REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/fa10202412042352
Flaviana Rossato, Laura Teodoro Campos Faleiros, Luiza Teodoro Campos Faleiros, Luiz Felipe Nascimento de Oliveira, Orientadora: Profª. Dra. Livia Ferreira Silva Verzola
RESUMO
O câncer do colo uterino é um problema de saúde pública, uma vez que, possui uma alta incidência de mortalidade no país. Em paralelo, tem-se o câncer de cabeça e pescoço, o sexto tipo mais comum. Embora raro, tem-se o câncer de vulva com incidência mundial de aproximadamente 1,8/100.000 mulheres. Além destes, tem- se o câncer de pênis que embora também seja uma doença rara, tem aumentado gradativamente no país. Embora todos esses cânceres tão distintos e com suas particularidades, todos possuem algo em comum, que está relacionado ao fator de risco à infecção pelo Papilomavírus Humano (HPV). O HPV apresenta uma classificação sistemática de cinco gêneros (α, β, γ, μ e ν), 48 espécies e 206 tipos. O diagnóstico molecular da infecção pelo HPV é imprescindível para a triagem do vírus e baseia-se, principalmente, em métodos como a hibridização in situ. Sendo assim, neste estudo será possível estimar os subtipos de HPV mais frequentes, o processo fisiopatológico, os fatores de risco, o diagnóstico relacionado aos melhores métodos para detecção de HPV, tais dados foram coletados a partir de artigos analisados na literatura. O objetivo inicial do projeto tendo como temática: “Análise molecular para pesquisa do papilomavírus humano (HPV) pela reação de hibridização in situ”. O projeto de pesquisa passou pelas seguintes etapas: escolha do tema da pesquisa; elaboração da hipótese norteadora; seleção dos descritores; busca dos estudos primários nas bases de dados; seleção, avaliação e síntese dos resultados. A busca pelos estudos ocorreu de maio de 2022 a janeiro de 2023, nas plataformas: Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), PubMed, Scientific Electronic Library Online (SciELO) e Cochrane. Os critérios de exclusão, tem-se artigos de Atualização, Comentários, Resumos, Carta ao Editor, Dissertação, Teses e produções pagas. Os critérios de elegibilidade foram estudos publicados em periódicos de diferentes idiomas (inglês, português, espanhol) tendo como alvo, o estudo sobre molecular de Hibridização in situ, alguns estudos selecionados discorreram a fisiopatologia e subtipos mais frequentes da infecção pelo HPV, bem como as principais patologias em consequência da infecção pelo vírus. Além disso, a partir desse estudo, foi possível evidenciar a importância do diagnóstico precoce, visto que o câncer de colo uterino diagnosticado precocemente altera o prognóstico da doença, assim o estudo do HPV desencadeia grandes repercussões no desfecho da doença, por ser o principal fator de risco para o desenvolvimento do câncer de colo uterino e inúmeras outras patologias.
Palavras-chave: Papilomavirus Humano (HPV). Câncer. Hibridização in situ.
ABSTRACT
Cervical cancer is a public health problem, as it has a high incidence of mortality in the country. In parallel, there is head and neck cancer, the sixth most common type. Although rare, vulvar cancer has a worldwide incidence of approximately 1.8/100,000 women. In addition to these, there is penile cancer which, although it is also a rare disease, has gradually increased in the country. Although all these cancers are very different and have their own particularities, they all have something in common, which is related to the risk factor for Human Papillomavirus (HPV) infection. HPV has a systematic classification of five genera (α, β, γ, μ and ν), 48 species and 206 types. The molecular diagnosis of HPV infection is essential for screening the virus and is mainly based on methods such as in situ hybridization. Therefore, in this study it will be possible to estimate the most common HPV subtypes, the pathophysiological process, the risk factors, the diagnosis related to the best methods for HPV detection. Such data were collected from articles analyzed in the literature. The initial objective of the project having as its theme: “Molecular analysis for research on human papillomavirus (HPV) by in situ hybridization reaction”. The research project went through the following stages: choosing the research topic; elaboration of the guiding hypothesis; selection of descriptors; search for primary studies in databases; selection, evaluation and synthesis of results. The search for studies took place from May 2022 to January 2023, on the platforms: Virtual Health Library (VHL), PubMed, Scientific Electronic Library Online (SciELO) and Cochrane. The exclusion criteria include Update articles, Comments, Summaries, Letters to the Editor, Dissertations, Theses and paid productions. The eligibility criteria were studies published in journals in different languages (English, Portuguese, Spanish) targeting the study on molecular in situ hybridization, some selected studies discussed the pathophysiology and most frequent subtypes of HPV infection, as well as the main pathologies as a result of virus infection. Furthermore, from this study, it was possible to highlight the importance of early diagnosis, since cervical cancer diagnosed early alters the prognosis of the disease, thus the study of HPV triggers major repercussions on the outcome of the disease, as it is the main factor risk for the development of cervical cancer and numerous other pathologies.
Keywords: Human Papillomavirus (HPV). Cervical cancer. In situ hybridization.
1) INTRODUÇÃO
A palavra câncer vem do grego karkínos, que quer dizer caranguejo, sendo utilizada pela primeira vez por Hipócrates. Sobre tal temática, tem-se que o número de casos de câncer vem aumentando ao longo das décadas, sendo uma doença complexa e multifatorial, tendo impacto significativo no cenário atual da saúde, se posicionando como uma das principais causas de mortalidade e morbidade no mundo. O aumento contínuo da incidência da doença representa um grande impacto para a sociedade e os sistemas de saúde, com altos custos a curto e longo prazo, além dos fatores biopsicossociais que impactam de inúmeras formas a qualidade de vida desses pacientes. (MOFFATT, PEGORIM, 2022)
O câncer, pode ser denominado como um grupo de mais de 100 doenças que alteram as células, crescem de forma rápida, desordenada e agressiva. Essas células defeituosas se aglomeram formando o tumor, que podem invadir tecidos e órgãos adjacentes, tal processo fisiopatológico conhecido como metástase. O câncer também pode ser denominado de neoplasia, as neoplasias podem ser benignas ou malignas. As neoplasias benignas ou tumores benignos têm seu crescimento de forma organizada, geralmente lento, expansivo e apresentam limites bem nítidos. Já as neoplasias malignas manifestam um maior grau de autonomia e são capazes de invadir tecidos vizinhos e provocar metástases, podendo ser resistentes ao tratamento e causar a morte do paciente. Essa neoplasia maligna tem como causa a mutação, que altera a estrutura genética (DNA) das células, que ao proliferar ocasiona o câncer. (SILVA, et al., 2020)
Dentro desse grupo de mais de 100 doenças relacionados denominadas como câncer, tem-se câncer do colo uterino (CCU) que é um problema de saúde pública, uma vez que, possui uma alta incidência de mortalidade no país. Nessa realidade, o Instituto Nacional do Câncer (INCA), elucida a partir dos dados levantados no ano de 2022 que o CCU é o terceiro tipo de câncer mais incidente entre mulheres. (MOFFATT, PEGORIM, 2022)
Em paralelo, tem-se o câncer de cabeça e pescoço, o sexto tipo mais comum, globalmente, com considerável aumento ao longo dos anos. O câncer de cabeça e pescoço é um termo coletivo usado para classificar as neoplasias que acometem o trato aerodigestivo superior, que incluem as regiões de cavidade oral, faringe, laringe e tireoide. Aproximadamente 40% dos cânceres de cabeça e pescoço ocorrem na região de cavidade oral (assoalho bucal, língua, base da língua, palato duro e lábios); 15% na faringe (orofaringe, hipofaringe e nasofaringe); 25% na laringe; e o restante em glândulas salivares e tireoide. (SILVA, et al., 2020)
Embora raro, tem-se o câncer de vulva com incidência mundial de aproximadamente 1,8/100.000 mulheres, aumentando para até 20/100.000 após a idade de 75 anos. O tipo histológico mais frequente, é o carcinoma de células escamosas ou epidermóide. A incidência do carcinoma escamoso vulvar (CEV) no Brasil é uma das mais altas do mundo. (PINTO, 2002)
Além destes, tem-se o câncer de pênis que embora também seja uma doença rara, tem aumentado gradativamente no país, sendo o carcinoma de células escamosas responsável por 95% dos casos de neoplasias malignas do pênis.
