ANALYSIS OF THE LEVEL OF PRODUCTIONS ON QUATERNARY PREVENTION
ANÁLISIS DEL NIVEL DE PRODUCCIÓN SOBRE PREVENCIÓN CUATERNARIA
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ar10202411300911
Claudia Cristina Teixeira¹; Maria Clara Lélis Ramos Cardoso¹; Maysa Souza Ferreira Alves²; Ely Carlos Pereira de Jesus¹; Natália Gonçalves Ribeiro¹; Suelen Ferreira Rocha¹; Geraldo Batista Antunes Junior²; Jonathan Ribeiro Fonseca³; Jeferson Sousa Pinheiro³; Maria de Fátima Fernandes Santos¹; Marlete Scremin⁴; Ticiane Dias Prado¹; Daniella Fagundes Souto¹; Amanda Alves de Jesus³; Flavia Ferreira Santana⁵; Marivone de Oliveira Monteiro¹.
RESUMO
Objetivou-se analisar o nível de produções sobre prevenção quaternária. Conduziu-se um estudo de revisão integrativa da literatura por meio das bases de dados secundários Biblioteca Virtual em Saúde, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde, Scientific Eletronic Library Online e Sistema Online de Busca e Análise de Literatura Médica a partir dos descritores específicos e recuperados nos Descritores em Ciências da Saúde. A prevenção quaternária rompe com o paradigma biomédico curativista e focado na doença ao invés do indivíduo, assim, é disruptiva, à medida constrói um novo paradigma de atuação profissional. Nesse sentido, a prevenção quaternária envolve a responsabilidade dos profissionais de saúde em identificar pacientes e ou usuários que estejam em risco de práticas intervencionistas equivocadas, as quais podem acarretar mais danos do que bons desfechos à saúde, zelando por esses indivíduos.
Descritores: Prevenção Quaternária; Medicalização; Iatrogenia.
ABSTRACT
The objective of this study was to analyze the level of productions on quaternary prevention. An integrative literature review study was conducted using the secondary databases Virtual Health Library, Latin American and Caribbean Literature in Health Sciences, Scientific Electronic Library Online and Online System for Search and Analysis of Medical Literature based on the specific descriptors retrieved from the Health Sciences Descriptors. Quaternary prevention breaks with the curative biomedical paradigm and focuses on the disease instead of the individual, thus, it is disruptive, as it builds a new paradigm of professional performance. In this sense, quaternary prevention involves the responsibility of health professionals to identify patients and/or users who are at risk of mistaken interventionist practices, which can cause more harm than good health outcomes, caring for these individuals.
Keywords: quaternary prevention; Medicalization; Iatrogenesis.
RESUMEN
El objetivo de este estudio fue analizar el nivel de producción sobre la prevención del cuaternario. Se realizó un estudio integrador de revisión de la literatura utilizando las bases de datos secundarias Biblioteca Virtual en Salud, Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud, Biblioteca Electrónica Científica en línea y Sistema en línea de búsqueda y análisis de literatura médica a partir de los descriptores específicos recuperados de los Descriptores en Ciencias de la Salud. La prevención cuaternaria rompe con el paradigma biomédico curativo y se centra en la enfermedad en lugar de en el individuo, por lo tanto, es disruptiva, ya que construye un nuevo paradigma de rendimiento profesional. En este sentido, la prevención cuaternaria implica la responsabilidad de los profesionales de la salud de identificar a los pacientes y/o usuarios que están en riesgo de prácticas intervencionistas equivocadas, que pueden causar más daño que buenos resultados en salud, atendiendo a estos individuos.
Palabras-clave: prevención cuaternaria; Medicalización; Iatrogenia.
