ANÁLISE DOS EFEITOS DA CICLOERGOMETRIA INTRADIALÍTICA EM PACIENTES RENAIS CRÔNICOS: REVISÃO INTEGRATIVA

1 Discentes do Curso Superior de Fisioterapia do Centro Universitário do Norte – UNINORTE.
2 Docentes do Curso Superior de Fisioterapia do Centro Universitário do Norte – UNINORTE.

Artigo Científico apresentado como requisito para obtenção do Título de Bacharel em Fisioterapia pelo curso de Fisioterapia do Centro Universitário do Norte – UNINORTE /Ser Educacional.
Orientadoras: Profª Klenda Pereira de Oliveira Coorientadora: Profº Esp. Bárbara Lira Bahia.
Coorientador: Prof. Robson Fernandes de Lima Filho.

Resumo

Introdução: A doença renal crônica afeta diretamente a qualidade de vida dos pacientes, suas alterações degenerativas permanecem mesmo quando submetidos ao tratamento de hemodiálise, resultando em comprometimentos funcionais. Objetivos: analisar os efeitos da cicloergometria intradialítica em pacientes adultos renais crônicos, em relação à capacidade funcional, marcadores biológicos e qualidade de vida. Métodos: trata-se de uma revisão integrativa abrangendo ensaios clínicos randomizados, nos períodos de 2015-2020, utilizando as plataformas de busca PeDro, Pubmed e Lilacs, nas línguas portuguesa e inglesa. Resultados: O uso da cicloergometria no período intradialítico melhora funções cardiovasculares, atenua processos inflamatórios, aumenta a capacidade funcional e auxilia no ganho de força e resistência muscular.

Palavras-chave: Hemodiálise. Exercício. Treino de resistência. Exercício aeróbico.

Abstract

Introduction: Chronic kidney disease directly affects the quality of life of patients, its degenerative changes remain even when submitted to hemodialysis treatment, resulting in functional impairments. Objectives: to analyze the effects of intradialytic cycloergometry in adult chronic renal patients in relation to functional capacity, biological markers and quality of life. Methods: this is an integrative review covering randomized clinical trials, in the periods 2015-2020, using the search platforms Pedro, Pubmed and Lilacs, in Portuguese and English. Results: The use of cycloergometry in the intradialytic period improves cardiovascular functions, attenuates inflammatory processes, increases functional capacity and aids in the gain of strength and resistance.

Key-words: Hemodialysis. Exercise. Resistance training. Aerobic exercise.

1. INTRODUÇÃO

A Doença Renal Crônica (DRC) é caracterizada por uma lesão nos rins que se mantém por três meses ou mais, de caráter permanente com diversas consequências à fisiologia normal do organismo, visto que os rins possuem funções de: regulação da pressão arterial, excreção de produtos metabólicos residuais e substâncias químicas estranhas, regulação do equilíbrio ácidobase, regulação da produção de eritrócitos, síntese de glicose, metabolismo de hormônio (HALL, 2017). Hoje, a DRC é reconhecida como um problema global de saúde pública (GLASSOCK E WINEARLS, 2008).

Os números de casos têm sido reportados na última década em diferentes contextos, associados à transição demográfica e ao envelhecimento da população, como resultado na melhora da expectativa de vida e do rápido processo de urbanização (STANIFER ET AL., 2016). Em países desenvolvidos, o rastreamento estima a prevalência da DRC entre 10 e 13% na população adulta (COLLINS ET AL., 2015). Nos países em desenvolvimento, os dados de prevalência são limitados e heterogêneos (FRANCIS ET AL., 2015).

Segundo dados da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), a prevalência da DRC no mundo é 7,2% para indivíduos acima de 30 anos e 28% a 46% em indivíduos acima de 64 anos. No Brasil, a estimativa é que mais de dez milhões de pessoas tenham essa doença. Dessas, 90 mil estão em processo de diálise e, segundo o último Censo Brasileiro de Diálise, em 2018 houve um aumento na incidência e prevalência de pacientes em diálise.