Acomete, em geral, homens entre a quinta e a sexta década de vida. O câncer de pênis é uma patologia muito frequente no Brasil; dados levantados pelo DATASUS sugerem que o país esteja em segundo lugar no ranking mundial da doença, atrás apenas da África. (CARVALHO, et al., 2007)
Embora todos esses cânceres tão distintos e com suas particularidades, todos possuem algo em comum, que está relacionado ao fator de risco à infecção pelo Papilomavírus Humano (HPV), sendo o principal fator de risco relacionado com o surgimento do CCU e com aumento considerável da prevalência do câncer de cabeça e pescoço, câncer de vulva e câncer de pênis, entre outros. (SILVA, et al., 2020)
Além de todos os cânceres citados acima relacionados com a infecção pelo HPV e os diversos estudos que evidenciam tal associação, novas pesquisas têm mostrado novos sítios de infecção, entre eles o pulmão, como uma possível região onde o vírus possa se manifestar. (XIONG, et al., 2017)
Em relação ao HPV, tem como definição um grupo de vírus de estrutura não- envelopada, que possui em sua dupla fita de DNA cerca de 8000 pares de base e apresentam tropismo por células epiteliais de revestimento epidérmico e mucoso. (Beraldo et al., 2019)
O HPV apresenta uma classificação sistemática de cinco gêneros (α, β, γ, μ e ν), 48 espécies e 206 tipos. Entre os tipos de HPV, o HPV 16 é responsável por mais da metade do câncer cervical no mundo, enquanto o HPV18 perfaz 16,5% como o segundo tipo mais carcinogênico. (ZHENG, DING, 2018)
Assim temos que o diagnóstico das lesões causadas pelo HPV é realizado através de métodos morfológicos, para que possa ser avaliado os tipos mais prevalentes em cada patologia e no processo de carcinogênese. (DORNELES, et al., 2020, p.38283-88)
Sendo assim, o diagnóstico molecular da infecção pelo HPV é imprescindível para a triagem do vírus e baseia-se, principalmente, em métodos como: captura híbrida (CH), southern blot, hibridização in situ (HIS), hibridização em fase sólida (microarrays) e reação em cadeia da polimerase (PCR). (DORNELES, et al., 2020) Nesta pesquisa discorreu-se muito sobre a importância da HIS, que é realizada a partir de uma técnica que detecta sequências específicas de DNA ou RNA, dando a possibilidade de analisar o tipo viral e a localização das áreas que estão infectadas, e principalmente o estado em que o vírus se encontra, podendo estar na forma epissomal ou integrado ao genoma celular. (DORNELES, et al., 2020)
Portanto, nesta perspectiva, esta pesquisa possui como escopo o questionamento da importância dos testes moleculares, especialmente a hibridização in situ relacionado à infecção do papilomavírus humano, avaliando na literatura nacional e internacional, a importância do diagnóstico molecular para a triagem do vírus, as vantagens e desvantagem de cada método, e discorrer sobre as principais consequências a longo prazo da infecção pelo HPV, na qual muito se discute na mídia sobre o câncer de colo uterino, no entanto a infecção pelo HPV, pode ser uma etiologia de várias patologias oncológicas.
2) OBJETIVOS DA PESQUISA
2.1) OBJETIVO GERAL
Investigar na literatura, nacional e internacional, as principais consequências da infecção do papilomavírus humano a longo prazo, visto que a morbidade e mortalidade tem aumentado gradativamente, sendo assim um problema de saúde pública que necessita de estudos para melhor abordagem do tema, desde a atenção primária a partir da prevenção, a exemplo da vacinação contra o HPV, até sua detecção por meio de métodos moleculares, exemplo disso, é pela reação de hibridização in situ, na qual é possível diferenciar o HPV de baixo grau e alto grau e assim realizar o rastreamento de forma efetiva e a longo prazo tais mudanças poderão repercutir e modificar o curso das principais patologias relacionadas à infecção pelo HPV.
2.2) OBJETIVOS ESPECÍFICO
- Pesquisar na literatura a influência e importância dos testes moleculares, as principais patologias relacionadas à infecção pelo HPV e os dados epidemiológicos que evidenciam a morbidade e mortalidade como fator causal desta infecção.
- Discorrer sobre a importância do teste molecular de Hibridização in situ para a diferenciação das amostras de HPV em baixo grau e alto grau.
3) METODOLOGIA
A pesquisa teve como objetivo realizar uma revisão narrativa de literatura. Esse tipo de metodologia permite uma ampla descrição sobre o assunto, mas não esgota todas as fontes de informação, visto que sua realização não é feita por busca e análise sistemática dos dados. A importância na metodologia supracitada está na rápida atualização dos estudos sobre a temática. (CAVALCANTE, OLIVEIRA, 2020) A revisão da literatura narrativa quando comparada à revisão sistemática, apresenta uma temática mais aberta; dificilmente parte de uma questão específica bem definida, não exigindo um protocolo rígido para sua confecção; a busca das fontes não é pré-determinada e específica, sendo frequentemente menos abrangente. (CAVALCANTE, OLIVEIRA, 2020)
Sendo assim, a partir da escolha da metodologia o projeto de pesquisa passou pelas seguintes etapas: escolha do tema da pesquisa; elaboração da hipótese norteadora; seleção dos descritores; busca dos estudos primários nas bases de dados; seleção, avaliação e síntese dos resultados. A busca pelos estudos ocorreu de maio de 2022 a julho de 2023, nas plataformas: Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), PubMed, Scientific Electronic Library Online (SciELO) e Cochrane. Os critérios de exclusão, tem-se artigos de Atualização, Comentários, Resumos, Carta ao Editor, Dissertação, Teses e produções pagas. Os critérios de elegibilidade foram estudos publicados em periódicos de diferentes idiomas (inglês, português, espanhol) tendo como alvo, o estudo sobre molecular de Hibridização in situ, alguns estudos selecionados discorreram a fisiopatologia e subtipos mais frequentes da infecção pelo HPV, bem como as principais patologias em consequência da infecção pelo vírus, a partir de tais critérios, foi confeccionado um fluxograma na qual evidencia as etapas de seleção e exclusão dos artigos. Utilizou-se para a coleta dos dados relevantes dos artigos e suas contribuições para responder à questão norteadora deste estudo, que tem como base analisar a importância do estudo molecular para pesquisa do HPV pela reação de hibridização in situ, além de evidenciar a relevância do estudo, como os principais subtipos, a evolução natural das doenças e as principais patologias relacionadas à infecção pelo vírus. Posteriormente para análise e síntese dos resultados, foi confeccionada, pela pesquisadora, uma planilha no Excel®. Contemplando colunas para o ano de publicação, título, objetivo, metodologia, resultado, discussão, considerações finais, colaboração deste para a revisão em questão e, por fim, uma coluna para o link virtual do estudo, a fim de facilitar o acesso aos estudos. Por fim, por meio dessa planilha foi confeccionado outra para demonstrar os resultados encontrados acerca da temática dos estudos analisados e o que estes poderão contribuir para esta revisão bibliográfica narrativa.
4) RESULTADOS
Diante do exposto na tabela 1, observa-se que os estudos incluídos nesta revisão foram publicados entre os anos de 1990 a 2022. Ademais, foi visto que 40,90% (n=9) dos artigos possuíam temática direcionada à importância do HPV e sua fisiopatologia na história natural da doença. Enquanto, 31,81% (n=7) relacionados à associação da infecção do HPV e sua maior predisposição à alguns tipos de cânceres. Por fim, 27,27% (n=6) discorreram sobre a hibridização in situ e sua importância para o diagnóstico da infecção pelo HPV e sua divisão em lesões em baixo e alto grau.
Tabela 01 – Porcentagem dos resultados encontrados na pesquisa
| Porcentagem da pesquisa | Resultados encontrados |
| 40,90% | Temática direcionada à importância do HPV e sua fisiopatologia na história natural da doença. |
| 31,81% | Temática relacionada à associação da infecção do HPV e sua maior predisposição à alguns tipos de cânceres. |
| 27,27% | Temática sobre a hibridização in situ e sua importância para o diagnóstico da infecção pelo HPV e sua divisão em lesões em baixo e alto grau. |
Fonte: Próprio autor, fevereiro 2023.
