REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7268730
Aline Oliveira de Araújo1
Jordy de Souza Cordeiro2
Sebastião Afonso Viana Macedo Neves3
Alessandre Gomes de Lima4
RESUMO
Introdução: Os estudos e experiências clínicas em andamentos definem a doença do Coronavírus 2019 (COVID-19), como uma infecção respiratória capaz de acarretar forma grave, ocasionada pela infecção do vírus de RNA SARS-CoV-2. Nesse contexto, os achados fisiopatológicos de estudos recentes mostram que a infecção pelo SARS-Cov-2 ocorre por meio da presença de uma proteína viral, capaz de se ligar aos receptores da enzima conversora de angiotensina II (ECA II), que são encontradas nos pulmões e em outros tecidos epiteliais do organismo, como o pâncreas endócrino, causando quadros clínicos e complicações graves da doença. Logo, este trabalho tem como objetivo analisar o desfecho clínico dos pacientes diabéticos diagnosticados previamente que foram infectados pela Covid-19. Método: Estudo observacional, exploratório descritivo, do tipo coorte e com abordagem quantitativa, analisando os dados de pacientes com prova laboratorial positiva para infecção por SARS-COV-2, atendidos em unidades de referência para covid-19 no Estado do Acre, entre o período de março a setembro de 2020, intervalo em que as vacinas ainda estavam sendo estudadas. Resultados: O estudo analisou 228 pacientes com Diabetes Mellitus tipo II, infectados pela COVID-19, em uma amostra de 7.751 pessoas. A pesquisa evidenciou que o perfil mais acometido foram indivíduos de 50 a 59 anos, do sexo feminino, cor parda, com sobrepeso, possuindo outra comorbidade associada, não necessitando de internação, com presença de óbitos prevalentemente do sexo masculino devido a complicações da infecção. Conclusões: A pesquisa é importante para somar novas evidências à literatura, além de revelar aos profissionais da saúde e comunidade acadêmicos aspectos importantes da infecção pelo vírus SARS-Cov2 nesses pacientes. Além disso, a vacinação nos públicos alvos e com fatores de risco, como pacientes diabéticos, é de grande importância para reduzir o número de infectados pelo vírus nessa população.
Palavras-chave: COVID-19; Diabetes Mellitus; Obesidade.
ABSTRACT
Introduction: Studies and clinical experiences in progress define the Coronavirus disease 2019 (COVID-19) as a respiratory infection capable of causing a severe form, caused by the infection of the SARS-CoV-2 RNA virus. In this context, the pathophysiological findings of recent studies show that SARS-Cov-2 infection occurs through the presence of a viral protein capable of binding to the angiotensin-converting enzyme II (ACE II) receptors, which are found in lungs and in other epithelial tissues of the body, such as the endocrine pancreas, causing clinical pictures and serious complications of the disease. Therefore, this work aims to analyze the clinical outcome of previously diagnosed diabetic patients who were infected by COVID-19. Method: Observational, exploratory, descriptive, cohort-type study with a quantitative approach, analyzing data from patients with positive laboratory evidence for SARS-COV-2 infection, treated at reference units for COVID-19 in the State of Acre, between period from March to September 2020, period in which vaccines were still being studied. Results: The study analyzed 228 patients with type II Diabetes Mellitus, infected by COVID-19, in a sample of 7,751 people. The research showed that the most affected profile were individuals between 50 and 59 years old, female, brown, overweight, with another associated comorbidity, not requiring hospitalization, with the presence of predominantly male deaths due to complications from the infection. Conclusions: The research is important to add new evidence to the literature, in addition to revealing to health professionals and the academic community important aspects of the SARS-Cov2 virus infection in these patients. In addition, vaccination in target audiences and with risk factors, such as diabetic patients, is of great importance to reduce the number of people infected by the virus in this population.
Keywords: COVID-19; Diabetes Mellitus; Obesity.