A Hemodiálise (HD) substitui, parcialmente, a função renal lesada, reverte sintomas urêmicos e preserva a vida dos pacientes com DRC em estágios finais. A qualidade da HD oferecida aos pacientes pode ser mensurada pelo índice Kt/V, e a dose de HD padrão adequada é estimada para os pacientes que são submetidos a três sessões por semana, entretanto, a mortalidade geral e a qualidade de vida (QV) desses pacientes estão longe de serem satisfatórios (OH HARE ET AL., 2003), pois as alterações degenerativas permanecem, resultando em comprometimentos funcionais, como a fraqueza muscular, predispondo à fadiga (KAMIMURA ET AL., 2004); aumento da frequência e trabalhos respiratórios (MACHADO, 2002); cãibras; edemas periféricos e outros. O baixo condicionamento físico em pacientes com DRC está associado a vários fatores prejudiciais, como sedentarismo, atrofia muscular devido à imobilidade, anemia, desnutrição, miopatia, além da progressão da doença. Estudos apontam que alterações na capacidade contrátil dos músculos estriados desses pacientes reduzem a força, flexibilidade e resistência, causando limitações extras aos doentes (TOMICH ET AL., 2014), comprometendo, assim, a QV e a capacidade funcional (CF) desses pacientes.

De acordo com os resultados de uma revisão sistemática e metanálise publicada por Jiang Pu (2019), foram evidenciados os efeitos positivos para a eficácia e a segurança do exercício intradialítico em pacientes em processo de HD. O exercício intradialítico poderia melhorar o índice Kt/V, capacidade do exercício, depressão, QV e outros.

O exercício intradialítico é uma recomendação comum dada para encorajar os pacientes a serem fisicamente ativos (DESCHAMPS ET AL., 2016). Estudos prévios sugerem que o exercício intradialítico é eficaz na redução da gravidade da fadiga e, em consequência, melhora a qualidade do sono (MANIAN ET AL., 2014), assim como a tolerância ao exercício e a qualidade de vida, inclusive o estado psicológico (HRISTEA ET AL., 2016) (OUZOUNI ET AL., 2009). O exercício intradialítico também pode aliviar a inflamação, melhorar a nutrição e a densidade óssea mineral (LIAO ET AL., 2016).

Comumente, os pacientes realizam duas ou três sessões de hemodiálise por semana, com cada sessão durando cerca de quatro horas. Dessa forma, muitos deles permanecem em repouso durante a sessão de hemodiálise, então o exercício intradialítico pode ser potencialmente útil na melhora da sua saúde (JIANG PU ET AL., 2019).

Os pacientes hemodialíticos, geralmente, apresentam alto risco de eventos cardiovasculares e fraturas, especialmente arritmia, síndrome coronariana aguda, morte cardíaca súbita, os quais os tornam vulneráveis (MARAVIC ET AL., 2016).

O objetivo desta revisão integrativa é analisar os efeitos da cicloergometria intradialítica, em relação à capacidade funcional, marcadores biológicos e qualidade de vida em pacientes adultos com Doença Renal Crônica.

1. MATERIAIS E MÉTODOS

Trata-se de uma revisão integrativa, para a qual foi realizada a pesquisa de estudos científicos nos meses de maio de 2020 a agosto de 2020. Para que houvesse clareza acerca da temática da revisão integrativa e estabelecer sua questão de pesquisa, foi utilizado inicialmente o Método PICO. PICO representa um acrônimo para Paciente, Intervenção, Comparação e Outcomes (desfechos). Segue abaixo a descrição da questão de pesquisa:

Tabela 1: Método PICO

Acrônimo	Definição	Descrição
P	Paciente/Problema	Pacientes com Doença Renal Crônica de ambos sexos realizando hemodiálise por um período de pelo menos 3 meses, 2-3 vezes por semana, maiores de 18 anos, sem doenças pré-existentes descontroladas, problemas ortopédicos, neurológicos ou psíquicos.
I	Intervenção	Utilização da cicloergometria no período intradialítico.
C	Controle/Comparação	Em comparação a pacientes com DRC não submetidos à cicloergometria.
O	Outcomes/Desfechos	Melhora na qualidade de vida, capacidade funcional e marcadores biológicos.

