ANÁLISE DOS EFEITOS DA TERAPIA MANUAL TORÁCICA NA CERVICALGIA DE ORIGEM MECÂNICA: UMA REVISÃO DE LITERATURA.

Ciências Biológicas, Ciências da Saúde / 11/08/2022

ANALYSIS OF THE EFFECTS OF MANUAL THERAPY IN THORACIC OF ORIGIN NECK MECHANICAL: A REVIEW OF THE LITERATURE.

Autora: Daniele Santos Souza

– Aluna do curso de pós-graduação em Terapia Manual e Postural/CESUMAR

-Endereço: Rua Dantas Bião, n0 518, Condomínio Amazonas, Bairro: Alagoinhas Velha, Alagoinhas- BA.  Tel.: (75) 98031831

-E-mail: danielefisio@hotmail.com.br/ danniele_ss@hotmail.com

Orientador: Rodolfo Borges Parreira                      

– Mestre em Ciências da Reabilitação – UEL/UNOPAR

Resumo 

Introdução: a dor cervical de origem mecânica é uma queixa comum no ambiente de reabilitação, as possíveis limitações torna clara a preocupação por parte dos fisioterapeutas que fazem uso da terapia manual no diagnóstico funcional, prognóstico e formas de tratamento cada vez mais diferenciado, assunto este ainda emergente. Objetivo: apresentar a partir dos artigos já publicados, os resultados proporcionados pela terapia manual voltada à coluna torácica na dor e na mobilidade funcional em pacientes com cervicalgia de origem mecânica. Metodologia: foram incluídos ensaios clínicos aleatórios a partir de 2004 até 2013, nos idiomas inglês, espanhol e português, através das bases de dados: PEDro database, Pubmed, Bireme e Cochrane. Os estudos foram avaliados por meio da escala  PEDro, onde foram encontrados 10 artigos, dos quais 4 ensaios clínicos se fizeram elegíveis. Resultados: os quatro estudos analisados, apresentaram boa qualidade metodológica, com uma boa amostra, e embora houvesse um tempo de acompanhamento relativamente pequeno, ambos obtiveram significativos bons resultados em curto prazo na melhora da dor e mobilidade cervical. Contudo, os artigos não elucidaram com clareza os possíveis mecanismos relacionais entre a cervical e a coluna torácica superior. Considerações finais: a manipulação torácica pode ser uma alternativa complementar no tratamento de pacientes com cervicalgia, devido a relações anatomo- fisiológicas, no entanto a escassez de material com boa qualidade deixa clara a necessidade de pesquisas futuras para a garantia de segurança em sua aplicabilidade na prática clínica.

Descritores: dor cervical mecânica, manipulação, mobilização e coluna torácica.

Abstract

Introduction: neck pain of mechanical origin is a common complaint in the rehabilitation environment, possible limitations makes clear the concern of physiotherapists that make use of manual therapy in functional diagnosis, prognosis and forms increasingly differential treatment, this issue still emerging. Objective: to present from articles already published, the results provided by the thoracic spine focused on pain and functional mobility in patients with neck pain of mechanical origin. Methodology: Random from 2004 to 2013, in English, Spanish and Portuguese languages trials were included, through the databases: PEDro database, PubMed, Bireme, Cochrane. The studies were assessed using the PEDro scale, where 10 articles were found, of which 4 trials were made eligible. Result: four studies analyzed showed good methodological quality with a good sample, and although there was a relatively small time monitoring, both obtained good results in significant short-term improvement in pain and cervical mobility. However, the articles did not clearly elucidate the possible relational mechanisms between the cervical and upper thoracic spine. Final considerations: the thoracic manipulation can be a complementary alternative for treating patients with neck pain due to anatomical and physiological relationships, however the scarcity of good quality material makes clear the need for future research to ensure safety in its applicability in clinical practice.

 Keywords: mechanical neck pain, manipulation, mobilization and thoracic spine.

 Descritores: dor cervical mecânica, manipulação, mobilização e coluna torácica.

Introdução

A dor cervical ou, cervicalgia é a dor no pescoço anterior ou posterior, com ou sem irradiação seja para os membros ou para área de costas e interescapular, de intensidade leve à intolerável, com duração de apenas duas semanas, considerada como aguda e há mais ou menos três meses, sendo denominada crônica1. De interesse para este estudo, a do tipo mecânica, ou, não específica, incide em cerca de 50% da população mundial, especialmente no gênero feminino em idade economicamente ativa, tem ganhado interesse de estudo 2, 3, 4,5.

