REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202601191050
Ana Karolina dos Reis da Silva;
Karolynne Myrelly Oliveira Bezerra de Figueiredo Saboia;
Fabrício Tavares Mendonça.
I – RESUMO
Introdução: A craniotomia pela técnica sono–vigília–sono (“asleep–awake–asleep”) tem se consolidado como abordagem fundamental para ressecção de lesões em áreas eloquentes, possibilitando mapeamento cortical direto com o paciente acordado. Apesar de amplamente descrita em adultos, sua aplicação em crianças e adolescentes ainda é limitada, especialmente devido às particularidades cognitivas e comportamentais que podem influenciar a colaboração durante o procedimento. Nesse contexto, o manejo anestésico torna-se um dos principais determinantes para o sucesso cirúrgico, exigindo planejamento rigoroso, seleção adequada dos pacientes e atuação integrada de equipes multiprofissionais. Objetivo: Descrever o manejo anestésico de pacientes com epilepsia refratária submetidos à craniotomia pela técnica sono–vigília–sono, abordando a condução anestésica, as drogas empregadas e a evolução intraoperatória. Método: Revisão de literatura com abordagem qualitativa e exploratória. A busca bibliográfica foi realizada nas bases PubMed/MEDLINE, Cochrane, ScienceDirect/Elsevier, SciELO e LILACS, no período de 2019 a 2025, nos idiomas inglês, português e espanhol, utilizando descritores e termos livres relacionados à epilepsia refratária, craniotomia, anestesia e população pediátrica, combinados por operadores booleanos. A seleção dos estudos seguiu hierarquia de evidência, com inclusão complementar pelo método snowballing. Resultados: A literatura indica que a craniotomia pela técnica sono–vigília–sono é factível em pacientes com epilepsia refratária, inclusive na população pediátrica, quando realizada em centros especializados. O manejo anestésico baseou-se principalmente no uso de agentes hipnóticos de curta duração, como propofol, associados a opioides de ação rápida, permitindo mudanças seguras entre os estágios anestésicos. A monitorização neurofisiológica intraoperatória foi essencial para o mapeamento cortical e para a detecção de eventos epilépticos, com baixa taxa de complicações anestésicas relatadas. Conclusão: A técnica sono–vigília–sono mostrou-se segura e viável em adolescentes e, até mesmo, em crianças, desde que sejam criteriosamente selecionados e que o procedimento seja conduzido por equipe experiente e com preparo pré-operatório estruturado. A integração multiprofissional, o planejamento anestésico individualizado e a monitorização contínua foram fundamentais para o sucesso dos procedimentos e para a ausência de complicações significativas.
Palavras-chaves: Epilepsia refratária. Craniotomia. Anestesia. Neurocirurgia.
ABSTRACT
Introduction: Awake craniotomy using the asleep–awake–asleep technique has become an essential approach for the resection of epileptogenic zones and lesions located in eloquent brain areas, allowing direct cortical mapping with the patient awake. Although widely described in adults, its application in children and adolescents remains limited, mainly due to cognitive and behavioral factors that may affect cooperation during the procedure. In this context, anesthetic management is a key determinant of surgical success, requiring meticulous planning, appropriate patient selection, and coordinated work by a multidisciplinary team. Objective: To describe the anesthetic management of patients with refractory epilepsy undergoing craniotomy using the asleep–awake–asleep technique, addressing anesthetic conduction, drugs employed, and intraoperative course. Method: Literature review with a qualitative and exploratory approach. The bibliographic search was conducted in the PubMed/MEDLINE, Cochrane, ScienceDirect/Elsevier, SciELO, and LILACS databases, covering the period from 2019 to 2025, in English, Portuguese, and Spanish. Descriptors and free terms related to refractory epilepsy, craniotomy, anesthesia, and the pediatric population were combined using Boolean operators. Study selection followed a hierarchy of evidence, with complementary inclusion through the snowballing method. Results: The literature indicates that craniotomy using the asleep–awake–asleep technique is feasible in patients with refractory epilepsy, including the pediatric population, when performed in specialized centers. Anesthetic management was mainly based on the use of short-acting agents, such as propofol, associated with fast-acting opioids, allowing safe transitions between anesthetic stages. Intraoperative neurophysiological monitoring was essential for cortical mapping and detection of epileptic events, with a low rate of reported anesthetic complications. Conclusion: The asleep–awake–asleep technique proved to be safe and feasible in carefully selected children and teenagers, provided it is conducted by an experienced team and supported by structured preoperative preparation. Multidisciplinary integration, individualized anesthetic planning, and continuous monitoring were fundamental to procedural success and the absence of significant complications.
