ULTRASONOGRAPHIC ANALYSIS OF DIAPHRAGMATIC THICKNESS AND EXCURSION IN POS-COVID-19 INDIVIDUALS
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8187124
Marcus Vinicius Sobral de Carvalho1
Beatriz Fávaro Lattari2
Alexandre Ricardo Pepe Ambrozin3
Resumo
A COVID-19 é uma doença infecciosa causada pelo coronavírus SARS-CoV-2. Após a fase aguda da doença muitos indivíduos ainda relatam a persistência de alguns sintomas respiratórios. A gravidade inicial da doença, a necessidade de internação e a presença de comorbidades podem levar a redução nos volumes e capacidades pulmonares, em decorrência de alterações musculares diafragmáticas. Assim o objetivo desse estudo foi analisar se a necessidade de internação hospitalar por COVID-19 interfere na espessura e excursão diafragmática avaliados por meio da ultrassonografia. Foram avaliados trinta e sete indivíduos e divididos em dois grupos de acordo com a necessidade ou não de internação. Os grupos passaram por anamnese e avaliação ultrassonografia para avaliação da espessura e excursão diafragmática. Para a comparação entre os grupos foi utilizado o Teste T para amostras independentes ou Mann-Whitney. Foi adotado um nível de significância de 5%. Pode-se observar na avaliação ultrassonográfica, que a espessura diafragmática não mostrou diferença estatística, apesar de ambos os grupos os valores encontrados estarem reduzidos. A excursão diafragmática avaliada mostrou-se maior em pacientes internados apenas na respiração tranquila, mas os valores de ambos os grupos estão dentro da normalidade para populações saudáveis. Os resultados nos permitem concluir que a necessidade de internação hospitalar interferiu na excursão diafragmática em respiração tranquila após infecção por COVID-19.
Palavras-chave: COVID-19. Diafragma. Ultrassonografia. Sintomas persistentes.
Abstract
COVID-19 is an infectious disease caused by the SARS-CoV-2 coronavirus. After the acute phase of the illness, many individuals still report the persistence of some respiratory symptoms. The initial severity of the disease, the need for hospitalization, and the presence of comorbidities can lead to a reduction in lung volumes and capacities due to diaphragmatic muscle alterations. Therefore, the objective of this study was to analyze whether the need for hospitalization due to COVID-19 affects diaphragmatic thickness and excursion, assessed by ultrasound. Thirty-seven individuals were evaluated and divided into two groups according to whether hospitalization was required or not. Both groups underwent anamnesis and ultrasound evaluation to assess diaphragmatic thickness and excursion. The comparison between the groups was done using the T-test for independent samples or the Mann-Whitney test. A significance level of 5% was adopted. In the ultrasound evaluation, it was observed that diaphragmatic thickness did not show a statistical difference, although the values were reduced in both groups. The assessed diaphragmatic excursion was higher in hospitalized patients only during quiet breathing, but the values for both groups were within the normal range for healthy populations. The results allow us to conclude that the need for hospitalization interfered with diaphragmatic excursion during quiet breathing after COVID-19 infection.
Keywords: COVID-19. Diaphragm. Ultrasound. Persistent symptoms.
INTRODUÇÃO
A Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) é uma doença infecciosa causada pelo coronavírus. Os coronavírus são de uma cadeia grande de vírus que até 2002 apenas dois patógenos eram conhecidos e relacionados a resfriados, porém ambos, com menor importância para população humana (SOUTO, 2020). Em 2002 foi descoberto um novo vírus respiratório de grande letalidade, cuja taxa de mortalidade foi de 10%, conhecido como Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS-CoV) (CHEN & SUBBARAO, 2007). Em 2019, o vírus ficou mundialmente conhecido por conta da pandemia causada pelo Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-2 (SARS-CoV-2) (CHEN & SUBBARAO, 2007). No Brasil, o primeiro caso foi confirmado em fevereiro de 2020, e em 24 de setembro de 2022 já haviam mais de 34.630.994 casos confirmados e mais de 685 mil óbitos pela doença (BRASIL, 2022).