Esse tipo de cervicalgia é justificada por questões posturais, especialmente quando se exigem à flexão excessiva, a qual irrita as terminações sensitivas do ligamento nucal, caracterizando as dores intensas nas lesões osteopáticas6. Assim, as consequências desse desequilíbrio permanente são as compensações nos segmentos superior e inferior 6,7, grau variável de limitação dolorosa de movimento, interferências nas atividades 2, em longo prazo gerando encargos financeiros à sociedade, resultantes nos longos períodos de absenteísmo, e alta utilização dos serviços de saúde 3, 8, 5 .

Igualmente comum nos serviços de fisioterapia, quase 50%, portanto, é de fundamental importância uma avaliação criteriosa apoiada nos exames de imagem, na busca da real causa dos sintomas, uma vez que a patologia de base pode ser indolor e áreas com dor podem estar ou não relacionadas à patologia, conforme Maigne1.

Dentro da fisioterapia, o profissional conta com várias intervenções na gestão da dor cervical, mobilização, manipulação articular com e sem impulso, exercícios terapêuticos, tração, além dos recursos eletrotermofototerápicos. As mobilizações, manipulações com e sem impulso, além da própria tração manual estão enquadrados dentro da terapia manual, que tem ganhado interesse clínico, especialmente pelo seu baixo custo3,9; sendo utilizada por fisioterapeutas no trato dessas dores em um percentual de 37% 10,11. Para Sillevis et. al8, a força mecânica utilizada durante a manipulação e, ou, mobilização tem um efeito direto sobre o sistema nervoso criando boas respostas neurofisiológicas.

Entretanto, alguns cuidados estão sendo tomados ao se manipular a coluna cervical, devido aos possíveis efeitos adversos graves frente à lesão da artéria vertebral, com inerência de lesão de 10,4% 12, 13,14, além da subjetividade dos testes pré- manipulação15, e aos desconfortos de alguns pacientes em serem manipulados.

Associando esses importantes fatores emergentes, à relação direta entre as colunas cervical e torácica, pelo seu sistema somático e autônomo8, 16, e a ideia de que os distúrbios de mobilidade articular na coluna vertebral torácica superior podem contribuir de forma ascendente para desordens na coluna cervical15, 17, que esse estudo de revisão, teve como objetivo apresentar a partir dos artigos já publicados, os resultados proporcionados pela terapia manual voltada à coluna torácica na dor e na mobilidade funcional em pacientes com cervicalgia de origem mecânica, assim como, encorajar novas pesquisas sobre o assunto.

Metodologia

 

2.1 Critérios de elegibilidade

Os estudos incluídos deveriam se enquadrar nos critérios de elegibilidade, envolvendo basicamente àqueles relacionados à cervicalgia de origem mecânica seja na fase aguda, subaguda ou crônica, que fizeram uso da terapia manual seja de mobilização, ou com manipulação na área torácica como forma de tratamento, apontando seus efeitos na dor e mobilidade a curto, médio e em longo prazo. Foram excluídos àqueles que não envolveram grupo controle, ou quando o grupo de tratamento envolveu manipulação cervical, àqueles que correlacionavam a cervicalgia à dor de cabeça ou dor no braço, bem como, os que envolverem associação com tratamento ortodôntico e ou medicamentoso, ou com doenças sistêmicas, história de trauma, discopatia cervical, ou mesmo síndrome do chicote, além de estudos de revisão.

2.2 Estratégias de busca

Este estudo de revisão incluiu artigos de ensaios clínicos aleatórios que testaram os efeitos, ou eficácia da manipulação da coluna torácica na dor e na mobilidade, em pacientes com cervicalgia de origem mecânica. O limite de busca dos artigos pesquisados se deu a partir de 2004, quando houve um aumento emergente nas investigações sobre a relação entre manipulação da região torácica e esse tipo de dor cervical17, até 2013. As bases de dados utilizadas foram: PEDro database, Pubmed, Bireme e Cochrane, nos idiomas inglês, espanhol e português, utilizando para isso, os descritores neck pain; thoracic vertebrae; manipulation, mobilization em inglês, onde foram feitas combinações com os descritores boleanos, and  e or; em português: dor cervical mecânica, manipulação, mobilização e coluna torácica, e em espanhol, dolor cervical, la manipulación, la mobilización, la espina dorsal.

