REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10791082
Lauren Monteiro Neto1
Ariane Schiavenin2
RESUMO: Relatada desde os primórdios da medicina, a tuberculose é uma doença que atormenta o cenário da saúde pública ao longo da história. Entre suas problemáticas atualmente existentes, a não adesão e o abandono do tratamento estão entre as principais. Este estudo tem como objetivo analisar os fatores associados ao abandono do tratamento de tuberculose e avaliar o perfil epidemiológico e clínico dos casos de tuberculose notificados no estado do Rio Grande do Sul. Trata-se de uma pesquisa descritiva, realizada a partir da coleta de dados no Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde do Brasil, através da consulta aos casos confirmados notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação no Rio Grande do Sul durante o período de 2015 a 2019. Como resultado, constatou-se que, no estado do Rio Grande do Sul, o perfil do paciente predisposto a abandonar o tratamento de tuberculose caracteriza-se por ser pessoas do sexo masculino, de idade entre 25 e 34 anos e que não realizam o Tratamento Diretamente Observado. O uso de drogas ilícitas e tabagismo foram considerados sinais de alerta. A identificação dos principais obstáculos ao sucesso do tratamento da tuberculose contribui positivamente para o alcance de desfechos favoráveis da doença.
Palavras-chave: Tuberculose, Fármacos Antituberculose, Não Adesão à Medicação, Recusa do paciente ao tratamento.
INTRODUÇÃO
Relatada desde os primórdios da medicina, a tuberculose (TB) é uma doença que vem atormentando o cenário da saúde pública ao longo da história. Foi conhecida como peste branca durante o século XIX ao dizimar centenas de milhares de vidas em todo o mundo (BRASIL, 2019) e, atualmente, ainda é responsável por mais de um milhão de óbitos anuais em nível mundial (BRASIL, 2021), além de impactar nos agravos e contribuir para a mortalidade decorrente de outras doenças, como em pessoas vivendo com o Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) (MIRANDA et al., 2017).
No Brasil, a TB tem uma especial importância, pois, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o país está entre os 30 países com maior carga de TB em todo o mundo. Apesar da situação de urgência declarada, o controle da doença no país ainda é um desafio para a saúde pública nacional, contabilizando anualmente uma crescente de novos casos e diferentes problemáticas (BRASIL, 2021).
Entre as problemáticas atualmente existentes relacionadas a doença, a não adesão e o abandono do tratamento farmacológico estão entre as principais. Tais desfechos significam um grande desafio para o controle da doença, devido as consequências negativas que são geradas tanto para o sistema de saúde quanto para o próprio paciente. A interrupção da antibioticoterapia pode levar a resistência bacteriana, além de contribuir para a continuidade da transmissão da doença e, consequentemente, possíveis óbitos. Além disso, quando o tratamento é interrompido e necessita ser recomeçado, os custos com recursos humanos e materiais necessários a cada início de tratamento são gerados no sistema de saúde(SANTOS et al., 2021).
Apesar da tuberculose possuir prevenção e tratamento já consolidados, as taxas de não adesão e abandono do tratamento aumentam anualmente. Como resposta a esse cenário epidemiológico e suas consequências, o Brasil há anos tenta diferentes estratégias em plano político e técnico para frear a cadeia de transmissão da tuberculose e estabelecer um maior controle da doença, focando na tentativa de aumentar a adesão ao tratamento e diminuir o índice de abandono. A principal e atualmente empregada é o chamado Tratamento Diretamente Observado (TDO), formalizado pelo Ministério da Saúde (MS) em 1999, o qual consiste na observação da tomada dos medicamentos sob supervisão de um profissional de saúde e pressupõe o aumento da adesão ao tratamento, interrompendo a cadeia de transmissão da doença, reduzindo assim as taxas de abandono e garantindo a cura da tuberculose, além de, consequentemente, reduzir a mortalidade da TB no Brasil. Além disso, o TDO previne também o aparecimento de cepas resistentes aos medicamentos antituberculose (BRASIL, 2019).
