REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ma10202601151656
Aline Carolina Castro Mota
Orientador: Prof. Ms. José Francisco Alves de Andrade
RESUMO
INTRODUÇÃO: A hipóxia intrauterina (HI) e a asfixia neonatal (AN) representam causas significativas de morbidade e mortalidade entre os recém-nascidos a nível global, especialmente em países em desenvolvimento. Este estudo investiga os fatores neonatais, maternos e relacionados aos cuidados de saúde que impactam a mortalidade associada a essas condições no estado do Pará, entre os anos de 2020 e 2024. OBJETIVO: O objetivo deste estudo é analisar a prevalência de AN e HI no Pará, caracterizando o perfil epidemiológico e avaliando sua distribuição nas diferentes regiões de saúde. MÉTODOS: Foi conduzido um estudo epidemiológico retrospectivo com dados extraídos do DATASUS, focando na análise da morbidade e mortalidade hospitalar por meio de ferramentas estatísticas. As variáveis consideradas incluíram a idade das mães, o nível de escolaridade e a distribuição geográfica. RESULTADOS: Os resultados revelaram uma tendência de redução na morbidade hospitalar, mas a mortalidade manteve-se estável. Observou-se uma predominância do sexo masculino e da cor parda entre os registros. Além disso, 79% dos óbitos ocorreram em neonatos com menos de 7 dias de vida, evidenciando a urgência de implementar intervenções perinatais efetivas.
PALAVRAS-CHAVE: Asfixia neonatal; hipóxia neonatal; Pará.
ABSTRACT
INTRODUCTION: Intrauterine hypoxia (IH) and Neonatal asphyxia (AN) represent significant causes of morbidity and mortality among newborns globally, especially in developing countries. This study investigates the neonatal, maternal, and health care-related factors that impact mortality associated with these conditions in the state of Pará, between the years 2020 and 2024. OBJECTIVE: The objective of this study is to analyze the prevalence of AN and HI in Pará, characterizing the epidemiological profile and evaluating its distribution in different health regions. METHODS: A retrospective epidemiological study was conducted with data extracted from DATASUS, focusing on the analysis of hospital morbidity and mortality using statistical tools. The variables considered included the mothers’ age, level of education, and geographic distribution. RESULTS: The results revealed a trend toward a reduction in in-hospital morbidity, but mortality remained stable. There was a predominance of males and brown skin color among the records. In addition, 79% of deaths occurred in neonates less than 7 days old, evidencing the urgency of implementing effective perinatal interventions.
KEYWORDS: Neonatal asphyxia; neonatal hypoxia; Pará.
1. INTRODUÇÃO
A Hipóxia Intrauterina (HI) se refere à diminuição do fornecimento de oxigênio ao feto durante a gestação, que pode ser causada por fatores como insuficiência placentária, compressão do cordão umbilical ou outras complicações (DUCKSAY, 2018). Essa condição pode prejudicar o desenvolvimento fetal, resultando em danos neurológicos ou, em casos mais graves, até na morte do feto. Quando essa hipóxia se prolonga ou se torna severa, o desenvolvimento normal do feto é comprometido, não permitindo que ele alcance seu potencial genético. Consequentemente, isso pode levar à restrição do crescimento intrauterino e, em até 10% dos casos, ao nascimento prematuro (ÅMARK ET AL., 2020).
Enquanto isso, a Asfixia Neonatal (AN) trata-se de uma falha na oxigenação presente no recém-nascido no periparto, desencadeado por uma falha nas trocas gasosas placentárias ou pulmonares, desenvolvendo hipoxemia e/ou hipercapnia (TURNER, 2020). O critério diagnóstico estabelecido pela Academia Americana de Pediatria (AAP) é amplamente utilizado e define asfixia perinatal como uma condição em pacientes que apresentam acidose metabólica ou mista, evidenciada por um pH do sangue do cordão umbilical inferior a 7,0. Além disso, considera-se a ocorrência de um Índice de Apgar entre 0 e 5 no décimo minuto de vida, bem como a presença de manifestações neurológicas neonatais e disfunção de múltiplos órgãos (KILLPATRICK, 2017).
