ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA MORTALIDADE MATERNA NO ESTADO DO PARÁ, BRASIL 

EPIDEMIOLOGICAL ANALYSIS OF MATERNAL MORTALITY  IN THE STATE OF PARÁ, BRAZIL

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7916591


Mayra Danielly Santos Cavalcante1
Rachel Souza Rodrigues2
Williams Cardec da Silva3


Resumo 

A redução da mortalidade materna no Brasil é ainda um desafio para os serviços de saúde  e a sociedade como um todo. As altas taxas encontradas se configuram como uma  violação dos direitos humanos de mulheres e um grave problema de saúde pública.  Objetivou-se, portanto, analisar o perfil clínico-epidemiológico das gestantes vítimas de  óbitos maternos no estado do Pará. Trata-se de uma pesquisa documental de caráter descritivo e retrospectivo, com abordagem quantitativa. Realizou-se mediante a coleta de  dados de domínio público contidos no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM  –DATASUS). Foi realizada a análise dos óbitos maternos no estado, no período de 2011  a 2020. Verificou-se a ocorrência de 1.104 óbitos, com maior incidência em 2020,  predominando em mulheres com 20 a 29 anos (45,4%), pardas (76,2%), com escolaridade  de 8 a 11 anos (35,4%) e solteiras (39,1%). O principal local de ocorrência foram os hospitais (91,5%), as principais causas foram as obstétricas diretas (73,1%), 73,1% dos  óbitos foram investigados através da ficha síntese e 55,2% aconteceram no puerpério, até  42 dias. Pode-se concluir que a morte materna ainda permanece como um grave problema de saúde pública no estado do Pará, de forma que se apresenta como reflexo de uma realidade precária de assistência em saúde para a população, associada às desigualdades  socioeconômicas, em razão da persistência dos óbitos maternos por causas evitáveis no  período de 2011 a 2020. 

Palavras-chave: Mortalidade materna. Saúde pública. Epidemiologia. 

Abstract 

Reducing maternal mortality in Brazil is still a challenge for health services and for  society as a whole. The high rates found constitute a violation of women’s human rights  and a serious public health problem. The objective, therefore, was to analyze the clinical epidemiological profile of pregnant women victims of maternal deaths in the state of Pará.  This is a documentary research of a descriptive and retrospective nature, with a  quantitative approach. It was carried out by collecting public domain data contained in  the Mortality Information System (SIM –DATASUS). An analysis of maternal deaths in  the state was carried out in the period from 2011 to 2020. There were 1,104 deaths, with  a higher incidence in 2020, predominantly in women aged 20 to 29 years (45.4%), brown  (76 .2%), with 8 to 11 years of schooling (35.4%) and single (39.1%). The main place of  occurrence was hospitals (91.5%), the main causes were direct obstetrics (73.1%), 73.1%  of deaths were investigated through the systemic form and 55.2% occurred in the  puerperium, up to 42 days. It can be concluded that maternal death still remains a serious  public health problem in the state of Pará, in a way that it presents itself as a reflection of a precarious reality of health care for the population, associated with socioeconomic inequalities, due to the continuity of maternal deaths from preventable causes in the  period 2011 to 2020. 

Keywords: Maternal mortality. Public health. Epidemiology 

1. INTRODUÇÃO 

A mortalidade materna (MM) é definida pela Organização Mundial de Saúde – OMS (1998) como a morte de uma mulher durante a gravidez ou dentro de um período  de 42 dias após o término da gestação, independente da duração ou localização da  gravidez, devido a qualquer causa relacionada ou agravada por ela e seu manejo, com  exceção das causas incidentais ou acidentais. 

De acordo com o Ministério da Saúde – MS (Brasil, 2009), as MM são  classificadas como obstétricas e não obstétricas. As causas obstétricas são divididas em  dois tipos, as diretas e as indiretas. Estas, são as resultantes de doenças que existiam antes  da gestação ou que se desenvolveram durante esse período ou que foram agravadas pelos  efeitos fisiológicos da gravidez. Aquelas são as que ocorrem por complicações durante  gravidez, parto ou puerpério, relacionadas a intervenções, omissões, tratamento incorreto  ou a uma cadeia de eventos, resultantes de qualquer uma dessas causas. 