A transmissão da COVID-19 se dá por contato direto com indivíduos infectados, gotículas e aerossóis contaminados, mesmo de indivíduos assintomáticos (GREENHALGH et al., 2021; TANG et al., 2021). O SARS-CoV-2 utiliza como receptor a Enzima Conversora de Angiotensina tipo 2 (ECA-2) presente em diversos órgãos, principalmente nos pulmões (MARTIN-VICENTE et al., 2022). A resposta inflamatória decorrente do vírus leva a alterações nas funções fisiológicas do pulmão, presença de infiltrados e áreas de fibrose, alterando as trocas gasosas, resultando em hipoxemia (SCHOLZ et al., 2020). Clinicamente pode variar de indivíduos assintomáticos até indivíduos com insuficiência respiratória aguda grave (ISER et al., 2020).
Após a fase aguda da doença muitos indivíduos ainda relatam a persistência de alguns sintomas respiratórios, porém as alterações a longo prazo são pouco conhecidas (PASCOAL et al., 2020). Sabe-se que quanto maior a gravidade e o número de comorbidades presentes, maior a chance de encontrar redução nas capacidades e volumes pulmonares após infecção (ZENG et al., 2020). Em contrapartida, alterações nos testes de função pulmonar em indivíduos após COVID-19 e a queixa persistente de dispneia foram descritas como independentes da gravidade inicial da doença, ou seja, quadros leves e moderados podem cursar da mesma forma (CORTÉS-TELLES et al., 2021; RICOTTA et al., 2022).
Quanto ao comprometimento muscular diafragmático pouco se sabe a respeito do que acontece após a infecção por COVID-19. Considerando que muitos indivíduos apresentam persistência de sintomas, é relevante compreender quais os efeitos crônicos e possíveis sequelas deixadas na função diafragmática. Sendo assim, este estudo buscou compreender a fase crônica da COVID-19 no sistema muscular respiratório ampliando os conhecimentos sobre o assunto.
Portanto, o objetivo do presente estudo foi analisar se a necessidade de internação hospitalar interfere na espessura e na excursão diafragmática avaliada por meio da avaliação ultrassonográfica após infecção por COVID-19.
MÉTODOS
Tipo de Estudo e Aspectos Éticos
Foi realizado um estudo prospectivo, exploratório e quantitativo submetido ao Comitê de Ética em pesquisa da Faculdade de Filosofia e Ciências da UNESP – Campus Marília (no. 5.109.877).
Seleção da amostra
A amostra foi composta por indivíduos de ambos os sexos, independente da gravidade da doença e necessidade de internação. Os critérios de inclusão foram idade maior que 18 anos, teste positivo para SARS-CoV 2 com período mínimo de 30 dias após confirmação e estabilidade clínica para a realização da avaliação. Foram considerados clinicamente estáveis aqueles sem histórico de internações após o fim do período de transmissão, frequência cardíaca entre 60 e 100 batimentos por minuto e pressão arterial sistólica entre 90 e 120 mmHg e diastólica entre 60 e 90 mmHg (PAS e PAD) (BARROSO et al., 2021). Não foram incluídos indivíduos com doenças neurológicas, cardíacas e comprometimento cognitivo anteriores e/ou após a infecção que impossibilitassem a realização dos testes. Foram excluídos indivíduos incapazes de compreender e realizar os testes propostos e aqueles que não completassem a avaliação por motivo de falta.
Os indivíduos incluídos no estudo foram então divididos de acordo com a necessidade ou não de internação hospitalar em dois grupos, Grupo Internação (GI) e Grupo Não Internação (GNI).
Procedimento de Avaliação
Os indivíduos foram submetidos a anamnese e a ultrassonografia para avaliação da espessura e excursão do diafragma.
Anamnese
Na anamnese foram coletados dados pessoais, comorbidades pré-existentes, medicamentos de uso contínuo, tipo de tratamento recebido após diagnóstico de COVID-19, histórico de internação e histórico de reabilitação após infecção. A massa corporal foi obtida por meio de balança digital (FILIZOLA®), em quilos (kg) e a estatura utilizando o estadiômetro graduado em centímetros. O índice de massa corporal (IMC) foi calculado dividindo a massa corporal (kg) pela estatura ao quadrado (m²).