Porém, apesar dos esforços, as taxas de não adesão ao tratamento da TB no Brasil deixa claro o persistente desafio agregado à doença no país. Apenas no ano de 2019, o número de casos de abandono do tratamento de tuberculose foi de 12.640. Nos anos anteriores, foram registrados 12.277, 11.190, 10.423 e 10.100 casos de abandono de tratamento em 2018, 2017, 2016 e 2015, respectivamente. Esses dados indicam um percentual de, em média, 12,5% de abandono em relação aos números de casos confirmados (DATASUS, 2022). A proporção recomendada pela OMS para esse indicador é de até 5%, o que significa que os dados nacionais ultrapassam mais que 2 vezes o limite preconizado (BRASIL, 2021).
O estado do Rio Grande do Sul, nono maior estado brasileiro com 11,4 milhões de habitantes(IBGE, 2022) e objeto deste estudo é um dos estados com mais alta carga de tuberculose dentro do cenário nacional. No ano de 2021, foram notificados no estado 4.768 casos novos de TB, número absoluto correspondente a um coeficiente de incidência de 41,6 casos a cada 100.000 habitantes. Essa proporção está acima da média do país, uma vez que, no mesmo ano, o coeficiente de incidência nacional de tuberculose foi de 32,0 casos a cada 100.000 habitantes (BRASIL, 2021).
Em relação a não adesão ao tratamento de tuberculose, no estado do Rio Grande do Sul, os números relacionados ao abandono do tratamento também são expressivos. Do ano de 2015 a 2019 a taxa de abandono no estado subiu de 15,00% para 16,34%(DATASUS, 2022), taxas as quais estão acima da média nacional do período e do limite preconizado pela OMS (BRASIL, 2022).
A adesão ao tratamento da TB pode ser melhorada através de intervenções direcionadas aos fatores de risco relacionados à não adesão. Mesmo considerando que tais medidas exijam recursos financeiros, elas ainda são menos onerosas do que as consequências do abandono (NAVARRO et al.,2021). Porém, em consequência da TB ainda ser uma doença negligenciada (OLIVEIRA et al., 2018), estudos específicos e investimento em prol da doença ainda são escassos.
Dessa forma, o presente trabalho tem como objetivo analisar os fatores associados ao abandono do tratamento de tuberculose e avaliar o perfil epidemiológico e clínico dos casos de tuberculose notificados no estado do Rio Grande do Sul, a fim de compreender os principais obstáculos ao sucesso do tratamento, para assim favorecer a vigilância aos grupos vulneráveis ao abandono e não adesão e estimular intervenções direcionadas aos mesmos, visando evitar resultados clínicos desfavoráveis.
METODOLOGIA
Trata-se de uma pesquisa descritiva, realizada através do levantamento epidemiológico de casos confirmados de tuberculose no Estado do Rio Grande do Sul do ano de 2015 a 2019. Os anos conseguintes a 2019 foram excluídos da pesquisa devido os casos de TB não diagnosticados e/ou não notificados em decorrência do impacto da pandemia da COVID-19 que iniciou, no Brasil, em março de 2020.10
Os dados foram coletados no mês de outubro do ano de 2022, no Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde do Brasil (DATASUS), através da consulta aos casos confirmados notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) no estado do Rio Grande do Sul. É importante ressaltar que até o momento da realização deste estudo, os dados dos anos de 2018 e 2019 ainda estavam sujeitos a análise e modificações na plataforma.
As variáveis utilizadas estão descritas no quadro I. Para a análise dos fatores relacionados ao abandono do tratamento da tuberculose, foi considerada a variável dependente o abandono do tratamento.
Os dados foram coletados e armazenados em planilhas no programa Microsoft ExcelÒ e analisados e contextualizados com a literatura correspondente.
Esta pesquisa não foi submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos (CEP) pois trata-se da utilização de dados secundários disponíveis em portal de domínio público.
RESULTADOS
Entre os anos de 2015 a 2019 foram notificados 32.119 casos de tuberculose no estado do Rio Grande do Sul, conforme ilustrado na tabela I. Desses, 4.913 pacientes abandonaram o tratamento, representando 15,29% dos casos(DATASUS, 2022).