Realizada a temática de pesquisa, iniciou-se a coleta, de forma manual, dos artigos científicos nas plataformas de dados PeDro (Physiotherapy Evidence Database), PubMed e Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), e em dois idiomas, sendo eles: português e inglês. Devido às especificidades das plataformas de busca, foram necessárias a utilização de descritores e/ou palavras-chaves, de acordo com as características de buscas de cada plataforma. A busca pelos descritores foi realizada no site de pesquisa DeSC/MeSH (Descritores em Ciências da Saúde). Segue os descritores e/ou palavras-chaves de cada uma:

Tabela 2: Descritores/Palavras-chaves

Hemodiálise	Renal dialysis, hemodialysis, continuous renal replacement therapy, hemodialysis units e diálise renal.
Exercício aeróbico	Exercise e exercício físico
Treino de resistência	Resistance training

Para cada plataforma de dados foram utilizados os descritores e/ou palavras-chaves, de acordo com os critérios de busca:

Tabela 3: Critérios de busca

Plataformas	Descritores e/ou palavras-chaves
Pubmed	Renal dialysis OR hemodialysis OR continuous replacement therapy OR hemodialysis units OR diálise renal AND exercise OR exercício físico AND resistance training
PeDro	hemodialysis* exercise* aerobic exercise
Lilacs	hemodialysis and exercise

Na plataforma de dados PubMed, foi necessária a utilização de descritores em saúde, associados aos operadores booleanos para que houvesse uma relação entre os descritores. Na plataforma PeDro, a busca se deu através de palavras-chaves específicas, associadas ao sinal gráfico (*), e na plataforma Lilacs, utilizou-se também as palavras-chaves específicas.

Com a finalidade de direcionar uma homogeneidade metodológica dos artigos científicos encontrados, foram aplicados os critérios de inclusão e exclusão da pesquisa:

• Critérios de inclusão da pesquisa: estudos ou ensaios clínicos controlados e randomizados realizados e/ou publicados nos períodos de 2015 – 2020.
• Critérios de exclusão da pesquisa: estudos associando a cicloergometria a outras técnicas, estudos associando a cicloergometria a uso de fármacos.

Para uma melhor revisão crítica e seleção dos ensaios clínicos achados nas bases de dados, foi utilizado o método Fluxograma PRISMA, com a finalidade de eleger os critérios de inclusão dos artigos para a discussão da presente revisão integrativa.

Fluxograma PRISMA

4. RESULTADOS E DISCUSSÃO

Quadro 1: Síntese dos resultados

Autor/ Ano	Título	Protocolo	Conclusão
Groussard et.al., 2015	Beneficial effects of an intradialytic cycling training programin patients with end-stage kidney disease	20 Pacientes divididos igualmente em grupo intervenção (GI) e grupo controle (GC); – Entre 25 e 85 anos; Pacientes em HD por pelo menos 3x por semana.	– Melhora no perfil lipídico e aptidão física.
Liao et al., 2016	Intradialytic aerobic cycling exercise alleviates inflammation and improves endothelial progenitor cell count and bone density in hemodialysis patients	– 40 Pacientes divididos igualmente em GI e GC; – Entre 21 e 65 anos; – Em HD por pelo menos 6 meses.	Melhora do estado nutricional; Melhora na resistência cardiovascular; Melhora na capacidade funcional; Atenuação das respostas inflamatórias.
Böhm et al., 2017	Efeitos agudos do exercício aeróbio intradialítico sobre a remoção de solutos, gasometria e estresse oxidativo em pacientes com doença renal crônica	– 54 Pacientes divididos igualmente em GI e GC.	Controle da pressão arterial; Controle da função cardíaca; Melhora da condição física.
Cruz et al., 2018	Intradialytic aerobic training improves inflammatory markers in patients with chronic kidney disease: a randomized clinical trial.	30 Pacientes divididos igualmente entre GI e GC; Entre 18 – 65 anos.	Melhora na composição corporal; Melhora na capacidade funcional; Redução dos marcadores inflamatórios.
Oliveira e Silva et al., 2019	Aerobic Exercise Training and Nontraditional Cardiovascular Risk Factors in Hemodialysis	-30 Pacientes divididos igualmente em GI e GC; – Maiores de 18 anos;	Melhora na função endotelial; Redução da hipertrofia ventricular esquerda;
	Patients: Results from a Prospective Randomized Trial	– Pelo menos, 3 meses de HD e uso de medicação estável.	– Previne a progressão do quando inflamatório.
Yeh, et al., 2020	Twelve-week intradialytic cycling exercise improves physical functional performance with gain in muscle strength and endurance: a randomized controlled trial	– 76 Pacientes divididos igualmente em GP e GI; – Maiores de 20 anos.	Melhora no desempenho funcional; Ganho de força e resistência muscular; Sem efeitos adversos.
Oliveira et al., 2020	Os efeitos do exercício aeróbico sobre os parâmetros bioquímicos em indivíduos com DRC em hemodiálise: um estudo longitudinal.	– 30 Pacientes divididos igualmente em grupo controle (GP) e grupo intervenção (GI); – Maiores de 18 anos; – Pelo menos, 3 meses de HD.	Melhora na condição física; Controla a função cardíaca e a pressão arterial.