2.3 Seleção dos estudos

Os estudos foram pré- selecionados pela leitura do título e de seus respectivos resumos, onde foi feita a seleção inicial. Àqueles que estavam de acordo com os critérios de inclusão e exclusão, foram potencialmente analisados, para evitar a inclusão de trabalhos duplicados (Fig1). Após a seleção final dos artigos, os resultados foram inseridos numa tabela para melhor visualização dos achados nos estudos e facilitar a compreensão dos dados. (Tabela1)

2.4 Avaliação da qualidade metodológica

Os estudos foram avaliados por meio da escala de PEDro, desenvolvida pela Physiotherapy Evidence Database18, que utiliza um sistema de pontuação de 10 pontos para avaliar a qualidade metodológica dos ensaios clínicos randomizados, incluindo critérios de avaliação de validade interna e apresentação da análise estatística empregada. Para cada critério definido na escala, um ponto (1) é atribuído à presença de indicadores da qualidade da evidência apresentada, e zero ponto (0) é atribuído à ausência desses indicadores. Nesse estudo, foram excluídos aqueles com pontuação igual e inferior a 6.

Discussão

Este estudo de revisão teve como objetivo, em trazer novas perspectivas dentro dos trabalhos atuais e já publicados, sobre o manuseio terapêutico de outros segmentos da coluna, como a área torácica, na dor e mobilidade na cervicalgia mecânica.

Assunto esse ainda emergente 17, uma vez que grande parte das publicações se detém em sua terapêutica, à manipulação direta da coluna cervical, num programa de tratamento intitulado como convencional 8,10. Para essa revisão, após a inclusão dentro dos critérios e eliminando àqueles duplicados, foi encontrado um total de 10 artigos, dos quais 4 ensaios clínicos9,23,24,10, se fizeram elegíveis e em sua forma completa foram incluídos nesse artigo.

O resultado geral foi uma escassez de material com boa qualidade metodológica, além disso, os estudos não demonstraram claramente os possíveis mecanismos envolvidos na melhora das variáveis dor e mobilidade cervical, através da manipulação torácica, com protocolos de tratamento multimodais, e pequena amostra, dificultando a generalização dos resultados.

No estudo de Iglesias et al.9 teve como objetivo principal, examinar os efeitos da manipulação torácica na dor, deficiência e mobilidade cervical, em pacientes com cervicalgia aguda apresentando, portanto, sintomas inferiores há um mês de duração. Numa média de 20 indivíduos por grupo, onde no experimental realizou-se 3 manipulações inespecíficas, sentada e com impulso na coluna torácica uma vez por semana, incluída em um programa de eletroterapia com 6 sessões de TENS (eletroestimulação nervosa transcutânia), termoterapia superficial (infravermelho) e exercícios de mobilidade do pescoço. Já o grupo controle apenas realizou o mesmo programa de fisioterapia convencional, sem as manipulações torácica, totalizando em 3 semanas de tratamento.

Os envolvidos tinham idade entre 23 e 44 anos, com uma amostra de público feminino maior, estando de acordo com outros estudos sobre faixa etária 2, 3, 4, 5, 19 da população com essa afecção. Outros autores como Ninello et al 19, referem uma taxa na população geral em torno de 18,5% a 23% em mulheres e 13,2 a 15% nos homens.

            Ainda em relação à predisposição em gênero, outros autores como Davisson  e Lemes20 associam e justificam a prevalência inicial ao sexo feminino, seja pelas alterações metabólicas que ocorrem no período que antecede a menopausa, onde a quantidade de estrogênio tende a diminuir, este sendo fundamental para os processos tróficos articulares e resistência óssea ao longo dos anos, o que influi diretamente na conformação dos processos unciformes das trabéculas longitudinais das vértebras; em contrapartida os autores referem uma similaridade de prevalência entre os gêneros, não justificada, na faixa etária entre 50 e 55 anos de idade.

Os desfechos clínicos do estudo de Iglesias et al.9, após as três semanas de tratamento realizado por um fisioterapeuta manual cego, quanto à metodologia, demonstraram que os pacientes com dor cervical mecânica e aguda que receberam um programa de eletroterapia / térmica, mais manipulação com impulso na torácica experimentaram uma redução significativamente maior na dor e incapacidade, bem como um aumento na mobilidade cervical, com um índice de coeficiência de 95% para todas as variáveis,  em comparação ao grupo que recebeu apenas eletroterapia / térmica.

Resultados este, justificado pelos autores pela relação biomecânica e neurofisiológica entre as colunas cervical e torácica, o que pode induzir um reflexo de inibição na dor ou ao relaxamento muscular reflexo, modificando a descarga proprioceptiva aferente, como já relatado por outros autores na literatura21,22. Assim, parece que mais de um mecanismo provável explica os efeitos da terapia manipulativa vertebral e como não há evidências suficientes para afirmar um papel importante tanto para os mecanismos periféricos ou centrais, a pesquisa futura é claramente necessária.

