ANEURISMA CEREBRAL

Ciências da Saúde, Medicina, Volume 28 - Edição 136/JUL 2024 / 31/07/2024

REGISTRO DOI:10.69849/revistaft/th10247311534

Deborah Araujo Silva
Renata Rodrigues Lemos
Ronaldo Ribeiro Soares
Felipe Alves Pina
Julia Fernandes de Carli
Brendo Thiago Almeida Dalpra
Amanda Oliva Spaziani

INTRODUÇÃO: Aneurisma cerebral é uma dilatação que se forma na parede enfraquecida de uma artéria do cérebro. A maior parte deles ocorre por conta da hipertensão arterial sistêmica (HAS) sem tratamento. OBJETIVOS: O objetivo deste trabalho é avaliar sobre aneurisma cerebral, suas principais manifestações clinicas, fatores de risco e principais tratamentos. MÉTODOS: Trata-se de uma revisão bibliográfica sistemática, de natureza quantitativa, sobre o tema “Aneurisma cerebral”, que considerou os termos de busca presentes nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), juntamente com os operadores booleanos (AND ou OR), a partir das palavras-chave: Aneurisma; Cerebral; Sintomas; Tratamento; Sinais. O presente trabalho foi realizado de 13 de junho de 2023 a 17 de janeiro de 2024, utilizando-se livros, revistas e as plataformas digitais, como, SciELO, PubMed e Google Acadêmico como bases de dados para a seleção dos artigos científicos. Dados estes foram agrupados em etiologia, critérios diagnósticos, manifestações clínicas, complicações, fatores de risco, exames complementares e tratamento. RESULTADOS: As manifestações clínicas do aneurisma cerebral podem variar desde sintomas leves até complicações graves que exigem intervenções imediatas. Entre os sintomas mais comuns estão a cefaleia súbita e intensa, além de náuseas, êmeses e rigidez na nuca. Um problema comum nesse caso é a compressão do III par de nervo craniano, gerando alterações pupilares ipsilateral ao lado afetado ou exotropia, diplopia e ptose palpebral.  O diagnóstico é feito por meio de exames de imagem como tomografia do crânio (TC), angiotomografia, ressonância magnética (RM) e angiografia cerebral. A angiografia é o método padrão ouro na avaliação dos aneurismas cerebrais. CONCLUSÃO: O aneurisma cerebral representa um desafio na prática médica devido à sua natureza potencialmente devastadora e à complexidade de seu manejo. Avanços recentes em técnicas de imagem, como angiotomografia, ressonância magnética (RM) e angiografia cerebral, têm melhorado consideravelmente a capacidade diagnóstica, permitindo uma avaliação mais precisa e um planejamento terapêutico mais eficaz. 

Palavras-Chaves: Aneurisma; Cerebral; Sintomas; Tratamento; Sinais.

1.     INTRODUÇÃO 

Aneurisma cerebral é uma dilatação que se forma na parede enfraquecida de uma artéria do cérebro. Uma pessoa pode nascer com tendência à fragilidade dos vasos e à formação de aneurisma cerebral, mas são raros os aneurismas congênitos. A maior parte deles ocorre por conta da pressão alta sem tratamento (KUNZENDORFF, 2018).

Estima-se que estejam presentes em cerca de 5% da população geral e representem 2% dos óbitos, com prevalência dez vezes maior de aneurismas não rotos e assintomáticos em geral. Tornam-se sintomáticos entre 40 e 60 anos de idade, com predomínio no sexo feminino, embora sem predileção por algum grupo étnico (PINTO, M.H.; ZAGO, M.M.F., 2000). Os episódios de ruptura e sangramento ocorrem a partir dos 50 anos, afetando mais as mulheres e tornando-se mais comuns à medida que a pessoa envelhece (PINTO, M.H.; ZAGO, M.M.F., 2000).