Quanto a MM não obstétrica, o MS (Brasil, 2009) considera que esta pode  ocorrer no momento da gravidez, parto ou puerpério por causas incidentais ou acidentais,  tais como suicídio, atropelamento, homicídio, dentre outros. Além disso, pode-se também  elencar o óbito materno tardio relacionado por causas obstétricas diretas ou indiretas, com  mais de 42 dias e menos de um ano após o término da gravidez. 

A OMS (2015) define a razão da mortalidade materna (RMM) pelo número de  mortes maternas, por 100 mil nascidos vivos, de mães residentes em certo espaço  geográfico no ano, configurando-se como um indicador sensível da qualidade da atenção  à saúde da mulher. Para esse cálculo, o MS (Brasil, 2007), considera as mortes  decorrentes de causas obstétricas diretas e obstétricas indiretas, excluindo as causas não  obstétricas e MM tardia. 

Nas duas décadas anteriores a esse estudo, de 1990 a 2010, o MS (Brasil, 2014) concluiu que as duas principais causas específicas de morte materna foram a hipertensão  e a hemorragia, seguidas pela infecção puerperal e as complicações relacionadas ao 

aborto. Entre as causas indiretas, o grupo com maior frequência foi o das doenças do  aparelho circulatório complicadas pela gestação, pelo parto ou pelo puerpério. De acordo com Freitas Junior (2020), em 2000, países de todo o mundo  pactuaram os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM), assumindo como meta  reduzir a MM em 75%. Para o Brasil, a meta dos ODM era reduzir, até 2015, a MM para  um valor igual ou inferior a 35 óbitos por 100 mil nascidos-vivos (NV), o que não foi  alcançado. Países considerados em níveis de desenvolvimento semelhantes ao Brasil ou  ainda mais pobres possuem menores números de mortalidade materna, como por exemplo  o Chile (25 mortes/100.000 NV), o Uruguai (29/100.000 NV) e a Costa Rica (40/100.000  NV). 

Segundo a Organização Panamericana da Saúde – OPAS (2016), os novos  Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS) representam a iniciativa global,  sucedendo os ODM. Eles convocam o mundo para a eliminação da mortalidade materna  evitável até 2030, com a meta de reduzir a RMM global de 210/100.000 NV para menos  de 70/100.000 NV, representando redução de dois terços.  

Isto significa que será necessária a redução de 58/100.000 NV para  aproximadamente 20/100.000 NV no Brasil, de 73/100.000 NV para 24/100.000 NV na  região Norte e de 80/100.000 NV para 27/100.000 NV no estado do Pará. 

O MS (Brasil, 2007) infere que a redução da MM no Brasil é ainda um desafio  para os serviços de saúde e a sociedade como um todo. As altas taxas encontradas se  configuram como uma violação dos direitos humanos de mulheres e um grave problema  de saúde pública, atingindo desigualmente as regiões brasileiras com maior prevalência  entre mulheres das classes sociais com menor ingresso e acesso aos bens sociais. 

Osanan et al. (2018) consideram que a MM é um indicador das condições de  vida e cuidados de saúde de uma população, onde níveis baixos de instrução, condições  nutricionais inadequadas, apoio social insuficiente e falta de acesso a cuidados de saúde  estão fortemente associados a esse tipo de morte. Além disso, a MM é o principal indicador da mortalidade diferencial entre os mais ricos e os mais pobres, entre nações,  grupos sociais e famílias. 

A MM reflete ainda, como expõe Rodrigues et al. (2019), a insatisfatória operacionalização das políticas públicas voltadas à saúde da mulher, assim como a deficiência de qualidade da assistência oferecida nos serviços de saúde, visto que a MM  se configura como um evento com alta incidência no país. 

Portanto, é de suma importância produzir conhecimento sobre o tema, para  fomentar alternativas para a redução da MM no estado do Pará, bem como, fortalecer as  políticas públicas de saúde e o planejamento de ações voltadas para a redução da  mortalidade materna no estado. Através do delineamento socioepidemiológico dessa  população, será possível identificar grupos mais vulneráveis e as falhas na assistência,  favorecendo a tomada de decisão e a sensibilização da gestão pública para que ocorra um  maior envolvimento nessa problemática. 