Keywords: Drug Resistant Epilepsy. Craniotomy. Anesthesia. Neurosurgey.
II – INTRODUÇÃO
A craniotomia em paciente desperto é um procedimento neurocirúrgico dinâmico que consiste em manter o paciente vigil e colaborativo durante partes críticas da operação, tendo como intuito a realização de mapeamento funcional por meio de estimulação elétrica direta (HENRY et al., 2025). Esta técnica é estabelecida como o padrão-ouro para a delineação das fronteiras de regiões eloquentes, permitindo ao cirurgião um feedback em tempo real que maximiza a ressecção de zonas epileptogênicas e tumores, ao mesmo tempo que minimiza o risco de sequelas neurológicas permanentes (ALSALLOM; SIMON, 2024; HENRY et al., 2025). Tradicionalmente indicada para lesões no hemisfério dominante, a abordagem permite proteger funções vitais como linguagem, percepção sensorial e controle motor (LU et al., 2024; NADEEM et al., 2024).
Historicamente, as raízes dessa prática estão em registros arqueológicos de trepanações no Peru, onde evidências de cicatrização óssea sugerem que os procedimentos eram realizados com anestesia local primitiva via folhas de coca (HENRY et al., 2025). O desenvolvimento científico moderno, contudo, floresceu a partir do tratamento da epilepsia entre os séculos XVII e XVIII. Em 1874, Roberts Bartholow executou a primeira estimulação elétrica cortical em humanos, introduzindo a ideia de mapeamento funcional. Cerca de dez anos depois, em 1884, Horsley e Jackson aplicaram esse conceito para localizar e extirpar cirurgicamente focos convulsivos, consolidando as bases históricas da técnica contemporânea (HENRY et al., 2025).
A era contemporânea do procedimento foi consolidada há mais de 50 anos pelo neurocirurgião Wilder Penfield e pelo anestesiologista André Pasquet, que demonstraram a viabilidade de operar pacientes sob anestesia regional e sedação intermitente (REECHER et al., 2024; HENRY et al., 2025). Através da estimulação cortical, Penfield permitiu que os pacientes relatassem auras ou alterações motoras durante o ato cirúrgico, culminando na criação do primeiro mapa funcional humano, o homúnculo sensorial e motor (HENRY et al., 2025). Desde então, o desenvolvimento da neuroanestesia permitiu que o que era inicialmente um teste para epilepsia se tornasse uma ferramenta essencial na neuro-oncologia e cirurgia funcional (HENRY et al., 2025).
Na população pediátrica, a aplicação desta modalidade é historicamente restrita devido aos intensos desafios impostos pela imaturidade do desenvolvimento cognitivo e pela necessidade de maturidade neuropsicológica capaz de tolerar o ambiente estressor do centro cirúrgico (AL FUDHAILI et al., 2023; BHANJA et al., 2023). Preocupações éticas sobre possíveis repercussões emocionais e a falta de cooperação da criança limitaram o uso da técnica em menores de 10 anos por décadas (ALCARAZ GARCÍA-TEJEDOR et al., 2020; ALSALLOM; SIMON, 2024). Contudo, evidências atuais demonstram que a craniotomia desperta é segura e plenamente viável em crianças bem selecionadas a partir dos 7 ou 8 anos de idade, desde que submetidas a um rigoroso preparo multidisciplinar (REECHER et al., 2024; GARCÍA-TEJEDOR et al., 2020).
O sucesso do procedimento em pediatria transcende o ato cirúrgico isolado, dependendo de uma sinergia profunda entre neurocirurgiões, anestesiologistas, neurofisiologistas e neuropsicólogos (AL FUDHAILI et al., 2023; HENRY et al., 2025). A utilização de estratégias lúdicas e o estabelecimento de um forte vínculo de confiança auxiliam na manutenção da imobilidade e na redução do pânico durante a vigília (HENRY et al., 2025; SILVA, 2025). Nesse contexto, este estudo justifica-se pela necessidade de consolidar protocolos seguros no cenário brasileiro, visando preservar não apenas a integridade física, mas também a trajetória de desenvolvimento neurocognitivo e a qualidade de vida de pacientes pediátricos portadores de epilepsia farmacorresistente (ERIKSSON et al., 2024; HENRY et al., 2025).