Aneurisma cerebral é uma doença grave, apenas dois terços dos pacientes sobrevivem e, cerca de metade dos que sobrevivem, permanece com sequelas importantes gerando comprometimento da qualidade de vida (PINTO, M.H.; ZAGO, M.M.F., 2000). A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é responsável por quase 12% dos óbitos de pacientes antes de realizarem tratamento, e 30% dos pacientes hospitalizados morrem até um mês após o evento. Dos que sobrevivem, um terço possuem sequelas neurológicas com perda da qualidade de vida (KUNZENDORFF, 2018).

2.     OBJETIVOS

O objetivo deste trabalho é avaliar sobre aneurisma cerebral, suas principais manifestações clinicas, fatores de risco e principais tratamentos. “Essa pesquisa objetiva gerar conhecimentos novos, úteis para o avanço da Ciência, sem aplicação prática prevista. Envolve verdades e interesses universais”. É uma pesquisa  explicativa  quanto  aos objetivos, uma  vez  que  visa  a  explicar  determinado  assunto  tendo como  bases  materiais  e  dados  já estabelecidos.

3.     METODOLOGIA  

Trata-se de uma revisão bibliográfica sistemática, de natureza quantitativa, sobre o tema “Aneurisma cerebral”, que considerou os termos de busca presentes nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), juntamente com os operadores booleanos (AND ou OR), a partir das palavras-chave: Aneurisma; Cerebral; Sintomas; Tratamento; Sinais. O presente trabalho foi realizado de 13 de junho de 2023 a 17 de janeiro de 2024, utilizando-se livros, revistas e as plataformas digitais, como, SciELO, PubMed e Google Acadêmico como bases de dados para a seleção dos artigos científicos. Dados estes foram agrupados em etiologia, critérios diagnósticos, manifestações clínicas, complicações, fatores de risco, exames complementares e tratamento.

Os critérios de inclusão, correspondem a artigos e publicações que apresentassem data de publicação entre 2010 e 2024, em português, espanhol ou inglês, que apresentasse algum dos descritores no título ou resumo. Foram considerados como critérios de exclusão artigos incompletos, que não apresentavam os descritores previamente definidos no título ou no resumo, que não possuíssem validade cientifica e não estivessem em português, espanhol ou inglês.

4.     RESULTADOS
4.1  ETIOLOGIA

A formação do aneurisma cerebral pode ser influenciada por uma variedade de circunstâncias e condições médicas. Diferentes condições genéticas têm sido identificadas como predisponentes a falhas nas paredes das artérias, como a coarctação da aorta, síndrome de Ehlers-Danlos, poliquistose renal, esclerose tuberosa e o pseudoxantoma elástico (PÉREZ, 2018). Além disso, quase 40% dos adultos possuem histórico de lesões traumáticas, o que pode contribuir para o aumento do risco de desenvolver aneurismas. Recentemente, estudos destacaram a dilatação infundibular, uma expansão arterial com formato cônico, triangular ou de funil, que pode inicialmente parecer inofensiva, mas que pode evoluir para um aneurisma devido lesões e alterações patológicas na parede arterial (PÉREZ, 2018).

Os aneurismas intracranianos saculares, mais comuns, estão associados a histórico de distúrbios hereditários, como, neoplasia endócrina múltipla tipo I, telangiectasia hemorrágica hereditária, síndrome de Marfan, neurofibromatose tipo I, Doença de Moyamoya, malformações arteriovenosas intracranianas e Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) (PINTO, M.H.; ZAGO, M.M.F., 2000). Além disso, existem fatores de risco, tanto modificáveis quanto não modificáveis. Entre os não modificáveis estão a idade avançada, o sexo feminino e a predisposição genética. Entre os modificáveis, estão o tabagismo e a HAS. No caso específico das malformações arteriovenosas intracranianas, sua relação com o surgimento de aneurismas cerebrais decorre de alterações na hemodinâmica, o que pode predispor à formação das dilatações anormais dos vasos sanguíneos cerebrais (PÉREZ, 2018).