As manifestações clínicas mais significativas da AN incluem alterações no exame neurológico, conhecidas como encefalopatia hipóxico-isquêmica. Essas alterações podem se manifestar de diversas formas, como um estado de hiperalerta aparente, tremores, anormalidades na postura e no movimento, apneia, falência respiratória, dificuldades na deglutição, respostas pupilares e oculomotoras anormais, além de fontanela anterior tensa e convulsões neonatais precoces (DA PAIXÃO FREITAS, 2020).
Contudo, é importante salientar que o índice de Apgar, embora amplamente utilizado para a detecção de asfixia em recém-nascidos, também serve para avaliar as condições clínicas gerais dos neonatos. Assim, é possível que um recém-nascido com baixo índice de Apgar, como um prematuro saudável, apresente valores normais de pH no cordão umbilical e resultados adequados em exames de traçados cardiotocográficos.
Isso evidencia a importância de se considerar múltiplos critérios diagnósticos para confirmar a presença de asfixia perinatal (DUCKSAY, 2018).
Segundo a Organização Mundial da Saúde, a HI e a AN figuram como a segunda maior causa de mortalidade neonatal e perinatal no mundo, representando 23,93% dos óbitos fetais, com a prematuridade ocupando a primeira posição (OMS, 2023). Segundo o Ministério da Saúde, os óbitos perinatais incluem tanto as mortes fetais quanto as neonatais precoces, ocorrendo entre a 22ª semana de gestação até o 6º dia de vida (NOBREGA, 2022). A análise da mortalidade perinatal oferece uma compreensão, tanto quantitativa quanto qualitativa, dos indicadores de saúde infantil e materna, revelando as condições do pré-natal, do parto e do recém-nascido (RÊGO, 2018).
O acompanhamento pré-natal tem um papel fundamental na redução das taxas de mortalidade em gestação de risco. Um estudo realizado por Shah et al. (2020) revelou que, nos Estados Unidos, a mortalidade neonatal em partos prematuros é 1,54 vezes menor quando esses partos são realizados em centros hospitalares de alta complexidade (nível III). Além disso, a adoção de medidas intra-hospitalares, como a administração de corticosteroides no pré-parto de gestantes com risco de parto prematuro, contribuiu significativamente para a diminuição de complicações no periparto, resultando em menores taxas de morbidade e mortalidade (PARKER, 2020).
No Brasil, tem-se observado uma redução na taxa de mortalidade infantil nos componentes neonatal e pós-neonatal. Essa queda é, em grande parte, atribuída ao componente pós-neonatal, uma vez que a mortalidade neonatal tem diminuído de forma mais lenta, refletindo ações insuficientes na prevenção e inadequações nos cuidados durante a gravidez e o parto (BUGES, 2020). Fato esse pronunciado em regiões onde o acompanhamento pré-natal apresenta uma estrutura de acolhimento e seguimento mais deficiente, carência de serviços de assistência ao pré-natal e ao acesso a maternidades de baixa e alta complexidade, como na região Amazônica, especialmente em estados mais populosos, como o Maranhão e o Pará (ALUSIAR, 2024).
A evolução dos índices de mortalidade neonatal no Pará deve ser analisada e comparada com os dados das esferas regional e nacional. Essa avaliação é crucial para estimar os investimentos e recursos necessários para garantir uma adequada atenção à gestante e ao neonato dentro do estado. Dessa forma, o presente estudo objetivou analisar o perfil epidemiológico, enumerando possíveis fatores maternos, perinatais, neonatais e assistenciais e sua relação com a morbimortalidade por esta patologia no estado do Pará, no período de 2020 a 2024.
2. OBJETIVOS
2.1. Geral
- Analisar a prevalência da Hipóxia neonatal e Asfixia ao nascer no estado do Pará entre 2020 e 2024.
2.2. Específicos
- Caracterizar o perfil epidemiológico da Hipóxia neonatal e Asfixia ao nascer no estado do Pará entre 2020 e 2024;
- Avaliar a distribuição por Região de Saúde da Hipóxia neonatal e Asfixia ao nascer no estado do Pará entre 2020 e 2024;
- Comparar a prevalência de Hipóxia neonatal e Asfixia ao nascer em diferentes grupos de faixas etárias maternas.