III – OBJETIVOS
3.1 – OBJETIVO GERAL
Descrever o manejo anestésico de pacientes pediátricos portadores de epilepsia refratária submetidos à craniotomia pela técnica sono–vigília–sono (asleep–awake–asleep), avaliando as estratégias para garantir a segurança do procedimento, a eficácia do mapeamento cortical e a preservação da integridade funcional e neurocognitiva nesta população.
3.2 – OBJETIVOS ESPECÍFICOS
a) Descrever as técnicas anestésicas empregadas na craniotomia desperta em pacientes pediátricos com epilepsia refratária;
b) Identificar os principais fármacos utilizados e suas indicações intraoperatórias;
c) Avaliar os eventos adversos e intercorrências anestésicas relatadas;
d) Descrever os desfechos imediatos relacionados à condução anestésica;
e) Identificar lacunas e desafios específicos da anestesia pediátrica nesse contexto.
IV – MÉTODO
4.1 – DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de uma revisão de literatura sobre o manejo anestésico em pacientes pediátricos com epilepsia farmacorresistente submetidos à craniotomia desperta, incluindo a técnica sono–vigília–sono. O estudo apresenta caráter qualitativo e exploratório, com foco na descrição das estratégias anestésicas utilizadas, das drogas empregadas e da evolução intraoperatória desses pacientes, conforme descrito na literatura.
Foram incluídos estudos que abordassem pacientes pediátricos submetidos à cirurgia para epilepsia refratária, com ênfase em procedimentos que envolveram craniotomia desperta ou técnicas anestésicas que permitissem avaliação neurológica intraoperatória. Estudos envolvendo população adulta foram considerados apenas quando apresentavam informações relevantes aplicáveis à população pediátrica ou quando a escassez de dados específicos justifica sua inclusão para contextualização.
A seleção dos artigos seguiu critérios baseados no nível de evidência científica, priorizando revisões sistemáticas e metanálises de ensaios clínicos controlados e randomizados. Na ausência dessas, foram considerados ensaios clínicos controlados e randomizados, revisões sistemáticas de estudos observacionais, estudos de coorte e estudos caso-controle. Séries de casos e relatos de caso foram incluídos apenas quando não havia estudos de maior nível de evidência disponíveis sobre o tema.
Não foram estabelecidos critérios de exclusão relacionados ao sexo ou à etiologia específica da epilepsia, desde que os estudos abordassem epilepsia farmacorresistente e descrevessem aspectos do manejo anestésico. Foram excluídos artigos que não envolvessem população pediátrica, que não abordassem anestesia ou que se limitassem exclusivamente a aspectos cirúrgicos ou neurológicos sem menção à condução anestésica.
Por se tratar de uma revisão de literatura baseada em estudos previamente publicados e de acesso público, não houve necessidade de submissão ao Comitê de Ética em Pesquisa.
4.2 – COLETA DOS DADOS
A coleta de dados foi realizada por meio de busca sistematizada nas bases de dados PubMed/MEDLINE, Cochrane Library, Science Direct/Elsevier, SciELO e LILACS. Foram considerados estudos publicados no período de 2019 a 2025, nos idiomas inglês, português e espanhol.
A estratégia de busca baseou-se na combinação de descritores e termos livres relacionados à epilepsia farmacorresistente, craniotomia, anestesia e população pediátrica, utilizando operadores booleanos AND e OR. Foram utilizados os termos drug resistant epilepsy, refractory epilepsy, pharmacoresistant epilepsy e intractable epilepsy, associados a craniotomy, awake craniotomy e epilepsy surgery. Também foram incluídos termos relacionados à anestesia, como anesthesia, neuroanesthesia, conscious sedation e awake anesthesia. Para delimitação da população pediátrica, empregaram-se os termos pediatric, paediatric, child, children e adolescent.
Os artigos identificados foram inicialmente triados por meio da leitura dos títulos e resumos, com exclusão daqueles que não atendiam aos critérios de inclusão. Apenas os estudos elegíveis tiveram seu conteúdo analisado de forma mais detalhada.