Ultrassonografia Diafragmática
A excursão e a espessura diafragmática foram avaliadas utilizando um equipamento modelo Voluson P8. A excursão do hemidiafragma direito foi obtida em modo unidimensional (M), utilizando um transdutor convexo de baixa frequência por via subcostal anterior entre as linhas hemiclavicular e axilar anterior (TESTA et al., 2011). Foram avaliadas a respiração tranquila, respiração profunda e sniffing (“fungada voluntária”). Os valores registrados foram obtidos medindo as regiões superior e inferior da curva respiratória (SANTANA et al., 2020).
A medida da espessura diafragmática (Tdi) foi avaliada usando um transdutor linear de alta frequência posicionado na zona de aposição, localizada entre o nono e décimo espaço intercostal e entre a linha axilar anterior e axilar média (PAPA et al., 2016). A Tdi foi medida do centro da linha pleural até o centro da linha peritoneal, no fim da expiração (SANTANA et al., 2020).
Todos os pontos analisados foram marcados com caneta permanente e utilizado gel condutor para melhor reprodução das imagens e avaliado sempre pelo mesmo pesquisador.
Análise Estatística
Para caracterização da amostra os dados são apresentados em média e desvio padrão. A normalidade dos dados foi testada usando do teste de Kolmogorov-Smirnov. Para a comparação entre os grupos foi utilizado o Teste T para amostras independentes ou Mann-Whitney dependendo da normalidade. Foi adotado um nível de significância de 5%. As análises foram realizadas por meio do pacote estatístico computacional SigmaStat®3.5.
RESULTADOS
Foram selecionados 40 indivíduos, destes, três foram excluídos, pois não compareceram no segundo dia de avaliação. Os indivíduos avaliados tinham em 34,64±12,6 anos sendo 13 do sexo masculino.
Ao comparar as características gerais dos grupos GI e GNI pode-se observar maior idade, peso e IMC no GI, sendo essa diferença significativa. Além disso, o GI foi submetido a reabilitação após COVID-19 (Tabela 1).
Tabela 1: Comparação das variáveis dos grupos internação e não internação apresentadas em média±desvio padrão.
| Idade (anos) | 46,66±11,87 | 30,78±10,33 | <0,001* |
| Peso (kg) | 89,44±11,66 | 71,02±16,62 | 0,04* |
| Altura (cm) | 168±8,77 | 164,71±8,64 | 0,33 |
| IMC (kg/m²) | 31,75±4,99 | 25,89±5,68 | 0,009* |
| Reabilitação Sim | 7 (77,8%) | 2 (7,2%) | 0,0001* |
| Não | 2 (22,2%) | 26 (92,8%) | |
| Sintomas após COVID-19 | |||
| Sim | 7 (77,8%) | 13 (46,4%) | 0,13 |
| Não | 2 (22,2%) | 15 (53,6%) |
Na avaliação ultrassonográfica somente a excursão diafragmática quando avaliada em respiração tranquila mostrou-se maior no GI (2,27±0,61 cm) em comparação com o grupo GNI (1,77±0,65 cm) e as demais variáveis não diferiram (Tabela 2).
Tabela 2: Variáveis ultrassonográficas apresentadas em média±desvio padrão.
| Espessura diafragmática (cm) | 0,14±0,037 | 0,12±0,026 | 0,23 |
| Excursão diafragmática – RT (cm) | 2,27±0,61 | 1,77±0,65 | 0,04* |
| Excursão diafragmática – IP (cm) | 5,50±1,44 | 4,72±1,88 | 0,26 |
| Excursão diafragmática – sniffing (cm) | 3,60±1,22 | 3,45±1,10 | 0,72 |
- DISCUSSÃO
O objetivo dessa pesquisa foi analisar se a necessidade de internação hospitalar para tratamento do COVID-19 gera sequelas na espessura e na excursão diafragmática. Encontramos maior excursão diafragmática apenas na respiração tranquila de acordo com a avaliação ultrassonográfica no grupo de pacientes com histórico de internação.