Em suma, a compreensão dos fatores genéticos e ambientais envolvidos na etiologia dos aneurismas cerebrais é fundamental para o desenvolvimento de estratégias de prevenção e tratamentos eficazes (PÉREZ, 2018). O monitoramento regular de pacientes com histórico familiar ou condições predisponentes pode permitir uma detecção precoce e intervenções adequadas, reduzindo assim os riscos associados a essa condição potencialmente grave (PINTO, M.H.; ZAGO, M.M.F., 2000).

4.2  CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

Em casos de familiares de primeiro grau (pais, filhos, tios, irmãos, primos de primeiro grau) com o diagnóstico de aneurisma cerebral, sua chance de apresentar este diagnóstico aumenta de 3% (risco da população geral) para 8%. Nestes casos, o exame de triagem, para investigar se há o problema, é bem indicado e deve ser realizado (MOLINA, 2022). Os métodos de triagem usados são os exames de imagens que contrastam os vasos cerebrais, como a angioressonância e a angiotomografia (ambos injetam um contraste por via venosa, que posteriormente, enchem deste mesmo contraste as artérias).

Se houver a confirmação de aneurisma cerebral nestes exames, é necessária a realização do exame confirmatório, chamado de angiografia cerebral. A angiografia cerebral é uma espécie de cateterismo cerebral, realizado pela virilha ou pelo braço do paciente (PÉREZ, 2018). O cateter é localizado pelo médico na artéria do pescoço, sendo injetado um contraste direto na vasculatura arterial, gerando assim uma demarcação sistema vascular cerebral e possibilitando a visualização de pequenas alterações vasculares com nitidez (MOLINA, 2022).

A angiotomografia e a angiorressonância magnética são exames fundamentais para o diagnóstico de aneurisma cerebral. O ideal seria que fossem detectados precocemente, antes de sangrarem, mas isso raramente acontece porque tal avaliação não está incluída em exames de rotina (MOLINA, 2022).

4.3  MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

As manifestações clínicas do aneurisma cerebral podem variar desde sintomas leves até complicações graves que exigem intervenções imediatas. Entre os sintomas mais comuns estão a cefaleia súbita e intensa, muitas vezes descrita como ‘‘a pior dor de cabeça da vida’’, que ocorre em cerca de 95% dos casos, além de náuseas, êmeses e rigidez na nuca. Em casos mais graves, como a ruptura do aneurisma, pode ocorrer hemorragia subaracnóidea, manifestada por sintomas como: perda de consciência, confusão mental, síncope e sonolência, exigindo rápida intervenção médica para evitar danos cerebrais irreversíveis (JÚNIOR, 2023).

Além das manifestações neurológicas agudas, algumas complicações associadas ao aneurisma cerebral também podem surgir, incluindo hidrocefalia. A necessidade de procedimentos como drenagem ventricular externa (DVE) pode ser necessária para aliviar a pressão intracraniana e prevenir danos adicionais ao tecido cerebral. No entanto, esses procedimentos podem estar associados a complicações, como ventriculite, exigindo monitoramento próximo e gerenciamento cuidadoso por parte da equipe médica (GALVÃO, 2020).

Durante o curso da hospitalização, os pacientes com aneurismas cerebrais podem requerer cuidados intensivos, como intubação orotraqueal (IOT) e ventilação mecânica, especialmente em casos graves (JÚNIOR, 2023). No entanto, essas intervenções também podem aumentar o risco de complicações, como pneumonia nosocomial e infecção do trato urinário, destacando a importância de medidas preventivas e monitoramento contínuo para garantir a segurança e o bem-estar do paciente durante o tratamento (JÚNIOR, 2023).

Portanto, o gerenciamento adequado dos pacientes com aneurismas cerebrais não se limita apenas ao tratamento da condição subjacente, mas também à prevenção e ao manejo de complicações associadas, exigindo uma abordagem multidisciplinar e coordenação eficaz entre os membros da equipe médica, para garantir o melhor resultado possível para ao paciente (GALVÃO, 2020).