Dessa forma, na base PubMed/MEDLINE, foram identificados 119 artigos. Após a aplicação dos filtros relacionados ao período de publicação, idioma e população pediátrica, 60 estudos permaneceram elegíveis, dos quais 24 foram incluídos após a triagem mencionada. Na Cochrane Library, foram encontrados 12 artigos, sendo 2 incluídos após a aplicação dos critérios de seleção. No Science Direct/Elsevier, 140 estudos foram identificados e 16 selecionados. Na base SciELO, não foram identificados estudos que preenchessem os critérios estabelecidos. Na base LILACS, foram encontrados 2 artigos, ambos incluídos após a leitura dos títulos e resumos. Ao final, 44 artigos incluídos nesta revisão de literatura.
O processo de coleta foi complementado pelo método de snowballing, com a identificação de referências relevantes a partir dos estudos incluídos inicialmente, visando ampliar a recuperação de artigos pertinentes ao tema.
V – DISCUSSÃO
5.1 Indicações da Craniotomia Desperta em Epilepsia Refratária Pediátrica
A justificativa para a realização de craniotomias despertas em pacientes pediátricos portadores de epilepsia refratária fundamenta-se na necessidade crítica de identificar e ressecar zonas epileptogênicas que se sobrepõem ou margeiam áreas corticais eloquentes (HENRY et al., 2025). Diferentemente da população adulta, onde a anatomia funcional é mais previsível, a criança apresenta uma plasticidade cerebral maior e uma variabilidade interindividual significativa, o que torna o mapeamento funcional intraoperatório em tempo real o padrão-ouro para evitar déficits neurológicos permanentes (ALCARAZ GARCÍA-TEJEDOR et al., 2020). A cirurgia de epilepsia na infância visa não apenas o controle das crises, mas a interrupção de trajetórias de declínio progressivo em domínios cognitivos como memória de trabalho, linguagem e velocidade de processamento, as quais são severamente impactadas por crises recorrentes e toxicidade medicamentosa prolongada (MENON et al., 2025; ERIKSSON et al., 2024).
A seleção desses pacientes pode sobrepor o critério cronológico, focando na maturidade neuropsicológica e na motivação intrínseca do paciente (REECHER et al., 2024). Embora historicamente houvesse recomendação da técnica apenas para maiores de 10 ou 12 anos, evidências atuais demonstram sucesso em crianças a partir dos 7 anos, desde que submetidas a um preparo multidisciplinar rigoroso (GARCÍA-TEJEDOR et al., 2020). A capacidade do paciente em tolerar o ambiente estressor do centro cirúrgico e colaborar com tarefas motoras e de linguagem sob restrição física é frequentemente testada previamente por meio de Ressonância Magnética Funcional (RMF), que serve como um simulador de baixa complexidade para avaliar a cooperação funcional (HENRY et al., 2025; DABROWSKI; ARMSTRONG, 2024). Em comparação com adultos, a literatura destaca que crianças bem selecionadas podem apresentar taxas de sucesso e segurança semelhantes, embora exijam um suporte emocional muito mais denso e personalizado (LU et al., 2024; ZANELLO et al., 2025).
5.2 Técnicas Anestésicas Utilizadas
5.2.1 Técnica Sono–Vigília–Sono (Asleep–Awake–Asleep)
A técnica sono–vigília–sono (SVS) consolidou-se como a abordagem preferencial na neuroanestesia pediátrica por oferecer um ambiente mais controlado e seguro durante as fases de maior estímulo nociceptivo (HENRY et al., 2025). O conceito baseia-se na indução de anestesia geral para a abertura da craniotomia, seguida pelo despertar do paciente para o mapeamento cortical e ressecção lesional, culminando na reindução da anestesia para o fechamento cirúrgico (SATO et al., 2025). Esta estratégia minimiza o risco de agitação psicomotora e agonia durante a manipulação óssea e dural, que são os momentos de maior dor e ansiedade (GARCÍA-TEJEDOR et al., 2020). Em casos de epilepsia refratária, o protocolo SVS está associado a uma menor incidência de crises intraoperatórias (4%) quando comparado à técnica de sedação consciente (10%) (NATALINI et al., 2022).
Os desafios na anestesia de pacientes pediátricos residem na necessidade de transições rápidas entre os planos anestésicos e na garantia de que a reindução não comprometa a estabilidade ventilatória, uma vez que a via aérea é frequentemente compartilhada e o acesso é limitado pelo posicionamento cirúrgico (FAN et al., 2017). Estudos observacionais indicam que esta técnica é utilizada em aproximadamente 96,7% das craniotomias despertas pediátricas bem-sucedidas devido ao seu perfil de conforto superior (GARCÍA-TEJEDOR et al., 2020).
