REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8000307
Monnie Macedo Martins;
Priscila Pinto Brandão de Araújo;
Tiago Drumond Valadares Freitas;
Débora Cristina Martins;
Carlos Eduarde Bezerra Pascoal.
RESUMO
O quadrihélice é um aparelho que foi descrito incialmente por Ricketts em 1975, e sua finalidade é promover expansão dentoalveolar do arco maxilar. É amplamente utilizado na ortodontia por ser um aparelho versátil e de fácil utilidade. Geralmente, é utilizado em pacientes com estreitamento do arco maxilar. O objetivo principal deste trabalho é avaliar a função do quadrihélice e suas possibilidades terapêuticas avaliando clinicamente em um estudo de caso a expansão lenta transversal que este produz. Este estudo de caso clínico longitudinal restrospectivo avaliou um paciente utilizando aparelho quadrihélice convencional juntamente com aparelho fixo convencional como coadjuvante. Foi possível alcançar níveis satisfatórios de expansão do arco maxilar em 4 meses de uso do aparelho quadrihélice. Concluímos que este é um aparelho de fácil confecção e uso, é aceito pelo paciente por possuir baixo custo, não caiu em desuso devido sua eficiência.
Palavra-chave: aparelho ortodôntico, expansão maxilar, mordida cruzada.
ABSTRACT
Quadrihelix is a appliance that was first described by Ricktts in 1975, and its purpose is to promote dentoalveolar expansion. It’s widely used in orthodontics beacuse it’s a versatile and easy to use appliance. It’s generally used in patients with narrowing of the maxillary arch. The main objective of this case report is to evaluate the function of the quad-helix and its therapeutic possibilities by clinically evaluating in a case report the transverse slow expansion it produces. This retrospective longitudinal clinical case report evaluated a patient using a conventional quad-helix appliance together with a conventional fixed appliance as an adjunct. It was possible to reach satisfactory levels of maxillary arch expansion in 4 months of using quad-helix. We concluded it’s a easy use and making appliance, it’s accepted by the patient because it has cheap, it has not ramained in disuse due to its efficiency.
Keyword: orthodontic appliance design, maxillary expansion, crossbite.
INTRODUÇÃO
Mais de cem anos se passaram desde que os conceitos de Edward Angle transformaram a odontologia criando uma nova especialidade, a Ortodontia. Neste meio tempo houveram avanços técnicos que se iniciaram com a criação do aparelho Edgewise, Ricketts, Andrews, Roth, além da criação de aparelhos ortopédicos mecânicos como disjuntores, aparelhos extra bucais, quadrihélices entre muitos outros, todos criados ao longo do tempo com a finalidade de tratar a má oclusão do paciente rumo a normoclusão (CAVALCANTI E SILVA, 2012).
A expansão palatina é uma modalidade de tratamento comumente usada em ortodontia para a correção dentária e esquelética de mordida cruzada e para aumentar a dimensão transversal de arcadas maxilar estreitas (CONROY, 2015).
Para a execução da técnica de expansão palatina, Ricketts apresentou em 1975 o aparelho quadrihélice que é um dos aparelhos mais versáteis que podem ser usados na dentição decídua e mista, porque é de fácil uso e bem tolerado pelos pacientes (MAGNIFICO etal,2017).
Além disso, este aparelho é amplamente utilizado, dentre inúmeras opções de aparelhos, na correção de desarmonias transversais dentoalveolares. Devido as suas várias formas de confecção e ativação, tornou-se útil não somente na sobrecorreção da discrepância transversal e sagital, mas também no tratamento de mordidas abertas anteriores (PAK etal, 2018).
O quadrihélice fornece uma força fisiológica constante até que a expansão necessária seja obtida. Esta expansão lenta produz forças entre 180 a 667g, dependendo do material utilizado, do comprimento e do tamanho do fio. As principais vantagens oferecidas por este aparelho é que a cooperação da criança ou dos pais ao tratamento não é estritamente necessária e que o paciente desfruta de maior conforto e melhor adaptação. (FOUDA, HAFEZ, SHOAIB, 2017).
Quando seus braços são ativados, este produz uma força capaz de promover a rotação de molares e expansão de pré-molares, redirecionando, por consequência, o posicionamento destes, que são direcionados de uma posição palatina excessiva para vestibular, portanto, tal expansão só é possível se o paciente possuir quantidade necessária de osso para que o dente se desloque no alvéolo (FOUDA, HAFEZ, SHOAIB, 2017).
