REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7615334
Leonardo Negri de Freitas¹
Profa. Ms. Priscilla Rodrigues Caminha Carneiro²
RESUMO
A sífilis é uma doença infectocontagiosa, transmitida pela via sexual e verticalmente durante a gestação. Caracteriza-se por períodos de atividade e latência; pelo acometimento sistêmico disseminado e pela evolução para complicações graves em parte dos pacientes que não trataram ou que foram tratados inadequadamente. Seu agente etiológico, o Treponema pallidum, nunca foi cultivado e, apesar de descrito há mais de 100 anos e sendo tratado desde 1943 pela penicilina, sua droga mais eficaz, continua como um problema de saúde importante em países desenvolvidos e subdesenvolvidos. Os sintomas são mais perceptíveis nas duas primeiras fases, período no qual a doença é mais contagiosa. É importante que durante a gestação sejam feitos testes para diagnóstico precoce, com intuito de prevenir possíveis complicações para o concepto e para a gestante. O objetivo desse estudo foi o de descrever o perfil clínico-epidemiológico das pacientes acometidas por sífilis no período gestacional, bem como o impacto da doença, quando associada à transmissão vertical notificados no estado do Pará no período de 2012 a 2021. Trata-se de um estudo observacional descritivo retrospectivo, analisando o perfil epidemiológico dos casos de sífilis notificados no estado do Pará nos últimos 10 anos, por meio de informações disponíveis ao público por meio do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde – DATASUS. Onde os resultados apontaram que o aumento do número das notificações ao longo dos anos no estado do Pará, pode-se atribuir não somente ao número de casos que se multiplicaram, mas também à melhoria das ações de vigilância epidemiológica para uma melhor identificação e abordagem dos eventos suspeitos da doença, minimizando assim, o número de sub registros, o estudo apontou ainda que apesar do acompanhamento médico, ainda persiste no país, o diagnóstico tardio da infecção, e isso acaba dificultando o prognóstico para conclusão do tratamento em tempo hábil, para a prevenção e transmissão vertical da doença. Conclui-se portanto, que houve um crescimento significativo de sífilis gestacional, em gestantes jovens, de baixa escolaridade e que residem na zona urbana, mostrando a fragilidade da assistência pré-natal prestadas às gestantes, fortalecido pelo diagnóstico tardio, tratamento indevido ou mesmo da não realização do tratamento do parceiro, onde se faz necessário a educação permanente, efetivação do pré-natal do parceiro, bem como qualificar os profissionais, com o objetivo de instituir a identificação, precoce, o tratamento e o acompanhamento efetivo dos casos de sífilis no estado do Pará.
Palavras chaves: Sífilis congênita. Transmissão vertical de doença infecciosa. Cuidado pré-natal.
1 INTRODUÇÃO
A sífilis é uma das infecções sexualmente transmissíveis (IST) curável, conhecida desde o século XV, que afeta de forma exclusiva o ser humano. Tem como principal agente causador a bactéria gram-negativa do grupo das espiroquetas Treponema pallidum (TORTORA; FUNKE; CASE, 2017).
Sua transmissão acontece por diferentes vias, como por contato sexual, por transfusão sanguínea e verticalmente durante a gestação. Sendo que maioria das pessoas com sífilis são assintomáticas, o que dificulta o diagnóstico precoce (FREITAS et al., 2021).
Quando acomete gestantes, é conhecida como sífilis gestacional (SG), e dependendo do estágio da infecção e o tempo de exposição ao feto, a taxa de infectividade pode chegar a 80% intra útero, caso não for tratada ou tratada de forma inadequada (BRASIL, 2020).
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) em 2018 mais de meio milhão de casos de sífilis congênita no mundo (aproximadamente 661 mil), resultando em mais de 200 mil natimortos e mortes neonatais. A sífilis congênita é a segunda principal causa de morte fetal evitável em todo o mundo, precedida apenas pela malária. A sífilis é a segunda principal causa de natimortos em todo o mundo e pode resultar em outros desfechos adversos ao nascimento, como morte neonatal, deformidades congênitas, prematuridade e bebês com baixo peso ao nascer. Dessa forma, a investigação precoce da infecção durante o pré-natal é de extrema importância (WHO, 2019; ARAÚJO, 2018).
O rastreamento para sífilis é realizado por testes sorológicos em gestantes durante a primeira consulta de pré-natal, no início do terceiro trimestre e no momento do parto ou aborto, independente de exames anteriores (BRASIL, 2020). O tratamento é realizado com penicilina, a quantidade e o período do tratamento diferem de acordo com fase em que se encontra a doença (SASS e OLIVEIRA, 2017).
A OMS estima em 340 milhões o número de casos novos de IST’s curáveis (sífilis, gonorreia, clamídia, tricomoníase). Os dados da prevalência nos trópicos mostram que a sífilis, conforme a região, é a segunda ou terceira causa de úlcera genital (outras são o cancro mole e herpes genital). Houve recrudescimento da sífilis na Irlanda, Alemanha e cidades americanas, como San Francisco e Los Angeles, em grupos com comportamento de risco, como homens que fazem sexo com homens (HSH) e profissionais do sexo. Nos Estados Unidos, em 2004 houve aumento de 11,2% dos casos de sífilis primária, que passaram de 7.177 em 2003 para 7.980. (WHO, 2001). Em relação à sífilis congênita, os dados obtidos em programas de pré-natal e maternidades mostraram soro prevalências elevadas, principalmente em países africanos. No Brasil, em 2003, estimaram-se 843 300 casos de sífilis. Não sendo doença de notificação compulsória, os estudos epidemiológicos são realizados em serviços que atendem IST ou grupos selecionados, como gestantes, soldados, prisioneiros, etc. Os casos registrados de sífilis congênita entre 1998 e 2004 totalizaram 24.448 (PAZ, 2004).