5.2.2 Outras Técnicas Anestésicas Descritas
Embora o protocolo sono–vigília–sono seja o mais frequente, a sedação consciente ou o cuidado anestésico monitorado (MAC) também são descritos, porém com menor frequência em crianças devido ao alto risco de falha por falta de cooperação (BHANJA et al., 2023). Nestes casos, o paciente é mantido sob sedação leve a moderada durante todo o procedimento, sem o uso de dispositivos de via aérea, o que exige uma titulação farmacológica extremamente precisa para evitar a depressão respiratória (LECHOWICZ-GŁOGOWSKA et al., 2022). Existem ainda variações híbridas que utilizam anestesia geral com despertar intraoperatório sem reindução final, dependendo da duração da ressecção e da tolerância residual do paciente (REECHER et al., 2024). Contudo, em pacientes com epilepsia refratária, a técnica MAC tem sido associada a uma incidência maior de crises intraoperatórias em comparação ao protocolo sono–vigília–sono, o que reforça a preferência pela técnica SVS para este perfil clínico específico (NATALINI et al., 2022).
5.3 Fármacos Anestésicos Empregados
5.3.1 Agentes Hipnóticos
O propofol permanece como o agente hipnótico de escolha devido ao seu perfil farmacocinético de rápido início e cessação de efeito, permitindo um despertar ágil para os testes neuropsicológicos (SATO et al., 2025). Em pacientes com epilepsia, o propofol é particularmente valorizado por sua baixa incidência de crises intraoperatórias induzidas pelo fármaco (DEANA et al., 2023). Entretanto, sua administração deve ser interrompida pelo menos 15 minutos antes do registro por eletrocorticografia (ECoG), pois ele pode suprimir descargas epileptiformes e mascarar a localização precisa do foco (HERRICK et al., 1997). A dexmedetomidina é outro agente importante que tem surgido como um adjuvante promissor, oferecendo sedação consciente com estabilidade respiratória e mimetizando o sono fisiológico (LECHOWICZ-GŁOGOWSKA et al., 2022; KUTUM et al., 2025). Apesar disso, deve-se considerar que a dexmedetomidina pode aumentar a frequência de espículas epileptiformes, o que auxilia na detecção do foco, mas pode elevar discretamente o risco de crises convulsivas no período de mapeamento em relação ao propofol (DEANA et al., 2023). O uso de benzodiazepínicos, como o midazolam, é geralmente evitado ou restrito por causarem sedação residual prolongada e interferirem negativamente na qualidade do mapeamento de linguagem (HENRY et al., 2025).
5.3.2 Opioides e Adjuvantes
O remifentanil é o opioide padrão-ouro internacional pela depuração plasmática imediata, facilitando a transição para a ventilação espontânea e reduzindo o risco de depressão respiratória residual durante a fase acordada (WANG et al., 2016). Em crianças, o uso de fentanil em bolus também é relatado como alternativa para o manejo de dor súbita durante o mapeamento, embora com maior vigilância sobre o nível de consciência (GARCÍA-TEJEDOR et al., 2020). A analgesia multimodal, incluindo o uso perioperatório do acetaminofeno (ou paracetamol) e anti-inflamatórios não esteroidais, é recomendada para reduzir a necessidade total de opioides sistêmicos e minimizar o risco de náuseas e vômitos pós-operatórios (SILVA, 2025). Contudo, a utilização daquele no cenário brasileiro enfrenta grandes barreiras administrativas. A principal justificativa para a escassez deste agente no Sistema Único de Saúde reside na sua ausência na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), o que impossibilita a padronização e o fornecimento contínuo em larga escala pela rede pública (NASCIMENTO et al., 2017; HENRY et al., 2025). Essa lacuna institucional obriga as unidades hospitalares a realizarem aquisições diretas e descentralizadas, frequentemente limitando a disponibilidade do fármaco a centros universitários ou instituições privadas com maior autonomia orçamentária (NASCIMENTO et al., 2017). Consequentemente, observa-se um obstáculo entre o manejo anestésico ideal descrito pela literatura científica e a viabilidade prática em muitos serviços públicos do Brasil, onde o custo e a complexidade logística de compra dificultam a implementação rotineira de protocolos de excelência para a população pediátrica (NASCIMENTO et al., 2017).