4.4  COMPLICAÇÕES

O aneurisma cerebral quando pequeno ou em estágio inicial, não costuma produzir sintomas. Contudo, à medida em que cresce e comprimi estruturas adjacentes podem aparecer as primeiras manifestações clínicas. Um problema comum nesse caso é a compressão do III par de nervo craniano, gerando alterações pupilares (midríase) ipsilateral ao lado afetado (em caso de paralisia parcial) ou exotropia, diplopia e ptose palpebral (em caso de paralisia total). O nervo oculomotor se mantém, em parte de seu trajeto, paralelo a artéria comunicante posterior, o que o torna suscetível a compressão, em casos de aneurisma nesse local. Nesta situação, o tratamento cirúrgico é indicado para aliviar a compressão, todavia em caso de lesão do endoneuro, nota-se regeneração aberrante secundária, manifestado por constrição pupilar e elevação da pálpebra superior durante adução. Também, é verificada a permanência da incapacidade de supradução e infradução no olho acometido (DAMASCENO,2008). 

Outras sequelas podem aparecer quando ocorre a ruptura, seguida de hemorragia, do aneurisma, gerando um quadro conhecido com AVC (acidente vascular cerebral). A hemorragia subaracnóidea (um tipo de AVC),  é responsável por cerca de um quarto das mortes cerebrovasculares e com taxa de letalidade entre 25% e 50%. Dos sobreviventes, cerca de 50% ficarão incapacitados e dependentes de outras pessoas nas atividades da vida diária (AVDs). Isso pode ser explicado pela resposta imunológica robusta gerada após a liberação de eritrócitos no tecido cerebral, caracterizada pela ativação da micróglia e consequente liberação de citocinas pró-inflamatórias. Em estudos com animais, o aumento desses dois fatores resultou em morte neuronal e déficits sensório-motores de longo prazo (DAMASCENO,2008). 

O comprometimento cognitivo pós-AVC pode ser leve ou grave e ocorre em até 60% dos sobreviventes no primeiro ano após o evento. Apesar de 20% apresentarem melhora completa após perdas cognitivas leves, o mais comum é a melhoria do comprometimento cognitivo, porém sem retorno aos níveis anteriores ao AVC (DAMASCENO,2008). Em até um terço dos indivíduos acometidos, há o surgimento de demência dentro de 5 anos. 

A ocorrência de afasia de Wernicke, causada por lesão do hemisfério cerebral esquerdo, também é uma sequela comum do AVC e ocorre em cerca de 1/3 dos pacientes. Além disso, são observados transtornos de humor, negligência unilateral e anosognosia (DAMASCENO,2008). 

4.5  FATORES DE RISCO

Os fatores de risco associados com o surgimento dos aneurismas, são os genéticos, como: Síndromes hereditárias (Síndrome de Ehlers-Danlos; a doença renal policística autossômica dominante, que está associada com um risco 6,9 vezes maior do que a população geral; hiperaldosteronismo familiar do tipo I, síndrome de Moyamoya); história familiar de aneurismas (parentes de 1ª grau); HAS; aterosclerose; tabagismo e etilismo (MARQUES, 2022). Quanto aos fatores protetores, parece que a prática de atividade física regular diminua a incidência dos aneurismas cerebrais. Os dois principais fatores de risco para formação e/ou ruptura de um aneurisma são o fumo e a HAS não controlada. 

Doenças que aumentam o risco de fragilidade das artérias cerebrais, como as do colágeno (Síndromes de Marfan e de Ehler Danlos) e a renal policística, também influenciam. Os fatores de risco se dividem em dois grupos: não modificáveis (sexo masculino, história familiar e idade) e modificáveis (fumo, HAS, colesterol elevado, obesidade, raça branca e doença aterosclerótica pré-existente). Às vezes, os aneurismas cerebrais são o resultado de fatores de risco hereditários, incluindo:

  1. Distúrbios genéticos do tecido conjuntivo que enfraquecem as paredes das artérias; 
  2. Doença renal policística (na qual numerosos cistos se formam nos rins);
  3. Malformações arteriovenosas (emaranhados de artérias e veias no cérebro que alteram o fluxo sanguíneo;
  4. História de aneurisma em um familiar de primeiro grau (filho, irmão ou pai). 