Tal aparelho apresenta várias vantagens, entre os quais uma boa retenção, uma grande variedade de ação, um bom efeito ortopédico e custo benefício. Por outro lado, resulta ainda no efeito de inclinação de molares e mordida aberta (EVANGELISTA, 2018).
Os efeitos colaterais indesejáveis da expansão palatina que podem ocorrer incluem a extrusão dos dentes molares superiores e uma dimensão vertical aumentada. Mas, acredita-se que o aparelho expansor minimize as mudanças verticais após a expansão, o que é importante para pacientes que têm uma altura facial anterior aumentada e/ou um ângulo do plano mandibular aumentado antes do tratamento ortodôntico (CONROY, 2015).
De acordo com o texto/tema abordado, este estudo faz-se relevante tendo em vista o grande número de pacientes adultos que necessitam de expansão dento alveolar e que já não podem ser tratados por aparelho de expansão ortopédico devido à idade e o completo crescimento esquelético. Além disso, o aparelho quadrihélice apresenta um custo benefício menor e mais aceitável pelos pacientes em comparação aos aparelhos de expansão rápida maxilar hoje utilizados em pacientes adultos, sendo de fácil confecção, instalação e ativação, e alcançando resultados favoráveis no tratamento da correção da dimensão transversal maxilar. Desta forma, o presente trabalho tem como objetivo avaliar a função do aparelho quadrihélice e suas possibilidades terapêuticas avaliando clinicamente em um estudo de caso a expansão lenta transversal produzida pelo mesmo, bem como descrever a aplicabilidade deste aparelho em um paciente jovem adulto.
RELATO DE CASO
Paciente JNP, sexo feminino, 23 anos, compareceu a clínica de especialização em Ortodontia da CEPROEDUCAR buscando tratamento ortodôntico queixando-se de aspectos estéticos indesejáveis. Durante a avaliação ortodôntica notou-se que a paciente possuía Padrão I, mesofacial com selamento labial passivo (Figura 1 A-C).
Figura1-Perfil facial da paciente. a) Frontal, b) Frontal sorrindo e c) Lateral.
Ao exame clinico intraoral, notou-se atresia maxilar, mordida cruzada unilateral esquerda, desvio da linha média superior e ausência dos elementos dentários 15, 25,
35 e 45. Segundo relatos, a paciente havia feito um tratamento prévio de aproximadamente 10 anos, sem resultados satisfatórios (Figura 2 A-C).
Figura2-Fotos intraorais. a) Frontal, b) Lateral direita e c) Lateral esquerda.
Como exame de imagens, solicitamos radiografia panorâmica (Figura 3) e telerradiografia (Figura 4). A radiografia panorâmica indicou ausência dos elementos dentários nº 15, 25, 35, 45, 18, 28, 38, 48 e tratamento endodôntico do dente 11. Na telerradiografia e analise cefalométrica constatamos que a paciente é mesofacial e possui relação de classe II (Figura 4 e 5).
Figura3-Radiografia Panorâmica
Figura4-Telerradiografia Inicial
Figura5-Desenho cefalométrico inicial
| GRANDEZAS CEFALOMÉTRICAS | ||
| Posição da maxila e mandíbula em relação à base do crânio | ||
| Valores Iniciais | Valores Padrão | Conclusão |
| SNA= 88º | 82º+/- 2º | Maxila protuída em relação à base do crânio |
| A-Nperp= 5mm | 1mm | |
| SNB= 83º | 80º+/-2 | Levemente protuída em relação à base do crânio |
| Pg-Nperp= 2mm | -2mm (na dentadura feminina) | |
| Relação maxilo-mandibular | ||
| Valores iniciais | Valores Padrão | Conclusão |
| ANB= 5º | 2º+/- 2º | Relação classe II |
| Análise vertical e do padrão de crescimento | ||
| Valores Iniciais | Valores Padrão | Conclusão |
| AFAI= 66mm | 60mm | Paciente mesofacial |
| Sn.GOME= 28º | 32º+/- 4º | |
| FMA= 20º | 25º=+/- 5º | |
| Eixo Facial= 91º | 90º=+/- 3º | |
| Sn.PLO= 9º | 14º | |
| AnálisedoPadrãoDentário | ||
| ValoresIniciais | ValoresPadrão | Conclusão |
| 1.NA:21º | 22º+/-5º | Ideal |
| 1-NA: 4mm | 4mm | Ideal |
| 1.NB:42º | 25º | Inclinados para vestibular |
| 1-NB:6mm | 4mm | vestibularizado |
| 1.1: 110º | 131º+/-3º | vestibularizado |
| IMPA: 103º | 87º+/-5º | Incisivos inferiores inclinados para vestibular em relação a base do crânio |
Tabela1
PLANO DE TRATAMENTO
O objetivo principal do trabalho foi a expansão dentoalveolar produzida pelo aparelho quadrihélice (QH). Foi proposto, inicialmente, confecção de aparelho QH, e uso de aparelho fixo para complementar a expansão e correção de mordida cruzada, após a correção da mordida cruzada, nova reavaliação do caso.