5.3.3 Anestésicos Locais e Bloqueio do Couro Cabeludo
A realização de um bloqueio completo do couro cabeludo é considerada a pedra angular para o sucesso da técnica sono–vigília–sono (HENRY et al., 2025). A técnica consiste no bloqueio bilateral dos nervos supraorbitais, supratrocleares, zigomaticotemporal, aurículo temporais e occipitais maiores e menores com anestésicos locais de longa duração, como a bupivacaína ou ropivacaína (REECHER et al., 2024). As doses pediátricas devem ser calculadas rigorosamente para evitar a toxicidade sistêmica, limitando-se geralmente a um volume de 0,5 mL/kg da mistura anestésica (REECHER et al., 2024). Além do bloqueio regional, a infiltração local nos pontos de fixação dos pinos do cabeçal de Mayfield é importante para prevenir pânico ou agitação súbita ao despertar (REECHER et al., 2024). A eficácia deste bloqueio é correlacionada diretamente com a estabilidade hemodinâmica intraoperatória e a redução da incidência de hipertensão sistólica durante a fase de vigília (GARCÍA-TEJEDOR et al., 2020).
5.4 Manejo da Via Aérea
O manejo das vias aéreas em pediatria exige estratégias que minimizem estímulos mecânicos na laringe para evitar agitação no despertar. A máscara laríngea (LMA) é preferida à intubação traqueal nas fases de sono, pois sua inserção supraglótica reduz a resposta autonômica nociceptiva e o risco de laringoespasmo (FAN et al., 2017). A utilização de uma técnica de extubação “sem toque” (no-touch), onde a LMA é removida apenas quando o paciente desperta espontaneamente em ventilação eficaz, é recomendada para um despertar calmo (GARCÍA-TEJEDOR et al., 2020). Durante a fase acordada, é imperativo que a via aérea permaneça livre de dispositivos para não interferir na articulação da fala e evitar disartrias que comprometam o mapeamento da linguagem (HENRY et al., 2025). Em casos de agitação severa ou agonia respiratória, a conversão para anestesia geral com intubação orotraqueal ocorre em cerca de 4 a 5% dos casos pediátricos, habitualmente relacionada à dor não controlada ou exaustão cognitiva da criança (BHANJA et al., 2023; LU et al., 2024).
5.5 Monitorização Anestésica e Neurológica
A monitorização padrão inclui eletrocardiografia, oximetria de pulso, pressão arterial invasiva e capnografia, sendo esta última crucial durante a fase acordada para detectar precocemente hipoventilação (HENRY et al., 2025). Além disso, o uso do Índice Bispectral (BIS) em pediatria apresenta limitações devido à imaturidade do EEG infantil e à influência dos anestésicos sobre a frequência de descarga cortical, mas ainda é utilizado por alguns centros como guia para evitar planos excessivamente profundos (SILVA, 2025). A monitorização neurológica específica para epilepsia refratária envolve a eletrocorticografia (ECoG) para delimitar o foco irritativo primário e o mapeamento por estimulação cortical direta (DES) para identificar áreas funcionais (HENRY et al., 2025). A importância da monitorização dos limiares de estimulação ocorre devido à menor mielinização das fibras nervosas em crianças menores de 10 anos, exigindo correntes elétricas mais elevadas que aumentam o risco de crises induzidas (BALOGUN et al., 2014).
O êxito da craniotomia desperta em pediatria é intrinsecamente dependente da cooperação entre neurocirurgiões, anestesiologistas, neuropsicólogos e neurofisiologistas, uma vez que a complexidade do procedimento exige um planejamento integrado desde a seleção do candidato até o monitoramento intensivo (AL FUDHAILI et al., 2023). Enquanto o neurocirurgião e o neurofisiologista coordenam o mapeamento cortical e a identificação do foco epileptogênico por meio da eletrocorticografia, o anestesiologista atua na titulação precisa de fármacos que permitam um despertar ágil e colaborativo, sem comprometer a segurança respiratória (AL FUDHAILI et al., 2023). Paralelamente, o neuropsicólogo desempenha um papel fundamental na fase de vigília, não apenas conduzindo os testes funcionais de linguagem e memória, mas também atuando como o principal suporte emocional. Esse profissional, para mitigar a ansiedade e o estresse da criança diante do ambiente cirúrgico, pode associar analogias lúdicas de super-heróis ou personagens infantis, por exemplo, como ferramenta (HENRY et al., 2025). Essa colaboração é apontada pela literatura como o principal determinante para a conclusão bem-sucedida do mapeamento e para a minimização de complicações comportamentais, consolidando o preparo multidisciplinar como o pilar central da técnica (GARCÍA-TEJEDOR et al., 2020; REECHER et al., 2024).