A sífilis é causada por uma bactéria chamada Treponema pallidum, gênero Treponema, da família dos Treponemataceae, que inclui ainda dois outros gêneros: Leptospira e Borrelia. O gênero possui quatro espécies patogênicas e pelo menos seis não patogênicas. As patogênicas são o Treponema pallidum subsp pallidum, causador da sífilis, o Treponema carateum, responsável pela pinta, e o Treponema pertenue, agente da bouba ou framboesia. O bejel ou sífilis endêmica é atribuído à variante T. pallidum subsp endemicum. O T. pallidum tem forma de espiral (10 a 20 voltas), com cerca de 5-20μm de comprimento e apenas 0,1 a 0,2μm de espessura. Não possui membrana celular e é protegido por um envelope externo com três camadas ricas em moléculas de ácido N-acetil murâmico e N-acetil glucosamina. Apresenta flagelos que se iniciam na extremidade distal da bactéria e encontram-se junto à camada externa ao longo do eixo longitudinal. Move-se por rotação do corpo em volta desses filamentos. O T. pallidum quando inoculado pode causar infecções experimentais em macacos e ratos. É destruído pelo calor e falta de umidade, não resistindo muito tempo fora do seu ambiente (26 horas). Divide-se transversalmente a cada 30 horas. A pequena diferença de densidade entre o corpo e a parede do T. pallidum faz com que seja prejudicada sua visualização à luz direta no microscópio. Cora-se fracamente; daí o nome pálido, do latim pallidum. O genoma do T. pallidum subsp pallidum foi recentemente sequenciado. É um cromossomo circular de 1138006bp (bases de pares) e com 1041ORFs (fase de leitura aberta/open reading frame). É limitada a capacidade de biossíntese, e por isso, prefere locais com baixo teor de oxigênio e apresenta poucos componentes protéicos em sua parede externa (MIRANDA, 2001).
A penetração do treponema é realizada por pequenas abrasões decorrentes da relação sexual. Logo após, o treponema atinge o sistema linfático regional e, por disseminação hematogênica, outras partes do corpo. A resposta da defesa local resulta em erosão e exulceração no ponto de inoculação, enquanto a disseminação sistêmica resulta na produção de complexos imunes circulantes que podem depositar-se em qualquer órgão. Entretanto, a imunidade humoral não tem capacidade de proteção. A imunidade celular é mais tardia, permitindo ao T. pallidum multiplicar e sobreviver por longos períodos. (Leroy V, De Clercq A, Ladner J, Bogaerts J, Van de Perre P, Dabis F. 1995).
A sífilis é doença transmitida pela via sexual (sífilis adquirida) e verticalmente (sífilis congênita) pela placenta da mãe para o feto. O contato com as lesões contagiantes (cancro duro e lesões secundárias) pelos órgãos genitais é responsável por 95% dos casos de sífilis. Outras formas de transmissão mais raras e com menor interesse epidemiológico são por via indireta (objetos contaminados, tatuagem) e por transfusão sanguínea. O risco de contágio varia de 10% a 60% conforme a maioria dos autores (Garnett GP, Aral SO, Hoyle DV, Cates W Jr, Anderson RM, Garnett GP, Aral SO, Hoyle DV, Cates W Jr, Anderson RM, 1997).
A história natural da doença mostra evolução que alterna períodos de atividade com características clínicas, imunológicas e histopatológicas distintas (sífilis primária, secundária e terciária) e períodos de latência (sífilis latente). A sífilis divide-se ainda em sífilis recente, nos casos em que o diagnóstico é feito em até um ano depois da infecção, e sífilis tardia, quando o diagnóstico é realizado após um ano (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005).
Sabe-se que a ocorrência da sífilis na gestação é um problema de saúde pública, principalmente em países em desenvolvimento, apresentando alta incidência de casos apesar das medidas realizadas para o controle. Além de afetar e proporcionar desfechos adversos aos seus conceptos. Por isso é importante que sejam realizadas pesquisas que englobe os possíveis motivos para prevalência dessa infecção, a fim de minimizar sequelas referentes a doença. Dessa forma, surgiu a seguinte questão norteadora da pesquisa: Qual a incidência da sífilis gestacional e congênita no estado do Pará?
Apesar da proposta de diagnóstico simples e tratamento eficaz, a sífilis continua tendo alta prevalência em todo mundo, e, é considerada um problema de saúde pública. No Brasil, a infecção em gestantes foi instituída como notificação compulsória, pela Portaria nº 33, de 14 de julho de 2005. Atualmente, a portaria vigente que define a Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional e dá outras providências é a Portaria nº 264, de 17 de fevereiro de 2020 (ROWLEY et al., 2019).
Segundo o Ministério da Saúde as taxas de sífilis no período de 2010 a 2020 tiveram mudanças significativas. Nesse período, verifica-se que a taxa de incidência de sífilis congênita chegou a alcançar, no ano de 2018, 9,0 casos por 1.000 nascidos vivos, já a taxa de detecção de sífilis em gestantes alcançou 21,8 casos por 1.000 nascidos vivos em 2019 e decresceu para 21,6 por 1.000 nascidos vivos em 2020, essa diminuição é decorrente dentre vários fatores pela subnotificação dos casos (BRASIL, 2021).
A região no país com maior número de casos confirmados de sífilis em gestantes é a região sudeste, seguida pela região nordeste. Na região norte do país o Pará é o estado que possui maior quantitativo número de casos confirmados de gestantes com sífilis, seguido pelo estado do Amazonas (BRASIL, 2021; DATASUS, 2022).
Assim, o presente estudo tem como objetivo geral descrever o perfil clínico-epidemiológico das pacientes acometidas por sífilis no período gestacional, bem como o impacto da doença, quando associada à transmissão vertical notificados no estado do Pará no período de 2012 a 2021. E como objetivos específicos, descrever a frequência e distribuição dos casos de sífilis em gestantes paraenses; descrever a frequência e distribuição dos casos de sífilis congênita; identificar os principais fatores sociodemográficos da sífilis em gestantes e observar a distribuição de casos por idade gestacional em que foi diagnosticado.
2 METODOLOGIA
O presente estudo classifica-se como um estudo observacional descritivo retrospectivo, que buscou analisar o perfil epidemiológico dos casos de sífilis notificados no estado do Pará nos últimos 10 anos (2012 a 2021), por meio de informações disponíveis ao público por meio do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS).
Vale ressaltar que o DATASUS surgiu em 1991 com a criação da Fundação Nacional de Saúde (Funasa), por meio do Decreto 100 de 16.04.1991, publicado no D.O.U. de 17.04.1991 e retificado conforme publicado no D.O.U. de 19.04.1991. O DATASUS é um programa que desenvolve sistemas que auxiliam diretamente o Ministério da Saúde no processo de construção e fortalecimento do SUS, que armazenam dados e informações sobre a saúde de toda população brasileira.