Este foi um estudo de caso clínico longitudinal retrospectivo. O sujeito do caso possuía deficiência transversal esquelética maxilar. A avaliação ortodôntica inicial foi realizada em agosto de 2018, e a paciente foi acompanhado até dezembro de 2020.
O aparelho quadrihélice consistia um aparelho convencional, confeccionado com fio de aço inoxidável padrão, fixados com cimento de ionômero de vidro nos primeiros molares superiores. O expansor possui quatro helicoides, dois na região de molares e dois na região de pré-molares, além de dois braços que se estendiam da região de molares até pré-molares onde eram feitas as ativações. Além do aparelho QH, foi utilizado aparelho fixo Roth slot 0,22’’ Morelli.
TERAPIA APLICADA E TRATAMENTO
Ao início do tratamento, foi feita a instalação do aparelho fixo superior com utilização de fio de NiTi 0,012’’ iniciando o alinhamento e nivelamento.
No mês seguinte, uma semana antes da consulta, foi realizado afastamento prévio dos dentes a serem bandados. No dia da consulta, foi realizada bandagem dos dentes 16 e 26, moldagem para confecção do aparelho quadrihélice. A partir da moldagem, foi obtido o modelo de gesso com as bandas em posição e este foi enviado ao laboratório para confecção do aparelho. Também foi feita a evolução do fio do aparelho fixo superior para fio de NiTi 0,014’’.
No terceiro mês de tratamento, foi feita a instalação do quadrihélice, o qual foi ativado previamente a instalação com a ativação dos braços do aparelho no sentido
vestibular de aproximadamente um molar, o que equivale a mais ou menos uma medida de 9mm, e evolução do fio NiTi para 0,016’’ (Figura 6).
Figura6-Instalação do aparelho Quadrihélice.
No quarto mês, foi feita a ativação dos braços do quadrihélice, com alicate trident na região interna do aparelho para sua expansão e foi feita evolução do fio NiTi para 0,18’’ (Figura 7).
.
Figura7- Ativação do quadrihélice
No quinto mês, repetiu-se a ativação do quadrihélice na mesma região para continuação da expansão e evolução do fio superior para 0,018’’ aço.
No sexto mês, já com a expansão desejada devidamente alcançada, o QH não pode ser mantido passivamente como contenção por causar lacerações na língua da paciente, por este motivo o quadrihélice foi removido e foi instalado uma barra transpalatina (BTP) para manter a estabilidade da expansão, esta foi mantida por 5 meses (Figura 8).
Figura8-Instalação de Barra Transpalatina (BTP).
Após 5 meses sem atendimento clínico por conta da pandemia causada pelo novo corona vírus, a paciente retornou a clínica para continuidade do tratamento sem nenhuma alteração visível. Pelos seus cuidados e comprometimento com o tratamento o aparelho fixo superior e a barra transpalatina mantiveram-se intactos sendo continuado então o tratamento do mesmo ponto onde foi interrompido, ocorrendo atrasos somente no tempo de tratamento.
Ao retorno da paciente, foi dada a continuação da terapia superior com evolução do fio de NiTi, remoção da BTP e realizada a instalação do aparelho inferior, terapia que foi iniciada com fio inferior retangular de NiTi devido cortical óssea fina do paciente (Figura 9).
Figura9-Instalação do aparelho inferior.
Durante o tratamento, pode-se notar uma sutil recidiva da mordida cruzada posterior esquerda, sendo a paciente submetida então ao uso de elástico intermaxilar para evitar tal cruzamento (Figura 10).
Figura10-Elástico intermaxilar para evitar cruzamento da mordida
Pode-se notar também a sobrecorreção de um dente, onde a cúspide palatina do primeiro pré-molar superior ficou à frente da cúspide do vestibular do primeiro pré- molar inferior (Figura 11 A-B).