3 METODOLOGIA
3.1. Desenho do Estudo
Trata-se de um estudo epidemiológico, descritivo e quantitativo, o qual foi realizado para o Trabalho de Conclusão de Residência (TCR), possuindo caráter de pesquisa retrospectiva, utilizando-se de dados secundários do Sistema de Internações Hospitalares (SIH/SUS) e do Sistema de Informações de Mortalidade (SIM). Os dados utilizados, extraídos dos sistemas SIH e SIM, foram obtidos por meio do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS).
3.2. Critérios de inclusão
Foram incluídos na pesquisa todos os indivíduos com hipóxia intrauterina (P20) e a asfixia ao nascer (P21), de acordo com a categorização das causas de morte, realizada segundo as diretrizes da 10ª Reavaliação da Classificação Internacional de Doenças (CID10).
3.3. Análise dos dados
As variáveis analisadas foram: idade materna, escolaridade materna, ano de internação, dias de permanência e valores de serviço público. A análise foi feita por meio dos testes estatísticos adequados para cada resultado esperado. Utilizou-se o programa BioEstat v5.0, adotando p-valor < 0,05 e 95% de intervalo de confiança. Os gráficos e as tabelas foram confeccionados mediante o programa Microsoft Excel e Microsoft Word 2020. As figuras foram elaboradas com base no programa TabWin v4.15, disponibilizado pelo DATASUS.
3.4. Captação de dados
Durante a coleta de dados, foram selecionadas no SIM as categorias “Óbitos Fetais” e “Óbitos Infantis”, aplicando-se os filtros “Lista Morb CID-10: Hipóxia Intrauterina e Asfixia ao Nascer” e o período previamente definido. Ademais, foi utilizado a categorização de “Duração da Gestação: 22 a 42 semanas e mais” na modalidade “Óbitos Fetais”, enquanto para os “Óbitos Infantis” determinou-se a “Faixa etária 1: 0 a 6 dias”.
3.5. Aspectos Éticos
A presente pesquisa foi realizada conforme os princípios consagrados no Código de Nuremberg, na Declaração de Helsinque e na Resolução CNS nº 466/2012. Essa questão foi dispensada do Comitê de Ética na Universidade do Estado do Pará – CEP, pois trata-se de uma pesquisa que utiliza somente dados secundários, não havendo contato direto com os seres humanos.
Os dados coletados no presente estudo serão armazenados por um período de cinco anos, conforme as determinações da Resolução 196/96 do CNS, e durante esse prazo serão usados somente para fins do presente estudo, sendo deletados após o cumprimento deste prazo, sem comprometer o sigilo ou identificar os participantes da pesquisa.
3.6. Mortalidade e morbidade
Analisou-se tanto as variáveis contendo nos dados do SIM quanto no SIH/SUS, englobando os dados de mortalidade e morbidade. Ao fazer a análise e comparação dos dados, percebe-se um atraso na notificação dos dados do SIM, com esse possuindo os dados no TABWIN, software utilizado para resgatar os bancos de dados do DATASUS, até 2023; em comparação ao SIH/SUS que possui os dados atualizados até outubro de 2024. Tendo em vista esse ponto, os dados coletados do SIM foram utilizados até 2023 em comparação aos dados do SIH/SUS que se utilizou até 2024.,
4 RESULTADOS
Ao analisar os coletados, verifica-se que a morbidade hospitalar por HI e AN, compreendida entre os anos de 2020 e 2024, representada pela linha azul (gráfico 1), apresentou uma tendência de declínio ao longo dos anos avaliados. Em 2020, o número de casos foi de 259, com uma redução gradual até atingir 211 casos em 2022, subindo novamente em 2023 com 237 casos, seguido de nova redução para 206 casos em 2024. A análise de tendência linear (regressão) para morbidade revela uma queda média de 11,2 casos/ano. Ao analisar o coeficiente de determinação (R² = 0,6307), indicando uma correlação moderada e a existência de um padrão correlacionado com a variável tempo/ano.
Em relação a mortalidade hospitalar, representada pela linha laranja (gráfico 1), os valores observados são significativamente menores em comparação à morbidade. Em 2020, percebe-se o número de óbitos de 108 casos, com uma redução para 83 casos em 2022, sendo o ponto mais baixo no período, seguido de uma elevação para 103 casos em 2023. A tendência linear da mortalidade em seu coeficiente linear revela uma queda média anual de 4,4 casos por ano, porém com o coeficiente de determinação de R² = 0,1948 sugerindo uma fraca correlação linear, podendo indicar a influência de variáveis externas que não foram abordadas no presente estudo.