INTRODUÇÃO
Desde o princípio do desenvolvimento humano, o homem ensaiou critérios de campo social tendo em vista à promoção da saúde e à prevenção da doença; é evidente a relevância da prevenção para a presente concepção de saúde.1
Apontado pelo médico da família Marc Jamoulle, em 1999 o conceito de prevenção quaternária foi legitimado pelo World Organization of National Colleges (Wonca), Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians em 2003. Jamoulle expôs a prevenção quaternária como um quarto e definitivo tipo de prevenção, que não estabelece relações ou semelhanças ao risco de doença e sim ao risco de adoecimento iatrogênico, ao excesso de intervenções terapêuticas e diagnósticas e a administração irrelevante de medicações.2
Prevenção quaternária é estabelecida como “conduta desempenhada com o intuito de identificação de um paciente ou população em ameaça de supermedicalização, e resguardá-lo de uma ação médica invasiva propondo métodos científicos e legalmente admissíveis”. A definição altera o modelo como têm decorrido o estabelecimento das inúmeras questões da prevenção e da construção própria da doença para uma definição conexa entre médico e usuário (ou entre a medicina e a comunidade). As quatro áreas da prevenção precisam ser adequadas de maneira adaptada, frequentemente para o mesmo usuário, pelo clínico geral/ médico de família.3
A prevenção quaternária, apesar de já existir em definição aproximadamente há 30 anos, ainda constata-se em modo de estudo para a sua inserção como caráter de saúde.4
No conceito de prevenção quaternária, tendo um olhar crítico sobre as atividades médicas e com ênfase na necessidade de não causar danos, a prevenção quaternária aborda a questão principal do que se constitui como ‘muita’ ou ‘pouca’ medicina. Ela é a quarta forma de prevenção de doenças, e também a quarta etapa de ação dos médicos de família.5
A proposição acerca do cuidado com o paciente tornou-se um argumento central nas agendas de inúmeros países do mundo a partir do início do século XXI. Um estudo de cuidados positivos favorece o aperfeiçoamento de técnicas verazes, acerca dos avanços dos diálogos, na interação entre equipe e na partilha de saberes.6
A prevenção quaternária salienta a prática da promoção de mudança no intuito do desenvolvimento aos cuidados de saúde e de prática na medicina, optando por cuidados centrados ao indivíduo. Seu posicionamento conceitual se firma em aspectos éticos e filosóficos principais no desempenho da medicina. Seu intuito é acolher principalmente os pacientes, mas também os membros da equipe de saúde da demasia de medicações, práticas prescindíveis ou que tragam malefícios.7 Nesse sentido, o presente estudo buscou analisar o nível de produções sobre prevenção quaternária.
MÉTODOS
Conduziu-se um estudo teórico-reflexivo fundamentado nos conceitos de educação em saúde e promoção da saúde, isto é, propõe-se a pensar as distintas dimensões que o constituem. Para tanto, adotou-se a proposição de Therrien8 acerca dos pilares que constituem um fenômeno de investigação: ontologia, epistemologia e metodologia.
O estudo foi realizado a partir da identificação do tema, questão norteadora e do objetivo da pesquisa; estabelecimento dos descritores de assuntos e bases de dados, além dos critérios para inclusão e exclusão; definição das informações a serem extraídas e avaliação dos estudos incluídos; após, interpretação dos resultados e apresentação da revisão e síntese do conhecimento.
A busca foi conduzida no primeiro semestre de 2024 por meio da questão norteadora: Qual o nível de produções sobre prevenção quaternária? Utilizou-se os descritores: prevenção quaternária; medicalização e iatrogenia, com auxílio dos operados booleanos para auxílio e refinamento da busca de estudos para análise. As bases de dados secundários para busca foram: Scientific Electronic Library Online (SCIELO), Catálogo de Teses e Dissertações da Comissão da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), além de sites de agências relacionadas ao objeto de estudo.
Os critérios de inclusão foram: as publicações que abordassem a temática analisada, disponíveis online e com texto completo, nos idiomas português, inglês ou espanhol, sem corte temporal de publicação. Os critérios de exclusão foram: publicações duplicadas e trabalhos publicados unicamente em anais de eventos.
Após a análise dos dados a partir da seleção e leitura das publicações recuperadas foi conduzida a análise de conteúdo temática, conforme Minayo, que é executada, por meio de três fases interdependentes: pré-análise, exploração do material e interpretação dos resultados.9
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Neste estudo avaliou-se as práticas e experiências acerca da prevenção quaternária, nesse sentido, a P4 é proposta no contexto dos três níveis clássicos de prevenção, compreendida como um quarto nível, que reverbera em mudanças na forma de realizar a prática clínica, protegendo o indivíduo do excesso de intervenção em saúde, como a medicalização e os rastreamentos, que culminam em sobrediagnósticos e sobretratamentos e, de certa forma, de outros interesses lucrativos decorrentes da mercantilização da saúde. Nesse sentido, é necessário refletir acerca da influência das ditas “indústrias da saúde” sobre os atores que colaboram na sua produção, sejam eles profissionais, gestores públicos ou comunidade.10-11
A prevenção quaternária mostrou-se como resposta aos casos iatrogênicos (doença com efeitos e complicações causadas com resultado de um tratamento médico) que representa o último tipo de prevenção a saúde, visando combater e minimizar as consequências dos excessos de intervenções, diagnósticos e terapias. Deste modo, iniciou o questionamento sobre o caráter da administração de medicamentos e a ação das intervenções da prática médica e a considerar as restrições e prejuízos desta.12