No que se refere aos dados sociodemográficos, observa-se na tabela II que indivíduos do sexo masculino (72,58%) e indivíduos de faixa etária entre 25 e 34 anos (31,38%) mostraram-se mais propensos a abandonar o tratamento de tuberculose(DATASUS, 2022).
Conforme apresentado na tabela III, em relação as características clínicas dos pacientes relativas a presença de comorbidades, o perfil de abandono do tratamento de tuberculose foi caracterizado por: presença de coinfecção a Síndrome da Imunodeficiência Humana (AIDS): não predominante (67,92%), alcoolismo: não predominante (68,73%), diabetes mellitus: não predominante (89,59%), transtorno mental: não predominante (90,39%), uso de drogas ilícitas: não predominante (56,44%) e tabagismo: não predominante (49,39%) no período analisado (DATASUS, 2022). Chama-se atenção para as variáveis de uso de drogas ilícitas e tabagismo, onde a diferença entre pacientes que possuem tais comorbidades e abandonaram o tratamento de tuberculose para pacientes que não abandonaram o tratamento foi inferior a 20% e 5%, respectivamente.
Tabela III – Distribuição dos casos de abandono do tratamento da tuberculose segundo presença de comorbidades no Estado do Rio Grande do Sul no período de 2015 a 2019. Rio Grande do Sul, Brasil, 2022.
No que diz respeito a realização do Tratamento Diretamente Observado (TDO), 58,25% dos pacientes que não realizaram tal regime de tratamento abandonaram o tratamento de tuberculose(DATASUS, 2022) conforme informado na tabela IV. Nesta variável, chama-se atenção para o percentual elevado do campo “ignorado” (21,67%).
Tabela IV – Distribuição dos casos de abandono do tratamento da tuberculose segundo realização do Tratamento Diretamente Observado (TDO) no Estado do Rio Grande do Sul no período de 2015 a 2019. Rio Grande do Sul, Brasil, 2022.
DISCUSSÃO
No estado do Rio Grande do Sul, entre os anos de 2015 a 2019, a taxa de abandono do tratamento de tuberculose foi de 15,29%(DATASUS, 2022). Esse percentual está acima do preconizado pela OMS para esta variável (limite de 5%) (BRASIL, 2021) e acima também da média nacional que, no mesmo período, registrou 12,5% de abandono(DATASUS, 2022).
No presente estudo, o perfil de abandono caracterizou-se por pacientes do sexo masculino e faixa etária entre 25 e 34 anos (jovem adulto). Em um estudo realizado por FERREIRA et al., em 2018, a partir da revisão integrativa da literatura do período de 2007 a 2017, os autores trazem um olhar atento a essa variável, uma vez que o perfil do jovem adulto caracteriza-se por ser classe produtiva e trabalhadora que, ao adoecer por decorrência de uma doença infecciosa, a qual exige afastamento social, encaram o risco de perder seus vínculos empregatícios. Além disso, o sexo masculino é associado a demandas do trabalho e responsabilidades familiares. Tais questões podem dificultar a ida às unidades de saúde tanto para fins de consulta e acompanhamento do tratamento quanto para retirada do esquema terapêutico, podendo acarretar à interrupção do mesmo.
Em estudo realizado por SOARES et al. em 2017, onde são analisados os perfis de abandono do tratamento de tuberculose entre os anos de 2001 a 2014 no estado do Pernambuco, a faixa etária de jovem adulto como fator de predisposição ao abandono ao tratamento também é associada ao fato de que a população nessa fase da vida manifesta maior tendência ao uso de drogas ilícitas, sendo essa uma forte causa de ruptura do vínculo do paciente com o serviço de saúde. Essa afirmação corrobora com dados do presente estudo, uma vez que um percentual significante de pacientes que fazem uso de drogas ilícitas (38,18%) abandonaram o tratamento dentro do período analisado.