Gráfico 1 – Morbidade (2020-2024) e Mortalidade Hospitalar (2020-2023) por Hipóxia intrauterina e asfixia ao nascer por distribuição anual
Em dados absolutos, a morbidade hospitalar totalizou 1156 casos (tabela 1) com variações significativas entre as diferentes Regiões de Saúde do Estado do Pará. A Região Metropolitana I apresentou o maior número de casos no período analisado, dados consistentes, tendo em vista que é a região que engloba a capital (Belém) e cidades conurbadas, sendo responsável por aproximadamente 30,5% do total de morbidade hospitalar registrada no estado. A região Metropolitana II não apresentou registro de morbidade durante o período, semelhante ao Marajó I que só apresentou registro em 2021, podendo indicar a falta desses dados nas localidades ou uma má notificação dos dados existentes.
Observou-se também uma tendência de redução na morbidade em algumas regiões, como o Baixo Amazonas, que apresentou queda de 59 casos em 2020 para apenas 9 casos em 2024. A região Marajó II também seguiu a mesma tendência, passando de 25 casos em 2020 para apenas 4 casos em 2024. Em contrapartida, algumas regiões, como Araguaia e Lago de Tucuruí, apresentaram aumento progressivo dos casos ao longo dos anos, sugerindo possíveis diferenças no acesso a serviços de saúde ou aumento na detecção de casos.
Tabela 1 – Morbidade hospitalar em distribuição por Região de Saúde no Estado do Pará (2020-2024)
Em relação a mortalidade hospitalar totalizou-se 406 óbitos no período estudado, apresentando distribuição menos concentrada entre as regiões de saúde. A região Baixo Amazonas o maior número de óbitos absolutos (68 casos), seguida das regiões Metropolitana I (63 casos), Carajás (40 casos) e Tocantins (40 casos).
Ao contrário da morbidade, a mortalidade apresentou maior estabilidade ao longo do tempo, com algumas regiões demonstrando flutuações menores. Por exemplo, a região Tocantins oscilou entre 14 casos em 2020 e 8 casos em 2023, enquanto a região Lago de Tucuruí manteve valores próximos ao longo dos anos. A região Metropolitana II apresentou os menores registros de mortalidade (13 casos no total) sugerindo um perfil de baixa incidência ou maior subnotificação.
Outra observação importante é a redução contínua dos óbitos em algumas regiões, como a região Marajó II que passou de 10 óbitos em 2020 para 5 óbitos em 2023, entretanto, o aumento na mortalidade em áreas como o Tapajós (9 casos em 2023).
Tabela 2 – Mortalidade hospitalar em distribuição por Região de Saúde no Estado do Pará (2020-2023)
Ao analisar a variável de “idade da mãe” (gráfico 2) demonstra que a maior parcela dos registros está concentrada na faixa etária de 21 a 30 anos, com um total de 179 casos. Essa parcela corresponde ao período que ocorre a maior parte das gestações. Em seguida, a faixa etária de 31 a 40 anos apresentou 98 casos, representando o segundo grupo mais afetado. A faixa etária de 15 a 20 anos aparece com 90 casos, indicando uma significativa contribuição dos óbitos entre mães adolescentes e jovens adultas. Por outro lado, houveram poucos registros entre as mães com idades de 41 a 50 anos e 10 a 14 anos. Por fim, houveram 29 casos registrados como ignorados (Ign), podendo sugerir lacunas nas coletas de dados ou má notificação.
Gráfico 2 – Idade da Mãe nos casos de Mortalidade Hospitalar nos anos de 2020-2023
Em relação a distribuição por sexo na morbidade hospitalar (tabela 3), verificouse um total de 660 (57,1%) casos no sexo masculino, enquanto 496 (42,9%) dos registros foram em indivíduos do sexo feminino. Não foram obervados indivíduos com sexo ignorado durante o registro do estudo.
Tabela 3 – Morbidade hospitalar em distribuição por Sexo (2020-2023)
Em relação a distribuição por sexo na mortalidade hospitalar (tabela 4), verificou-se 219 casos do sexo masculino, representando 53,9% do total, enquanto 186 casos foram do sexo feminino, que corresponde 45,9%. Apenas 1 caso (0,2%) foi classificado como ignorado em relação ao sexo, ocorrido em 2021.