Para tanto, é preciso definir os limites de intervenção de cuidados para que estes não sejam equivocados e afetem a qualidade de vida do paciente. Esta rotina tem agitado o mercado farmacêutico de modo que as medicações para pessoas sadias se ampliem significativamente e aumente os custos para a sociedade e para os serviços de saúde.4
Outros processos podem ser ponderados na finalidade de minimizar as intervenções no paciente, especialmente naqueles em que há pouco embasamento cientifico, sobretudo para indústria farmacêutica, como o caso de alguns programas de rastreamento. A atividade de rastreamento tem o objetivo de realização de testes ou exames diagnósticos em populações e pessoas sadias objetivando o diagnóstico precoce, a identificação e o controle de risco. O pedido indevido de exames pode acarretar sérios danos à saúde. Exames radiológicos, por exemplo, concentram radiação no corpo e com o passar dos anos essa radiação se acumula de acordo com o número de vezes que o organismo tem contato com a mesma.2
Seguindo os princípios éticos da atuação em saúde, os profissionais de saúde devem atentar-se em relação ao sobrediagnóstico e na sobremedicalização, uma vez que podem trazer menos benefícios aos pacientes, que tem sua qualidade de vida prejudicada muitas vezes em prol de tratamentos desnecessários que, uma vez ausentes, não teriam grande impacto no processo saúde doenças desses usuários.4
Recente estudo bibliométrico sobre o termo “prevenção quaternária” com o objetivo de avaliar sua relevância internacional no campo da Saúde Pública encontrou apenas 124 registros sobre prevenção quaternária nos principais bancos de dados da área da saúde. Os autores avaliam como uma quantidade relativamente pequena quando comparada ao termo “sobremedicalização” (medical overuse), que retornou 100 vezes mais resultados do que “prevenção quaternária” na base de dados PubMed.13
Praticar a Prevenção Quaternária é reconhecer, escutar e auxiliar um paciente na incerteza, mas também reconhecer o seu sofrimento, e ir ao encontro deste com todos os meios disponíveis, enquanto se pratica permanentemente uma análise crítica sobre a própria forma de agir.5
A P4 é mais compreensível quando se examina a sua gênese. A fonte da atividade médica clínica é a relação médico-paciente. O encontro entre um médico praticante da arte de curar e um paciente é marcado com o duplo selo do conhecimento e da certeza do seu contrário. Geralmente o paciente outorga ao médico uma certeza que ele não tem. Poucos médicos anunciam que trabalham na incerteza. Certeza e inquietação são inversamente proporcionais, tanto para o médico como para o paciente, e ambos procuram frequentemente esconder do outro (ou, por vezes, sobrepor) a incerteza e a angústia que os dominam.5
A P4 envolve a responsabilidade do profissional de saúde em identificar pacientes/usuários que estejam em risco de práticas intervencionistas desnecessárias, as quais podem causar mais danos do que benefícios à saúde, zelando por esses indivíduos8. Para tanto, os princípios éticos e morais de proteção aos usuários necessitam prevalecer diante do risco de agravos causados pelos excessos, especialmente quando se trata de pessoas saudáveis.14
As intervenções clínicas e medicamentosas, muitas vezes, são endossadas pelas falsas promessas de longevidade, sendo negados o direito e a capacidade da pessoa em lidar com os infortúnios voltados à sua saúde. Diante destes, a necessidade de um diagnóstico clínico faz com que os indivíduos busquem, contínua e desnecessariamente, os serviços de saúde, o que gera o consumo de tecnologias médicas e, eventualmente, transforma fatores de risco em doença. Para os profissionais de saúde, a imposição da sociedade em chegar a um diagnóstico acarreta sobrediagnósticos e sobretratamentos que, na maioria das vezes, não trazem benefícios ao usuário e, ainda, podem acarretar danos em curto, médio ou longo prazo.14-15
Nesse sentido, no Brasil, com a atuação de médicos formados pelos canadenses tem se aplicado o método clínico centrado na pessoa (MCCP), com adesão tanto em cursos de medicina como nos cursos de pós-graduação ou residências médicas.16
Os profissionais na maioria dos casos estão mais atentos com as doenças ao mesmo tempo em que os usuários estão preocupados com o sofrimento. Com o excesso das tecnologias, maior se torna o distanciamento do reconhecimento da pessoa com a doença e, acima de tudo, da avaliação das queixas sem uma correspondência física passível. Desse contexto, e do anseio das pessoas serem entendidas de forma mais integral, surgiu à interpelação voltada para a pessoa, como forma de cooperar com os profissionais da saúde e ajudá-los a compreender as pessoas de forma que fossem além dos aspectos literalmente orgânicos. O MCCP, com seus seis elementos pretende regular o atendimento que beneficie a percepção da pessoa de forma integral, favorecendo os resultados e o contentamento de todos.7
A sua utilidade depende de uma forma de desempenho sistemático e reflexivo ao ferindo proveito dos diversos elementos de acordo com a necessidade/espaço, em momentos distintos da comunicação com as pessoas que buscam atendimento, e não com um seguimento rígido pré-estabelecido.17-19
CONCLUSÃO
Após a análise dos estudos evidenciou-se que mesmo que haja uma consolidação na literatura acerca dos efeitos positivos da prevenção quaternária não há o reflexo desta constatação nos serviços de saúde, pois, poucos estudos sobre a aplicabilidade das premissas da prevenção quaternária e não foi identificado experiências de formação sobre a temática.