Em relação as comorbidades associadas ao paciente, no estado do Rio Grande do Sul, de 2015 a 2019, pacientes não etilistas (68,73%) estiveram menos propensos a abandonar o tratamento. Em contrapartida, em estudo (CAMPANI et al., 2011) realizado no município de Porto Alegre em 2011, o alcoolismo aparece como fator determinante para o abandono do tratamento de tuberculose. Essa informação corrobora com estudo(SOUSA et al., 2021) realizado no estado do Ceará, onde o alcoolismo aumentou em 50% o abandono do tratamento no estado em questão.
O abuso do álcool implica no esquecimento da tomada correta dos medicamentos, além de potencializar os efeitos hepatotóxicos que podem ser causados pelos mesmos (MUTURE et al., 2011).Dessa forma, apesar do alcoolismo não ter representado a maioria dos pacientes não aderentes ao tratamento da tuberculose no estado do Rio Grande do Sul, o paciente etilista ainda deve ser visto com um olhar atento, conforme salientado na literatura.
A presença de doenças mentais foi minoria no presente estudo entre pacientes que abandonaram o tratamento durante o período analisado (3,62%). Em estudo realizado por ARAÚJO et al., em 2014, no qual foi analisada a relação entre tuberculose e a presença de transtornos mentais comuns, os autores citaram a existência de um consenso sobre a elevada proporção de desordens mentais, incluindo sintomas psiquiátricos, depressão, ansiedade, entre outros, entre indivíduos com tuberculose. Porém, no estudo em questão, os autores não constataram associação estatística entre os fatores TB e doença mental.
Em recente estudo publicado no ano de 2021, SILVA e colaboradores analisaram o impacto da sintomatologia depressiva em pessoas em tratamento da tuberculose em unidades básicas de saúde de municípios metropolitanos do estado do Espírito Santo. Os autores constataram, na população estudada, uma frequência relevante da sintomatologia depressiva, além de um potencial para prejudicar a vida pessoal e social e o estado de saúde dos pacientes em tratamento da tuberculose. Dessa forma, pode-se inferir que, apesar de estudos sobre saúde mental e tuberculose ainda serem escassos, o rastreamento de doenças mentais pode expandir as possibilidades de cuidado ao paciente com tuberculose.
A presença da patologia Diabetes mellitus também foi minoria entre os pacientes que abandonaram o tratamento da tuberculose neste estudo durante o período analisado (3,64%). Este resultado é visto também em estudo similar realizado no estado do Maranhão, em 2014, por SILVA et al., onde os autores apontaram o fato do paciente diabético apresentar uma tendência de buscar com maior frequência o serviço de saúde fazendo com que medidas de prevenção e controle da doença se intensifiquem. Em estudo de 2020, ABREU e colaboradores analisaram o perfil sociodemográfico e as características do tratamento dos casos de tuberculose em pacientes com e sem diabetes no Brasil, constatando uma relação inversa do abandono ao tratamento da tuberculose com a presença da comorbidade de Diabetes mellitus.
No entanto, pacientes diabéticos ainda precisam de uma especial atenção, pois apresentam um maior risco de desenvolver a tuberculose devido ao impacto da hiperglicemia e a diminuição da insulina na resposta imunológica do indivíduo, aumentando assim a suscetibilidade à infecção (SILVA et al., 2014).
Neste estudo, pacientes tabagistas e não tabagistas que abandonaram o tratamento de tuberculose apresentaram uma pequena diferença em termos percentuais (45,22% e 49,39%, respectivamente). Os autores BRAGA et al., em 2012, através de estudo de caso-controle realizado com pacientes assistidos pelos serviços de atenção básica dos municípios de Manaus e Fortaleza, localizados nos estados de Amazonas e Ceará, respectivamente, apresentaram resultados significantes relacionados ao abandono do tratamento de tuberculose: 56,5% dos casos analisados eram tabagistas, contra 31,9% dos controles.