5.6 Eventos Adversos e Intercorrências Intraoperatórias
5.6.1 Crises Epilépticas Intraoperatórias
As crises epilépticas intraoperatórias ocorrem em aproximadamente 7 a 8% das crianças submetidas a esta técnica, sendo um importante evento adverso (BHANJA et al., 2023). A maioria das crises é focal, induzida pela estimulação elétrica cortical direta durante o mapeamento (ALCARAZ GARCÍA-TEJEDOR et al., 2020). O manejo imediato preconizado é a irrigação da superfície cortical com soro fisiológico gelado, medida altamente eficaz para interromper a descarga síncrona sem necessidade de sedação adicional (REECHER et al., 2024). Caso a atividade persista ou generalize, bolus de propofol ou midazolam são indicados, cientes de que isto pode encerrar a fase acordada prematuramente (GARCÍA-TEJEDOR et al., 2020).
5.6.2 Complicações Anestésicas
A agitação psicomotora, relatada em cerca de 6,7% dos casos, é a principal causa de falha técnica em pediatria e reflete a vulnerabilidade comportamental da faixa etária (BHANJA et al., 2023). Outras complicações incluem náuseas e vômitos, presentes em até 45% dos pacientes se não houver profilaxia adequada com ondansetrona e dexametasona (HENRY et al., 2025). A instabilidade hemodinâmica, manifestada geralmente como bradicardia ou hipertensão pela dor, ocorre em 3 a 4% dos casos pediátricos e exige ajuste imediato da infusão anestésica ou suplementação do bloqueio do couro cabeludo (BHANJA et al., 2023; GARCÍA-TEJEDOR et al., 2020).
5.7 Desfechos Imediatos e Recuperação
A qualidade do mapeamento em crianças é reportada como alta, com ressecções completas ou quase completas atingidas em mais de 70% dos casos sem novos déficits permanentes (LU et al., 2024; REECHER et al., 2024). Novos déficits neurológicos transitórios, como afasia leve ou hemiparesia, ocorrem em cerca de 20% dos pacientes, mas com resolução completa na maioria absoluta em seguimento de 6 meses (BHANJA et al., 2023). A admissão rotineira em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) pediátrica é recomendada para vigilância neurológica intensiva, especialmente visando a detecção de crises subclínicas via vídeo-EEG contínuo nas primeiras 24 a 48 horas (FREUND et al., 2018; HENRY et al., 2025).
5.8 Comparação com a População Adulta
Comparativamente aos adultos, as crianças apresentam uma maior incidência de agitação e dificuldade em completar tarefas complexas de monitorização, atingindo taxas de dificuldade de até 21% contra valores significativamente menores em adultos (BHANJA et al., 2023; SILVA, 2025). Contudo, a plasticidade funcional superior da criança permite recuperações neurocognitivas mais robustas após ressecções extensas em áreas dominantes (ERIKSSON et al., 2024). Adultos tendem a apresentar mais complicações hemodinâmicas relacionadas a comorbidades, enquanto na pediatria os riscos são predominantemente comportamentais e respiratórios (SILVA, 2025).
5.9 Limitações dos Estudos e Perspectivas Futuras
As principais limitações da literatura atual incluem o pequeno tamanho amostral das séries pediátricas e a heterogeneidade metodológica entre as instituições. Há carência de ensaios clínicos randomizados que comparem regimes anestésicos específicos em pediatria (HENRY et al., 2025). Perspectivas futuras apontam para a necessidade de protocolos pediátricos nacionais padronizados no Brasil e o avanço em técnicas de sedação ultra-seletivas, como o remimazolam, que podem oferecer transições de consciência ainda mais seguras na sedação e indução anestésica (SATO et al., 2025; BAI et al., 2024). Esse, por sua vez, é considerado uma alternativa viável e segura por apresentar menor risco de agitação e maior estabilidade hemodinâmica na população pediátrica no despertar farmacológico (FANG et al., 2025; WU et al., 2025; KOMATSU et al., 2025).