Figura 11- a) foto intraoral lateral direita inicial e b) foto intraoral lateral direita após remoção do Quadrihélice
O último atendimento do paciente foi no dia 17/12/2020, as fotos seguintes mostram seus aspectos clínicos e radiográficos do paciente atualmente (Figura 12 A- H).
Figura 12 – Fotos Finais a) Frontal, b) Frontal sorrindo, c) Lateral, d) lateral direita, e) frontal, f) lateral esquerda, g) oclusal superior e h) oclusal inferior
Em relação as grandezas cefalométricas, não foram alcançadas alterações significativas para este trabalho, já que as medidas cefalométricas são obtidas através de medidas verticais e o tratamento da paciente consistiu em alterações transversais da maxila (Figura 13 -14).
Figura 13 –Telerradiografia atual
Figura 14 – Desenho cefalométrico atual
| GRANDEZAS CEFALOMÉTRICAS | ||
| Posição da maxila e mandíbula em relação à base do crânio | ||
| Valores Atuais | Valores Padrão | Conclusão |
| SNA= 87º | 82º+/-2º | Maxila Protuída em relação a Base do Crânio |
| A-Nperp= -1mm | 1mm | |
| SNB= 84º | 80º+/-2º | Mandíbula levemente protuída em relação a base do Crânio |
| Pg-Nperp= 3mm | -2mm (dentadura permanente para mulheres) | |
| Relação maxilo-mandibular | ||
| Valores Atuais | Valores Padrão | Conclusão |
| ANB= 4º | 2º+/-2º | Relação Classe II |
| Análise vertical e do padrão de crescimento | ||
| Valores Atuais | Valores Padrão | Conclusão |
| AFAI= 63mm | 60mm | Paciente mesofacial |
| Sn.GOME= 27º | 32º+/-4º | |
| FMA= 23º | 25º+/-5º | |
| Eixo Facial: 93º | 90º+/-3º | |
| Sn.PLO:7º | 14º | |
| Análise do Padrão Dentário | ||
| ValoresAtuais | ValoresPadrão | Conclusão |
| 1.NA= 30º | 22º+/-5º | Inclinado para vestibular |
| 1-NA= 3mm | 4mm | Levemente lingualizado |
| 1.NB= 35º | 25º | Inclinado para vestibular |
| 1-NB= 6mm | 4mm | Lemvemente Vestibularizado |
| 1.1= 111º | 131º+/-3º | Vestibularizado |
| IMPA= 106º | 87º+/-5º | Incisivos inferiores inclinados para vestibular em relação a base do crânio |
Tabela2
LIMITAÇÕES
O presente trabalho apresentou limitações significativas, como: ausência de fotos oclusais da documentação inicial e extravio do modelo inicial utilizado para confecção do quadrihélice, o que impediu a descrição das medidas exatas das alterações transversais maxilar alcançada.
DISCUSSÃO
Para a correção de uma discrepância transversal maxilar há mais de um tipo de tratamento, porém, isso depende de vários fatores, como: idade do paciente, colaboração, custo benefício, versatilidade do aparelho e os efeitos ortodônticos alcançados são os fatores mais significativos.
Três modalidades de tratamento de expansão são usadas hoje: expansão rápida da maxila, expansão lenta da maxila e expansão da maxila cirurgicamente assistida. Ortodontistas selecionam os aparelhos de tratamento com base nas suas experiências pessoais, idade e má oclusão do paciente. Estudos em animais sugerem que a expansão lenta da maxila mantém a integridade da sutura durante a expansão, produzindo um resultado mais estável do que a expansão rápida da maxila (FOUDA, HAFEZ, SHOIAB, 2017). Seguindo essa linha de pensamento, optou-se, pelo tratamento com aparelho quadrihélice levando em consideração a idade da paciente que no início do tratamento estava com 23 anos e provavelmente com a sutura palatina completamente fechada e ossificada, portanto o aparelho quadrihélice promoveu a expansão dentoalveolar desejada com um baixo custo de tratamento e conforto.
O caso citado relatou o uso do aparelho quadrihélice como alternativa para expansão palatina com aparelho fixo como coadjuvante no tratamento de mordida cruzada posterior unilateral em um paciente adulto, em concordância com o trabalho de Conroy, 2015, no qual a finalidade da expansão palatina foi corrigir a mordida cruzada dentária e aumentar a dimensão transversal da arcada maxilar estreita, assim como o trabalho de Sollenius et al., 2020, que relatou que mordida cruzada posterior unilateral com desvio funcional é uma das más oclusões mais comum na dentição mista, se não for tratada pode causar efeitos de longo prazo no crescimento e desenvolvimento dos maxilares e dos dentes.