Fatores de risco menos comuns incluem: 

  1. Trauma na cabeça; 
  2. Tumor cerebral;
  3. Infecção na parede arterial (aneurisma micótico). 
  4. Condições que aumentam o risco de aterosclerose (doença relacionada à inflamação da parede das artérias na qual acontece o acúmulo de gordura e calcificação), como HAS, tabagismo, diabetes mellitus (DM) e colesterol alto, podem aumentar o risco de desenvolver um aneurisma fusiforme (JÚNIOR, 2023).

Nem todos os aneurismas precisam de tratamento, mas aqueles que não têm indicação de intervenção devem ser periodicamente acompanhados para avaliação de risco de ruptura (MARQUES, 2022). Os fatores de risco mais significativos em relação aos riscos de ruptura, são:

  1. Tabagismo: relacionado tanto ao desenvolvimento quanto à ruptura de aneurismas;
  2. Hipertensão Arterial Sistêmica:  danifica e enfraquece as artérias, tornando-as mais propensas a formação de aneurismas e de rompimento destes;
  3. Tamanho: o tamanho é proporcional ao risco de rompimento. Aneurismas maiores que 10mm geralmente têm indicação de tratamento;
  4. Formato: Aneurismas multilobulados ou com “daughter sac” (uma protrusão irregular da parede do aneurisma) são mais perigosos;
  5. Localização: aneurismas localizados nas artérias comunicantes posteriores e possivelmente aqueles na artéria comunicante anterior têm um risco maior de ruptura do que aqueles em outros locais no cérebro (MARQUES, 2022);
  6. Crescimento: aneurismas que crescem, mesmo que sejam pequenos, têm maior risco de ruptura;
  7. História familiar positiva: principalmente quando familiares de primeiro e segundo grau já foram acometidos pelo problema;
  8. O maior risco ocorre em indivíduos com múltiplos aneurismas e que já sofreram ruptura prévia ou sangramento sentinela.
4.6  EXAMES COMPLEMENTARES

O diagnóstico é feito por meio de exames de imagem como tomografia do crânio (TC), angiotomografia, ressonância magnética (RM) e angiografia cerebral. A angiografia é o método padrão ouro na avaliação dos aneurismas cerebrais. Embora haja outros métodos diagnósticos disponíveis, são considerados estudos complementares e não podem substituir a angiografia.  A angiotomografia, oferece vantagens como rapidez, baixa invasividade, menor risco de complicações e custo reduzido.  Além disso, fornece detalhes que não são observados na angiografia, podendo diminuir os riscos associados à patologia. Inicialmente os casos de hemorragia subaracnóidea são investigados pela TC de crânio, e quando há suspeita de aneurismas, é realizada a angiotomografia ou a angiorressonância, fornecendo informações para o tratamento sem depender exclusivamente da angiografia (ANDRADE, 2003).

A angiotomografia é o método diagnóstico rápido e minimamente invasivo que passou a ser utilizado recentemente nos casos de aneurisma intracraniano, possuindo 100% de especificidade e podendo atingir 95% de sensibilidade, na avaliação dos aneurismas do círculo de Willis, substituindo a angiografia digital, mas não em todos os casos (ANDRADE, 2003). O exame de angiotomografia tridimensional possui baixo risco, sendo melhor utilizada na detecção dos aneurismas com diâmetro maior que 3mm. Possui algumas limitações, como os aneurismas menores que 3mm, aneurismas da carótida cavernosa e da circulação posterior, como também, a não realização do exame dinâmico (BORGES DA SILVA, 2023).