No Brasil, o remimazolam permanece sem aprovação para uso clínico, estando sob análise regulatória pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), conforme deliberação expressa no Voto nº 84/2025/SEI/DIRE5/ANVISA, Processo nº 25351.911705/2025-61. Até a conclusão desse processo, o uso permanece restrito a protocolos de pesquisa por enquanto, o que limita sua incorporação na prática clínica nacional e reforça a necessidade de estudos futuros após eventual liberação regulatória.
O aprimoramento da monitorização neurofisiológica intraoperatória representa um dos principais fatores para a ampliação da segurança da craniotomia desperta em pacientes pediátricos. O uso integrado de eletroencefalografia contínua, potenciais evocados e mapeamento cortical funcional tem permitido melhor identificação de áreas eloquentes, maior precisão cirúrgica e detecção precoce de eventos epilépticos ou alterações neurológicas durante o procedimento. Esses recursos contribuem para reduzir o risco de déficits neurológicos permanentes e aumentam a confiabilidade da técnica, especialmente em crianças, cuja cooperação e resposta clínica podem ser mais limitadas (HENRY et al., 2025; ALSALLOM; SIMON, 2024).
Além disso, a expansão de estudos multicêntricos é essencial para o fortalecimento da evidência científica nessa área. A realização de pesquisas envolvendo diferentes instituições permite a inclusão de amostras maiores e mais representativas, além de favorecer a comparação entre distintos protocolos anestésicos e estratégias de monitorização.
VI – CONCLUSÃO
Esta revisão de literatura permite concluir que a craniotomia desperta, especificamente por meio da técnica sono–vigília–sono (SVS), é uma abordagem segura, viável e eficaz para o tratamento da epilepsia farmacorresistente na população pediátrica. Embora historicamente restrita a adultos, a aplicação em crianças demonstra resultados funcionais e taxas de complicações perioperatórias comparáveis aos parâmetros da maturidade, desde que respeitados critérios rigorosos de seleção.
Evidencia-se que a maturidade neuropsicológica e a motivação do paciente superam a idade cronológica como preditores de sucesso, sendo a técnica plenamente executável em crianças a partir dos 7 ou 8 anos. O êxito do procedimento fundamenta-se no preparo multidisciplinar, com destaque para as sessões de simulação lúdica e o acompanhamento neuropsicológico contínuo, que mitigam a ansiedade e favorecem a colaboração durante o mapeamento cortical.
Do ponto de vista anestésico, a combinação de propofol e remifentanil (ou fentanil) permanece como o padrão-ouro para o controle das fases de sono, enquanto o bloqueio do couro cabeludo e a infiltração local garantem a analgesia necessária para uma vigília colaborativa. O uso da máscara laríngea nas fases de indução e fechamento reduz significativamente o estímulo nociceptivo e o risco de agitação no despertar, sendo preferível à intubação orotraqueal em pediatria. Além disso, agentes como o remimazolam surgem como alternativas promissoras para otimizar a velocidade de despertar e a acurácia dos testes cognitivos.
Apesar da eficácia, intercorrências como crises epilépticas intraoperatórias e agitação psicomotora exigem prontidão da equipe anestésica, sendo o manejo com soro fisiológico gelado e a titulação cuidadosa de sedativos as medidas mais eficazes para preservar a continuidade do mapeamento. No cenário brasileiro, há ainda desafios logísticos, como a indisponibilidade de medicações adjuvantes que poderiam contribuir para uma melhor qualidade do cuidado, como o remimazolam e o paracetamol endovenosos.
Por fim, a craniotomia desperta em crianças com epilepsia refratária não apenas amplia a margem de ressecção da zona epileptogênica, mas atua como um divisor de águas na preservação da qualidade de vida e no desenvolvimento neuropsicológico a longo prazo, interrompendo o declínio cognitivo progressivo associado às crises incontroláveis. Recomenda-se a padronização de protocolos nacionais e a realização de estudos prospectivos multicêntricos para consolidar as melhores práticas farmacológicas e comportamentais para esta faixa etária específica.
Tão importante quanto a seleção adequada dos pacientes é a estreita cooperação entre neurocirurgiões, anestesiologistas, neuropsicólogos e neurofisiologistas. Quando executada com planejamento adequado, a técnica não apenas amplia a margem de ressecção tumoral, mas também reduz significativamente o risco de déficits neurológicos permanentes.
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