Para a investigação da sífilis congênita foram analisadas seguintes características referentes à mãe: idade, raça/cor, escolaridade, endereço residencial, realização do pré-natal, evolução e tratamento do parceiro. Para o cálculo da taxa de incidência da sífilis gestacional, foi utilizado o número de casos de sífilis detectados em gestantes, onde este foi dividido pelo número total de nascidos vivos de mulheres residentes no estado do Pará, obtido no Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) e multiplicado por mil.
Já o cálculo da incidência de casos de sífilis congênita foi realizado da seguinte maneira: com a utilização do número de casos de sífilis congênita e o número de nascidos vivos, a partir da equação de incidência dos casos (número de casos novos da doença dividido pelo número de nascidos vivos e multiplicado por mil). Além disso, foi calculada a incidência de diagnóstico da sífilis gestacional de acordo com a fase clínica.
Para a realização do cálculo da redução percentual das taxas de incidência da infecção em ambos os grupos, entre o primeiro e último ano de estudo, foi realizado a subtração entre o valor inicial e o valor final, e dividido pelo resultado pelo valor inicial e, posteriormente, multiplicado por cem.
Para a descrição do perfil epidemiológico dos casos confirmados das variáveis utilizadas para a pesquisa, através do programa Epi Info versão 3.5.1, realizamos os cálculos referentes à estatística descritiva, com a elaboração das frequências absolutas, e em seguida foram organizadas em tabelas e gráficos.
A técnica de amostragem foi do tipo não probabilística, e todos os casos registrados no SINAN foram incluídos na análise. Posteriormente, os dados foram tabulados de acordo com as variáveis citadas. Tanto o armazenamento quanto as aplicações dos resultados foram realizadas por meio do software Microsoft Excel.
O trabalho foi realizado seguindo três etapas: a primeira foi a pesquisa bibliográfica onde foram utilizadas as seguintes palavras chaves “Sífilis congênita”; “Transmissão vertical de doença infecciosa” e “Cuidado pré-natal”; depois foi realizado a análise e coleta de dados relacionado aos casos de sífilis na gestação no estado do Pará no período estudado e pôr fim a descrição dos dados encontrados.
Vale ressaltar que esse estudo não necessitou passar por apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CEP/CONEP), segundo a resolução n. 510 de 2016, pelo fato de se tratar de dados públicos.
3 REFERENCIAL TEÓRICO
3.1 Aspectos clínicos e diagnóstico da sífilis
O T. pallidum é um patógeno obrigatoriamente humano, que possui diversas subespécies conhecidas e responsáveis pela ocorrência de múltiplas doenças. A subespécie pallidum é o agente causador da sífilis venérea (AVELLEIRA JCR, 2006). Indivíduos infectados seguem a evolução natural da doença, que pode incluir estágios distintos, com momentos assintomáticos e sintomáticos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010).
O curso da sífilis não tratada consiste em três fases sintomáticas intercaladas com períodos assintomáticos (períodos latentes). A distinção dos estágios clínicos é importante para a escolha do método diagnóstico e tratamento, mas o período de incubação é variável e há muitos casos assintomáticos (FEBRASCO, 2017).
A sífilis primária consiste em uma única úlcera genital indolor com borda firme e base limpa chamado cancro. Pode ser acompanhado por gânglios linfáticos inchados na virilha. Essas lesões aparecem em média 3 semanas após a infecção e costumam desaparecer espontaneamente, mesmo sem tratamento, sem deixar cicatrizes (TORTORA; FUNKE; CASE, 2017).
A sífilis secundária desenvolve-se 6 a 8 semanas após o cancro mole e pode incluir lesões mucosas da pele, sendo as mais comuns: sífilis roséola, sífilis papular, alopecia areata e condiloma acuminado. Eles podem ser acompanhados de febre, mal-estar, dor de cabeça e fraqueza. Nesse estágio, as lesões geralmente são vigorosas e, como na sífilis primária, desaparecem espontaneamente sem deixar sequelas (SASS e OLIVEIRA, 2017).
Após a fase secundária a doença entra em um período latente que pode durar anos, e normalmente não é infecciosa, contudo, nessa fase ainda pode ocorrer transmissão vertical. A fase terciária é considerada rara, ocorre aproximadamente em 15% a 25% das infecções não tratadas, após um período variável de latência, podendo surgir entre 1 e 40 anos depois do início da infecção. ocorre inflamação e destruição dos tecidos e ossos. É comum o acometimento do sistema nervoso e do sistema cardiovascular (TORTORA; FUNKE; CASE, 2017).
O diagnóstico e tratamento da sífilis são simples e de baixo custo, os protocolos assistenciais de abordagem das infecções sexualmente transmissíveis, preconiza que durante a gestação sejam feitos no mínimo dois testes de sífilis, sendo que os testes mais utilizados no Brasil são os testes rápidos e o do VDRL (Venereal Disease Research Laboratory). Após a confirmação da infecção deve ser feito o monitoramento sorológico mensal até o termo. Após o parto, o seguimento é trimestral até o 12º mês de acompanhamento (BRASIL, 2020).
Como já foi citado, o cancro duro é a principal manifestação clínica da sífilis primária. Nesse sentido, os testes de diagnósticos por microscopia de campo escuro e a imunofluorescência direta podem ser realizados a partir de amostras frescas dessas lesões e podendo indicar a presença do patógeno, vale mencionar que nessa etapa da doença os testes imunológicos não são indicados, já que os anticorpos surgem cerca de 8 dias após o aparecimento do protossifiloma (cancro duro), e isso pode fazer com que esse tipo de teste não detecte a patologia (KALININ et al., 2015).
Já no estágio secundário, recomenda-se os testes sorológicos, que podem dar origem a um resultado positivo se os indivíduos estiverem infectados, que as proteínas de defesa estarão presentes na corrente sanguínea. Além do teste sorológico, a utilização da microscopia de campo escuro também pode ser utilizada para a detectação da patologia, visto que esse procedimento pesquisa diretamente a bactéria (FEITOSA et al., 2016).
No terceiro estágio da doença recomenda-se os testes sorológicos para a detectação dos anticorpos normalmente reagentes. Vale ressaltar que nessa fase de infeção é importante que outras estruturas sejam examinadas também (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2016a).
3.2 Algumas considerações sobre o tratamento da gestante e as incidências de casos de sífilis gestacional
Para o Ministério da Saúde, o tratamento da gestante é considerado adequado quando realizado com penicilina benzatina, concluído 30 dias antes do parto, esquema terapêutico de acordo com o estágio clínico, respeitando-se o intervalo entre as doses, que podem variar entre 2.400.000 UI/ml a 7.200.000 UI/ml.