Tabela 02 – Síntese da revisão bibliográfica
| Nº | Título / Autor / Ano | Objetivo do estudo | A importância do Estudo para a pesquisa |
| 1 | A pesquisa do papilomavírus humano (HPV) pela reação de hibridização in situ realizada no Núcleo de Patologia Quantitativa do Centro de Patologia do Instituto Adolfo Lutz ARAÚJO L.J.T., et al. 2019 | Apresentar a casuística das amostras de biópsia para confirmação do diagnóstico de infecção por HPV. | O HPV, é um grupo de vírus, pode ser classificado em dois grupos, conforme sua capacidade em lesionar o tecido: baixo risco e alto risco. Desse modo, o diagnóstico morfológico pode ser feito tanto a partir de esfregaços celulares (citologia), quanto em cortes de tecido (histopatologia). Assim a hibridização (ISH) auxilia na detecção e localização do HPV na célula infectada, a qual localização do HPV na célula infectada, a qual localização do HPV na célula infectada, a qual permite localizar sequências específicas de ácidos nucleicos em amostras celulares ou teciduais infectados. A técnica de ISH, auxilia na diferenciação entre metaplasia escamosa endocervical imatura das neoplasias intraepiteliais de alto grau; células glandulares reativas das atipias glandulares; avalia o risco de progressão NIC e em fornecer informações para pesquisa em câncer cérvico-vaginal. |
| 2 | Perfil Epidemiológico dos Pacientes com Câncer de Cabeça e Pescoço em um Centro Oncológico no Sul do Brasil SILVA F.A., et al. 2020 | Determinar o perfil epidemiológico dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço atendidos em um Centro Oncológico de referência no Sul do Brasil. | Aproximadamente 40% dos cânceres de cabeça e pescoço ocorrem na região de cavidade oral (assoalho bucal, língua, base da língua, palato duro e lábios); 15% na faringe (orofaringe, hipofaringe e nasofaringe); 25% na laringe; e o restante em glândulas salivares e tireoide. A incidência de câncer principalmente na base da língua e amígdalas, essencialmente em pessoas com idade inferior a 45 anos, em razão da alta prevalência do papilomavírus humano (HPV), que vem sendo considerado um fator de risco associado a tais cânceres |
| 3 | Etiopatogenia do câncer vulvar PINTO A. P. 2002 | Evidenciar por meio da literatura os mecanismos moleculares envolvidos na patogênese do carcinoma vulvar. | O câncer de vulva vem apresentando um aumento da incidência mundial de aproximadamente 1,8/100.000 mulheres, aumentando para até 20/100.000 após a idade de 75 anos. O carcinoma de células escamosas ou epidermóide representa cerca de 90% dos tumores vulvares. A incidência do carcinoma escamoso vulvar (CEV) no Brasil é uma das mais altas do mundo. Considerando-se dados morfológicos e clínicos, aproximadamente 30% de carcinomas vulvares estão associados com HPV. |
| 4 | Associação entre HPV e câncer peniano: revisão da literatura CARVALHO S.N. et al. 2007 | Avaliar qual o percentual observado em literatura da presença de HPV com o processo oncogênico deste local. | O câncer de pênis é o carcinoma de células escamosas responsável por 95% dos casos de neoplasias malignas do pênis. Acomete, em geral, homens entre a quinta e a sexta década de vida. O câncer de pênis é uma patologia muito frequente no Brasil; dados levantados pelo DATASUS sugerem que o país esteja em segundo lugar no ranking mundial da doença, atrás apenas da África. Apesar de sua etiologia ser desconhecida, vários estudos indicam a associação entre o papilomavírus humano (HPV) e o carcinoma de células escamosas do pênis, principalmente em lesões com padrão basalóide ou verrucoso. |
| 5 | The association between human papillomavirus infection and lung cancer: a system review and meta- analysis XIONF W.M., et al. 2017 | O objetivo do estudo é estimar a fração atribuível global do papilomavírus humano (HPV) no câncer de pulmão, a partir de uma revisão sistemática e meta-análise. | Em 2012, o câncer ocupou o primeiro lugar de morbidade e mortalidade no mundo, com 14 milhões de novos casos e 8 milhões de mortes. Além dos fatores dietéticos e da fumaça do tabaco, as doenças infecciosas representam a terceira principal causa de câncer em todo o mundo e a proporção de cânceres associados a microrganismos patogênicos foi estimada em 16,1%. A infecção por HPVs é o fator de risco de quase todos os cânceres cervicais, a maioria dos cânceres de ânus- genitais e mais de um quarto dos cânceres de orofaringe. De fato, parece que as infecções crônicas por HPV devem ser responsáveis por aproximadamente 5% de todos os cânceres humanos. Uma dúzia de tipos de HPV, incluindo os tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 e 59, foram alocados pela Agência Internacional de Pesquisa em Câncer. Em todo o mundo, a taxa de infecção por HPV foi de 0 a 78,3% no câncer de pulmão. Existe uma enorme diferença na taxa de infecção do HPV em diferentes regiões. |
| 6 | DADOS E NÚMEROS SOBRE CÂNCER DO COLO DO ÚTERO RELATÓRIO ANUAL 2022 Instituto Nacional de Câncer 2022 | Essa pesquisa apresenta a atualização anual do Câncer do Colo do Útero, com objetivo de facilitar aos gestores e coordenadores de ações e políticas de controle do câncer do colo do útero no Sistema Único de Saúde. | O câncer do colo do útero é o terceiro tipo de câncer com maior incidência entre as mulheres. Para o ano de 2023 foram estimados 17.010 casos novos, o que representa uma taxa ajustada de incidência de 13,25 casos a cada 100 mil mulheres. No Brasil, a taxa de mortalidade por câncer do colo do útero, ajustada pela população mundial, foi de 4,60 óbitos/100 mil mulheres, em 2020. |
| 7 | Tipagem e estado físico de papilomavírus humano por hibridização in situ em lesões intraepiteliais do colo uterino BUCHALLA L.B e OLIANI A.H. 2004 | Realizar um estudo molecular de pacientes com lesões intraepiteliais do colo uterino, visando investigar a frequência e o estado físico do papilomavírus humano (HPV). | A relação do HPV com câncer de colo uterino e sua associação da infecção pelo vírus com lesões intraepiteliais de colo, vagina e vulva e com carcinomas escamosos invasores já é bem relatado na literatura, sendo que dos 100 tipos de HPV existentes, aproximadamente 40 afetam o trato genital humano e destes, 10 a 15 estão associados à carcinogênese cervical. A integração do genoma viral ao da célula hospedeira é multifatorial deve-se à ação de cocarcinogênicos iniciantes ou promotores (genéticos, químicos, imunológicos, infecciosos). O tipo de HPV, a carga viral e a detecção persistente do HPV são marcadores importantes para avaliar o risco de progressão para o câncer invasor. |
| 8 | A importância da relação entre o diagnóstico molecular e o rastreamento da infecção por HPV associado aos métodos convencionais Dornelles A. C. e Canalle C. L. et al. 2020 | Analisar a utilização do diagnóstico molecular na identificação de infecções pelo HPV frente aos métodos convencionais. | O HPV é um vírus icosaédrico, com mais de 200 subtipos, sendo assim, um agente etiológico causador de doenças dermatológicas e sexualmente transmissíveis tendo como porta de entrada as células basais, principalmente do epitélio vaginal, possui a capacidade de infectar tecidos epiteliais e mucosos, principalmente nas regiões anogenital e bucofaríngea. Em todo o mundo, o risco de ser infectado pelo menos uma vez na vida entre homens e mulheres chega a ser em média 50%. As variações do HPV provocam diferenças no seu tropismo tecidual, nas associações com diferentes lesões e no seu potencial oncogênico. |
| 9 | The precision prevention and therapy of HPV- related cervical cancer: new concepts and clinical implications Zheng H. e Ding M. 2018 | Discutir na literatura os principais fatores que contribuem para a persistência do HPV e da carcinogênese cervical. | O HPV possui uma classificação sistemática de cinco gêneros (ÿ, ÿ, ÿ, ÿ e ÿ), 48 espécies e 206 tipos. Numerosos estudos mostraram que a integração do HPV normalmente envolve a quebra dos quadros de leitura aberta das regiões virais E1 e E2, resultando na regulação positiva dos oncogenes E6 e E7. É possível analisar que E6 e E7 têm, cada um, múltiplos alvos celulares que promovem a transformação maligna. Por exemplo, E6 se liga e degrada o supressor de tumor p53 e a proteína pró-apoptótica BAK, aumentando assim a resistência da célula hospedeira à apoptose e permitindo a replicação do DNA viral. Por outro lado, E7 inibe o supressor de tumor retinoblastoma 1 (RB1) para liberar fatores de transcrição E2F e estimula a quinase dependente de ciclina 2 (CDK2)/ciclina A bem como o complexo CDK2/ciclina E, assim anulando a parada do ciclo celular e estimulando a proliferação. A fisiopatologia é importante para avaliar como o vírus age no organismo, além disso para possíveis pesquisas como forma de tratamento para impedir sua proliferação em cada etapa evolutiva. |