A angiotomografia tridimensional tem-se mostrado tão sensível quanto a angiografia cerebral e recentemente tem sido usada no planejamento do acesso cirúrgico aos aneurismas cerebrais (ARAUJO, 1998). Ao planejar o acesso cirúrgico no tratamento de aneurisma de qualquer parte do polígono de Willis ou longe dele, como em ramos distais da artéria pericalosa (aneurismas micóticos) ou na presença de hemorragia subaracnóidea espontânea, cujo estudo vascular nada revela de anormal, o cirurgião se sente muito mais beneficiado com as imagens geradas pela angiotomografia tridimensional do que com a angiografia cerebral ou a angiorressonância (ANDRADE, 2003).

A angiografia digital convencional ainda é o método padrão ouro na avaliação dos aneurismas intracranianos. Hoje, o arsenal diagnóstico possui outros métodos investigativos, porém todos eles colocam-se como estudos complementares, não podendo substituir a angiografia digital convencional. A angiotomografia tridimensional é um novo método diagnóstico que vem sendo usado nos últimos anos, trazendo novas informações na investigação dos aneurismas intracranianos (BORGES DA SILVA, 2023). Como principais vantagens, destacam-se: a rapidez, pouca invasividade, menor risco de complicações, menor custo; fornecendo ainda, detalhes que não são vistos na angiografia digital, podendo diminuir os riscos de morbimortalidade inerentes à patologia. Em virtude das vantagens encontradas no método, todos os casos de hemorragia subaracnóidea admitidos no serviço são submetidos a investigação inicial com angiotomografia em 3D (BORGES DA SILVA, 2023). 

5.     TRATAMENTO

O tratamento neurocirúrgico para aneurismas intracranianos remonta a 1937, quando Walter E. Dandy descreveu a obliteração microcirúrgica de um aneurisma da artéria comunicante posterior. Essa técnica de clipagem microcirúrgica tornou-se o padrão-ouro para o tratamento de aneurismas cerebrais. A terapia endovascular surgiu nos anos 1990 com o advento das molas destacáveis de Guglielmi (GDC). Hoje, com o avanço tecnológico, temos três possíveis tratamentos: terapia endovascular, ressecção microcirúrgica e Radiocirurgia Estereotáxica (SRS) (BOTSFORD, 1942).

A embolização é comumente usada no tratamento multidisciplinar de aneurismas cerebrais. A embolização pré-operatória é uma das aplicações mais comuns da terapia endovascular. Em alguns casos, a embolização pode ser usada como a única modalidade de tratamento para a oclusão completa dos aneurismas. Outra indicação para a terapia endovascular é em associação com cirurgia ou radiocirurgia (JIANG, 2016). Neste cenário, a embolização pode ser usada para diminuir o tamanho do aneurisma ou para prevenir a ocorrência de riscos elevados, como a ruptura nidal e perinidal do aneurisma, antes de um tratamento definitivo das partes restantes do aneurisma. Por fim, a embolização pode ser usada para tratamento paliativo, com o objetivo de reduzir os sintomas potencialmente causados pelo roubo vascular.

Quando a terapia endovascular não é suficiente, pode-se tentar uma abordagem cirúrgica. Uma delas é a ressecção microcirúrgica por craniotomia, que tem como objetivo primário a cura, ressecando de forma segura e completa o aneurisma, para evitar a morbidade e mortalidade associadas à possível ruptura do aneurisma. Outra técnica é a Radiocirurgia Estereotáxica (SRS), que é geralmente usada para destruir aneurismas que estão muito arriscados para a realização da ressecção, seja por problemas médicos gerais ou pela sua localização (DERDEYN,2017).

6.     CONCLUSÃO 

O aneurisma cerebral representa um desafio na prática médica devido à sua natureza potencialmente devastadora e à complexidade de seu manejo. A detecção precoce e o tratamento adequado são essenciais para reduzir a morbidade e a mortalidade associadas a essa condição. A detecção precoce e a intervenção adequada são cruciais para reduzir a morbidade e a mortalidade associadas a essa condição. Avanços recentes em técnicas de imagem, como tomografia do crânio (TC), angiotomografia, ressonância magnética (RM) e angiografia cerebral, têm melhorado consideravelmente a capacidade diagnóstica, permitindo uma avaliação mais precisa e um planejamento terapêutico mais eficaz (ANDRADE, 2003).