Segundo Figueiredo e colaboradores (2020) municípios com maior disponibilidade de teste rápido apresentam aumento de detecção de sífilis gestacional, contudo a incidência de sífilis congênita também é elevada, o que demonstra que a capacidade de diagnóstica da sífilis tem que acompanhar o tratamento em tempo oportuno para que haja redução da transmissão vertical.
Em um estudo realizado em uma maternidade em Recife, evidenciou que um dos principais motivos das gestantes para não realizarem o tratamento da sífilis na gestação foi o conhecimento do VDRL reagente apenas no segundo exame com curto intervalo até a admissão na maternidade. Dentre as gestantes com VDRL reagente na admissão, 62,9% não realizaram pré-natal, enquanto 46,3% o fizeram, mas não tinham o registro do exame no cartão da gestante (MACÊDO et al., 2020).
A ocorrência de sífilis gestacional (SG) e sífilis congênita (SC) são maiores em grupos considerados mais vulneráveis, que não dispõe de condições para enfrentar os riscos as quais são expostas, dessa forma deve ser realizada estratégia para alcançar de forma eficaz essa parcela populacional (OZELAME et al., 2020).
Apesar da dificuldade do rastreamento da sífilis durante a gestação, há facilidade na identificação da SC ainda na primeira semana de vida, o que evidencia a falha na assistência primária. Fatores como a não realização de exames, como o VDRL para o diagnóstico de sífilis e a interpretação equivocada dos resultados desses exames, levam a um pré-natal deficiente, permitindo o aumento do número de diagnósticos apenas no momento do parto (KZAM et al., 2020).
Dessa forma, a qualidade do atendimento no pré-natal configura-se como uma medida essencial no combate à transmissão vertical, os profissionais devem garantir estratégias para melhor adesão ao esquema terapêutico das gestantes e de seus parceiros, tanto para diminuir os riscos eminentes ao feto quanto para evitar que haja uma reinfecção (ROSA et al., 2020).
Para Araújo et al. (2009), durante o pré-natal a assistência às gestantes deve buscar suprir necessidades, desenvolvendo-se ações de educação em saúde, bem como clínicas, objetivando a identificação de agravos que possam resultar em riscos para a mulher e seu bebê, devendo ser assídua e aplicada por profissionais capacitados para tal.
Segundo Magalhães et al. (2011), a Sífilis Gestacional acaba por ser responsável por grandes índices de morbimortalidade intrauterina, sendo que entre os 340 milhões de casos de infecções sexualmente transmissíveis (IST), existentes a nível mundial anualmente, 12 milhões são diagnosticados com sífilis. Além disso, essa doença, desde o ano de 2005, passou a ser um agravo de notificação compulsória, porém, de lá para cá, apenas 32% dos casos foram notificados, o que permite uma reflexão em relação a este agravo, uma vez que possibilita a percepção da deficiência que há na qualidade da assistência prestada às usuárias do serviço público de saúde durante o pré-natal e parto. Dentre as inúmeras patologias que a mulher pode contrair durante o período gestacional, a sífilis vem a ser a que tem maiores taxas de transmissão, podendo levar a efeitos nocivos para a mãe e o bebê nos casos de diagnóstico tardio ou ausência de tratamento, destacando a importância da doença no que se refere ao elevado número de gestantes diagnosticadas, exaltando a necessidade da conscientização dos profissionais de saúde em relação à sua prevenção, seu diagnóstico e tratamento adequados (SOUZA; SANTANA, 2013).
Segundo Souza e Santana (2013), a patologia possui alta capacidade de transmissão, sendo que o embrião pode vir a ser infectado em qualquer fase da gestação, com risco de transmissão vertical entre 30% e 100%. Além disso, se faz necessário salientar que a doença em seu modo congênito pode se apresentar através de aborto ou morte perinatal, por exemplo, como também se manter assintomática no recém-nascido que desenvolverá seus sinais e sintomas no decorrer da vida, onde os principais sintomas que podem desenvolver são: baixo peso; coriza serossanguinolenta; obstrução nasal; prematuridade; osteocondrite; choro ao manuseio; pênfigo palmo-plantar; fissura peribucal; hepatoesplenomegalia; alterações respiratórias/pneumonia; icterícia; anemia geralmente severa; hidropsia; pseudoparalisia dos membros; condiloma plano.
Para Araújo et al. (2012), apontou-se que maiores casos de Sífilis Congênita e Sífilis Gestacional são em pessoas jovens, negras e de baixa escolaridade. A maior proporção de SC notificados durante o pré-natal (57%) apontam falha durante o atendimento. O autor relata que falhas no tratamento acontecem pela devida dificuldade do uso da penicilina (droga mais custo-efetiva para o tratamento das gestantes com sífilis e dos seus parceiros), avaliada nas redes de Unidades Básicas do Sistema Único de Saúde (SUS) (ARAÚJO et al. 2012). De acordo com Guinsburg e Santos (2010), a falha do processo terapêutico mantém relação à utilização inadequada do antibiótico responsável pelo tratamento, a penicilina, principalmente na fase secundária ou quando se é tratada em etapas mais avançadas do período gestacional.
De acordo com Feliz et al. (2016), traz como determinação o acompanhamento ambulatorial de todas as crianças expostas à sífilis na gestação, tendo sido tratada ou não, sendo poucos os estudos acerca do seguimento da SC, principalmente em nosso país. Para Mororó et al. (2015), quando as crianças têm o diagnóstico de sífilis congênita, devem ser acompanhadas até os 18 meses, sendo que este objetiva a investigação da patologia por meio de rastreamento, sendo realizados exames periódicos, observação de sintomatologia em consultas ambulatoriais.
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
O Pará está localizado na Região Norte, a segunda maior região do país em termos de expansão territorial, com uma área de 1.245.870.798 km², tornando-se a décima terceira maior do mundo. Com uma população de 8,7 milhões, é o estado mais populoso da Região Norte e o nono mais populoso do Brasil (IBGE, 2021).
Nesse sentido, os dados foram extraídos e computados em um banco de dados do software Microsoft Office Excel 2010. Foi realizada uma análise descritiva da caracterização da amostra, com frequência, porcentagens, média, desvio padrão, mediana, percentil de 25% e 75% e intervalo de confiança de 95% (IC95%), expostos em tabelas e/ou gráficos. Para análise das frequências nos períodos estudados foi aplicado o Teste G, teste não-paramétrica de aderência, aplicado em amostras com dados mensurados na escala nominal e dispostos em duas ou mais categorias mutuamente exclusivas.