Este estudo teve como objetivos: analisar o perfil clínico-epidemiológico das  gestantes vítimas de óbito materno no estado do Pará de 2011 a 2020; caracterizar os  óbitos maternos segundo a faixa etária, cor/raça, grau de escolaridade e estado civil das  vítimas; identificar os óbitos maternos de acordo com a local de ocorrência, causa e  investigação dos óbitos; classificar os óbitos maternos segundo o período de ocorrência. 

2. METODOLOGIA 

Trata-se de uma pesquisa documental de caráter descritivo e retrospectivo, com  abordagem quantitativa, que visa a análise do serviço de saúde do estado do Pará,  permitindo uma visão ampla da preocupante situação atual da saúde pública no que tange  às altas taxas de mortalidade materna. 

Os dados foram coletados no banco de dados de domínio público do  Departamento de Informática do MS (DATASUS), por intermédio do site  www.datasus.gov.br, através de pesquisa no Sistema de Informação de Mortalidade  (SIM), software disponibilizado pelo DATASUS  (http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sim/cnv/mat10pa.def) para o registro e  acompanhamento de óbitos no Brasil. Acessando-se o Tabnet, localizou-se o link  estatísticas vitais, em seguida, selecionou-se o item mortalidade materna, com os dados  referentes ao Estado do Pará, região Norte e Brasil, por ano de ocorrência e os dados  epidemiológicos correlacionados. 

O universo da pesquisa foi composto por todos os óbitos maternos notificados e  registrados no SIM, do estado do Pará, no período compreendido entre 2011 a 2020.  Foram incluídos no estudo 100% dos óbitos declarados no SIM que estiveram de acordo com os seguintes critérios: mulheres com idade em idade fértil (entre 10 a 49 anos)  vítimas de óbito materno; óbitos maternos de causa obstétrica. Foram excluídos os óbitos  maternos que, embora ocorridos no Pará, não eram de pacientes residentes no estado. 

Os dados foram coletados no mês de março de 2023. As variáveis pesquisadas  foram: faixa etária; cor/raça; grau de escolaridade; estado civil das vítimas; investigação  dos óbitos; o local de ocorrência; período de ocorrência (gravídico/puerperal); e a causa  dos óbitos. 

Os dados obtidos foram registrados em planilhas do Programa Excel 2013 da  Microsoft Office, pelos pesquisadores, para facilitar a tabulação e análise dos dados. As informações foram organizadas em categorias, tabelas e gráficos e interpretados através  de frequências absolutas e percentuais para discussão dos resultados obtidos com o  referencial relacionado ao tema. 

Este estudo seguiu os princípios éticos definidos na Resolução 510/2016, o qual  delimita que estudos que usam informações de acesso público, de domínio público, e/ou  de bancos de dados, em que conhecimentos são fornecidos sem identificar os sujeitos  envolvidos não precisam catalogadas nem examinadas pelo Comitê de Ética em Pesquisa.  Entretanto, cabe ressaltar que foram obedecidas as recomendações da Resolução  466/2012 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), que define as diretrizes e normas  regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. 

3. RESULTADOS E DISCUSSÃO 

O presente estudo verificou a ocorrência de 2.299 óbitos maternos na região  norte no período de 2011 a 2020, o que representa 13,6% do total de óbitos maternos do  país, inserindo essa região como a terceira colocada na quantidade de óbitos por região  brasileira.  

A análise do gráfico 1 revela que 16.943 óbitos maternos foram registrados no  Brasil no período de 2011 a 2020. Na região norte foram registrados 2299 casos (13,6%),  na nordeste, 5665 casos (33,4%), na sudeste, 6027 casos (35,6%), na sul, 1556 casos  (9,2%) e na centro-oeste, 1396 casos (8,2%). Sendo assim, a ocorrência de óbito materno  foi mais expressiva na região sudeste e menos expressiva na região centro-oeste,  corroborando com a proporção da concentração demográfica dessas regiões.

De acordo com o IBGE (Brasil, 2020), a estimativa populacional da região Norte  no ano de 2020 foi de 18.672.591 habitantes. Destes, 8.690.745 viviam no estado do Pará,  o mais populoso da região, o que representa 46,54% do total, podendo este dado  justificar a maior ocorrência de óbitos maternos do norte do país. 