| 10 | Hibridização in situ com sonda não-radioativa para mRNA: princípios e aplicações em patologia VALENZUELA M.G.S. et al. 2006 | Descrever a reação de hibridização in situ em tecido fresco e sua aplicação em patologia. | A reação HIS possibilita localizar com precisão no tecido, parafinado ou congelado, um gene específico ou seus transcritos. A visualização do padrão de expressão de um gene é interessante para a análise da sua função, e mesmo como marcador da diferenciação celular ou do estímulo fisiológico recebido pelas células. Além disso, a técnica permite associar a presença de DNA ou mRNA de microorganismos com a morfologia, ou mesmo relacionar a presença de genes e seus transcritos com os processos patológicos. |
| 11 | HPV e carcinogênese oral: revisão bibliográfica OLIVEIRA M. C.; SOARES C.R.; LEÃO P. P. et al. AGOSTO 2003 | Analisar na bibliografia a importância do HPV e carcinogênese oral | A hibridização in situ pode ser utilizada em material parafinado, no entanto, quando usado sozinho, sem o auxílio da PCR, não é capaz de detectar o vírus quando presente com um baixo número de cópias do genoma viral. A avaliação da eficácia de diferentes técnicas para a detecção do HPV é importante e fundamental para o estabelecimento do papel etiológico do HPV nas lesões orais. Assim, uma análise contínua de novos métodos é essencial para a interpretação da história natural da infecção pelo HPV na cavidade oral. |
| 12 | A importância da relação entre o diagnóstico molecular e o rastreamento da infecção por HPV associado aos métodos convencionais DORNELES A. C. e Canalle C.L. et al. 2020 | Analisar a utilização do diagnóstico molecular na identificação de infecções pelo HPV frente aos métodos convencionais. | O diagnóstico das lesões causadas pelo HPV é realizado através de métodos morfológicos que vão desde o exame clínico, citologia oncótica, colposcopia e histopatologia ou biópsia. Os testes específicos e confirmatórios para o vírus tratam-se de técnicas de biologia molecular que consistem na identificação do ácido desoxirribonucléico (DNA) dos vírus. Sendo assim, um dos grandes desafios da saúde pública é a realização do diagnóstico das infecções. Nesse aspecto, observa-se a maior eficácia de técnicas de diagnóstico molecular, por detectarem a presença do DNA viral mesmo em casos assintomáticos. Sendo assim, é evidente a importância dos testes moleculares para a realização do diagnóstico precoce de infecções pelo HPV, para o início do acompanhamento clínico e para evitar a evolução da infecção pelo câncer. |
| 13 | Câncer de Colo Uterino: Desenvolvimento , Diagnóstico, Tratamento e Marcadores Moleculares ALMEIDA A.C. et al. 2014 | Analisar na literatura sobre câncer de colo uterino, como o seu desenvolvimento, diagnóstico, tratamento e principalmente os marcadores moleculares. | A patologia causada pelo HPV se inicia nas células da camada basal da epiderme, onde existe um receptor específico para o vírus. Após a entrada na célula se inicia um processo de diferenciação, tornando as células mais maduras, permitindo sua migração para outras camadas do epitélio. O vírus que se encontra dentro das células começa a se replicar, aumentando o número de cópias virais no interior de cada célula. Alguns tipos do vírus mantêm o seu DNA na forma circular, ou seja, não se integrando ao genoma do hospedeiro. No momento em que o vírus linearizado se integra ao genoma do hospedeiro, começa a se desenvolver uma lesão, conhecida como NIC (neoplasia intraepitelial cervical). As várias alterações celulares causadas pelo vírus foram classificadas em NIC I, NIC II e NIC III. As chances de regressão de uma NIC I é de 60% e a sua progressão para câncer invasor é de 1%, já a NIC III tem um risco em torno de 12% de evoluir para carcinoma e uma chance de 40% de regredir. |
| 14 | Diagnóstico molecular de HPV em amostras cérvicovaginais de mulheres que realizam o papanicolaou LEIMANN E. K. et al. 2014 | Realizar a pesquisa molecular do vírus HPV em amostras cérvico-vaginais de mulheres que realizam a coleta de papanicolau ou pelo Serviço Integrado de Saúde da Universidade de Santa Cruz do Sul e pelo Centro Materno Infantil no município de Santa Cruz do Sul-RS. | No estudo foi evidenciado uma maior taxa de detecção do HPV foi observada em mulheres com idade inferior a 40 anos. A idade é um dos fatores determinantes para infecção pelo HPV, apresentando um pico em mulheres mais jovens, havendo declínio posterior com a idade. Em um estudo feito por Fedrizzi, em Santa Catarina, Brasil, o DNA-HPV foi encontrado em 21 mulheres das 100 participantes do estudo, sendo que a faixa etária mais prevalente destas mulheres foi acima de 45 anos de idade. Em um estudo feito por Oliveira, na cidade de Rio Grande, RS, Brasil, os fatores de risco para infecção foram: pacientes com idades ≤20 anos, início precoce das relações sexuais, ausência do exame citopatológico e diagnóstico de citopatológico alterado. No entanto, a multiparidade constitui-se como fator de proteção para a infecção. Um estudo realizado em Porto Alegre, RS, Brasil, que estudaram 975 mulheres, observaram uma frequência aumentada de positividade para o HPV em mulheres mais jovens, com maior escolaridade, casadas ou divorciadas, nulíparas, com um maior número de parceiros sexuais ao longo da vida, com idade precoce de início das relações sexuais e com citologia cervical, mostrando lesão cervical de baixo e alto grau. |
| 15 | The low-risk papillomaviruses Egawa N. et al. 2017 | Analisar na literatura o processo fisiopatológico do HPV na evolução do processo patológico | Os HPVs infectam células epiteliais basais de vida longa, incluindo células tronco ou células-tronco semelhantes ou podem modificar a célula basal infectada para prolongar sua vida útil e conferir características semelhantes a hastes. Sendo assim, os genes acessórios e os controles transcricionais que os regulam têm grande influência nas várias doenças que os diferentes tipos de HPV causam. Uma das principais diferenças que diferenciam os tipos de HPV de baixo risco dos de alto risco é que os primeiros normalmente não usam seus produtos dos genes E6 e E7 para conduzir uma extensa proliferação celular nas camadas de células basais e parabasais. A patogênese do HPV é determinada pela função da proteína viral, bem como pela forma como essas proteínas são reguladas, e isso é claramente influenciado pelo hospedeiro, bem como pelo microambiente no local específico da infecção. A expressão desregulada de produtos gênicos virais normais, que quando adequadamente controlados desempenham um papel essencial no ciclo de vida, é a característica unificadora de todos os pré-cânceres associados ao papilomavírus. |
| 16 | MÉTODOS DE IDENTIFICAÇÃO DO HPV NO COLO UTERINO Barreto A. V. S. 2020 | Avaliar na literatura as técnicas que possuem maior sensibilidade para detecção deste vírus HPV | No estudo relata que na atualidade existem três técnicas para detecção do HPV, que são mais utilizadas e possuem aplicabilidades clínicas, sendo elas captura híbrida, hibridização in situ e reação em cadeia polimerase (PCR). A captura híbrida é a técnica mais utilizada. Esta técnica possui um alto valor preditivo negativo, tem a finalidade apenas de detectar se o HPV é de baixo ou alto grau, não é possível saber qual o sorotipo presente. Já a Hibridização in situ, pode ser realizada a partir da própria lâmina de citologia ou no próprio material de biópsia, esta técnica detecta sequências específicas de DNA ou RNA, dando a possibilidade de detectar o tipo viral e a localização das áreas que estão infectadas, e principalmente o estado em que o vírus se encontra, podendo estar na forma epissomal ou integrado ao genoma celular. Reação em cadeia polimerase possui uma alta sensibilidade e é considerado padrão ouro para detecção do HPV. |
| 17 | Epidemiology and incidence of HPV-related cancers of the head and neck Benjamin R. R. et al. 2021 | Esta revisão examina a epidemiologia e a evolução da incidência de cânceres de cabeça e pescoço relacionados ao HPV, especificamente cânceres de orofaringe. | Globalmente, a maior carga de cânceres relacionados ao HPV é o câncer cervical, especialmente em países de baixa renda. No entanto, nos Estados Unidos e em outros países de alta renda, o câncer de cabeça e pescoço já ultrapassou o câncer cervical como a malignidade mais comum relacionada ao HPV. |
| 18 | HPV Associated Head and Neck Cancer Spence T. et al. 2016 | Enfoca a a investigação científica e clínica do HPV+ HNC investigação científica e clínica do HPV+ HNC. | O tipo mais comum de câncer de cabeça e pescoço é o carcinoma espinocelular de cabeça e pescoço (HNSCC), o sexto câncer mais comum em todo o mundo. Que podem surgir da cavidade oral, cavidade nasal, laringe, hipofaringe e orofaringe. A patogênese do HNSCC tem sido historicamente associada ao uso de tabaco e álcool. Mas nem todos os casos de HNSCC estão associados a esses comportamentos de alto risco. Nos últimos 15 anos, houve um aumento significativo na incidência de HNC positivo para HPV (HPV+), particularmente em tumores que surgem na orofaringe (ou seja, OPC), compreendendo aproximadamente 60% de todos os casos. |
| 19 | Presence of high-risk human papillomavirus DNA in penile carcinoma predicts favorable outcome in survival LONT A. P. et al. 2006 | Esta pesquisa tem como objetivo examinar a prevalência de HPV de alto risco em uma grande série de carcinomas de células escamosas (CEC) do pênis e determinar a relação entre o HPV e a sobrevida. | Investigações foram realizadas em 176 pacientes com CEC de pênis tratados em nosso instituto, entre 1963 e 2001. O estudo representa os pacientes dos quais havia material tumoral embebido em parafina do tumor primário e dados clínico-patológicos. A idade dos 176 pacientes variou de 27 a 94 anos (idade média: 64 anos). O carcinoma de células escamosas (CEC) do pênis é incomum e representa menos de 1% dos cânceres masculinos adultos nos países desenvolvidos. A maior incidência ocorre na sétima década. Uma das possíveis explicações para as aparentes discrepâncias nas taxas de prevalência e sobrevivência do HPV relaciona-se com o fato de que a detecção exclusiva do DNA do HPV pode não ser evidência suficiente da causa. O tipo viral mais comum no carcinoma peniano foi o HPV 16, que foi detectado em 76% dos cânceres positivos para HPV de alto risco. |
| 20 | Survey of Histologic Specimens of Human Cancer for Human Papillomavirus Types 6/11/16/18 by Filter In Situ Hybridization KULSKI J. K. et al. 1990 | O objetivo do presente estudo foi usar o método molecular de hibridização in situ para detectar o DNA do HPV em vários espécimes histológicos de lesões do ânus, esôfago, cólon, cavidade bucal, pulmão, pênis, bexiga, vulva e colo do útero. | Espécimes histológicos de cânceres genitais e não genitais e tecido normal foram analisados quanto à presença do DNA de papilomavírus humano (HPV) 6, 11, 16 e 18 por filtro em hibridização situ realizada em tecido embebido em parafina e fixado em formol (HISTOFISH). O DNA do HPV foi encontrado em 73 de 172 (42%) lesões anogenitais e 17 de 116 (15%) carcinomas não anogenitais. Dos tumores não genitais, o DNA do HPV foi encontrado nos carcinomas do pulmão (2 de 5), ânus (7 de 18), esôfago (9 de 39), cavidade bucal (1 de 5) e laringe (5 de 50). O DNA do HPV também foi detectado em 2 de 11 espécimes histologicamente normais do colo do útero e 1 de 3 humanos. Além disso, a presença do DNA do HPV em 2 dos 5 carcinomas pulmonares em nosso estudo é consistente com resultados nos quais o DNA do HPV 16 ou outros tipos genitais de HPV foram encontrados em 1 de 2420 e 1 de 3416 carcinomas pulmonares por Hibridização Southern blot e em 5 de 99 broncogênicos carcinomas por hibridização in situ. Também foi encontrado o HPV DNA em uma das três lesões de pele humana examinadas, que é consistente com achados anteriores de que o HPV 16 e 18 estão presentes em alguns tumores de pele e casos de psoríase. |
| 21 | Câncer de pulmão Instituto Nacional de Câncer – INCA 2022 | Evidenciar a epidemiologia do câncer de pulmão no Brasil e no mundo. | O câncer de pulmão, segundo as estimativas de 2023, é o terceiro mais comum em homens (18.020 casos novos) e o quarto em mulheres no Brasil (14.540 casos novos) – sem contar o câncer de pele não melanoma. É o primeiro em todo o mundo em incidência entre os homens e o terceiro entre as mulheres. |
| 22 | Análise crítica dos métodos moleculares para detecção do papilomavírus humano: revisão da literatura VIDAL F.C.B. et al. 2012 | Analisar na literatura os métodos moleculares para detecção do papilomavírus humano | Os métodos mais utilizados em pesquisa para análise molecular do HPV é a hibridização in situ (ISH), reação em cadeia da polimerase (PCR). A maioria destes testes é realizada apenas em centros de pesquisa, e não rotineiramente na clínica. Por outro lado, o teste de captura híbrida II para HPV, baseado na hibridização do DNA, é comercialmente disponível. As técnicas para detecção do DNA do HPV e sua genotipagem variam quanto a sua sensibilidade e especificidade. Técnicas que utilizam sondas como a hibridização in situ e o Southern blotting são as menos sensíveis para detecção da sequência do DNA, enquanto que as mais sensíveis são as técnicas que utilizam a amplificação do DNA alvo, como a PCR e a qPCR. |
Fonte: Próprio autor, fevereiro 2023.
Os métodos para determinar o status do HPV e distinguir os subtipos do HPV em tecidos tumorais estão resumidos na Tabela abaixo.
Tabela 3. Métodos para determinação do estado de HPV e subtipo de HPV
| Método | Princípio | Vantagem | Desvantagem | Referência |
| HPV16 PCR | O HPV16, o subtipo de HPV mais comum implicado no HNC, é quantificado por qRTPCR no DNA extraído do tecido tumoral em massa | Altamente sensível | Podem ocorrer falsos positivos; tecnicamente mais difícil de executar do que IHC/ISH; detecta apenas o HPV16 | SPENCE, et al.,2016, p.1-12. |
| p16 IHC | p16 é regulado indiretamente via repressão de pRb por E7; a perda de p16 é comum em HPV-HNC | Tecnicament e de fácil execução e clinicamente viável; custo comparativa mente baixo | Método indireto de detecção de HPV; não distinguir entre os subtipos de HPV | SPENCE, et al.,2016, p.1-12. |
| ISH HPV16 | O HPV16, o subtipo de HPV mais comum implicado em HNC, é quantificado e visualizado diretamente em células tumorais | Tecnicamente mais fácil de executar e clinicamente viável; custo comparativa mente baixo; permite a visualização direta do HPV nos núcleos tumorais | Detecta apenas o HPV16 | SPENCE, et al.,2016, p.1-12. |
| RNA-Seq | Os transcritos virais específicos do HPV podem ser detectados por sequenciamento de transcrições de RNA | Método preciso para detecção de positividade de HPV e subtipo de HPV | Alto custo; tecnicamente difícil, exigindo recursos especializados; viabilidade clínica limitada no momento | SPENCE, et al.,2016, p.1-12. |
| DNA sequenciamento | O HPV pode ser detectado por sequenciamento de DNA | Método preciso para detecção de positividade de HPV e subtipo de HPV | Alto custo; tecnicamente difícil, exigindo recursos especializados; viabilidade clínica limitada no momento | SPENCE, et al.,2016, p.1-12. |
| Roche Linear Variedade | Detecção de HPV por PCR de amplificação de DNA usando subtipo específico de HPV primers | Método preciso para detecção de positividade de HPV e subtipo de HPV; método mais preciso para resolver a presença de vários subtipos de HPV em uma amostra | Requer especialização recursos; viabilidade clínica limitada no momento | SPENCE, et al.,2016, p.1-12. |
Fonte: Próprio autor, fevereiro 2023.
Abreviaturas: câncer de cabeça e pescoço (CCP), papilomavírus humano (HPV), imunohistoquímica (IHC), hibridação in situ (ISH), reação em cadeia da polimerase (PCR), reação em cadeia da polimerase quantitativa em tempo real (qRTPCR).
Assim, é possível analisar que cada método possui suas vantagens e desvantagens, além de sua sensibilidade e especificidade. Em relação, ao estudo supracitado, tem-se que sendo o HPV16 o subtipo mais frequentemente associado ao HNC, e os métodos atuais de detecção clinicamente relevantes concentram-se na identificação da presença do HPV16 por PCR ou ISH, ou na detecção da expressão da proteína p16 em amostras tumorais por IHC. No entanto, tumores HPV+ envolvendo outros subtipos de HPV geralmente exibem taxas de sobrevida reduzidas, embora essas taxas possam ser um pouco superiores à doença de HPV. Assim, um subconjunto de tumores HPV+ pode não se beneficiar das estratégias de desintensificação do tratamento. (SPENCE, et al., 2016)
Por fim, foi realizado um fluxograma para identificação dos estudos analisados na pesquisa, e os critérios de elegibilidade para seleção dos artigos. Figura 01- Fluxograma dos estudos contemplados na pesquisa segundo os critérios.
Figura 01- Fluxograma dos estudos contemplados na pesquisa segundo os critérios de elegibilidade.
Fonte: Próprio autor, fevereiro 2023.
5) DISCUSSÃO
O câncer de colo uterino (CCU) constitui um grave problema de saúde que atinge as mulheres em todo o mundo. O Instituto Nacional de Câncer (INCA) conjectura que para este ano de 2023 são estimados 17.010 casos novos, o que representa uma taxa ajustada de incidência de 13,25 casos a cada 100 mil mulheres. (Moffatt, Pegorim, 2022)
Atrelado a este, tem-se o câncer de cabeça e pescoço, nota-se que incidência de câncer na região de cavidade oral aumentou durante a última década, principalmente na base da língua e amígdalas, essencialmente em pessoas com idade inferior a 45 anos, em razão da alta prevalência do papilomavírus humano (HPV), que vem sendo considerado um fator de risco cada vez mais importante para esses tipos de cânceres. Tal aumento se justifica também pela prática frequente de sexo oral e do número elevado de parceiros sexuais. (SILVA, et al., 2020)
Muitos desconhecem que a infecção pelo HPV é considerada um dos fatores de risco para o câncer de cabeça e pescoço, pois muito se fala na mídia sobre o câncer de colo uterino relacionado a essa infecção, no entanto, pouco é discutido sobre a predisposição a outras doenças. Globalmente, nota-se que a maior carga de cânceres relacionados ao HPV é o câncer cervical, com destaque em países de baixa renda. Entretanto, em países de alta renda, como os Estados Unidos, o câncer de cabeça e pescoço já ultrapassou o câncer cervical como a malignidade mais comum relacionada ao HPV. Estima-se que mais de 630 milhões de pessoas estejam infectadas com o HPV globalmente, com uma distribuição equilibrada entre homens e mulheres. A maior carga de câncer orofaríngeo é observada em homens brancos de meia-idade e cada vez mais velhos. (BENJAMIN, et al., 2021)
O subsítio da orofaringe é o local mais comum de câncer de cabeça e pescoço atribuível ao HPV. Acredita-se que as criptas e a superfície irregular das amígdalas e o tecido linfóide na base da língua criem um ambiente favorável para a persistência da infecção pelo HPV. Embora muito menos comuns, os subsítios da cavidade oral e da laringe também tiveram um aumento nos cânceres atribuíveis ao HPV. (BENJAMIN, et al., 2021)
Embora raro, tem-se o câncer de vulva que vem apresentando um aumento da incidência mundial, sendo que o carcinoma de células escamosas ou epidermóide representa cerca de 90% dos tumores vulvares. Considerando-se dados morfológicos e clínicos, aproximadamente 30% de carcinomas vulvares estão associados com HPV. Desse modo, é importante ressaltar que as neoplasias intraepiteliais do tipo clássico e carcinomas invasivos com padrões de crescimento que se assemelham a doenças intraepiteliais resultam positivas para HPV em torno de 80% dos casos testados por PCR. O HPV 16 é o protótipo do HPV de alto risco em neoplasia vulvar, ocorrendo em aproximadamente 80% dos tumores HPV positivos. (PINTO, 2002)
Além disso, tem-se o câncer de pênis, que embora possua suas diferenças com os cânceres já citados, possui como semelhança o fator de risco para infecção do HPV. Apesar de sua etiologia ser desconhecida, vários estudos indicam a associação entre o papilomavírus humano (HPV) e o carcinoma de células escamosas do pênis, principalmente em lesões com padrão basalóide ou verrucoso. (CARVALHO, et al, 2007)
Para os carcinomas penianos, o subtipo histológico parece ser um determinante para a presença do HPV. Uma das possíveis explicações para as aparentes discrepâncias nas taxas de prevalência e sobrevivência do HPV relaciona-se com o fato de que a detecção exclusiva do DNA do HPV pode não ser evidência suficiente da causa. A análise extensiva do DNA do HPV contendo carcinomas de cabeça e pescoço revelou que apenas cerca de metade desses tumores apresentaram atividade transcricional da região do oncogene viral E6/E7 e pode ser a consequência direta da infecção pelo HPV. O último é consistente com a noção de que nem todas as infecções por HPV de alto risco representam infecções clinicamente relevantes. O tipo viral mais comum no carcinoma peniano foi o HPV 16, que foi detectado em 76% dos cânceres positivos para HPV de alto risco. (LONT, et al, 2006)
E por fim, tem-se o câncer de pulmão, segundo as estimativas 2023, é o terceiro mais comum em homens (18.020 casos novos) e o quarto em mulheres no Brasil (14.540 casos novos). É o primeiro em todo o mundo em incidência entre os homens e o terceiro entre as mulheres. Em mortalidade, é o primeiro entre os homens e o segundo entre as mulheres segundo estimativas mundiais de 2020, que apontou incidência de 2,2 milhões de casos novos, sendo 1,4 milhão em homens e 770 mil em mulheres. (INCA,2022)
Atrelado a essa alta incidência, nota-se um problema de saúde pública devido à grande morbidade e mortalidade da doença. Desse modo, é bem consolidado na literatura que o tabagismo e a exposição passiva ao tabaco são importantes fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de pulmão. No entanto, é importante ressaltar que as doenças infecciosas representam a terceira principal causa de câncer em todo o mundo e a proporção de cânceres associados a microrganismos patogênicos foi estimada em 16,1%. De fato, parece que as infecções crônicas por HPV devem ser responsáveis por aproximadamente 5% de todos os cânceres humanos. (XIONG, et al, 2017)
Já se passaram 38 anos desde que Syrjänen sugeriu pela primeira vez que o HPV poderia estar envolvido no carcinoma espinocelular brônquico, no entanto, nos estudos de acompanhamento, os resultados não foram consistentes. Nesse contexto, foi evidenciado que em todo o mundo, a taxa de infecção por HPV foi de 0 a 78,3% no câncer de pulmão, existindo assim uma enorme diferença na taxa de infecção do HPV em diferentes regiões. (XIONG, et al, 2017)
Em um estudo, foi evidenciado taxas significativamente mais altas de infecção por HPV encontradas no câncer de pulmão, em comparação com os controles, tanto no adenocarcinoma, carcinoma espinocelular e carcinoma de pequenas células, mas não no carcinoma adenoescamoso e no carcinoma de grandes células. Independentemente do estágio clínico e do grau diferenciado, a infecção pelo HPV foi fator de risco para câncer de pulmão. Apesar desse estudo, e alguns outros evidenciarem tal associação na literatura, ainda é controverso e inconsistente essa relação entre a infecção pelo HPV e o câncer de pulmão. Os possíveis fatores de influência de discrepância entre os estudos analisados na literatura são: população de pesquisa, amostras de teste, métodos de processamento de amostras e métodos de detecção. Portanto, o efeito da infecção pelo HPV no câncer de pulmão é discutido sob os aspectos de área de pesquisa, sexo, tabagismo, método de detecção, subtipo de HPV, material, tipo histológico, estágio clínico e diferenciação histológica. Os resultados das análises de subgrupos sugerem que área de pesquisa, sexo, tabagismo, subtipo de HPV, tipo histológico, estágio clínico e diferenciação histológica podem ser as fontes de total heterogeneidade. Sendo assim, é necessário novas pesquisas e estudos para a confirmação dessa associação. (XIONG, et al, 2017)
Assim nota-se a importância da pesquisa sobre a infecção do HPV e o estudo molecular para detecção do vírus, visto que esta infeção é fator de risco para inúmeras doenças oncológicas e o câncer é um dos principais problemas de saúde pública no mundo, figurando como uma das principais causas de morte e, como consequência, uma das principais barreiras para o aumento da expectativa de vida em todo o mundo.
O HPV (papilomavírus humano) é um grupo de vírus de estrutura não- envelopada, que possui em sua dupla fita de DNA cerca de 8000 pares de base e apresentam tropismo por células epiteliais de revestimento epidérmico e mucoso. (ARAÚJO, et al.,2019)
A classificação responsiva relacionada ao grau oncogênico contém 13 tipos de HPV de alto risco (HR) (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 e 68; Grupo IARC 1 e 2A), 14 tipos possivelmente de alto risco (HPV 5 e 26, 53, 66, 67, 68, 70, 73, 82, 30, 34, 69, 85 e 97) e outros tipos de baixo risco (HPV 6, 11, 42, 44, etc). Os HPV 16 e 18 juntos são responsáveis por 70% dos casos de câncer cervical, tanto nas infecções assintomáticas quanto nos casos de câncer cervical. Em contrapartida, os tipos de HPV de baixo risco oncogênico, isolados em mais de 90% dos condilomas, são os HPV 6 e 11. Contudo, alguns grupos de pesquisa observaram a presença de tipos de HPV de baixo risco oncogênico em lesões de alto grau, assim como a presença de HPV de alto risco oncogênico em lesões benignas já descritas. (ZHENG, DING, 2018)
Em relação à faixa etária, observa-se que o HPV de baixo risco tem incidência maior em mulheres com idade entre 25 e 35 anos. E o HPV de alto risco prevalece na população com idade entre 36 a 45 anos ou mais de 45 anos, corroborando, assim, para a necessidade de testes mais específicos e sensíveis para a detecção precoce do HPV, já que são consideradas grupo de risco para o câncer cervical. Além disso, as infecções por HPV são na sua maioria assintomáticas, sugeridas por anormalidades citológicas. (OLIVEIRA, et al., 2003) O HPV é reconhecido como a causa direta do câncer cervical, sendo tal fato, bem consolidado na literatura. Diversos fatores estão associados à presença de infecção genital pelo HPV, especialmente os referentes ao comportamento sexual (idade da primeira relação sexual, número de parceiros sexuais ao longo da vida e estado marital) e aqueles relacionados à situação socioeconômica (escolaridade). Fatores sociodemográficos e ginecológicos também apresentam associação com a infecção viral. As taxas de detecção de HPV dependem da população estudada, o método de detecção, o tipo de amostra e como ela é obtida (ALMEIDA, BRAJÃO, 2014)
Em relação a sua estrutura tem-se que o HPV possui um DNA de fita dupla, não envelopado e no seu genoma apresenta as regiões reguladora e codificadora. Na região reguladora é encontrada a origem da replicação e na região codificadora se encontram as sequências late (L), que codifica aobs proteínas responsáveis pela estrutura do capsídeo e early (E), que codifica as proteínas da replicação e transformação celular, e late (L), que codifica aobs proteínas responsáveis pela estrutura do capsídeo. Assim, a patologia causada pelo HPV se inicia nas células da camada basal da epiderme, onde existe um receptor específico para o vírus. (ALMEIDA, BRAJÃO, 2014)
Além disso, observa-se que o menor trauma, durante a relação sexual, pode permitir ao vírus penetrar na camada basal do epitélio. Nas células basais e parabasais, o DNA viral replica em um baixo padrão e apenas genes precoces são transcritos, também em baixo padrão. Multiplicação extensiva do DNA viral e transcrição de todos os genes virais, bem como formação do capsídeo, ocorre apenas nas camadas mais superficiais do epitélio. O vírus multiplica-se exclusivamente no núcleo de células infectadas. (OLIVEIRA, et al., 2003)
Após a entrada na célula se inicia um processo de diferenciação, tornando as células mais maduras, permitindo sua migração para outras camadas do epitélio. Alguns tipos do vírus mantêm o seu DNA na forma circular, ou seja, não se integrando ao genoma do hospedeiro. Esses tipos produzem lesões mais brandas, como as verrugas genitais. No entanto, já outros tipos do vírus, fazem com que seu DNA fique linearizado, facilitando assim a quebra em algumas regiões, o que possibilita a integração com o genoma do hospedeiro, ocorrendo nesses casos, lesões mais graves, como o carcinoma. (ALMEIDA, BRAJÃO, 2014)
Além disso, a infecção pelo HPV é iniciada quando uma partícula viral penetra em células basais e células indiferenciadas e em divisão do epitélio. Ao menor trauma, que ocorreria durante a relação sexual, permitiria ao vírus penetrar na camada basal do epitélio. Nas células basais e parabasais, o DNA viral replica em um baixo padrão e apenas genes precoces são transcritos, também em baixo padrão. Multiplicação extensiva do DNA viral e transcrição de todos os genes virais, bem como formação do capsídeo, ocorre apenas nas camadas mais superficiais do epitélio. O vírus multiplica-se exclusivamente no núcleo de células infectadas. (OLIVEIRA, et al., 2003)
Dessa forma, tem-se que a expressão desregulada de produtos gênicos virais normais, que quando adequadamente controlados desempenham um papel essencial no ciclo de vida, é a característica unificadora de todos os pré-cânceres associados ao papilomavírus. A frequência diferente de cânceres associados a hr e lrHPV observados na população em geral reflete a propensão diferente para a expressão gênica viral se tornar desregulada e a capacidade de suas proteínas de subverter importantes vias regulatórias celulares quando isso acontece. (EGAWA, DOORBAR, 2017)
Após o processo da infecção há uma expressão dos genes E1 e E2, os quais são responsáveis pelo processo de replicação do vírus, além de codificar proteínas que regulam a expressão de oncogenes, que irão desenvolver o processo maligno. Nas células normais existe um gene, chamado p53, que é denominado de supressor tumoral da célula hospedeira, cuja função é promover a correção de erros ocorridos ou detectar células alteradas e encaminhá-las para a apoptose, que é a morte celular programada. Os oncogenes expressos na célula se ligam a essa p53, inativando-a e impedindo a morte celular de células alteradas com a presença do vírus. Assim se inicia o processo de infecção pelo HPV. No momento em que o vírus linearizado se integra ao genoma do hospedeiro, começa a se desenvolver uma lesão, conhecida como NIC (neoplasia intraepitelial cervical). As várias alterações celulares causadas pelo vírus foram classificadas em NIC I, NIC II e NIC III. (ALMEIDA, BRAJÃO, 2014)
As chances de regressão de uma NIC I é de 60% e a sua progressão para câncer invasor é de 1%, já a NIC III tem um risco em torno de 12% de evoluir para carcinoma e uma chance de 40% de regredir. (ALMEIDA, BRAJÃO, 2014)
Ademais, é possível evidenciar quando o HPV infecta a célula, pode ser eliminado, ficar latente ou produzir infecção clínica ou subclínica ativa (DNA viral não integrado – epissomal) ou, ainda, integrar seu genoma ao da célula hospedeira imatura, impedindo a diferenciação e maturação celular. A célula transformada não produz mais o vírus, porém, contém o DNA viral. (BUCHALLA, OLIANI, 2004)
Dessa forma, considerando que o HPV é o principal fator de risco para desenvolvimento do câncer de útero, e pode predispor a inúmeras doenças oncológicas, é de extrema importância a análise molecular para avaliar os tipos de HPV no processo de carcinogênese. (CARVALHO, CANALLE, et al., 2020)
O diagnóstico morfológico para lesões no colo do útero é utilizado tanto em esfregaços celulares (citologia), quanto em cortes de tecido (histopatologia). A histopatologia é capaz de graduar as lesões de acordo com o seu potencial proliferativo e a classificação histopatológica, utilizada pela OMS-IARC, inclui as lesões intraepiteliais em três graus: NIC 1, NIC 2 e NIC 3. (ARAÚJO, BERALDO, et al., 2019)
Porém, a infecção por HPV é confirmada somente por meio de métodos moleculares que variam quanto a sua sensibilidade e especificidade, como a hibridização in situ (ISH), captura híbrida, imuno-histoquímica (IHQ), reação em cadeia de polimerase (PCR), southern blot, sequenciamento, entre outras. (ARAÚJO, BERALDO, et al., 2019)
Dentre os métodos moleculares, a Hibridização in situ (HIS) permite localizar sequências específicas de ácidos nucleicos em amostras celulares ou teciduais infectados, ou mesmo em cromossomos isolados, por meio da ligação de uma sonda específica (sequência curta de DNA) para um tipo de HPV, podendo ser executada em tecidos fixados em formalina e incluídos em parafina. As sondas atualmente disponíveis para a realização do exame discriminam grupos de vírus com potencial de alto risco para oncogênese, dos subtipos de baixo risco, mais associados a lesões condilomatosas. Essa técnica é comumente utilizada no diagnóstico laboratorial de doenças genéticas ou por agentes infecciosos, como vírus, bactérias, fungos ou parasitas. (ARAÚJO, BERALDO, et al., 2019)
A HIS é considerada método de boa especificidade, porém de baixa sensibilidade. Na qual, tem-se que a sensibilidade da HIS permite a detecção de 10.000 cópias de HPV por célula. No entanto, a sensibilidade difere de acordo com a técnica utilizada, técnicas mais recentes, permitem a amplificação dos sinais de detecção, aumentando a sensibilidade em cerca de cem mil vezes, sendo possível a detecção de apenas uma cópia viral por célula. (BUCHALLA, OLIANI, 2004)
A reação ISH possibilita localizar com precisão no tecido, parafinado ou congelado, um gene específico ou seus transcritos. A visualização do padrão de expressão de um gene é interessante para a análise da sua função, e mesmo como marcador da diferenciação celular ou do estímulo fisiológico recebido pelas células. Além disso, a técnica permite associar a presença de DNA ou mRNA de microrganismos com a morfologia, ou mesmo relacionar a presença de genes e seus transcritos com os processos patológicos. (SILVIA, et al., 2006)
Em um estudo foi analisado espécimes histológicos de cânceres genitais e não genitais e tecido normal foram analisados quanto à presença do DNA de papilomavírus humano (HPV) 6, 11, 16 e 18 por filtro em hibridização situ realizada em tecido embebido em parafina e fixado em formol (HISTOFISH). O DNA do HPV foi encontrado em 73 de 172 (42%) lesões anogenitais e 17 de 116 (15%) carcinomas não anogenitais. Dos tumores não genitais, o DNA do HPV foi encontrado nos carcinomas do pulmão (2 de 5), ânus (7 de 18), esôfago (9 de 39), cavidade bucal (1 de 5) e laringe (5 de 50). O DNA do HPV também foi detectado em 2 de 11 espécimes histologicamente normais do colo do útero e 1 de 3 humanos. A detecção do DNA do HPV em carcinomas do pulmão, laringe e esôfago, bem como na região anogenital confirma sugestões recentes de que os tipos de HPV 6, 11, 16 e 18 têm uma associação mais ampla com diferentes tipos de câncer do que se acreditava anteriormente. O estudo também mostra que HISTOFISH é um método útil para detectar HPV-DNA em espécimes histológicos. Além disso, foi possível analisar que o DNA do HPV foi detectado em frequência moderada no pulmão (2 de 5, 40%) e em menor frequência nos carcinomas do esôfago (9 de 39, 23,1%), laringe (5 de 50, 10%) e cavidade bucal (1 de 5, 20%). (VIDAL, et al.,2012)
Outro estudo, evidenciou algumas lesões esofágicas com antígenos de HPV detectáveis e evidências morfológicas de células coilocíticas, que são indicativas de uma possível infecção produtiva de HPV 21. Ademais, a presença do DNA do HPV em 2 dos 5 carcinomas pulmonares em nosso estudo é consistente com resultados nos quais o DNA do HPV 16 ou outros tipos genitais de HPV foram encontrados em 1 de 2420 e 1 de 3416 carcinomas pulmonares por Hibridização Southern blot e em 5 de 99 broncogênicos carcinomas por hibridização in situ. Também foram encontrados o HPV DNA em uma das três lesões de pele humana examinadas, que é consistente com achados anteriores de que o HPV 16 e 18 estão presentes em alguns tumores de pele e casos de psoríase. (VIDAL, et al.,2012)
Em relação a outras técnicas, tem-se a PCR, sendo a mais utilizada para detecção do DNA do HPV e é considerado o método mais sensível para a detecção do DNA viral em espécimes clínicos. Em comparação ao método de captura híbrida, estudos demonstram uma especificidade que varia de 78,3 a 93% para captura híbrida e 92.8 a 100% para a PCR. A PCR permite a replicação in vitro do DNA viral para que sejam geradas cópias suficientes para detecção e análise. As técnicas de PCR utilizadas para detecção do DNA viral na amostra em questão podem variar bastante. A visualização dos produtos amplificados da reação de PCR é feita através de eletroforese tanto em gel de agarose como em gel de poliacrilamida. A eletroforese em gel de agarose possui a grande vantagem de ser uma técnica rápida e fácil, diferente da eletroforese em gel de poliacrilamida que é uma técnica mais trabalhosa e que utiliza mais reagentes para sua confecção. Porém, o gel de poliacrilamida possui uma resolução superior ao gel de agarose com a capacidade de separação de fragmentos menores de DNA. (VIDAL, et al.,2012)
Já em comparação, a captura híbrida, este teste é baseado em sondas de RNA específicas para 13 tipos de HPV de alto risco e 5 tipos de baixo risco. O resultado não especifica o tipo de HPV, apenas indica se a amostra é positiva ou negativa e, se positiva, indica se o vírus é de baixo ou alto risco. (VIDAL, et al.,2012) O teste de HPV foi recentemente incluído nas diretrizes do American Joint Committee on Cancer (AJCC)/ Union for International Cancer Control (UICC) como uma avaliação patológica padrão para carcinomas orofaríngeos (OPC). No entanto, as diretrizes para a detecção do HPV não foram claramente definidas e os métodos para determinar o status do HPV geralmente variam entre os estudos. A detecção do HPV pela reação em cadeia da polimerase (PCR) amplificação do RNA viral de tecidos frescos ou congelados é amplamente aceito como o método padrão-ouro para determinar o status do HPV. (SPENCE, et al., 2016)
Para validar este e outros métodos de detecção em tecidos fixados em formalina e embebidos em parafina (FFPE), um estudo avaliou três métodos para determinar o status do HPV: imuno-histoquímica p16 (IHC), HPV16 (hibridização in situ; ISH) e quantitativo, PCR em tempo real (qRT-PCR). Embora todos os três métodos tenham detectado de forma confiável tecidos positivos para HPV, p16 IHC foi mais sensível que HPV16 ISH e é tecnicamente mais fácil de realizar do que a quantificação de HPV16 por qRT-PCR. E por fim realizaram o método extensivamente no Princess Margaret Cancer Center para confirmar a positividade do HPV como um marcador de diagnóstico e facilitar a implementação do teste p16 IHC para pacientes com OPC em vários centros de câncer no Canadá. No entanto, é importante observar que, embora o p16 seja um substituto confiável para determinar a positividade do HPV, ele não consegue distinguir entre o HPV16 e outros subtipos de HPV, assim o estudo em questão apresenta algumas limitações, necessitando de novos estudos que possam abranger mais subtipos, principalmente, os subtipos de alto risco, além do subtipo HPV16. (SPENCE, et al., 2016)
Além disso, Pinto et al. evidenciaram que aproximadamente 30% de carcinomas vulvares estão associados com HPV. Kulski et al. utilizando hibridização in situ, encontraram DNA do HPV em duas de 10 espécimes de carcinoma de pênis. (PINTO, et al., 2020)
Já Kulski et al., detectaram espécimes histológicos de cânceres genitais e não genitais e tecido normal foram analisados quanto à presença do DNA de papilomavírus humano (HPV) 6, 11, 16 e 18 por filtro em hibridização situ realizada em tecido embebido em parafina e fixado em formol. O DNA do HPV foi encontrado em 73 de 172 (42%) lesões anogenitais e 17 de 116 (15%) carcinomas não anogenitais. Dos tumores não genitais, o DNA do HPV foi encontrado nos carcinomas do pulmão (2 de 5), ânus (7 de 18), esôfago (9 de 39), cavidade bucal (1 de 5) e laringe (5 de 50). O DNA do HPV também foi detectado em 2 de 11 espécimes histologicamente normais do colo do útero e 1 de 3 humanos. Além disso, a presença do DNA do HPV em 2 dos 5 carcinomas pulmonares no estudo é consistente com resultados nos quais o DNA do HPV 16 ou HPV 16 ou outros tipos genitais de HPV foram encontrados em 1 de 2420 e 1 de 3416 carcinomas pulmonares por Hibridização Southern blot e em 5 de 99 broncogênicos carcinomas por hibridização in situ. Também foi encontrado o HPV DNA em uma das três lesões de pele humana examinadas, que é consistente com achados anteriores de que o HPV 16 e 18 estão presentes em alguns tumores de pele e casos de psoríase.
6) CONSIDERAÇÕES FINAIS
Verificou-se que a importância do diagnóstico molecular para a triagem do vírus e avaliação dos tipos mais oncogênicos no seu processo de replicação viral. Além disso, a partir desse estudo, foi possível evidenciar a importância do diagnóstico precoce, visto que o câncer de colo uterino diagnosticado precocemente altera o prognóstico da doença, assim o estudo do HPV traz grandes repercussões no desfecho da doença, por ser o principal fator de risco para o desenvolvimento do câncer de colo uterino. Desse modo é possível analisar que o vírus do HPV é fator de risco para inúmeras doenças oncológicas, como câncer de cabeça e pescoço, câncer de vulva, câncer de pênis, e câncer de pulmão, além de outras comorbidades supracitadas, a exemplo da psoríase. Assim, uma medida preventiva para infecção do HPV e erradicação dos subtipos mais prevalentes e oncogênicos seria a vacinação contra o HPV, principalmente em um país continental como o Brasil, onde a aderência aos exames de triagem como a colpocitologia oncótica cervical é restrita nas áreas mais pobres, e testes moleculares muitas vezes não estão disponíveis, limitando assim a avaliação de estudo sobre a infecção do HPV e seus subtipos, como a diferenciação das lesões de alto e baixo grau. Por fim, é imprescindível o entendimento da relevância social dessa imunização como questão de saúde pública. E do conhecimento, do que esta infecção a curto, médio e longo prazo podem desenvolver, assim essa revisão de literatura é de suma importância, visto sua grande incidência e prevalência no país.
Estima-se que, em posse dos dados coletados a partir dessa revisão bibliográfica narrativa seja de grande importância para análise de literatura e dos principais pontos acerca da temática abordada nos últimos anos. A partir dos estudos analisados na literatura nacional e internacional, foi possível evidenciar as lacunas que existem nas pesquisas dessa temática e partir disso, buscar soluções ou novos estudos para solucionar tal problemática, sendo possível assim, buscando medidas que possam reduzir a prevalência da infecção pelo HPV, influenciando assim na incidência dos principais cânceres, na qual a infeção pode predispor a prevalência destas doenças citadas no estudo.
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