1. INTRODUÇÃO
O novo subtipo de coronavírus (SARS-CoV-2) foi descoberto em 2019 na cidade de Wuhan / Província de Hubei (República Popular da China), onde relatou uma serie de casos de pneumonia de origem desconhecida no dia 1º de dezembro de 20191. O informe oficial da Organização Mundial de Saúde (OMS) sobre o surto da nova doença foi feito em 31 de dezembro do mesmo ano.2
Este subtipo ocasiona a doença COVID-19, que desperta a atenção de pesquisadores, pelo potencial de contágio e mortalidade, agravada pela escassez de informações sobre o agente causador e pelo rápido progresso para outros países. Na data de 11 de março de 2020 a Organização Mundial de Saúde declarou a doença com status de pandemia.
Em relação ao Brasil, a doença pelo novo vírus foi identificada e confirmado pela primeira vez em 26 de fevereiro de 2020, seguido de vários outros relatos no país3. No que diz respeito ao estado do Acre, em 17 de março de 2020 foi confirmado os três primeiros casos de COVID-19, ambos notificados na capital Rio Branco4.
Nesse contexto, os achados fisiopatológicos de estudos recentes mostram que a infecção pelo SARS-Cov-2 ocorre por meio da presença de uma proteína viral, chamada spike, capaz de se ligar aos receptores da enzima conversora de angiotensina II (ECA II), que são encontradas nos pulmões e em outros tecidos epiteliais do organismo, como vias biliares, fígado e pâncreas endócrino5. Dessa forma, pessoas com diabetes mellitus (DM) podem ter quadros de COVID-19 associados a quadros de maior gravidade e prognóstico menos favorável6.
O número de mortes no Brasil pela COVID-19 ultrapassa 680 mil até o momento e mais de 34,5 mil casos diagnosticados. 7 No estado do Acre, esses números são menores, devido a menor quantidade populacional, chegando a 2.029 óbitos e 356.273 casos de contaminação confirmados pela Secretaria de Saúde do Acre. 8
As primeiras vacinas contra este novo vírus, começaram a ser estudadas e desenvolvidas no mundo, sendo que em dezembro de 2020 o Reino Unido iniciava a imunização de sua população aprovada para uso emergencial e, em março de 202114 a Agencia de Vigilância Sanitária, juntamente com o Fundo das Nações Unidas para Infância (UNICEF) e a OMS, aprovaram e deram início a vacinação, primeiramente na população adulta, no Brasil. 9,10
Por a doença COVID-19 ser relativamente nova, a literatura tanto local, quanto nacional e mundial, ainda é pouco compreendida a respeito do prognóstico desta infeção e a sua relação com diabetes mellitus, apesar de atualmente existir vários estudos que analisam essa relação. Além disso, não se sabe ao certo o desfecho e as características do curso clínico da COVID-19 nesses pacientes, como, por exemplo, se existem relação entre a gravidade do quadro no novo vírus e a doença do diabetes preexistente.
Os dados desta pesquisa tem como origem o projeto guarda-chuva: Infecção Prévia por Dengue e Mortalidade no COVID-19 11, no qual foi criado um grupo de pesquisadores para coleta de dados primários e busca ativa afim de se obter o máximo de informações possíveis tendo como finalidade a análise da população infectada pela COVID-19 no estado do Acre.
Este trabalho tem como objetivo avaliar o desfecho clínico de pacientes diabéticos prévio frente a infecção pelo SARS-Cov-2, no período que antecede a vacinação ofertada pelo Ministério da Saúde. Ainda, tendo como finalidade observar se houve quadros graves com necessidade de internação e até mesmo a existência de óbitos nesse grupo diante da infecção viral.
2. METODOLOGIA
Trata-se de um Estudo Observacional, exploratório descritivo, do tipo coorte e com abordagem quantitativa, resultante do projeto guarda-chuva: Infecção Prévia por Dengue e Mortalidade no COVID-19. Sendo considerado os dados de pacientes com prova laboratorial positiva para infecção por SARS-COV-2, atendidos em unidades de referência para COVID-19 no Estado do Acre, entre o período de março a setembro de 2020, intervalo em que as vacinas ainda estavam sendo estudadas.