Toda análise estatística foi realizada no software Bioestat 5.3, respeitando o nível de significância de 5% (p≤0,05) (AYRES, AYRES, SANTOS, 2007; AYRES et al., 2010; AYRES, FURLANETO, AYRES, 2015).
De acordo com o Boletim Epidemiológico de sífilis, entre os anos de 2012 e 2021 ocorreram 15.162 casos de sífilis gestacional no estado do Pará, em média cerca de 1516 (IC95%: 1133 – 1879) casos por ano, a maioria por sífilis primária (45.75%), conforme detalha a Tabela 1 e Gráfico 1, o que demonstra um aumento frequente da doença a cada ano.
Tabela 1 : Caracterização dos casos de Sífilis Gestacional notificados no estado do Pará, no período de 2012 e 2021. IC. Intervalo de Confiança. dp. Desvio Padrão. p. Percentil.
Fonte: os autores (2023).
Ao analisar o aumento das notificações ao longo dos anos no estado do Pará, pode-se atribuir não somente ao número de casos que se multiplicaram, mas também à melhoria das ações de vigilância epidemiológica na identificação e abordagem dos eventos suspeitos da doença, minimizando assim, o número de sub registros (LIMA et al., 2016, SOUZA, 2016, COSTA et al., 2013).
De acordo com uma análise dos dados do ‘Boletim Epidemiológico de Sífilis’, no Brasil, houve um aumento da taxa de incidência de sífilis gestacional, passando de 5 casos por mil nascidos vivos, em 2011, para 12,4 casos de sífilis em gestantes por mil nascidos vivos, em 2016 (BRASIL, 2017).
Em concordância com o “Boletim Epidemiológico de Sífilis”, o autor Guimarães (2018), considera que é possível que o aumento do número de casos de sífilis gestacional possa estar ligado a não realização ou a inefetivas ações de educação em saúde.
Para melhor compreender a evolução da distribuição dos casos de sífilis em gestantes no Pará, dentro do período escolhido como amostragem, é permitido por meio da análise dos dados apresentados no gráfico 1.
Gráfico 1 : Casos de Sífilis Gestacional no estado do Pará notificados no período de 2012 a 2021.
Analisando o gráfico acima percebe-se que o maior número de registros de casos de sífilis gestacional no estado do Pará, foi no ano de 2019, onde foram notificados 2280 casos. A crescente no número de casos de sífilis é explicitada por alguns autores como o acréscimo da prevalência da sífilis, consequência da prática do sexo desprotegido, desinformação da população frente à patologia e tratamento inadequado (SANTIAGO et al., 2019). Além de que, a melhora na notificação dos casos com maior cobertura de testagem, se deu devido ao fato do aprimoramento do sistema de vigilância e capacitação dos recursos humanos contribuindo assim para uma elevação no número de casos notificados (BRASIL, 2018).
Ao analisar as classificações clínicas ao longo dos anos, pode-se observar que houve uma redução significativa (p-valor: 0,0036) dos casos de sífilis primária e um aumento na proporção de casos de sífilis terciária e latente, conforme é evidenciado no Gráfico 2.
Gráfico 2 : Casos de Sífilis Gestacional, pela classificação clínica, no estado do Pará notificados no período de 2012 a 2021.
Vale mencionar também que o número de classificação clínica é equivocada da fase da doença, devido à manifestação primária não causar sintomas e associar-se a locais em que a visualização é mais difícil, conforme preceitua Cavalcante et al., (2017). O autor ainda pondera que o grande número de parturientes diagnosticadas nessa fase da doença reflete este erro, pois o que se espera no rastreamento é a fase latente mais incidente (CAVALCANTE et. al, 2017).
Em concordância com o número de casos relacionados à classificação clínica, o boletim epidemiológico de sífilis em Goiás também retrata o diagnóstico da sífilis primária em mulheres sendo de difícil detecção, visto que o cancro duro é assintomático e localiza-se, geralmente, em sítios de difícil ou limitada observação, como parede vaginal, cérvix ou períneo; portanto, como perfil de rastreamento, espera-se maior incidência de fase latente em detrimento da fase primária (SECRETARIA DO ESTADO DE GOIÁS, 2017).
Ao investigar os casos de sífilis congênita no estado do Pará, pode-se observar que foram notificados 6833 casos no período entre 2012 e 2021, a maioria ocorrida no ano de 2019. Em média, foram notificados cerca de 683 (IC95%:575 – 781) casos por ano (Tabela 2 e Gráfico 2). A maioria dos casos foram crianças nascidas vivas (87.21%), filhos de mulheres com escolaridade entre a 5ª e 8ª série do ensino fundamental (22.87%), pardas (82.67%), tendo realizado o pré-natal (84.38%) e com parceiros que não realizaram tratamento para sífilis (60.94%), conforme é observado na Tabela 2.
Tabela 2 : Caracterização dos casos de Sífilis Congênita notificados no estado do Pará, no período de 2012 e 2021.
Fonte: Os autores (2023).
No que diz respeito a maior incidência de sífilis gestacional ser em mulheres pardas, pode estar atribuída, em parte, às questões relacionadas às disparidades socioeconômicas enfrentadas por elas: pois é possível perceber que os piores indicadores de atenção pré-natal em mulheres de etnia parda e preta quando comparadas às brancas (LEAL et al., 2017).
Vale destacar que a relação entre baixa escolaridade e exposição a doença, é inquestionável, visto que a baixa escolaridade está diretamente ligada ao fato dessas mulheres terem conhecimento limitado sobre as medidas de prevenção das Infecções Sexualmente Transmissíveis – ISTs (CAVALCANTE et al., 2017).
No que se refere as cidades paraenses que notificaram os casos de sífilis congênita no estado do Pará no período de 2012 a 2021, pode-se observar que 26.65% (IC95%: 20.00 – 32.20) dos casos foram notificados na microrregião de Belém, seguida de Marabá com 14.71% (IC95%: 9.30 – 19.00%) e Parauapebas com 8.17% (IC95%: 4.40 – 11.40). Além disso, tiveram microrregiões com uma prevalência menor que 4.00%, que juntas, totalizaram 38.09%, conforme evidenciado no Gráfico 3.
Gráfico 3 : Casos de Sífilis Congênitas no estado do Pará notificados no período de 2012 a 2021.
Apesar do comprometimento do sistema público brasileiro em lutar contra a sífilis congênita, o número de casos no estado do Pará e no País continua alarmante, e entre os entraves para a minimização de casos da sífilis e para um tratamento precoce e eficaz continua sendo a dificuldade de promoção e prevenção (SCHETINI, 2005).
No período entre 2012 e 2020, pode-se observar um aumento significativo na taxa de detecção de casos de sífilis congênita, saindo de 3.13 para cada 1000 nascidos vivos em 2012, indo para 6.83 para cada 1000 nascidos vivos em 2019 e 6.06 para cada 1000 nascidos vivos em 2020, conforme detalhado no Gráfico 4.
Gráfico 4 : Taxa de detecção dos casos de sífilis congênita (por 1.000 nascidos vivos) no estado do Pará notificados no período de 2012 a 2020.
No que se refere a análise comparativa da realização do pré-natal pelas mães de crianças nascidas com casos de sífilis congênita no período entre 2012 e 2021, houve uma tendência de aumento entre os anos de 2012 e 2019, tendência de redução entre 2019 e 2021, no entanto essa variação não apresentou diferença estatisticamente significante (p-valor: 0.8991), conforme é observado no Gráfico 5.
Gráfico 5 : Casos de Sífilis Congênitas, pela condição de realização do Pré-Natal, no estado do Pará notificados no período de 2012 a 2021.
De acordo com Lafeta et al. (2016) apesar de a maioria das gestantes ter realizado o pré-natal, muitas delas só foram diagnosticadas com a enfermidade no momento do parto ou da curetagem. Evidenciando assim que, apesar do acompanhamento médico, ainda persiste no país, o diagnóstico tardio da infecção, e isso acaba dificultando o bom prognóstico para conclusão do tratamento em tempo hábil, prevenção e transmissão vertical da doença (SCHETINI, 2005).
O estudo de Filho et al. (2021) realizado no estado do Goiás, evidenciou também que houve melhoria no diagnóstico precoce, mas manutenção do predomínio de diagnóstico tardio da doença, no segundo ou terceiro trimestre de gestação, estando isso possivelmente associado ao início tardio do pré-natal e qualidade da assistência à gestante.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este estudo evidenciou as vulnerabilidades intrínsecas aos casos notificados de sífilis, onde a responsabilidade da qualidade da atenção, aqui esboçada pela detecção tardia da sífilis gestacional e da frequência da transmissão vertical da doença, apesar do acesso ao pré-natal.
Outro aspecto que foi possível concluir por meio deste estudo é que a maior integração e eficiência dos serviços envolvidos, principalmente do sistema municipal de vigilância, da atenção básica e da atenção hospitalar pode determinar a priorização e o acompanhamento prioritário e proativo dos grupos identificados vulneráveis nesse estudo que são em sua grande maioria mulheres pardas e com baixa escolaridade.
Em suma, foi possível evidenciar um crescimento significativo de sífilis gestacional, em gestantes jovens, de baixa escolaridade e que residem na zona urbana, mostrando a fragilidade da assistência pré-natal prestadas às gestantes, através do diagnóstico tardio, tratamento indevido ou mesmo da não realização do tratamento do parceiro, que são um dos pontos chaves para evitar a transmissão vertical dessa infecção.
Entre as limitações dessa análise, podemos citar o uso de dados secundários, a fragilidade no preenchimento das fichas de investigação e a ausência de informações sobre os bebês, o que poderia melhorar o direcionamento e maior cuidado dos casos.
Conclui-se, portanto, que se faz necessário a educação permanente visando qualificar os profissionais, com o objetivo de instituir a identificação, precoce, o tratamento e o acompanhamento efetivo dos casos de sífilis no estado do Pará.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ARAÚJO, C. L. et al. Incidência da sífilis congênita no Brasil e sua relação com a Estratégia Saúde da Família. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 46, n. 3, p. 479-486, 2012. Disponível em: www.scielo.br/pdf/rsp/v46n3/3477.pdf. Acesso em: 16 mar. 2022.
ARAUJO, Amauri dos Santos; FIDÉLIS, Elainy Priscilla Bezerra; SILVA, Annielly Sâmea Delmiro da.Atuação do enfermeiro na assistência ao pré-natal versus sífilis: Uma revisão integrativa.Interfaces Científicas – Saúde e Ambiente. v.6, n.2, p. 95 – 110, Fev. 2018. DOI: https://doi.org/10.17564/2316-3798.2018v6n2p95-11. Acesso em: 30 de jan. 2023.
AVELLEIRA JCR, Bottino G. Sífilis: diagnóstico, tratamento e controle. An Bras Dermatol. 2006;81(2):111–126. Disponível em: https://www.scielo.br/j/abd/a/tSqK6nzB8v5zJjSQCfWSkPL/. Acesso em: 30 de jan. 2023.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para prevenção da transmissão vertical de hiv, sífilis e hepatites virais. Brasília, 2021.
______. Ministério da Saúde. Boletim Epidemiológico – Sífilis. Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, v. 47, n. 35, 2016. Disponível em: www.aids.gov.br/publicacao/2016/boletim-epidemiologico-de-sifilis Acesso em: 05 abr. 2022.
______. Ministério da Saúde. Diretrizes de Controle da Sífilis Congênita. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2005. p. 7-53 Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis. Brasília: Ministério da Saúde, 2015b. Disponível em: www.aids.gov.br Acesso em: 15 abr. 2022.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde.Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST).Brasília, Ministério da Saúde, 2020.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Portaria Nº 33, de 14 de Julho de 2005. Inclui doenças à relação de notificação compulsória, define agravos de notificação imediata e a relação dos resultados laboratoriais que devem ser notificados pelos Laboratórios de Referência Nacional ou Regional. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/acesso 14 de maio de 2022.
______. Ministério da Saúde. Diretrizes de Controle da Sífilis Congênita. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2005. p. 7-53.
______. Ministério da Saúde/Secretaria de Vigilância em Saúde/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Boletim Epidemiológico: Sífilis 2018. Brasília: Ministério da Saúde, out, 2018.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Portaria nº 264, de 17 de fevereiro de 2020.Altera a Portaria de Consolidação nº 4/GM/MS, de 28 de setembro de 2017, para incluir a doença de Chagas crônica, na Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional. Disponível em: https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/portaria-n-264-de-17-de-fevereiro-de-2020- 244043656. Acesso 14 de maio de 2022.
______. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim Epidemiológico de sífilis. Brasília, DF; 2017. (v. 48. n. 36).
CAVALCANTE PA, PEREIRA, RB, CASTRO JG. Sífilis gestacional e congênita em Palmas, Tocantins, 2007-2014. Epidemiol Serv Saúde. 2017; 26(2):255-64. Disponível em: https://www.scielo.br/j/ress/a/gkFYpgvXgSzgg9FhTHYmGqh/?format=pdf&lang=pt. Acesso em: 31 de jan. 2023.
COSTA CC, FREITAS LV, SOUSA DM, OLIVEIRA LL, CHAGAS AC, LOPES MV, et al. Sífilis congênita no Ceará: análise epidemiológica de uma década. Rev Esc Enferm USP. 2013;47(1):152-9. Disponível em: https://www.scielo.br/j/reeusp/a/8Y7nqtWwzPLj8LfZDNghWTx/?format=pdf&lang=pt. Acesso em: 30 de jan. 2023.
FARIAS, Paulo Germano de; LIRA, Pedro Israel Cabral de. Sífilis na gestação: barreiras na assistência pré‑natal para o controle da transmissão vertical. Caderno Saúde Coletiva, v.28, n.4, 2020. DOI: https://doi.org/10.1590/1414- 462X202028040395. Acesso em: 30 de jan. 2023.
FEBRASCO. Federação Brasileira de das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Sífilis. 20217. Disponível em: https://www.febrasgo.org.br/pt/noticias/item/188- sifilis#:~:text=%C3%89%20dividida%20em%20latente%20recente,em%20qualquer%20est%C3%A1gio%20da%20doen%C3%A7a. Acesso em 25 de maio de 2022.
FEITOSA JA da S, RORIZ CH da R, COSTA FS. Artigo de revisão: Sífilis congênita. Rev Med e Saúde Brasília. 2016;5(2). https://portalrevistas.ucb.br/index.php/rmsbr/article/view/6749. Acesso em: 31 de jan. 2023.
FIGUEIREDO, Daniela Cristina Moreira Marculino de; FIGUEIREDO, Alexandre Medeiros de; SOUZA, Tanise Kely Bezerra de; TAVARES, Graziela; VIANNA, Rodrigo Pinheiro de Toledo. Relação entre oferta de diagnóstico e tratamento da sífilis na atenção básica sobre a incidência de sífilis gestacional e congênita. Cad. Saúde Pública, v. 36, n. 3:e00074519, 2020. DOI: https://doi.org.10.1590/0102- 311X00074519. Acesso em: 16 de jan. 2023.
FILHO, Caldeira dos Santos; MOREIRA, Isabela Cristina; MOREIRA, Lohane Damas; ABADIA, Lorena Gomes; MACHADO, Matheus Vallim; NASCIMENTO, Mirlene Garcia; SILVA. Situação clínico-epidemiológica da sífilis gestacional em Anápolis-go: uma análise retrospectiva. Cogitare Enfermagem. 2021. Disponível em: https://www.scielo.br/j/cenf/a/dKj4YFP7Y5qsBccGB5krHRy/?lang=pt&format=pdf. Acesso em: 31 de jan. 2023.
FREITAS, Francisca Lidiane Sampaio; BENZAKEN, Adele Schwartz; PASSOS, Mauro Romero Leal de; COELHO, Ivo Castelo Branco; MIRANDA, Angélica Espinosa. Protocolo Brasileiro para Infecções Sexualmente Transmissíveis 2020: sífilis adquirida. Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 2021. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/s1679-4974202100004.esp1. Acesso em: 20 de jan. de 2023.
GARNETT GP, ARAL SO, HOYLE DV, CATES W Jr, ANDERSON RM. The natural history of syphilis. Implications for the transmission dynamics and control of infection. Sex Transm Dis. 1997;24:185-200. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9101629/. Acesso em: 31 de jan. 2023.
GUIMARÃES TA, Alencar LCR, Fonseca LMB, et al. Sífilis em gestantes e sífilis congênita no Maranhão. Arq. Cienc. Saúde. 2018; 25(2):24-30. http://www.cienciasdasaude.famerp.br/index.php/racs/article/view/1023. Acesso em: 31 de jan. 2023.
LAFETA KR, MARTELLI Junior H, SILVEIRA MF, PARANAÍBA LM. Sífilis materna e congênita, subnotificação e difícil controle. Rev. Bras. Epidemiol.2016;19(1):63-74. Disponível em: https://www.scielo.br/j/rbepid/a/dD66wTDCqQrXG3tzt6PqDYx/abstract/?lang=pt. Acesso em: 31 de jan. 2023.
LEAL M do C, Gama SGN da, PEREIRA APE, PACHECO VE, CARMO CN do, SANTOS RV. The color of pain: racial iniquities in prenatal care and childbirth in Brazil. Cad. Saúde Pública. [Internet]. 2017 [acesso em 21 set 2019]; 33(Suppl 1):1-17. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0102-311×00078816. Acesso em: 19 de jan. 2023.
LIMA VC, Mororó RM, MARTINS MA, RIBEIRO SM, LINHARES MS. Perfil epidemiológico dos casos de sífilis congênita em um município de médio porte no nordeste brasileiro. J Health Biol Sci [Internet]. 2016[citado Jun 21]; 5(1):56-61. Disponível em: http://periodicos.unichristus.edu.br/index.php/jhbs/article/view/1012. Acesso em: 14 de jan. 2023.
IBGE, Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística.2021. Disponível em: https://sidra.ibge.gov.br/pesquisa/censo-demografico/demografico-2010/universo-caracteristicas-da-populacao-e-dos-domicilios. Acesso em: 06 de janeiro de 2023.
KALININ Y, NETO AP, PASSARELLI DHC. Sífilis: aspectos clínicos, transmissão, manifestações orais, diagnóstico e tratamento. Odonto. 2015;23(45–46):65-76. Disponível em: https://www.metodista.br/revistas/revistas-ims/index.php/Odonto/article/view/6497. Acesso em: 31 de jan. 2023.