Segundo Cervera-Sabater e Simón-Pardell, 2002, o quadrihélice é um aparelho auxiliar comumente utilizado em ortodontia. Tanto em dentição mista como em dentição permanente. As indicações são múltiplas, embora seja utilizado basicamente para rotação de molares uni ou bilaterais e como elemento de expansão molar, pré- molar e canino. Neste trabalho, utilizou-se o quadrihélice não só para expandir caninos e pré-molares, mas também como forma de corrigir uma sutil rotação e inclinação dos primeiros molares, seguindo a ideia de Lorente etal., 2020, que relatou que um
tratamento prévio com compressão por quadrihélice melhora a inclinação dos primeiros molares.
Como protocolo de tratamento, seguimos a ideia de Atik e Taner, 2017, onde o arco maxilar foi expandido com um aparelho quadrihélice até que as cúspides linguais dos primeiros molares superiores estivessem em contato com as cúspides vestibulares dos primeiros molares inferiores. Após a expansão desejada do arco maxilar ter sido alcançada, o aparelho quadrihélice foi removido e uma barra transpalatina foi instalada no lugar como forma de contenção. No caso citado, a expansão foi feita até a obtenção de um arco harmônico, onde as cúspides mesiovestibular dos primeiros molares superiores ocluísse, com o sulco mesiovestibular dos primeiros molares inferiores. Após isso, o quadrihélice foi removido e instalado uma barra transpalatina como forma de contenção.
O tempo de expansão com o aparelho quadrihélice pode variar, para Pretén e Bondemark, 2008, os resultados de expansão foram alcançados com sucesso, quando as distâncias intermolares e intercaninos na maxila foram significativamente aumentadas ao utilizar o aparelho quadrihélice, O tempo médio de correção da mordida cruzada unilateral para oclusão normal foi de aproximadamente 4,8 meses. Para Gregório et al., 2019, a fase de expansão ativa variou de 4 a 21 meses, com média de 11 meses. No nosso caso clinico, conseguimos resultados satisfatórios no período de 4 meses, seguindo uma média de tratamento semelhante ao de outros autores.
Neste caso ocorreu a sobrecorreção de um único dente, isso se deve ao posicionamento do dente inferior que se encontrava girovertido e lingualizado, o que causou uma aparente sobrecorreção acentuada. De acordo com Gregório etal.,2019,a sobrecorreção de todos os dentes envolvidos no processo é uma terapia comum utilizada em tratamentos com quadrihélice. Foi utilizado em seu estudo este método e o critério de hipercorreção foi alcançado quando houve a oclusão entre as cúspides palatinas dos dentes superiores e as cúspides vestibulares dos dentes. Não foi o ocorrido neste estudo, já que o tratamento com quadrihélice foi cessado sem sobrecorreção.
Siécola, 2016, relatou em sua tese que durante a expansão maxilar efeitos dentários são caracterizados principalmente por inclinação vestibular dos dentes posteriores de suporte do aparelho expansor, e esta inclinação vestibular apresenta-
se instável no controle pós-tratamento, demonstrando índices de recidiva de até 63%. Após 4 meses de remoção da barra transpalatina, ainda durante o tratamento com aparelho fixo observou-se recidiva da mordida cruzada posterior esquerda, fato que poderia ter sido evitado se houvesse ocorrido uma sobrecorreção no tratamento de expansão dentoalveolar.
CONCLUSÃO
Diante do que foi exposto podemos concluir que, o aparelho quadrihélice é um aparelho de fácil confecção e uso, e é bastante aceitável pelo paciente devido a sua simplicidade e baixo custo benefício e foi possível alcançar níveis satisfatórios de expansão dentoalveolar em 4 meses com o uso do aparelho.
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Autores: Monnie Macedo Martins – Especialista em Ortodontia.
Priscila Pinto Brandão de Araújo – Doutora em Ortodontia.
George Otto Florêncio Pereira – Especialista em Ortodontia.
Tiago Drumond Valadares Freitas – Especialista em Ortodontia.
Débora Cristina Martins – Mestre em Ortodontia.
Carlos Eduarde Bezerra Pascoal – Especialista em Ortodontia.