O Gráfico 1 mostra a distribuição de óbitos maternos por região do Brasil, no  período de 2011 a 2020. 

Gráfico 1 – Distribuição de óbitos maternos por região. Brasil, 2011 a 2020 (n=16.943).

Fonte: MS/SVS/CGIAE – Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM

O Gráfico 2 mostra a distribuição anual dos óbitos maternos no estado do Pará no período de 2011 a 2020. 

Gráfico 2 – Distribuição anual de óbitos maternos. Pará, Brasil. 2011 a 2020 (n=1.104).

Fonte: MS/SVS/CGIAE – Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM 

O gráfico 2 aponta a ocorrência de 1.104 óbitos maternos, no estado do Pará, no  período de 2011 a 2020, o que corresponde a 48,02% dos casos registrados na região  norte, com média anual de 110,4 casos/ano. 

Os dados observados revelam um padrão oscilante, com ascensão e declínio na  quantidade de óbitos, que varia de 85 a 132 casos, entre os anos de 2011 a 2020. O ano  de 2011 apresentou o menor número de casos, 85 óbitos maternos (7,7%) e o ano de 2020  apresentou o maior número de registros, 132 óbitos (11,9%). 

Esperava-se, porém, que a ocorrência de óbitos maternos apresentasse um  padrão decrescente, já que no ano de início do estudo, no mês de junho, dentre outras  políticas públicas, houve a implantação da Rede Cegonha, cujo objetivo é a ampliação do  acesso, melhoria da qualidade da assistência pré-natal, da qualidade de assistência ao  parto e puerpério e assistência à criança nos primeiros 24 meses de vida. 

A Tabela 1 mostra a distribuição dos óbitos maternos no estado do Pará entre  2011 e 2020, classificados segundo aspectos sociodemográficos. 

Tabela 1 – Características sociodemográficas dos óbitos maternos. Pará, Brasil. 2011 a 2020 (n=1104).  

Fonte: MS/SVS/CGIAE – Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM

A tabela 1 evidencia que a maior parte das mulheres apresentava de 20 a 29 anos  (45,4%), era de cor parda (76,2%), possuía 8 a 11 anos de estudo (35,4%) e era solteira (39,1%). 

Afere-se ainda que houve um maior predomínio de óbitos maternos nas mulheres  de 20 a 29 anos, com 501 notificações (45,4%), seguido pela faixa de 30 a 39 anos, com  321 óbitos (29,1%). A faixa etária que apresentou o menor número de óbitos foi a de 10  a 14 anos, com 11 óbitos (0,9%). A predominância dos óbitos maternos nas mulheres de  20 a 29 anos pode ser justificada pelo fato desta faixa concentrar o período de maior  atividade reprodutiva. 

Freitas et al. (2010) relatam que mulheres muito jovens ou com uma faixa etária  muito avançada apresentam maior risco associado à gestação, ao parto e ao puerpério, no  entanto, tal ocorrência não foi constatada nesta pesquisa. Apesar disso, entende-se que é  necessária uma melhor assistência obstétrica independentemente do fator de risco idade e/ou exposição a outros fatores de morbimortalidade. 

Em relação à variável raça/cor observou-se uma maior proporção de óbitos  maternos em mulheres autodeclaradas pardas, com 841 casos (76,2%) e o menor número  em mulheres da cor/raça amarela, com 1 caso (0,1%). 

Morse et al., (2011) observaram a RMM elevada nas mulheres de cor parda e preta. A prevalência desse grupo em condições de maior vulnerabilidade social, o que  dificulta seu acesso aos serviços de saúde de melhor qualidade, associada à maior  predisposição genética dessas mulheres às doenças, em especial síndromes hipertensivas  da gravidez, podem justificar a ocorrência de 917 casos (83,1%) entre mulheres pretas e  pardas. 

Além disso, os resultados da pesquisa revelaram que a maioria dos óbitos  ocorreram em mulheres que possuíam entre 8 a 11 anos de escolaridade, com 391 casos  (35,4%) e a menor ocorrência foi registrada entre as mulheres que nunca frequentaram a  escola, com 37 casos (3,4%). Diferente de outros estudos, nos quais a MM estava  associada à baixa escolaridade, aqui a escolaridade elevada não resultou em forte fator  protetor para MM. 