Para este estudo, dois pontos se fizeram limitantes, seja pelo acompanhamento dos resultados em apenas uma semana após o tratamento, e os pacientes foram recrutados em um ambulatório de fisioterapia, de modo que os mesmos podem não ser representativos da população em geral com dor cervical, assim os resultados não devem ser interpretados de forma generalizada e sim com cautela.

Em outro estudo de Iglesias et al 23, onde realizou um novo experimento com basicamente os mesmos objetivos, em investigar se o grupo que recebeu manipulação torácica com impulso experimentaria resultados superiores, em relação a amplitude de movimento cervical, dor e deficiência. Além disso, em acréscimo ao estudo anterior, procurou investigar se as mudanças seriam mantidos em uma e duas semanas para dor, incapacidade e amplitude de movimento cervical, e em 4 semanas para à dor após o período de tratamento.

Os envolvidos na pesquisa deveriam apresentar um tempo médio de dor cervical, inferior a um mês de duração, onde após preencher os critérios de inclusão e excluindo as bandas vermelhas de risco, foi feita por um fisioterapeuta experiente, tanto a anamnese, como o exame físico.

O protocolo de tratamento se assemelhava ao seu estudo anterior, onde o grupo experimental (23) recebeu 3 sessões de manipulação torácica inespecífica sentado, TENS e infravermelho e o grupo controle (22) apenas TENS  e infravermelho. Após as 5 sessões, em relação ao tempo de tratamento e a reincidiva dos sintomas, o grupo experimental deteve melhores resultados, num índice de confiança para a dor de 95%, tanto após a primeira sessão, como nas 4 semanas seguintes ao tratamento, esse índice se manteve para a mobilidade cervical, no entanto, o artigo só ressalta os bons resultados intergrupal para esta até as duas semanas seguintes ao tratamento, bem como para a deficiência.

Desse modo, ambos os estudos de Iglesias et al 9, 23, mantiveram os mesmos bons resultados, a diferença foi o acompanhamento em um tempo maior neste trabalho de 2009, outro ponto ainda, foram os resultados pelo tempo de acompanhamento inferior nas variáveis mobilidade e deficiência de até duas semanas, não justificado pelos autores. Além disso, a amostra foi relativamente pequena e o tratamento global foi realizado por apenas um fisioterapeuta, os resultados, portanto, devem ser cautelosamente interpretados, abrindo caminho para outros que envolvam um tempo de acompanhamento maior, até o presente momento inexistente.

Outro estudo com um bom score na escala PEDro, foi o de Cleland et al24 , que diferentemente dos dois artigos acima de Iglesias et al 9, 23, teve como objetivo, comparar em curto prazo a eficácia entre as manipulações com e sem impulso (mobilização), na coluna  torácica em pacientes com queixa principal de dor cervical mecânica. Os autores também procuraram comparar as frequências, durações e os tipos de efeitos colaterais entre os grupos.

            Com idade média de 43,3 anos, numa amostra por grupo de 30 indivíduos, os elegíveis aos critérios estimados, foram submetidos à anamnese e exame físico. O exame e o tratamento foram realizados por 12 fisioterapeutas cegos e devidamente treinados para a terapia manual. Um grupo de pacientes receberam apenas mobilizações em grau III e IV, durante três segundos do segmento de T1 a T6, e em seguida foram instruídos a realizar exercício de mobilidade cervical em casa, três vezes por dia durante dez dias. O grupo de manipulação recebeu o thrust ente T1 e T4, e de T5 a T8, mais os exercícios de mobilidade em casa.

Como resultados, 60% dos indivíduos do grupo de manipulação participaram das visitas de acompanhamento em 2 dias, 20% participaram em 3 dias, e 13% participaram em 4 dias. 60% dos indivíduos do grupo de mobilização atendido participaram das visitas de acompanhamento em dois dias, 30% participaram em 3 dias, e 10% de participação em 4 dias.

Assim, aqueles que receberam a técnica com impulso, experimentaram reduções maiores em curto prazo na deficiência, com uma diferença de 10% entre os grupos, e na dor em torno de 2%, não houve diferença significativa de efeitos colaterais experimentados entre ambos os grupos, sem complicações graves relatados por quaisquer sujeitos do estudo.