A maioria dos ensaios clínicos incluíram pacientes maiores de 18 anos que realizavam HD por, pelo menos, três meses antes das intervenções e, além disso, foram incluídos pacientes que realizassem HD três vezes por semana, no mínimo. Liao et al. (2016), incluíram em seu estudo pacientes realizando HD de manutenção por, pelo menos, 6 meses e 3 vezes por semana, na faixa etária entre 21 e 65 anos. Oliveira e Silva et al. (2019), incluiu, no seu ensaio clínico randomizado, pacientes maiores de 18 anos e em HD há mais de 3 meses. Oliveira et al. (2020), incluiu, no seu estudo, pacientes maiores de 18 anos realizando HD há, no mínimo, 3 meses e 3 vezes por semana.

Os critérios de exclusão foram definidos pelos autores, Groussard et al. (2015) excluíram do estudo pacientes com problema ortopédicos que impedisse a utilização do cicloergômetro. Já para Liao et al. (2016), os pacientes precisavam não apresentar hipertensão mal controlada, ataque cardíaco recente, angina estável, presença de inflamação ativa, malignidades, doenças autoimune, instabilidade emocional, deficiência musculoesquelética, insuficiência cardíaca e glicose no sangue não controladas e problemas respiratórios. Bohm et al. (2017) não incluíram, em seu estudo, pacientes com instabilidades hemodinâmicas e distúrbios neurológicos, enquanto Cruz et al. (2018) apenas excluíram pacientes com doença inflamatória aguda. Oliveira e Silva et al. (2019) definiram como critérios de exclusão pacientes fisicamente ativos, diagnostico prévio de doença arterial coronariana, acidente vascular cerebral anterior, câncer, insuficiência hepática. Oliveira et al. (2020) excluíram das intervenções pacientes que tiveram infarto do agudo do miocárdio há, pelo menos, três meses antes da intervenção, angina instável, candidato a transplante renal iminente, acesso vascular de HD em membros inferiores, e Yeh et al. (2020) excluíram do estudo pacientes com acidentes cerebrovascular e hipoglicemia de repetição.

Os períodos das intervenções foram, em média, 12 semanas e, no máximo, 4 meses. Groussard et al. (2015), Liao et al. (2016) e Bohm et al. (2017) realizaram suas intervenções durante 3 meses, enquanto Silva (2019) por 4 meses, Cruz et al. (2018) e Yeh et al. (2020) durante 12 semanas.

Em relação ao tempo inicial da intervenção, Liao et al. (2016), optaram, em seu ensaio clinico, realizar o exercício aeróbico entre 30 e 90 minutos do início da sessão. Oliveira e Silva et al. (2019), em um teste aleatório, realizaram as intervenções por 4 meses. Algumas intervenções foram realizadas, preferencialmente, nas duas primeiras horas da sessão de HD. Oliveira et al. (2020), realizaram a intervenção na segunda hora de HD. Os outros autores não deixaram explícitos o momento exato da intervenção, restringindo apenas no período intradialítico.