Quanto ao variável estado civil, esse estudo identificou a maior ocorrência de  óbito materno entre as mulheres solteiras, com 432 casos (39,1%) e a menor ocorrência  entre viúvas e separadas judicialmente, com 6 casos (0,5%) cada. 

Os dados referentes à situação conjugal encontrados neste estudo corroboram  com o realizado por Ferraz e Bordignon (2012), que afirma que a prevalência de óbitos  maternos ocorridos entre mulheres solteiras pode estar relacionada com o fato de que a  grande maioria não recebe apoio emocional, social, financeiro, afetivo, caracterizando-as  como um grupo vulnerável. Além disso, esse tipo de relação conjugal pode estar  relacionado à quebra de vínculos e não aceitação da gravidez. 

A Tabela 2 apresenta a distribuição dos óbitos maternos, no estado do Pará entre  2011 e 2020, de acordo com o local de ocorrência. 

Tabela 2 – Óbitos maternos segundo o local de ocorrência. Pará, Brasil. 2011 a 2020 (n=1.104).

Fonte: MS/SVS/CGIAE – Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM 

Quanto ao local de maior ocorrência dos óbitos maternos, o ambiente hospitalar  concentrou o maior número de registros, com 1.010 casos (91,5%) e a ocorrência em local  ignorado registrou apenas 1 caso (0,1%). O ambiente hospitalar, como o principal local  de ocorrência dos óbitos, se justifica por ser este o principal lugar procurado pelas  gestantes para a realização do parto e para atendimento de intercorrências durante a  gravidez ou após o parto. 

De Oliveira, Ramos e Rodrigues (2020) consideram que o nível de gravidade,  bem como as condições instáveis de saúde das mulheres, encaminhadas aos hospitais em  decorrência de uma assistência pré-natal insuficiente e incapaz de identificar os sinais  precoces de complicações, estão associadas ao elevado índice de MM. 

No que diz respeito às causas dos óbitos maternos, o maior índice foi registrado  na causa obstétrica direta, com 807 casos (73,1%), seguida pela obstétrica indireta, com  277 casos (25,1%), enquanto os casos não especificados corresponderam a menor  proporção, com 20 casos (3,3%). 

A Tabela 3 apresenta a distribuição dos óbitos maternos, segundo a causa  obstétrica. 

Tabela 3 – Óbitos maternos segundo a causa obstétrica. Pará, Brasil. 2011 a 2020 (n=1.104).

Fonte: MS/SVS/CGIAE – Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM 

A classificação das causas de morte materna e obstétrica direta e obstétrica indireta auxilia na identificação das mortes evitáveis. A alta incidência de óbito materno  por essas causas é um reflexo da urgente necessidade de melhoria na qualidade da  assistência pré-natal, realização de consultas e exames, para identificar mulheres  vulneráveis e expostas a maiores riscos maternos e fetais durante a gravidez. 

De acordo com o MS (Brasil, 2007), as causas de morte materna estão  relacionadas a fatores relacionados à dificuldade de acesso, à baixa qualidade do  atendimento recebido e à falta de ações e capacitação de profissionais de saúde voltadas  para os riscos específicos aos quais as mulheres estão expostas. Neste contexto, a fim de  reduzir a MM, a Atenção Primária à Saúde pode contribuir por meio da implementação  de ações e estratégias de promoção à saúde reprodutiva e sexual, no oferecimento de  atividades educativas relacionadas ao pré-natal, puerpério e planejamento familiar. 

A Tabela 4 mostra a distribuição dos óbitos maternos, segundo os óbitos  investigados no estado do Pará, no período de 2011 a 2020. 

Tabela 4 – Óbitos maternos segundo óbito investigado. Pará, Brasil. 2011 a 2020 (n=1104). 

Constatou-se que os óbitos maternos investigados, com ficha síntese informada,  registraram 807 ocorrências (73,1%), os óbitos maternos investigados, porém sem ficha síntese informada, registraram 277 ocorrências (25,1%). Os demais casos, 20 (1,8%), foram de óbitos não investigados. 

Dentre os diversos desafios para minimizar a MM, o principal é entender sua  real grandiosidade, já que os sub registros e subnotificações das causas de morte mascaram o verdadeiro número de vítimas de morte materna. Com vistas a sanar esse  entrave, o MS publicou a Portaria 653/2003 que determina que, a partir de então, o óbito  materno passa a ser considerado evento de notificação compulsória, tornando obrigatória  a investigação, por parte de todos os municípios, dos óbitos de mulheres em idade fértil  cujas causas possam ocultar o óbito materno. 

Baseado na Portaria 653/2003 e na necessidade de oportunizar a implementação  de políticas mais eficazes de atenção à mulher no planejamento familiar, durante a  gravidez, parto e puerpério, o MS (Brasil, 2007) propôs a adoção do Pacto Nacional pela  Redução da Mortalidade Materna e Neonatal. Uma de suas ações estratégicas é a implantação dos Comitês de morte materna, muito importantes para a melhoria do sistema  de registro desses óbitos e, consequentemente, para o aumento da quantidade e da  qualidade das informações disponíveis relativas à mortalidade materna. 

A Tabela 5 apresenta a distribuição dos óbitos maternos segundo o período de  ocorrência, no estado do Pará entre 2011 e 2020, de acordo com o local de ocorrência. 

Tabela 5 – Óbitos maternos segundo o período de ocorrência (Gravídico/Puerperal). Pará, Brasil. 2011 a  2020 (n=1104). 

Os resultados mostraram que os óbitos maternos aconteceram, em sua maioria,  durante o puerpério, até 42 dias, com 610 casos (55,2%), seguido do período de gravidez,  parto ou aborto, com 371 casos (33,6%). A menor ocorrência foi no período informado  inconsistente, onde foram registrados 4 casos (0,4%).

Considerando a definição de MM pela OMS (1998) como aquela que ocorre  durante a gestação ou até os 42 dias após o término desta, independentemente da duração  da gravidez, a morte é causada por qualquer fator relacionado ou agravado pela gestação  ou medidas tomadas em relação a ela e resulta de complicações ocorridas no período  gravídico puerperal, excluindo a causas acidentais ou incidentais, observa-se o grande  índice de MM no estado do Pará entre os anos de 2011 e 2020, que somam 981 casos  (88,8%. 

4. CONCLUSÃO 

Dessa maneira, com base na análise realizada pelo estudo, pode-se concluir que o óbito materno persiste como um grave problema de saúde pública enfrentado pelo  estado do Pará. O atual cenário de mortalidade materna evidencia a necessidade de  implantação de políticas de saúde mais eficazes, com a garantia de uma assistência pré-natal de qualidade, que identifique e gerencie precocemente complicações obstétricas. 

Para tanto, os profissionais envolvidos na assistência devem ser capacitados,  para que prestem assistência adequada às gestantes, sendo capazes de identificar  intercorrências, fazer diagnóstico correto e conduta resolutiva. Esses profissionais devem  ser sensibilizados sobre a importância de seu papel na redução do número de óbitos  maternos evitáveis, uma vez que ficam evidentes as deficiências na assistência, resultando  em elevados números de óbitos que poderiam ser evitados. 

Vale ressaltar que é de suma importância que seja garantida às mulheres uma  rede de serviços de saúde com estrutura apropriada, com fluxos de referência e  contrarreferência e transporte adequado. Ademais, faz-se necessária a implementação de  estratégias para a melhoria da qualidade do registro de dados para alimentar o Sistema de  Informação sobre Mortalidade. A correta notificação dos óbitos maternos proporciona  uma visão real dos indicadores relacionados à mortalidade materna no país, contribuindo  para o planejamento e implementação de ações e estratégias de saúde. 

Os achados apresentados neste estudo contribuem para o ensino, pesquisa e  assistência relacionada à saúde materna, uma vez que proporcionam um panorama  situacional do perfil epidemiológico da mortalidade materna local, contribuindo para a redução da mortalidade materna no estado do Pará.

REFERÊNCIAS 

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1Centro Universitário UNINOVAFAPI, Brasil, mdssc22@gmail.com
2Centro Universitário UNINOVAFAPI, Brasil, rachelsouza86@gmail.com
3Centro Universitário UNINOVAFAPI, Brasil, willcardec@hotmail.com