REFERÊNCIAS
1. OLIVEIRA, C.C; REIS, A. Questões epistemológicas e bioéticas da prevenção quaternária.Physis Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 22 [4]:1485-1502, 2012.
2. JAMOULLE, M. Prevenção quaternária: primeiro não causar dano. RevBrasMedFam Comunidade. 2015;10(35):1-3. Disponível em: http://dx.doi.org/10.5712/rbmfc10(35)1064.
3. JAMOULLE, M; GUSSO, G. Prevenção quaternária: primeiro não causar dano. Ferramentas da prática do médico, seção II, cap. 24. Disponível em: https://internatoaps.files.wordpress.com/2015/05/tmfc-p4.pdf
4. GROSS, D.M.P; CAMACHO, A.C.L.F, LAGE, L.R; et al. Prevenção quaternária na gestão da atenção primária à saúde: revisão integrativa. Revenferm UFPE online., Recife, 10(Supl. 4):3608-19, set., 2016.
5. Jamoulle M, Gomes LF. Prevenção Quaternária e limites em medicina. Rev Bras Med Fam Comunidade. 2014;9(31):186-91.
6. REIS, C.T; MARTINS, M; LANGUARDIA, J. A segurança do paciente como dimensão da qualidade do cuido de saúde – um olhar sobre a literatura. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 18(7): 2029-2036 2013.
7. NORMAN, A.H. Prevenção quaternária: as bases para a sua operacionalização na relação médica-paciente.Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade. Florianópolis, SC, Brasil, 2016.
8. Therrien J. Novos contextos da pós-graduação em educação: uma reflexão sobre parâmetros que permeiam a formação para o saber profissional. Anais do 22o Encontro de Pesquisa Educacional do Norte e Nordeste (EPENN); 2014 Out 28-31; Natal, Brasil.
9. MINAYO, Maria Cecília de Souza (org.). Pesquisa Social. Teoria, método e criatividade. 18 ed. Petrópolis: Vozes, 2014.
10. Leavell H, Clark EG. Medicina preventiva. São Paulo: McGraw-Hill; 1976.
11. Jamoulle M, Roland M, Bae J-M, Heleno B, Visentin G, Gusso G, et al. Ethical, pedagogical, socio-political and anthropological implications of quaternary prevention. Rev Med Brux. 2018;39(4):383-93.
12. NORMAM, A.H; TESSER, C.D. Prevenção quaternária na atenção primária à saúde: uma necessidade do Sistema Único de Saúde. Cad. Saúde pública, Rio de Janeiro, 25(9):2012-2020, set.
13. Depallens MA, Guimarães JMM, Almeida Filho N. Quaternary prevention: a concept relevant to public health? A bibliometric and descriptive content analysis. Cad Saude Publica 2020; 36:e00231819.
14. Illich I. Nemesis médica: a expropriação da saúde. Barcelona: Barral Editores; 1975.
15. Coll-Benejam T, Bravo-Toledo R, Marcos-Calvo MP, Astier-Peña MP. Impact of overdiagnosis and overtreatment on the patient, the health system and society. Aten Primaria. 2018;50(2, Suppl 2):86-95.
16. NORMAN, A.H; TESSER, C.D. Prevenção quaternária: as bases para sua operacionalização na relação médico-paciente. RevBrasMedFam Comunidade. 2015;10(35):1-10. Disponível em: http://dx.doi.org/10.5712/rbmfc10(35)1011.
17. CARLA, M.F.P.N; DEVEZA, M; TEIXEIRA, R.J. Prevenção Quaternária e Saúde Ocupacional. Faculdade de Medicina Universidade do Porto, Março, 2016.
18. PIZZANELLI, M; ALMENAS,M; QUIRÓS, R; PINEDA, C; CORDERO, E; TAUREAUX, N. et al. Prevenção Quaternária: Ética Médica, Avaliação e Eficiência nos Sistemas de Saúde. RevBrasMedFam Comunidade. 2016;11(Suppl 2):75-85.
19. TESSER, C.D. Prevenção quaternária e medicinas alternativas e complementares no cuidado clínico e na prevenção. Florianópolis, 2012.
¹Universidade Estadual de Montes Claros.
²Centro Universitário do Norte de Minas.
³Faculdade de Saúde e Humanidades Ibituruna.
⁴Instituto Federal de Santa Catarina.
⁵Universidade Paulista.