Nossos resultados mostraram que os indivíduos do GI eram mais velhos. Sabe-se que o envelhecimento gera alterações físicas que podem afetar o desenvolvimento de doenças (SCHNEIDER et al., 2008). Idosos são mais acometidos pela COVID-19e com maiores probabilidades de agravamentos e complicações do quadro, sendo o principal grupo de risco (DAS MERCÊS et al., 2020). Isto ocorre em decorrência das alterações imunológicas e da presença de comorbidades associadas à idade (KANG et al., 2020; EWERS et al., 2008). Isso justifica o GI ter média de idade maior que o GNI.
Outra característica encontrada foi em relação ao peso e ao IMC, também maiores no GI. O risco de óbito aumenta em 32% em indivíduos obesos com COVID-19 quando comparados aos não obesos (DE JESUS SILVA et al., 2021). A obesidade causa alterações fisiológicas, como descompensações glicêmicas, alterações inflamatórias e diminuição da mobilidade torácica, essa última que pode prejudicar as funções pulmonares e piorar o prognóstico quando infectados (SILVA et al., 2021).
A reabilitação pós COVID-19 apresentou diferença significativa, com maior porcentagem de indivíduos reabilitados no GI. Sabe-se que o papel da reabilitação pulmonar e física é fundamental na recuperação dessa população (DONG et al., 2021) e apesar de ambos os grupos os pacientes apresentarem sintomas persistentes, tornando-os elegíveis para reabilitação, pacientes hospitalizados foram reabilitados com maior frequência.
A ultrassonografia à beira leito é um método fácil, com análises em concordância à tomografia de tórax (SOLDATI et al., 2020) que permite avaliar a excursão e espessamento diafragmático (ALLINOVI et al., 2020). Na avaliação ultrassonográfica somente a excursão diafragmática quando avaliada em respiração tranquila mostrou-se maior nos pacientes internados, mas apesar dessa diferença encontrada, ambos os grupos estavam dentro dos valores de normalidade para populações saudáveis (NÚÑEZ-SEISDEDOS et al., 2023; BOUSSUGES et al., 2022), achado que justificaria a presença de sintomas nos dois grupos.
Apesar da ausência de diferença na espessura diafragmática entre os grupos, nossos resultados estão abaixo dos valores encontrados publicados para pacientes pós COVID-19 e para populações saudáveis (TESTA et al., 2011). Essa redução pode justificar a persistência de sintomas relatados nessa população. A metodologia deste estudo não incluiu avaliação de força muscular inspiratória, portanto, não foi possível concluir que a redução da está relacionada à fraqueza muscular diafragmática.
Apesar dos resultados obtidos, estudos com o uso do ultrassom ainda são voltados para unidades de terapia intensiva, havendo poucos dados da utilização desse recurso em pacientes pós infecção por COVID-19, e somando aos resultados encontrados se torna mais evidente a necessidade de novos estudos utilizando este recurso na fase crônica da doença.
O presente estudo foi desenvolvido após a redução significativa dos casos graves da doença devido ao início da vacinação, tornando assim uma limitação para a obtenção da amostra. Não foram excluídos do estudo indivíduos que realizaram reabilitação cardiopulmonar, o que pode ter gerado efeito nos casos mais graves da doença.
Conclui-se que a idade e a obesidade foram mais presentes em indivíduos que precisaram de internação e que a excursão diafragmática na respiração tranquila é maior neste grupo.
REFERÊNCIAS
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1Mestre em Desenvolvimento Humano e Tecnologias. Programa de Pós-graduação em Desenvolvimento Humano e Tecnologias, Instituto de Biociências/UNESP. Rio Claro, SP, Brasil. marcus.carvalho@unesp.br
2Fisioterapeuta formada pela Faculdade de Filosofia e Ciências -FFC -Unesp Campus Marília – SP. Brasil. beatriz.lattari@unesp.br
3Professor do Departamento de Fisioterapia e Terapia Ocupacional e do Programa de Pós-graduação em Desenvolvimento Humano e Tecnologias, Universidade Estadual Paulista, UNESP, Marília, SP, Brasil. alexandre.ambrozin@unesp.br