Apesar desses avanços, é fundamental continuar a investigar e aprimorar estratégias preventivas, diagnósticas e terapêuticas para otimizar os resultados e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. A colaboração interdisciplinar e a educação contínua dos profissionais de saúde são pilares essenciais para o progresso no manejo dos aneurismas cerebrais.

7.     REFERÊNCIAS 
  1. ANDRADE, Guilherme Cabral de et al. Diagnóstico dos aneurismas cerebrais por angiotomografia tridimensional. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, v. 61, p.74-78, 2003.
  2. ARAUJO, Ivan Soares de. Angiotomografia tridimensional como exame préoperatório no tratamento dos aneurismas cerebrais. Arquivos de NeuroPsiquiatria, v. 56, p. 798-802, 1998.
  3. BOTSFORD, T. W. Intracranial Aneurysm of the Internal Carotid Artery. New England Journal of Medicine, v. 227, n. 18, p. 657-659, 1942.
  4. BORGES DA SILVA, Patrícia et al. DIAGNÓSTICO POR IMAGEM DO                 ANEURISMA        DE       ARTÉRIA       CEREBRAL:       UMA               REVISÃO INTEGRATIVA. Revista Foco (Interdisciplinary Studies Journal), v. 16, n.11, 2023.
  5. DAMASCENO, Renato Wendell Ferreira; CORRÊA, Maria Alice Rodrigues. Regeneração aberrante do nervo oculomotor secundária a aneurisma intracraniano: relato de caso. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia, v. 71, p. 443-445, 2008.
  6. DERDEYN, Colin P. et al. Management of brain arteriovenous malformations: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 2017.
  7. GALVÃO, Jarbas et al. Desfechos epidemiológicos em pacientes com aneurisma cerebral roto não traumático. International Journal of Development Research, v. 10, n. 12, p. 42912-42917.
  8. JIANG, Bowen et al. Cerebral aneurysm treatment: modern neurovascular techniques. Stroke and vascular neurology, v. 1, n. 3, 2016.
  9. JÚNIOR, Tertuliano Leite Rolim; GUIMARÃES, Ana Carolina Campos Moraes. ANEURISMA CEREBRAL: MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E CONDUTA CIRÚRGICA. Revista Ibero-Americana de Humanidades, Ciências e Educação, v. 9, n. 9, p. 3239-3249, 2023.
  10. PINTO, Maria Helena; ZAGO, Márcia Maria Fontão. A compreensão do significado cultural do aneurisma cerebral e do tratamento atribuídos pelo paciente e familiares: um estudo etnográfico. Revista latino-americana de enfermagem, v. 8, p. 51-56, 2000.
  11. KUNZENDORFF, Bruna Aurich et al. Aneurisma cerebral–Diagnóstico e tratamento. Anais do Seminário Científico do UNIFACIG, n. 4, 2018.
  12. MARQUES, Rafaela Oliveira et al. Perfil epidemiológico, fatores de riscos e complicações em pacientes com Aneurisma Intracraniano: uma revisão integrativa: Epidemiological profile, risk factors and complications in patients with Intracranial Aneurysm: anintegrative review. Brazilian Journal of Development, v. 8, n. 11, p. 72707-72721, 2022.
  13. MOLINA, Gabriela Modulo et al. Aneurismas intracranianos: epidemiologia e análise morfológica por angiografia digital. Revista de Medicina, v. 101, n. 3, 2022.
  14. PÉREZ, Regla Mailyn Pérez et al. Panorama actual del aneurisma cerebral. Universidad Médica Pinareña, v. 14, n. 1, p. 77-88, 2018.