Tabela 4 – Mortalidade hospitalar em distribuição por Sexo (2020-2023)
Os dados em relação à distribuição por Cor/Raça em morbidade hospitalar (tabela 5) e mortalidade hospitalar (tabela 6) evidenciam uma distribuição desigual entre os grupos raciais. A população parda na morbidade hospitalar representa a maior parte dos casos com 854 registros (73,9%) ao longo do período, seguida pela categoria Ignorado (Ign). As demais categorias apresentam números significativamente menores.
Na mortalidade, houve o mesmo fenômeno, com a predominância da população parda com 316 casos (77,8%) no período. Essa predominância da raça parda pode inferir uma questão demográfica no estado do Pará, possuindo essa identificação ou a majoritariedade dessa população na localidade.
Tabela 5 – Morbidade hospitalar em distribuição por Cor/Raça (2020-2024)
Na análise por faixa etária nos casos de mortalidade hospitalar (tabela 7), percebe-se a predominância dos óbitos em neonatos menores de 7 dias, seguidas por proporções menores em outras faixas etárias. Sendo de 7 dias com 324 casos (79,8%); de 7 a 27 dias com 57 casos (14%); 28 dias a 1 ano com 20 casos (4,9%) e por fim os ignorados com 5 casos (1,2%).
Tabela 7– Mortalidade hospitalar em distribuição por Faixa Etária infantil (2020-2023)
5 DISCUSSÃO
O nascimento prematuro, as infecções graves e a asfixia perinatal são as principais causas de mortalidade neonatal em todo o mundo, especialmente em países em desenvolvimento. No Brasil, apesar de a maioria dos partos ocorrer em maternidades especializadas com suporte médico, esses fatores ainda constituem desafios consideráveis (BERNADINO, 2022). Estima-se que, no país, aproximadamente 20 mil crianças nasçam anualmente com encefalopatia hipóxico-isquêmica devido à asfixia perinatal (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2022).
É importante salientar que existe uma queda de óbitos evitáveis, como a hipóxia intrauterina e asfixia neonatal, nos últimos 25 anos no país, registrados em estudos brasileiros (BERNADINO, 2022; PREZOTTO, 2023). Diversos fatores contribuíram para essa redução, incluindo a ampliação do número de leitos, a melhoria na qualidade do atendimento neonatal, o aprimoramento dos cuidados pré-natais e hospitalares, como a rede de transporte neonatal; além da implementação de programas, como a Rede Cegonha, o Bolsa Família, a Estratégia Saúde da Família e o Mais Médicos (MARIO, 2019). Esse estudo mostra que, embora exista uma queda média anual na mortalidade por hipóxia neonatal, a fraca correlação linear (R² = 0,1948) sugere que outras variáveis não consideradas no estudo podem estar influenciando estes resultados, como a subnotificação dos casos com o preenchimento inadequado ou incorreto da Declaração de Óbito, presentes em estados que compõem a Amazônia legal, devido aos fatores socioeconômicos em uma região tão vasta (ALUSIAR, 2024).
A faixa etária materna mais prevalente com casos de HI e AN foi a registrada entre 21 e 30 anos, com cerca de 45% dos casos no período analisado. Uma justificativa para isso pode estar relacionada ao fato que esta faixa etária concentra a maior parte das gestantes, refletindo a distribuição populacional das mulheres em idade fértil (FERREIRA, 2024). Assim, espera-se que a maioria dos casos de complicações obstétricas, como AN e HI, esteja presente neste grupo. Contudo, é importante salientar que os extremos de idade apresentam índices importantes, concordantes com estudos em outros estados brasileiros (BERNADINO, 2022; DE SOUZA, 2022; DE FREITAS, 2022). Mulheres em idades avançadas (> 35 anos) apresentam uma maior ocorrência de diabetes, pré-eclâmpsia, hemorragia puerperal e anemia; enquanto a população materna com idade inferior a 19 anos apresenta mais registros de síndromes hipertensivas, ruptura prematura de membranas, diabetes gestacional e, consequentemente, maiores chances de sofrimento fetal (MARTINS, 2020).
Um dado adicional a idade maternidade refere-se à escolaridade desse público, com estudos apresentando uma média de 8 a 11 anos, correspondendo ao ensino fundamental incompleto a completo, sendo um fator importante, pois o menor acesso à educação pode dificultar a busca por serviços de saúde tanto no período pré-natal, quanto pós-natal (MACEDO, 2021). Esse fato possui influência direta na saúde do RN, pois leva à falta de compreensão materna adequada em relação às orientações médicas, percepção de sinais de alarme e importância de adesão a tratamentos específicos (ZILE, 2019). Além disso, o grau de instrução escolar apresenta-se ligado ao planejamento familiar, com mães de maior escolaridade apresentando menores índices de gravidez não planejada, como em intervalos gestacionais curtos subsequentes, que aumentam riscos materno-fetais (ELOY, 2020).
Com relação ao sexo, foram registrados maiores valores de mortalidade e morbidade hospitalar para o sexo masculino, algo concordante com outros estudos brasileiros, como nos estados de Alagoas e do Amazonas, onde foram identificados 55,6% e 40,2%, respectivamente, dos óbitos nessa população nos periodos estudados (DE MEDEIROS, 2019; ALUSIAR, 2024). Tal fato pode estar associado ao retardamento no período de amadurecimento pulmonar intrauterino, permitindo o surgimento de complicações respiratórias, como a síndrome do desconforto respiratório, especialmente em recém-nascidos prematuros, o que contribui para uma elevação das taxas de óbito neonatal (GRANDO, 2024).
É importante analisar a discrepância presente nos achados quanto à cor dos RN, sendo a cor parda responsável por cerca de 77% dos registros de óbitos neste grupo. Esse retrato revela um panorama nacional sobre os óbitos neonatais, que são influenciados não apenas por questões de saúde, mas também por fatores socioeconômicos. Tais desigualdades evidenciam a dificuldade de acesso e a qualidade deficiente de serviços de saúde, além de refletirem variáveis sociais e econômicas que impactam a saúde materno-infantil (ESTRELA, 2020).
A taxa de mortalidade intra-hospitalar, quanto à faixa etária infantil, foi maior em neonatos precoces, sendo representados por 79% do total de casos, sendo encontrados as mesmas proporções nacionalmente como presente em um registro de 2000 a 2018 pelo SIM, onde nos primeiros seis dias de vida, ocorreram 76,71% dos óbitos neonatais, com a asfixia ao nascer dentre as principais causas (PREZOTTO, 2023).
6 CONCLUSÃO
A análise da prevalência da hipóxia intrauterina e da asfixia ao nascer no estado do Pará, entre os anos de 2020 e 2024, revelou tendências importantes e variações regionais que refletem tanto os desafios estruturais quanto às especificidades demográficas e socioeconômicas locais. Os dados indicaram uma redução gradual nos casos de morbidade hospitalar, com destaque para a diminuição consistente em regiões como o Baixo Amazonas e o Marajó II. Entretanto, a persistência ou aumento de casos em áreas como Araguaia e Lago de Tucuruí sugere disparidades no acesso e na qualidade dos serviços de saúde.
A mortalidade hospitalar apresentou maior estabilidade temporal, com flutuações menos expressivas entre as regiões. As taxas de óbito ainda são altas em áreas como o Baixo Amazonas, reforçando a necessidade de intervenções específicas para estas localidades. A predominância de óbitos em neonatos com menos de sete dias evidencia a importância de aprimorar a atenção primária junto ao pré-natal, peri-parto e seguimento seguro do recém-nascido.
Fatores como a idade materna e as desigualdades raciais destacaram a concentração de casos entre mães jovens e em populações pardas, refletindo o perfil demográfico predominante do estado. Além disso, a análise apontou para problemas relacionados à subnotificação e à qualidade dos registros, o que pode limitar a eficácia das estratégias de intervenção.
Portanto, o estudo reforça a urgência de ações coordenadas e investimentos direcionados à melhoria da assistência pré-natal e ao fortalecimento da infraestrutura hospitalar no estado do Pará. O aprimoramento da notificação dos dados e a implementação de políticas públicas específicas para as regiões mais vulneráveis são passos fundamentais para reduzir as taxas de morbidade e mortalidade associadas à hipóxia intrauterina e à asfixia neonatal.
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