Liao et al. (2016), em estudo com 40 pacientes com DRC, concluíram que o ciclismo intradialítico é uma abordagem segura para melhorar a resistência cardiovascular. Bohm et al. (2017), em um estudo longitudinal composto por 54 pacientes com DRC, priorizou a viabilidade do uso de exercício aeróbico nessa população para o controle da pressão arterial e da função cardíaca promoveu o aumento do fluxo sanguíneo e elevou a permeabilidade vascular, o que proporcionou maior área de troca dos compartimentos intracelular e intravascular. Oliveira e Silva et al. (2019), em um protocolo realizado no período intradialítico, demonstraram que houve impacto positivo da cicloergometria na redução dos fatores de riscos cardiovasculares não tradicionais em pacientes em HD, visto que o exercício aeróbico foi capaz de melhorar a função endotelial e reduzir a hipertrofia ventricular esquerda.

No que se refere à estabilidade hemodinâmica, marcadores inflamatórios e bioquímicos. Liao et al. (2016), em um estudo que durou três meses de intervenção descobriram atenuação de respostas inflamatórias no organismo de pacientes com DRC submetidos à cicloergometria. Bohm et al. (2017), em seu estudo, concluíram que o exercício aeróbico com cicloergômetro por 30 minutos e 3 vezes por semana não alterou parâmetros bioquímicos de ureia, creatinina, cálcio, fósforo e sódio a nível sanguíneo durante três mês de intervenção. Cruz et al. (2018), em um ensaio clinico randomizado com 30 pacientes em HD, concluíram que um protocolo de exercício aeróbico intradialítico durante 12 semanas, reduziu marcadores inflamatórios.

Oliveira et al. (2020), em um estudo para avaliar os efeitos do exercício aeróbico intradialítico sobre a remoção de solutos, gasometria e estresse oxidativo em pacientes com DRC, observou que não houve alterações agudas no equilíbrio ácido-base, porém, diminuiu a capacidade antioxidante total dos pacientes.

Groussard et al. (2015), Liao et al. (2016), Bohm et al. (2017), Cruz et al. (2018) e Yeh et al. (2020), concluíram, em seus estudos, que a cicloergometria foi uma intervenção útil e fácil contra a perda da função física, eficiente para melhorar a capacidade funcional, melhora considerável na força e resistência muscular e não teve efeitos adversos.

1. CONSIDERAÇÕES FINAIS

A adesão da cicloergometria no período intradialítico possui efeitos positivos na capacidade funcional, nos marcadores biológicos e qualidade de vida nos pacientes com DRC, além de ser um recurso útil e de fácil utilização no ambiente hospitalar. A presente revisão integrativa certifica que o uso da cicloergometria, como exercício aeróbico intradialítico, melhora as funções cardiovasculares, pois controla a pressão arterial e a função cardíaca, aumenta o fluxo sanguíneo e a permeabilidade vascular, previne e atenua a progressão do processo inflamatório, aumenta a capacidade, a aptidão física e funcional e auxilia no ganho de força e resistência muscular. Todas essas variáveis são responsáveis pela melhora da qualidade de vida de pacientes com DRC.

1. REFERÊNCIAS

BÖHM, J.; MONTEIRO, M. B.; ANDRADE, F. P.; VERONESE, F. V.; THOMÉ, F. S.

Efeitos agudos do exercício aeróbio intradialítico sobre a remoção de solutos, gasometria e estresse oxidativo em pacientes com doença renal crônica. J. Bras. Nefrol, v. 39, n. 2, p. 172-180, 2017. Disponível em: https://doi.org/10.5935/0101–2800.20170022. Acesso em: 15 de Julho de 2020.

COLLINS, A. J.; FOLEY, R. N.; GILBERTSON, D. T.; CHEN, S-C. United States Renal Data System public health surveillance of chronic kidney disease and end-stage renal disease. Kidney Int. Suppl., v. 5, n. 1, p. 2-7, 2015. Disponível em: http:// dx.doi.org/10.1038/kisup.2015.2. Acesso em: 04 de Maio de 2020.