A relação entre tabagismo e tuberculose merece uma especial importância pois esta comorbidade impacta diretamente na cadeia de transmissão da TB. A Nicotina está fortemente associada a reativação da tuberculose, uma vez que a mesma aumenta o risco da persistência da bactéria após o tratamento da TB, diminuindo a resistência do hospedeiro e promovendo alterações alveolares. Além disso, o tabagismo aumenta a probabilidade de progressão da tuberculose latente para a doença ativa. Ademais, a inalação da fumaça gerada pelo fumo de forma passiva aumenta o risco de transmissão da doença (JUSTO et al., 2018).
Tal impacto sob a tuberculose é visto também em usuários de drogas ilícitas. No presente estudo, 38,18% dos pacientes que abandonaram o tratamento de tuberculose faziam uso de drogas ilícitas. Em estudo de caso-controle realizado por POERSH e COSTA em 2021 na cidade de Sapucaia do Sul no estado do Rio Grande do Sul, foi observada associação direta entre abandono de tratamento e o uso de drogas ilícitas entre os pacientes analisados. LOPES et al., em 2013, a partir de um estudo de revisão integrativa da literatura feita com publicações do período de 1990 a 2010, descreveram o uso de drogas como um dos principais fatores associados ao abandono do tratamento da tuberculose pulmonar.
Como citado anteriormente, a relação do uso de drogas ilícitas e o abandono do tratamento da tuberculose é muito vinculada ao sexo masculino e faixa etária jovem adulto (SOARES et al., 2017). Além disso, usuários de drogas ilícitas estão mais sujeitos a efeitos colaterais da medicação antituberculosa, além de apresentarem-se tardiamente aos serviços de saúde e obterem dificuldade de manter acompanhamento médico. Esses fatores, somados ao comportamento vulnerável dessa população e a dificuldade de compreender e seguir orientações do tratamento proposto, influenciam o abandono do mesmo (JUSTO et al., 2021).
Pacientes acometidos por AIDS mostraram menor tendência a abandonar o tratamento de tuberculose no presente estudo (25,64%). Em contrapartida, a coinfecção ao HIV é vista como um dos principais fatores relacionados a não adesão ao tratamento em diferentes estudos. Em estudo realizado em um município de Minas Gerais, em 2019, por ANDRADE E SILVA et al., os autores constataram a presença de coinfecção TB/HIV em mais de 22,7% dos casos de abandono analisados. Da mesma forma, os autores SOUZA et al., em 2020, através de uma revisão bibliográfica realizada com publicações dentre os anos de 2009 a 2019, concluíram que pacientes coinfectados TB/HIV apresentam maiores chances de abandonar o tratamento da tuberculose.
Esse maior percentual de abandono do tratamento de TB em pacientes acometidos pela coinfecção TB/HIV ocorre principalmente devido ao aumento da complexidade da terapia medicamentosa de ambos os tratamentos. Pacientes coinfectados devem fazer o uso dos dois esquemas terapêuticos concomitantemente: o da TB por no mínimo 6 meses e o do HIV de forma ininterrupta. Assim, a grande quantidade de medicamentos que deve ser ingerida diariamente e, consequentemente, a maior probabilidade de ocorrência de eventos adversos, são fatores que refletem na não adesão ao tratamento (BASTOS et al., 2020).
Além dos fatores clínicos citados, fatores sociais também estão relacionados a não adesão ao tratamento da TB entre essa população. ROCHA e ADORNO, em 2012, realizaram acompanhamento e coletas de narrativas e entrevistas de pacientes portadores de tuberculose em uma unidade de saúde no município de Rio Branco no estado do Acre. Os autores citaram o sentimento de vergonha e tendência ao isolamento por parte da população co infectada TB/HIV, devido constrangimento por possuir ambas doenças e receio de julgamento.
É importante ressaltar que a tuberculose é hoje a infecção mais comum em pessoas vivendo com o HIV, além de ser uma das principais causas de morte entre esses pacientes: pessoas com coinfecção TB/HIV apresentam uma taxa de mortalidade 2,4 a 19 vezes mais elevada do que as sem a coinfecção.³ Nesse sentido, apesar do resultado constatado para esta variável no presente estudo, a literatura mostra que a coinfecção TB/HIV deve ser encarada como grande problemática.
