 2021.
1 Discente do Curso Superior do curso de Medicina do ITPAC – Porto Nacional. e-mail: leooliveiraleo2@hotmail.com
2 Discente do Curso Superior do curso de Medicina do ITPAC – Porto Nacional. e-mail: larissamendes54508@gmail.com
3 Discente do Curso Superior do curso de Medicina da UNIME – Lauro Freitas, Bahia. e-mail: davimachdo1204@gmail.com
4 Discente do Curso Superior do curso de Medicina da UNIME – Lauro Freitas, Bahia. e-mail: yancasrn@hotmail.com
5 Discente do Curso Superior do curso de Medicina do ITPAC – Porto Nacional. e-mail: Italoyuregod@gmail.com
6 Discente do Curso Superior do curso de Medicina do UFT – Palmas. e-mail: leocaldascarneiro@gmail.com
7 Discente do Curso Superior do curso de Medicina do ITPAC – Porto Nacional. e-mail: alicems156@gmail.com
8 Docente do Curso Superior do curso de Medicina do ITPAC – Porto Nacional. e-mail: nasci04@hotmail.com
9 Docente do Curso Superior do curso de Medicina do ITPAC – Porto Nacional. e-mail: anapaulabandeira16@gmail.com
10 Discente do Curso Superior do curso de Medicina da UNIME – Lauro Freitas, Bahia. e-mail: williamsfarias.med@gmail.com
11 Discente do Curso Superior do curso de Medicina da UNIME – Lauro Freitas, Bahia. e-mail: alicebalbino22@gmail.com