O presente estudo foi realizado por um grupo colaborativo de pesquisadores, na obtenção de dados através do sistema de Vigilância Epidemiológica do Estado do Acre, coordenado pela Secretaria de Estado de Saúde do Acre (SESACRE). As informações foram obtidas através de questionário digital e armazenado na plataforma digital Redcap, com total elucidação de benefícios, riscos e objetivos do estudo por parte dos participantes da pesquisa.
Foram inclusos os pacientes com antecedente pessoal de Diabetes Mellitus, que foram diagnosticados com COVID-19 no Instituto de Traumatologia e Ortopedia (INTO), Hospital de Urgência e Emergência de Rio Branco (HUERB), Fundação Hospitalar do Estado do Acre (FUNDHACRE) e Unidade de Pronto Atendimento (UPA) Via Verde. Foram excluídos os pacientes menores de idade, gestantes e população indígena, além de pacientes que tiveram atendimentos em outras unidades que não sejam os locais de referência citados anteriormente.
Após a concordância e assinatura dos pacientes, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foi enviado de forma digital para os participantes, tendo como aprovação no Conselho de Ética e Pesquisa (CAAE: 30781620.5.0000.5010). Ainda, se necessário, haverá busca ativa, com total autorização dos locais de referência e dos pacientes, complementando informações através de prontuários dos mesmos participantes para então os dados serem organizados na plataforma.
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
O presente estudo analisou 7.751 pacientes contaminados com COVID-19 e utilizados como grupo controle, dentre eles foram estudados 228 pacientes previamente diagnosticados com Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2).
Conforme dados expostos na tabela 1, dos 228 pacientes com Diabetes Mellitus do tipo 2 diagnosticados com COVID-19, a população mais afetada foi a faixa etária de 50 a 59 anos (25%), seguido da faixa etária de 40 a 49 anos (24%), enquanto que a menos acometida foi a população de 20 a 29 anos (2%). Desse modo, a prevalência e suscetibilidade de contrair a infecção é maior em indivíduos com idade maior que 50 anos, como mostra estudos 12, além disso, essa faixa etária, de 50 a 59 anos é a população diabética mais prevalente no Acre em 2012. 13
Tabela 1. Pacientes com história de diabetes mellitus, diagnosticados com COVID-19, segundo faixa etária. Estado do Acre, período de março a setembro de 2020.
| Faixa Etária | N | % |
| 20 a 29 | 4 | 2 |
| 30 a 39 anos | 29 | 13 |
| 40 a 49 anos | 55 | 24 |
| 50 a 59 anos | 56 | 25 |
| 60 a 69 anos | 48 | 21 |
| 70 a 79 anos | 29 | 13 |
| 80 a 89 anos | 7 | 3 |
| Total | 228 | 100 |
Com relação ao gênero, a tabela 1 mostra números próximos, prevalecente a população feminina com 117 pacientes (51%) em comparação com o sexo masculino 111 acometidos (49%). Essa relação corrobora com demais estudos que evidenciaram que mais da metade da amostra analisada de pacientes diabéticos (55,2%) eram do sexo feminino e que esse grupo é mais predisposto a contaminação, proporção que é evidenciada também no grupo sem diabetes.14
Tabela 2. Pacientes com história de diabetes mellitus, diagnosticados com COVID-19, em relação ao gênero. Estado do Acre, período de março a setembro de 2020.
| Gênero | N | % |
| Masculino | 111 | 49 |
| Feminino | 117 | 51 |
| Total | 228 | 100 |
Sobre a cor autodeclarada, dentre os 228 diabéticos contaminados com o vírus vigente, o estudo evidenciou a cor parda em 139 indivíduos (61%), seguido da cor branca em 61 casos (27%), preta em 20 pacientes (9%) e 4 pessoas (3%) referiram outra etnia (tabela 1). Em estudo com pacientes diabéticos, não foi possível distinguir efeitos consideráveis com relação a etnia (cor) e a infecção viral. 14 Porém, na população geral, foi observado que a população latina, negros e asiáticos possuem a maior probabilidade de contaminação e hospitalização do que a etnia caucasiana (branca).15 Esta pesquisa evidencia que o mais grupo de contaminação foram os autodeclarados pardos, visto que a região norte, assim como o Brasil como um todo é habitado pela cor parda, devido à grande miscigenação de povos e culturas durante toda história.
Tabela 3. Pacientes com história de diabetes mellitus, diagnosticados com COVID-19, conforme a cor. Estado do Acre, período de março a setembro de 2020.
| Cor | N | % |
| Branca | 61 | 27 |
| Preta | 20 | 9 |
| Parda | 139 | 61 |
| Outra | 4 | 3 |
| Total | 228 | 100 |
A tabela 4 evidencia que que dentre a população diabética contaminada estudada verificou-se que 128 (56%) deles possuíam outra comorbidade associada. Ressalta-se que dentre o questionário fornecido estavam as patologias crônicas mais comuns como Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), Insuficiência Cardíaca (IC), Doença Renal Crônica (DRC), Hepatites virais e outros.
Desse modo, a presença de comorbidades preexistentes é um fator importante para o risco de evolução para formas graves na COVID-19, além de elevar os índices de mortalidade em até 12 vezes segundo estudo de Stokes et al16. Em um estudo prospectivo de coorte observacional de mais de 20 mil pacientes hospitalizados no Reino Unido, as comorbidades mais frequentes foram doença cardíaca (31%), diabetes não complicada (21%), doença pulmonar crônica não asmática (18%) e doença renal crônica (16%), ou seja, 68% referiram pelo menos uma condição cardiometabólica.17
Tabela 4. Pacientes com história de diabetes mellitus e diagnosticados com COVID-19, conforme comorbidades e internação. Estado do Acre, período de março a setembro de 2020.
| Comorbidades | N | % |
| Sim | 128 | 56 |
| Não | 100 | 44 |
| Total | 228 | 100 |
Ao analisar o perfil de pacientes com história de diabetes mellitus e diagnosticados com COVID-19, de acordo com variável de internação, evidencia-se que 68 casos (30%) dos indivíduos necessitaram de internação para cuidados hospitalares, enquanto que 160 pacientes (70%) não necessitaram de internação. (tabela 5). Com isso, um estudo de Soares et al, 2021, identificou que 29,29% dos pacientes diabéticos estudados foram hospitalizados em 2020. 14 Logo, a relação das citocinas inflamatórias que a doença endócrina causa, juntamente com a resposta inflamatória que a infecção da COVID-19 causa no organismo, desregulando o mecanismo de coagulação, leva a um número significativo de internações desse grupo.
Tabela 5. Pacientes com história de diabetes mellitus e diagnosticados com COVID-19, conforme comorbidades e internação. Estado do Acre, período de março a setembro de 2020.
| Internação | N | % |
| Sim | 68 | 30 |
| Não | 160 | 70 |
| Total | 228 | 100 |
A tabela 6 aponta um total de 33 óbitos, sendo 21 (64%) do sexo masculino e 12 (36%) do sexo feminino. Este resultado corrobora com estudos de Cai Z e Gao M (2019), os quais concluíram que a infecção pelo vírus em questão, contamina prevalentemente os homens em razão da presença de androgênios que diminui os níveis de anticorpos contra a COVID-19, fazendo com que as mulheres consigam apresentar uma melhor resposta imunológica ou ainda elevações de citocinas inflamatórias no sexo masculino, dificultando o combate do sistema imune, levando a morte. 18,19
Tabela 6. Pacientes com história de diabetes mellitus e diagnosticados com COVID-19, conforme mortalidade e gênero. Estado do Acre, período de março a setembro de 2020.
| Mortalidade e gênero | N | % |
| Masculino | 21 | 64 |
| Feminino | 12 | 36 |
| Total | 33 | 100 |
Em relação a causa de óbitos, observou-se que 28 casos (88%) foram atestados como complicação da própria infecção viral, o que também é evidenciado em estudos prévios, os quais concluíram que ser portador de diabetes mellitus aumenta em mais de 2 vezes o risco de desenvolver a forma grave da doença e ainda eleva 2 vezes o risco de óbito (tabela 7).20
Tabela 7. Pacientes com história de diabetes mellitus e diagnosticados com COVID-19, conforme causa do óbito. Estado do Acre, período de março a setembro de 2020.
| Causa do óbito | N | % |
| Complicações COVID-19 | 28 | 88 |
| Complicações da internação** | 2 | 6 |
| Outras | 2 | 6 |
| Total | 32* | 100 |
* Um paciente não apresentou o dado Causa do óbito no questionário, sendo retirado desta tabela.
** causas de complicações durante a internação que não seja advindo do COVID-19.
O gráfico 1 apresenta a classificação do Índice de Massa Corporal (IMC) da população analisada, no qual 74 (35%) apresentaram sobrepeso (IMC 25,0 a 29,9), seguido de 54 (26%) obesidade grau I (IMC: 30,0 a 34,9). Os menos acometidos foram 1 (1%) com baixo peso (IMC: <18,5) e 42 (20%) com peso normal (IMC: 18,6 a 24,9). Dessa forma, os resultados encontrados convergem com estudos anteriores publicados que demonstravam que pacientes com obesidade e sobrepeso são mais propensos a contaminação e evolução da forma grave da COVID-19.20, 21
Gráfico 1. Pacientes com história de diabetes mellitus e diagnosticados com COVID-19, conforme Índice de Massa Corporal (IMC). Estado do Acre, período de março a setembro de 2020.
O gráfico 2 evidencia que, dentre os óbitos observados no conjunto avaliado, os pacientes com IMC de peso normal 7 (33%) tiveram um desfecho clínico não favorável. Entretanto, logo sem seguida o grupo com mais mortes foram de IMC com sobrepeso 6 (29%) e obesidade de primeiro grau 6 (29%), corroborando que, em alguns aspectos, apesar do estado inflamatório que a obesidade causa no organismo e a predisposição a evoluir com quadros graves ou até mesmo a óbito, a situação de peso ideal, juntamente com demais fatores externos, levara essa população a um desfecho não favorável. 22, 23
Gráfico 2. Pacientes com história de diabetes mellitus e diagnosticados com COVID-19, conforme Índice de Massa Corporal (IMC) e mortalidade. Estado do Acre, período de março a setembro de 2020.
4. Conclusão
O presente estudo proporcionou a identificação e análise dos pacientes com diabetes mellitus tipo 2 que foram contaminados com a infecção viral da COVID-19 no estado do Acre no período de março a setembro de 2020. O perfil mais acometido foi indivíduos de 50 a 59 anos, do sexo feminino, cor parda, com sobrepeso, possuindo outra comorbidade associada, não necessitando de internação, com presença de óbitos prevalentemente do sexo masculino devido a complicações da infecção.
Outrossim, não obstante da população feminina ser mais suscetível, o sexo masculino possui a maior taxa de mortalidade, provavelmente devido a maior procura as unidades de saúde, adesão e preocupação com a comorbidade preexistente do que os homens. Além disso, embora a taxa de hospitalização tenha sido de 30%, esse número ainda é bem relevante, visto que há mecanismos de intervenção que visa reduzir a necessidade de internação, como maior acompanhamento na Atenção Primária a Saúde (APS), bom manejo dos anti-diabetogênicos, tendo como cuidado interações medicamentos, além de garantir a adesão e a Longitudinalidade do paciente.
Mediante a isso, há necessidade de políticas públicas para ajudar na prevenção, diagnóstico, tratamento e acompanhamento dos níveis glicêmicos e IMC, principalmente na APS, com auxílio das Unidades Básicas de Saúde (UBS), otimizando o fluxo da Rede de Atenção, tendo como objetivo a prevenção de novos casos de COVID-19, com orientações, como ainda identificar e manejar casos graves. Além disso, a vacinação nos públicos alvos e com fatores de risco, como pacientes diabéticos, é de grande importância para reduzir o número de infectados pelo vírus nessa população.
Ademais, apesar dos resultados demonstrarem uma situação desfavorável aos portadores de diabetes com relação ao COVID-19, ainda assim são necessárias a continuidade dos estudos desse grupo, afim de identificar mecanismos mais sensíveis e efetivos que ajudem a comunidade acadêmica e profissionais de saúde no tratamento desse grupo frente a essa infecção viral.
REFERÊNCIAS
1. REN, Li Li e colab. Identification of a novel coronavirus causing severe pneumonia in human: a descriptive study. Chinese medical journal, v. 133, n. 9, p. 1015–1024, 5 Mai 2020.
2. Folha informativa – COVID-19 (doença causada pelo novo coronavírus). Organização Pan Americana de Saúde (OPAS). Consultado em 21 de abril de 2020.
3. Brasil confirma primeiro caso da doença. Disponível em: <https://www.saude.gov.br/noticias/agencia-saude/46435-brasil-confirma-primeiro-caso-de-novo-coronavirus>. Acesso em: 7 jun 2020.
4. Secretaria de Saúde do Acre confirma três primeiros casos de novo coronavírus no estado do Acre G1. Disponível em: <https://g1.globo.com/ac/acre/noticia/2020/03/17/governo-confirma-tres-primeiros-casos-de-coronavirus-no-acre.ghtml>. Acesso em: 7 jun 2020.
5. COVID-19: como é a relação do novo coronavírus com o fígado? – PEBMED. Disponível em: https://pebmed.com.br/COVID-19-como-e-a-relacao-do-novo-coronavirus-com-o-figado/. Acesso em: 12 jun 2020.
6. Sociedade Portuguesa de Diabetologia, Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo, Sociedade Portuguesa de Medicina Interna, Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar. Documento de consenso e abordagem do doente diabético integrado no plano nacional de preparação e de resposta para a doença por coronavírus (COVID-19). Publicado em 14/03/2020. Disponível em: https://www.spmi.pt/nedm-diabetes-COVID-19/.
7. Dong E, Du H, Gardner L. Um painel interativo baseado na Web para rastrear o COVID-19 em tempo real. Lancet Inf Dis. 20(5):533-534 . doi: 10.1016/S1473-3099(20)30120-1. Acesso em 26 set 2022. Disponível em: https://github.com/CSSEGISandData/COVID-19
8. Boletim Sesacre Desta Sexta,7, Sobre Coronavírus. Disponível em: <https://agencia.ac.gov.br/boletim-sesacre-desta-sexta-7-sobre-o-coronavirus-2/> . Acesso em 07 out 2022.
9. Momento Histórico Tem Início Vacinação Contra COVID-19 Pelo Mundo. Disponível em: <https://www.unicamp.br/unicamp/ju/artigos/luiz-carlos-dias/momento-historico-tem-inicio-vacinacao-contra-COVID-19-pelo-mundo>. Acesso em 07 out 2022.
10. Brasil Receberá as Primeiras Vacinas Contra COVID-19 Por Meio do Mecanismo Covax Neste Domingo. Disponível em: <https://www.paho.org/pt/noticias/21-3-2021-brasil-recebera-primeiras-vacinas-contra-COVID-19-por-meio-do-mecanismo-covax>. Acesso em 07 out 2022
11. Silvestre, Odilson & Costa, Letícia & Lopes, Bianca & Barbosa, Mariana & Botelho, Kárenn Klycia & Albuquerque, Kelvyn & Souza, Anna & Coelho, Lorran & Oliveira, Anderson & Barantini, Cínthia & Neves, Sebastião & Nadruz, Wilson & Maguire, James & Fernandes-Silva, Miguel. (2020). Previous dengue infection and mortality in COVID-19. Clinical Infectious Diseases. 73. 10.1093/cid/ciaa1895
12. Desai R, Singh S, Parekh T, Sachdeva S, Sachdeva R, Kumar G. COVID-19 and diabetes mellitus: A need for prudence in elderly patients from a pooled analysis. Diabetes Metab Syndr. 2020 Jul-Aug;14(4):683-685. doi: 10.1016/j.dsx.2020.05.021. Epub 2020 May 12. PMID: 32438333; PMCID: PMC7215159.
13. TabNet Win32 3.0: Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Hipertensos e Diabéticos – Acre. Disponível em: <http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?hiperdia/cnv/hdac.def>. Acesso em 24 jun 2020.
14. SOARES, AF.; COSTA, B. da S. ; MOREIRA, PMB.; BRAGA JÚNIOR, ACR.; AMORIM, AT Evolução da COVID-19 em pacientes diabéticos em uma cidade do sudoeste baiano. Pesquisa, Sociedade e Desenvolvimento , [S. l.] , v. 10, n. 16, pág. e221101623810, 2021. DOI: 10.33448/rsd-v10i16.23810. Disponível em: https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/23810. Acesso em: 20 out. 2022.
15. Acosta AM, Garg S, Pham H, et al. Racial and ethnic disparities in rates of COVID-19–associated hospitalization, intensive care unit admission, and in-hospital death in the United States from March 2020 to February 2021. JAMA Netw Open. 2021 Oct 1;4(10):e2130479.
16. STOKES, Erin K. e colab. Coronavirus Disease 2019 Case Surveillance — United States, January 22–May 30, 2020. MMWR. Morbidity and Mortality Weekly Report, referência 9 diabets, v. 69, n. 24, p. 759–765, 19 Jun 2020. Disponível em: <http://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6924e2.htm?s_cid=mm6924e2_w>. Acesso em: 27 jun 2020.
17. Norris T, Razieh C, Zaccardi F, et al. Impact of cardiometabolic multimorbidity and ethnicity on cardiovascular/renal complications in patients with COVID-19. 2021 Dec 15
18. Abate BB, Kassie AM, Kassaw MW, et al. Sex difference in coronavirus disease (COVID-19): a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2020 Oct 6;10(10):e040129.
19. Baldassarri M, Picchiotti N, Fava F, et al. Shorter androgen receptor polyQ alleles protect against life-threatening COVID-19 disease in European males. EBioMedicine. 2021 Feb 26;65:103246.
20. Centers for Disease Control and Prevention. Underlying medical conditions associated with high risk for severe COVID-19: information for healthcare providers. 2021
21. Abate BB, Kassie AM, Kassaw MW, et al. Sex difference in coronavirus disease (COVID-19): a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2020 Oct 6;10(10):e040129.
22. Cai Z, Yang Y, Zhang J. Obesity is associated with severe disease and mortality in patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19): a meta-analysis. BMC Public Health
23. Gao M, Piernas C, Astbury NM, et al. Associations between body-mass index and COVID-19 severityin 6.9 million people in England: a prospective, community-based, cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol.
1Discente do curso de Medicina. Centro Universitário Uninorte, Brasil. ORCID: 0000-0001-7473-5673.
2Discente do curso de Medicina. Centro Universitário Uninorte, Brasil. ORCID: 0000-0003-1722-9277.
3Docente do curso de Medicina. Centro Universitário Uninorte, AC, Brasil. Universidade Federal do Acre, Brasil. Hospital das Clínicas de Rio Branco, Rio Branco, Acre, Brasil. ORCID: 0000-0001-8500-952X
4Docente do curso de Medicina. Centro Universitário Uninorte, AC, Brasil. Universidade Federal do Acre, Brasil. ORCID: 0000-0002-2030-1586.