A não realização do regime do Tratamento Diretamente Observado (TDO) caracteriza-se como um fator estimulante ao abandono do tratamento de tuberculose no presente estudo. Dos casos de abandono, 58,25% dos pacientes não realizaram o TDO. Importante ressaltar que, nesta variável, 21,67% dos casos foram marcados como “ignorados”, o que pode influenciar no resultado desta análise.
O TDO consiste na tomada dos medicamentos para tratamento da tuberculose pelo paciente sob a supervisão e observação de um profissional da saúde ou agentes capacitados supervisionados por profissionais(JUNGES et al., 2020), tendo como um dos objetivos principais a melhora da adesão ao tratamento da tuberculose, reduzindo assim as taxas de abandono, sendo, dessa forma, considerado atualmente como a principal estratégia para o aumento da adesão ao tratamento de tuberculose no Brasil (RUSSONI, 2019).
Em Minas Gerais, em 2019, os autores ANDRADE E SILVA et al. constataram que 71,5% dos pacientes que abandonaram o tratamento no estudo não foram acompanhados por meio de TDO. Em estudo diferente, realizado por AGE et al., em 2014 no município de Florianópolis localizado no estado de Santa Catarina, pacientes em TDO demonstraram relação inversa ao abandono do tratamento no estudo. Ainda, em concordância, em um terceiro estudo realizado por VIERA e RIBEIRO, em 2008, no município de Carapicuíba do estado de São Paulo, a taxa de abandono diminuiu significativamente entre pacientes que realizaram o TDO para pacientes que não realizaram o regime, mesmo em pacientes com fatores de risco para abandono.
É importante ressaltar que, apesar de a realização do TDO ser um direito assegurado a todo paciente com tuberculose devendo sempre ser disponibilizado para toda pessoa que for diagnosticada com a doença (BRASIL, 2011), esta não é a realidade vivenciada pela grande maioria dos pacientes. Durante o período de 2015 a 2019, em âmbito nacional, apenas 35,33% dos pacientes diagnosticados com tuberculose realizaram o tratamento sob regime do TODO(DATASUS, 2022). Nesse contexto, é justificável que o número de pacientes que abandonam o tratamento de TB e não realizam o TDO seja maioria. Essa é uma questão de extrema importância, uma vez que, conforme visto no presente estudo, a não realização do TDO pode refletir diretamente nas taxas de abandono do tratamento de tuberculose.
CONCLUSÃO
No presente estudo, constatou-se que, no estado do Rio Grande do Sul, o perfil do paciente predisposto a abandonar o tratamento de tuberculose caracteriza-se por ser pessoas do sexo masculino, de idade entre 25 e 34 anos e que não realizam o tratamento pelo regime do Tratamento Diretamente Observado (TDO). Ainda, considerando os percentuais adquiridos, o uso de drogas ilícitas e o tabagismo podem serem vistos como sinal de alerta. As demais variáveis analisadas neste estudo, sendo elas a presença de coinfecção TB/HIV, alcoolismo, ser acometido por Diabetes mellitus e possuir doenças mentais, não foram diretamente relacionadas ao abandono do tratamento de tuberculose no estado do Rio Grande do Sul.
A presença persistente da tuberculose no meio da saúde pública no contexto mundial, nacional e local ainda é vista, assim como a dificuldade do controle e manejo da doença, resultando em percentuais altos de abandono do tratamento e consequentes óbitos. Porém, conforme salientado na literatura, intervenções direcionadas aos fatores de risco relacionados ao abandono do tratamento da tuberculose são uma das melhores formas de melhorar a adesão dos pacientes ao tratamento. Nesse sentido, espera-se que o presente estudo possa colaborar para a compreensão dos principais obstáculos ao sucesso do tratamento da tuberculose, a fim de contribuir positivamente para o alcance de desfechos favoráveis da doença.
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2Universidade de Caxias do Sul. Caxias do Sul, Rio Grande do Sul, Brasil. E-mail: aschiavenin2@ucs.br.