CRUZ, L. G.; ZANETTI, H. R.; ANDAKI, A. C. R.; MOTA, G. R.; NETO, O. B.; MENDES, E. L. Intradialytic aerobic training improves inflammatory markers in patients with chronic kidney disease: a randomized clinical trial. Motriz, Rio Claro – SP, v. 24, n. 3, p. 1-5, 2018. Disponível em:http://dx.doi.org/10.1590/s1980–657420180003e017517. Acesso em: 05 de Junho de 2020.

DESCHAMPS, T. Let\’s programme exercise during haemodialysis (intradialytic exercise) into the care plan for patients, regardless of age. Br. J. Sports Med., v. 50, p. 1357–8, 2016. Disponível em: http://doi: 10.1136 Acesso em: 25 de Maio de 2020.

FRANCIS, E. R.; KUO, C-C; BERNABE-ORTIZ, A; NESSEL, L.; GILMAN, R. H., CHECKLEY, W.; ET AL. Burden of chronic kidney disease in resource-limited settings from Peru: a population-based study. BMC Nephrology, v. 16, p. 114, 2015. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1186/s12882–015–0104–7. Acesso em: 15 de Junho de 2020.

GLASSOCK, R. J.; WINEARLS, C. The global burden of chronic kidney disease: how valid are the estimates? Nephron Clin Pract., v. 110, n. 1, p. 39-47, 2008.Disponível em: http://dx.doi.org/10.1159/000151244. Acesso em: 04 de Maio de 2020.

GROUSSARD, C.; ROUCHON-ISNARD, M.; COUTARD, C.; ROMAIN, F.; MALARDÉ, L.; LEMOINE-MOREL, S.; MARTIN, B.; PEREIRA, B.; BOISSEAU, N. Beneficial effects of an intradialytic cycling training program in patients with end-stage kidney disease. Appl. Physiol. Nutr. Metab., v. 40, p. 550–556, 2015. Disponível em: https://doi.org/10.1139/apnm-2014-0357. Acesso em: 25 de junho de 2020.

HALL, John E. Guyton e Hall fundamentos de fisiologia médica. 13. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017.

HRISTEA, D.; DESCHAMPS, T.; PARIS, A.; ET AL. Combining intra-dialytic exercise and nutritional supplementation in malnourished older haemodialysis patients: Towards better quality of life and autonomy. Nephrology, v. 21, p. 785–790, 2016. Disponível em: https://doi.org/10.1111/nep.12752. Acesso em: 24 de julho de 2020.

KAMIMURA, M. A.; DRAIBE, S. A.; SIGULEM, D. M.; CUPPARI, L. Métodos de avaliação da composição corporal em pacientes submetidos à hemodiálise. Rev. Nutr., v. 17,

p. 97-105, 2004. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S1415–52732004000100011. Acesso em: 23 de Maio de 2020.

LIAO, M-T.; LIU, W-C.; LIN, F-H.; HUANG, C-F.; CHEN, S-Y.; LIU, C-C.; LIN, S-H.; LU, K-C.; WU, C-C. Intradialytic aerobic cycling exercise alleviates inflammation and improves endothelial progenitor cell count and bone density in hemodialysis patients. Medicine, v. 95, n. 27, p. 1-9, 2016. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000004134. Acesso em: 25 de Julho de 2020.

MACHADO, M. G. R. Treinamento muscular respiratório. In: AZEREDO, C. A. C. Fisioterapia Respiratória Moderna, 4 ed. São Paulo: Manole, 2002, p. 207-221.

MANIAM, R., SUBRAMANIAN, P., SINGH, S. K.; ET AL. Preliminary study of na exercise programme for reducing fatigue and improving sleep among long-term haemodialysis patients. Singapore Med. J., v. 55, p. 476–482, 2014. Disponível em: http://doi10.11622 / smedj.2014119. Acesso em: 15 de Julho de 2020.

MARAVIC, M.; OSTERTAG, A.; URENA, P.; ET AL. Dementia is a major risk fator for hip fractures in patients with chronic kidney disease. Osteoporos. Int., v. 27, p. 1665–9, 2016. Disponível em: http:// doi: 10.1007. Acesso em: 23 de Julho de 2020.

O’HARE, A. M; TAWNEY, K.; BACCHETTI, P.; JOHANSEN, K. Decreased survival among sedentary patients undergoing dialysis: results from the dialysis morbidity and mortality study wave 2. The American Journal Kidney Diseases, n. 41, 2003. p.447-454, 2003. Disponível em: https://www.ajkd.org/article/S0272–6386(02)69157–7/pdf. Acesso em: 04 de Maio de 2020.

OLIVEIRA E SILVA, V. R.; BELIK, F. S.; HUEB, J. C.; GONÇALVES, R. S.;

CARAMORI, J. C. T.; VOGT, B. P.; BARRETTI, P.; BAZAN, S. G. Z.; STEFANO, G. M.

M. F.; MARTIN, L. C.; FRANCO, R. J. S. Aerobic Exercise Training and Nontraditional Cardiovascular Risk Factors in Hemodialysis Patients: Results from a Prospective Randomized Trial. Cardiorenal Med., v. 9, p. 391–399, 2019. Disponível em: https://search.pedro.org.au/search-results/record-detail/58842. Acesso em: 15 de Julho de 2020.

OLIVEIRA, F. S.; MORAIS, M. J. D.; ABREU, L. C.; PÉREZ-RIERA, A. R.; VALENTI, V.; PAIVA, L. S.; RAIMUNDO, R. D. Os efeitos do exercício aeróbico sobre os parâmetros bioquímicos em indivíduos com DRC em hemodiálise: um estudo longitudinal. J. Hum. Growth Dev., v. 30, n. 2, p. 251-259, 2020. Disponível em: https://doi.org/10.7322/jhgd.v30.10374. Acesso em: 23 de Agosto de 2020.

OUZOUNI, S.; KOUIDI, E.; SIOULIS, A.; ET AL. Effects of intradialytic exercise training on health-related quality of life indices in haemodialysis patients. Clin. Rehabil., v. 23, p. 53–63, 2009. Disponível em:https://doi.org/10.1177/0269215508096760. Acesso em: 25 de Junho de 2020.

OLIVEIRA E SILVA, V. R.; BELIK, F. S.; HUEB, J. C.; GONÇALVES, R. S.;

CARAMORI, J. C. T.; VOGT, B. P.; BARRETTI, P.; BAZAN, S. G. Z.; STEFANO, G. M.

M. F.; MARTIN, L. C.; FRANCO, R. J. S. Aerobic Exercise Training and Nontraditional Cardiovascular Risk Factors in Hemodialysis Patients: Results from a Prospective Randomized Trial. Cardiorenal Med., v. 9, p. 391–399, 2019. Disponível em: https://search.pedro.org.au/search-results/record-detail/58842. Acesso em: 05 de Agosto de 2020.

STANIFER, J. W.; MUIRU, A.; JAFAR, T. H.; PATEL, U. D. Chronic kidney disease in low-and middle-income countries. Nephrol. Dial. Transplant., v. 31, n. 6, p. 868-874, 2016. Disponível em:http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfv466. Acesso em: 04 de Maio de 2020.

TOMICH, G. M.; BERNARDINO, L. S.; FERREIRA, F. O. Impact of physical therapy on functional capacity and life quality of patients with chronic kidney disease. Fisioterapia em Movimento, v. 27, n. 4, p. 643-651, 2014. Disponível em: Acesso em: 08 de Julho de 2020.

YEH, M-L.; WANG, M-H.; HSU, C-C.; LIU, Y-M. Twelve-week intradialytic cycling exercise improves physical functional performance with gain in muscle strength and endurance: a randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation, v. 34, n. 7, p. 916-926, 2020. Disponível em:https://doi.org/10.1177/0269215520921923. Acesso em: 08 de Julho de 2020.