KZAM, Aline do Socorro Lima; COUTINHO, Fernando Maia; MARVÃO, Márcio César Ribeiro; GEHA, Yuri Fadi; NOGUEIRA, Talles Levi Pereira; GOMES, Carlos Victor Carvalho; COSTA, Fernando Augusto Miranda da. Epidemiological profile of cases of congenital syphilis in Belém City, Pará State, from 2009 to 2018. DST – J bras Doenças Sex Transm, 2020;32:e203227:1-6 – ISSN on-line: 2177-8264. Disponível: https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/biblio-1253122. Acesso em: 31 de jan. de 2023.
LEROY V, De Clercq A, LADNER J, BOGAERTS J, VAN DE PERRE P, DABIS F. Should screening of genital infection be part of antenatal care in areas of high HIV prevalence? A prospective cohort study from Kigali, Rwanda, 1992- 1993. Genitourin Med. 1995;71: 207-211. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7590709/. Acesso em: 31 de jan. 2023.
MACÊDO, Vilma Costa de; ROMAGUERA, Luciana Maria Delgado; RAMALHO, Mariana Oliveira de Alencar; VANDERLEI, Lygia Carmen de MORAES; Sífilis na gestação: barreiras na assistência pré-natal para o controle da transmissão vertical. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1414-462X202028040395. Acesso em: 29 de jan. 2023.
MINISTÉRIO DA SAÚDE (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Sífilis: Estratégias para Diagnóstico no Brasil. Brasília (DF): 2010.
______. Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual técnico para diagnóstico da sífilis. Brasília (DF): 2016a.
______. DATASUS: Departamento de Informática do SUS. Brasília, Ministério da Saúde, 2022. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sinannet/cnv/sifilisgestantebr.def acesso 14 de maio de 2022.
OZELAME, Joice Élica Espindola Paes; FROTA, Oleci Pereira; JÚNIOR, Marcos Antonio Ferreira; TESTON, Elen Ferraz. Vulnerabilidade à sífilis gestacional e congênita: uma análise de 11 anos. Revista enfermagem UERJ, Rio de Janeiro, 2020; 28:e50487. DOI: http://dx.doi.org/10.12957/reuerj.2020.50487. Acesso: 16 de maio de 2022.
PAZ, L C et al. Vigilância epidemiológica da sífilis congênita no Brasil: definição de casos, 2004. Boletim Epidemiológico AIDST. Rio de Janeiro, Ano I, nº 1, 2004. Disponível: http://www.rio.rj.gov.br/dlstatic/10112/123737/DLFE-1817.pdf/1.0. Acesso em: 19 de jan. 2023.
ROSA, Renata Fernandes do Nascimento; ARAÚJO, Aline Santos de; SILVA, Álan Daniel Barbosa; SILVA, Ana Karoline; MARTINS, Jany Valéria Macêdo; ALVES, Jadson Martins; SANTOS, Larissa Thalyta Dantas de Oliveira. O manejo da sífilis gestacional no pré-natal. Revista enfermagem UFPE online. 2020;14:e243643 DOI: https://doi.org.10.5205/1981-8963.2020.243643.
ROWLEY J, Vander Hoorn S, Korenromp E, Low N, Unemo M, Abu-Raddad LJ, et al. Chlamydia, gonorrhoea, trichomoniasis and syphilis: global prevalence and incidence estimates. Bull World Health Organ. v.97, n.8, p.548-62, 2019DOI: Disponível em: https://doi.org/10.2471/BLT.18.228486. Acesso em: 10 de jan. 2023.
SANTIAGO, Ariel Tavares; SILVA Andréia Cardoso da Silva; MARTINS, Davi da Silva. Sífilis Gestacional: Análise de casos da cidade de Marabá – Pará. Anais Eletrônico – ISSN: 2447-7605, n. X, 2019; 1145-1158. Disponível em: https://paginas.uepa.br/campusmaraba/wp-content/uploads/2019/10/S%C3%8DFILIS-GESTACIONAL-An%C3%A1lise-de-casos-da-cidade-de-Marab%C3%A1-Par%C3%A1.pdf. Acesso em: 31 de jan. 2023.
SASS, Nelson; OLIVEIRA, Leandro Gustavo de. Obstetrícia. 1 ed. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2017. Disponível em: https://www2.ls.edu.br/TerminalWeb/Acervo/Detalhe/12946?returnUrl=/TerminalWeb/Home/Index&guid=1638230408413. Acesso em: 31 de jan. 2023.
SCHETINI J, FERREIRA DC, PASSOS MR, SALLES EB, SANTOS DD, RAPOSO DC. Estudo de prevalência de sífilis congênita em um hospital da rede SUS de Niterói – RJ. DST J Bras Doenças Sex Transm. 2005; 17(1):18-23.
SECRETARIA DO ESTADO DE GOIÁS. Superintendência de Políticas de Atenção Integral à Saúde. Gerência de Programas Especiais. Coordenação Estadual de IST/AIDS. Situação epidemiológica da sífilis adquirida, sífilis em gestantes e sífilis congênita no Estado de Goiás. [Internet]. Goiânia, 2017 [acesso em 26 nov 2019]. Disponível em: https://www.saude.go.gov.br/images/imagens_migradas/2019/03/boletimepidemiologicosifilis-2018.pdf. Acesso em: 31 de jan. 2023.
SOUZA WN, Benito LA. Perfil epidemiológico da sífilis congênita no Brasil no período de 2008 a 2014. Universitas: Ciências da Saúde [Internet]. 2016[citado 2017 Nov 21];14(2):1-8. Disponível em: https://www.publicacoesacademicas.uniceub.br/cienciasaude/ article/download/…/3275. DOI: 10.5102/ucs.v14i2.3811. Acesso em: 14 de jan. de 2023.
TORTORA, Gerard J.; FUNKE, Berdel R.; CASE, Christine L. Microbiologia. 12 ed. p.758-760. Artemed. Porto Alegre, 2017. World Health Organization (WHO). Four curable sexually transmitted infections – all you need to know. Disponível em: https://www.who.int/news-room/feature- stories/detail/four-curable-sexually-transmitted-infections—all-you-need-to-know acesso 14 de maio de 2022.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global prevalence and incidence of selected curable sexually transmitted diseases: overview and estimates. Geneva: WHO; 2001 (WHO/CDS/CRS/EDC/2001.10). Disponível em http://www.who.int/hiv/pub/sti/who_hiv_ aids_2001.02.pdf. Acesso em 08 de Junho de 2011.
¹Discente do curso de Bacharel em Enfermagem da Universidade do Estado do Pará, Campus VII
²Orientadora