Limitações para este estudo foi o acompanhamento dos resultados em curto prazo, e não houve justificativas da desistência dos pacientes até o último dia de tratamento, por isso os mesmos não devem ser interpretados de forma generalizada, bem como a incapacidade de manter os médicos cegos aos grupos de intervenções.

Outro estudo de Cleland et al10 realizado dois anos antes (2005) ao citado acima, deteve os mesmos objetivos dos estudos anteriormente expostos neste trabalho, com resultados acompanhados também em curto prazo. Estudo este, hipotetizado pelos autores não só pelos prováveis efeitos analgésicos similares ao se manipular a torácica, como em minimizar os riscos de manipulações cervicais.

Com relação a estes riscos, outros trabalhos já abriram essa discussão12,25,26, ainda existindo controvérsias, alguns associando a eventos adversos graves, como acidentes vasculares cerebrais devido à dissecção da artéria vertebral e risco de pequenos derrames, outros, justificando a eventos pequenos como cefaléias temporárias; e como os factores de risco específicos para essas complicações vasculares cerebrais relacionadas com a manipulação da coluna ainda não foram identificados, qualquer paciente pode estar em risco, tornando uma clara discussão entre neurologistas e terapeutas manuais.

Assim, no estudo de Cleland et al10, a divisão aleatória foi realizada com um grupo que se  submeteu á manipulação torácica nos segmentos com restrição de mobilidade (19) e no outro, o grupo placebo (17), onde a manipulação foi realizada com a mão espalmada, por um fisioterapeuta cego. As variáveis dor, deficiência e auto relato, foram colhidas imediatamente após as manipulações por outro fisioterapeuta cego. Como desfechos, os pacientes que receberam manipulação da coluna torácica demonstraram uma alteração média de 15,5 milímetros (IC 95%: 11,8-19,2) na escala visual analógica, em comparação com apenas 4,2 milímetros (IC 95%: 1,9-6,6) de mudança entre os pacientes do grupo placebo.

Alguns pontos limitantes, os autores não deixaram claro o tempo de tratamento descrevendo somente que a reavaliação foi feita 5 minutos após o mesmo, não relatando ainda, os resultados na amplitude de movimento cervical, embora tenha sido também incluída no estudo.

As técnicas de terapia manual voltada à coluna torácica em pacientes com cervicalgia têm sido relatadas desde 200417 sendo, portanto, um tema relativamente recente, embora seja um quadro relativamente comum no ambiente fisioterapêutico, 50%1,27,28,29,30.

Para esta revisão, os artigos analisados mostraram bons resultados tanto na dor, como na mobilidade cervical. Embora sejam multimodais, seja na inclusão da manipulação torácica em um programa de fisioterapia convencional, como nos estudos de Iglesias et al 9, 23, o que tornou o estudo fonte de cautelosa conclusão, uma vez que o grupo experimental recebeu mais de um estímulo, além daquele que se queria testar. Enquanto que nos estudos de Cleland et al 24,10, respectivamente,  envolveram formas  diferentes de se manipular, ambos os grupos receberam a terapia manual direcionada a coluna torácica, o que pode também chamar atenção na discussão dos resultados.

Embora sejam artigos recentes, seus bons resultados, as limitações e grandes estimativas voltadas a pacientes com cervicalgia, destacam a importância no diagnóstico e tratamento diferenciado para estes pacientes, necessitando em mais estudos nesse enfoque.

Considerações finais

O alto índice de dor cervical seja nas formas aguda, subaguda e crônica mostram a importância da necessidade de busca de formas de tratamento cada vez mais diversificado. No campo da reabilitação, o fisioterapeuta conta hoje com várias técnicas manuais ainda com pouca evidência científica comprovada.

A manipulação torácica pode ser uma alternativa complementar no tratamento de pacientes com cervicalgia devido às relações anatomo- fisiológicas entre as duas colunas. Os poucos estudos encontrados com boa qualidade metodológica, tiveram boa evidência clínica para esse perfil de pacientes, seja na dor, mobilidade e qualidade de vida.  No entanto, a escassez de material com boa qualidade metodológica e às controvérsias sobre as manipulações com impulso da cervical, deixam clara a necessidade de pesquisas futuras para a garantia de segurança em sua aplicabilidade na prática clínica.

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Anexos
Figura 01. Fluxograma da pesquisa nas bases de dados.
\"dani1\"
Tabela 1: Desfechos dos artigos incluídos no estudo.
\"dani2\"
Legenda: NPRS: Numeric Pain Rating Scale, NPQ: Northwick Park Neck Pain Questionnaire; VAS: Visual Analog Scale; NDI: Neck Disability Index; FABQ: Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire.