REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7304081
Viviane M. Lira1
Brenda Cristine D. Matias2
Giovanah O. da Silva2
Mariana Cristina R. Silva3
Camila B. de Sousa4
Prof. Ms. Vinicius Gonçalves5
RESUMO
Introdução: Durante a pandemia de COVID-19 foi possível observar o crescente número de acometidos pelo quadro mais grave da doença, apresentando características clínicas da Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA). Dentre as técnicas para o tratamento desta complicação, está a Posição Prona (PP), técnica qual estudos destacam efetiva melhora no quadro clínico. Objetivo: Analisar o nível de eficácia da posição prona em pacientes com COVID-19. Metodologia: Realizada revisão de literatura integrativa através da leitura de artigos científicos encontrados nas bases de dados: PubMed, o Google Scholar, Lilacs e Scielo. Resultados e discussões: Foram selecionados 11 artigos para realização da discussão desta revisão. Onde destaca-se os benefícios do aumento significativo da oxigenação arterial após a mudança de supino para prono. Diminuindo dos fatores que contribuem para o colabamento alveolar, exploração dos efeitos da gravidade, reposicionamento do coração no tórax para recrutar unidades alveolares e adequação da ventilação perfusão. Conclusão: Com base nos dados apresentados, entende-se que a posição prona é a favor no tratamento de pacientes com COVID-19. Entre os efeitos benéficos apresentados no estudo destaca-se a melhora da oxigenação, diminuição da mortalidade, melhora as condições dos pacientes que apresentam comprometimento do recrutamento nas regiões pulmonares dorsais, aumentando o volume pulmonar expiratório final e o componente elástico da parede torácica, diminuindo o shunt alveolar e melhorando o volume corrente e consideráveis avanços nos quadros mais agudos.
Palavras-Chaves: Covid-19. Posição Prona. Decúbito Ventral. SDRA.
ABSTRACT
Introduction: During the COVID-19 pandemic, it was possible to observe the increasing number of people affected by the most severe condition of the disease, presenting clinical characteristics of Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS). Among the techniques for the treatment of this complication, there is the Prone Position (PP), a technique which studies highlight an effective improvement in the clinical picture. Objective: To analyze the level of effectiveness of the prone position in patients with COVID-19. Methodology: An integrative literature review was carried out by reading scientific articles found in the following databases: PubMed, Google Scholar, Lilacs and Scielo. Results and discussions: 11 articles were selected to carry out the discussion of this review. Where the benefits of the significant increase in arterial oxygenation are highlighted after the change from supine to prone. Decreasing the factors that contribute to alveolar collapse, exploring the effects of gravity, repositioning the heart in the chest to recruit alveolar units, and adequacy of ventilation perfusion. Conclusion: Based on the data presented, it is understood that the prone position is in favor of treating patients with COVID19. Among the beneficial effects presented in the study, there is an improvement in oxygenation, a decrease in mortality, an improvement in the conditions of patients who present impaired recruitment in the dorsal lung regions, increasing the end-expiratory lung volume and the elastic component of the chest wall, reducing the alveolar shunt and improving tidal volume and considerable advances in the most acute cases.
Keywords: Covid-19. Prone Position. Ventral Decubitus. ARDS.
1. INTRODUÇÃO
A posição prona é uma técnica caracterizada pela mudança do paciente do decúbito dorsal ou supino para o decúbito ventral ou prono. Trata-se de uma técnica de baixo custo, não requer equipamentos ou aparatos tecnológicos especiais, apresenta menos possibilidade de riscos e efeitos adversos raros, o que a torna acessível para a maioria das unidades de saúde que oferecem os serviços de terapia intensiva. Sua aplicabilidade deve ser considerada em todos os pacientes que apresentam a SDRA, seja ela em estágio moderado ou grave, visto que este posicionamento produz uma distribuição mais homogênea do gás inspirado e uma melhor correspondência entre ventilação e perfusão, melhorando a oxigenação arterial e redução da gravidade da lesão pulmonar, com consequente diminuição na mortalidade. Contudo, são necessários mais estudos amplos, randomizados e multicêntricos para confirmação de tais benefícios (SILVA et al. 2021).
A técnica é realizada em 3 momentos, e para que se torne bem sucedida é necessário um comando verbal para garantir uma sincronização e eficiência da equipe, sob o comando do profissional da cabeceira, deslocar o paciente para lateral da cama, gira-lo em seu próprio eixo, realizar troca das mãos entre a equipe e posicionar em prona, colocar o braço do paciente elevado em posição de nadador e o outro na lateral do corpo, alterar a cada 2h o braço que fica elevado mudando a posição da cabeça (sendo rodada para o lado do braço elevado) registrar hora da troca (BORGES, et al 2020).
Para a realização da técnica será necessário de 5 a 6 profissionais da área da saúde incluindo o médico no qual ficará posicionado na cabeceira da cama onde terá o controle da coluna cervical e cabeça, os enfermeiros e fisioterapeuta nas laterais da cama, bem posicionados e adequados ao equipamento de proteção (EPIs).
A ventilação mecânica em prona tem se mostrado eficaz em alguns pacientes com indicações clínicas, pois melhora redistribuição da ventilação alveolar e a redistribuição da perfusão. Quando na posição prona, esses efeitos na região dorsal recebem menor pressão resultante do peso dos pulmões e consequentemente pode melhorar sua expansibilidade. Tendo em vista os efeitos fisiológicos positivos da pronação na distribuição da pressão transpulmonar, descompressão pulmonar e melhora da relação ventilaçãoperfusão, a manobra em questão tem sido feita também a pacientes nãointubados, para melhorar a oxigenação e retardar ou mesmo prevenir a necessidade de VMI (TOUCHON et al., 2021). As principais contraindicações para realização da posição prona são classificadas em absolutas e relativas.
As complicações do posicionamento irão interferir no desfecho clínico e no sucesso da manobra. Portanto, se faz necessário uma equipe qualificada, coesa e preocupada com a individualidade de cada paciente para que os mecanismos benéficos do posicionamento sejam alcançados e a manobra atue como estratégia precoce de tratamento dos pacientes na UTI (MATTHAY,et al. 2019)
Os benefícios dessa estratégia englobam aspectos relacionados ao combate às repercussões fisiopatológicas da SDRA envolvendo a oxigenação. Como observado, um dos benefícios associados a essa conduta é a maior utilização das regiões pulmonares dorsais subutilizadas nos pacientes em posição supina. Isso sabidamente se dá por redução de fatores que corroboram para a atelectasia alveolar (diminuição dos efeitos de compressão), redistribuição da ventilação e perfusão alveolar. Além de melhora da ventilação alveolar pela posição prona ocorre também uma melhor redistribuição das substâncias líquidas exsudativas alveolares e, portanto, ocorre a redução total da espessura da membrana alvéolo capilar favorecendo a hematose (CARVALHO et al. 2020).
2. OBJETIVO GERAL
Analisar o nível de eficácia da posição prona em pacientes com COVID-19.
2.2 Objetivos Específicos
– Facilitar o acesso às informações referentes a posição prona como tratamento da COVID-19 para os profissionais de saúde que atuam nas unidades hospitalares;
– Analisar os benefícios as posição prona nos pacientes internados em unidades hospitalares;
– Realizar o levantamento de dados referente à posição prona e seus benefícios;
– Descrever a aplicação da técnica da posição prona em pacientes com COVID-19;
– Compreender a origem histórica da COVID-19.
3. MÉTODOS
Trata – se de uma revisão de literatura integrativa, em que foram selecionados artigos que abordavam temas relacionados ao estudo. Para alcance dos estudos escolhidos, as plataformas usadas foram a PubMed, o Google Scholar e a Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), a qual possui diversas bases de dados, entre elas, foram selecionadas a Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Scielo.
Em relação aos critérios de inclusão e exclusão, utilizou-se como critérios de inclusão: artigos disponíveis com publicação nos idiomas português e inglês, que abordassem o tema do estudo e que tivessem sido publicados nos anos a qual se decretou a pandemia do novo coronavírus no período de 2019-2022.
Para os critérios de exclusão baseou-se nos artigos nos quais citavam a posição de prona usada apenas em pacientes que não apresentavam diagnóstico de COVID-19, artigos que não atendiam a temática e abordagem da revisão e artigos.
RESULTADOS E DISCUSSÕES
Os artigos supramencionados abordam a importância da posição prona em pacientes com diagnóstico de COVID-19, destacando a importância do tratamento precoce, que atua diretamente na reabilitação do paciente acometido, evitando, assim, sequelas permanentes e agravos futuros promovendo a melhora do quadro clínico do paciente.
Tabela 1. Dados gerais sobre os artigos incluídos.
| Autores e Ano | Estudo | Método | Resultados | Conclusão |
| CRISTINA, B. F. LIMA, M. B, 2021 | Posição prona em pacientes com síndrome respiratória aguda grave: uma reflexão | Trata-se de uma reflexão sobre a atualidade, definida como texto reflexivo ou informativo sobre assunto relevante e atual, com perspectiva de interesse para a enfermagem e a saúde. | O posicionamento em prona traz benefícios para outros órgãos e sistemas, mas essencialmente para o sistema cardiorrespiratório. Assim, através dos achados científicos a respeito do tema em questão, são necessários maiores estudos para compreender a fisiopatologia específica do paciente COVID e viabilizar a correlação destes com um plano de cuidados preventivo e individualizado. | Foi possível refletir sobre as particularidades quanto ao manejo, instrumentos e outras considerações que perpassam teoria e prática dos cuidados, mas que corroboram com a atuação profissional e contribuem para a busca de resultados junto aos pacientes com COVID- 19. Segundo os estudos torna-se evidente que a posição prona em pacientes com COVID-19 traz de fato benefícios respiratórios e fisiológicos. |
| BORGES, D. L. et. al 2020. | Posição prona no tratamento da insuficiência respiratória aguda na COVID-19 | Trata-se de um documento com objetivo trazer informações sobre a utilização da posição prona no tratamento da insuficiência respiratória aguda (IRPA) secundária à COVID-19. | Até o presente momento não existem evidências suficientes para recomendar o uso rotineiro da posição prona em pacientes em ventilação espontânea. | O estudo conclui que embora a posição prona seja um recurso que pode melhorar a oxigenação de pacientes com SDRA, é sugerido cautela na indicação deste posicionamento durante a pandemia do COVID-19 por falta de treinamento da equipe. |
| SILVA, F.C; M; et. al 2021. | Posição prona: efetividade da intervenção educativa no processo assistencial intensivo | Trata-se de um estudo quantitativo do tipo quase experimental que ocorreu em uma unidade de terapia intensiva de um hospital de grande porte localizado município Caruaru, Brasil. | O posicionamento prono em pacientes com SDRA internados em setores intensivos, revela benefícios evidenciados em literaturas recentes, dentre os quais destaca-se a melhora significativa da relação entre pressão arterial parcial de oxigênio e a fração inspirada de oxigênio. | O estudo conclui que há limitações nos conhecimentos dos profissionais acerca do posicionamento prono em fase de Pré-intervenção educativa. Contudo, após aplicação de intervenção educativa, constatou-se efetividade no processo assistencial intensivo com melhora e aumento dos conhecimentos dos profissionais. |
| SANTOS, V. B.; et. al 2021. | COVID-19 patients in prone position: validation of instructional materials for pressure injury prevention | Trata-se de um estudo metodológico de validação de conteúdo, que teve como objetivo de prevenir lesões por pressão em pacientes na posição prona. | Todas as ações descritas no checklist e no banner apresentaram Índice de Validade de Conteúdo superior a 0,80, com uniformização do tempo verbal e adequações estéticas na diagramação do banner, conforme sugestões | O estudo conclui que o checklist e o banner foram validados, facilitando a prevenção de lesões por pressão em pacientes na posição prona. |
| A.C Camargo câncer Center. Unidade de terapia intensiva- adulto. 2020 | Protocolo assistencial. Protocolo de manobra de prona. | Trata-se de um protocolo de manobra de prona utilizado no hospital A.C.Camargo. | Sem resultados | O protocolo visa melhorar a segurança e eficácia da posição prona. |
| CHICAYBAN, L. M; et. al 2022. | Avaliação da resposta à posição prona em pacientes acordados COVID-19 | Trata-se de um estudo prospectivo e unicêntrico, realizado entre outubro e dezembro de 2020, no Hospital Sociedade Portuguesa de Beneficência de Campos, Rio de Janeiro, e no Laboratório de Pesquisa em Fisioterapia Pneumofuncional e Intensiva (LAPEF IPI) dos Institutos Superiores de Ensino do CENSA (ISECENSA). | Foram incluídos 39 pacientes com COVID-19 no período do estudo, porém foram excluídos: quatro por não tolerarem a permanência na PP durante o teste de resposta e três por não consentirem em participar do estudo. Todos os 32 pacientes restantes toleram a PP e não evoluíram com queda da SpO2. | Conclui-se que os pacientes que responderam à PP apresentaram redução das frequências cardíaca e respiratória e aumento do índice ROX, sem interferir na taxa de internação. |
| BARBOSA, M. G; 2021. | Influência da posição prono na troca gasosa em pacientes com COVID-19 | Trata-se de uma análise retrospectiva, realizada nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI) de um hospital privado, localizado em Goiânia, com objetivo de traçar o perfil da população que evoluiu com insuficiência respiratória por COVID-19. | A amostra de 55 caracterizou-se por maioria e do sexo masculino, e o principal desfecho foi o óbito. Dentre as comorbidades, a mais prevalente foi a Hipertensão arterial sistêmica. | Os pacientes com COVID-19, que evoluíram com SDRA submetidos à VM e pronação, eram em sua maioria do sexo masculino e idoso, com prevalência de HAS como comorbidade. Quando submetidos ao posicionamento em prono obtiveram uma melhora significativa nos parâmetros gasométricos. |
| CABRAL et al. 2021. | Utilização da posição prona em ventilação espontânea em pacientes com COVID-19 | Trata-se de um estudo de relato de caso, com objetivo de descrever o caso de uma paciente adulta com COVID-19 internada submetida a posição prona. | Melhora os parâmetros de PaO2, relação PaO2/FiO2 e progressão com alta hospitalar. | O estudo conclui que a indicação precoce da posição prona contribui com desfecho clínico favorável, com consequência de alta mais rapidamente. |
| GOULART et al. 2021. | Cuidados de enfermagem ao paciente com a COVID-19 em hemodiálise e posição prona: relato de experiência. | Trata-se de um estudo de relato de experiência, que foi realizado em um hospital filantrópico de uma capital brasileira no período de maio a agosto de 2020 durante a pandemia do Coronavírus. | O enfermeiro tem enfrentado diversos desafios quanto à estrutura, material, recursos humanos e cuidados ao tratar pacientes com COVID-19 em hemodiálise e em decúbito ventral. | Essa experiência ressalta a importância do cuidado de enfermagem para as respostas dos pacientes, com ações baseadas em protocolos assistenciais. |
| MOTTA, l, J. et Al, 2020 | Posição prona em pacientes ventilação espontânea insuficiência respiratória COVID-19. | Trata-se de um relato de caso de um paciente com diagnóstico de COVID-19, com IRpA leve, com dispneia, tosse, hipoxemia e dessaturação, que dentre as técnicas de tratamento utilizou um protocolo de posição prona por períodos de duas horas, duas vezes ao dia, durante todo o período de internação. | O paciente apresentou hipoxemia (SPO2 -94% e PO2- 62,9), associada a dispneia (Borg 6) na admissão, tendo apresentado melhora na dispneia (Borg 4) e saturação na oximetria de pulso de 96% após 24 horas de início do protocolo. Após 48 horas apresentou melhora gasométrica com valores de SPO2 e PO2 de 96,5% e 80,6 mmHg respectivamente. | A posição prona em pacientes em ventilação espontânea, com insuficiência respiratória leve secundária ao COVID-19 é segura e pode ser utilizada como terapia adjuvante ao tratamento desse perfil de pacientes. |
| MUSTAFA, A. L. et AL, 2020. | Efeito da aplicação do posicionamento prono acordado precoce no prognóstico em pacientes com insuficiência respiratória aguda por pneumonia por COVID-19: um estudo observacional retrospectivo | Trata-se de um estudo observacional de coorte. Foram incluídos pacientes que receberam oxigenoterapia com máscara em nossas unidades de terapia intensiva por insuficiência respiratória aguda devido à pneumonia por COVID-19. | Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos no tempo de permanência na unidade de terapia intensiva e dias sem ventilação, mas a mortalidade a curto prazo e as necessidades de intubação foram menores no grupo APP. | A aplicação da posição prona em pacientes que recebem oxigenoterapia com máscara sem reinalação insuficiência respiratória pneumonia COVID-19 melhora oxigenação diminui requisitos intubação e mortalidade. |
A posição prona é um recurso que deve ser usado de maneira precoce, até nas primeiras 48 horas mas preferencialmente nas primeiras 24 horas, o perfil do paciente que possui indicação para a posição prona são indivíduos que apresentam SDRA e alteração grave nas trocas gasosas, caracterizada por uma relação entre pressão parcial de oxigênio arterial -PaO2 e fração inspirada de oxigênio -FiO2 (PaO2 /FiO2 ) inferior a 150 mmHg (BORGES et al., 2020). Caso o objetivo principal seja o de diminuir a lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica, a posição prona deve ser utilizada o mais rápido possível, imediatamente após o diagnóstico de SDRA/LPA (AMATO et al., 2007).
Depois da realização da manobra os membros superiores devem ser posicionados em posição de nadador (um braço fletido para cima e outro estendido para baixo, com rosto virado para o braço fletido), com alternância a cada 2 (duas) horas, evitando a lesão do plexo braquial (OLIVEIRA, 2017). Em pacientes com COVID-19, o tempo para troca de posição nadador pode ser estendido já que os profissionais necessitam de paramentação e EPIS adequados e há risco de desconexão do circuito. Sugere-se então que a troca da posição de nadador seja realizada a cada 4 a 6 horas, conferindo sempre as conexões do circuito de VM. Atentar para o risco aumentado de piora do edema e lesão de pele na face do paciente.
De acordo com SILVA et al, (2021) o posicionamento prono em pacientes com SDRA revela benefícios evidenciados em literaturas recentes, dentre os quais destaca-se a melhora significativa da relação entre pressão arterial parcial de oxigênio e a fração inspirada de oxigênio (Pao2/Fio2) através da expansão dorsal dos pulmões e ventilação dos alvéolos dorsais, com consequente melhora da mecânica respiratória, o aumento da oxigenação e a diminuição da lesão pulmonar, além de impactar na redução da mortalidade destes pacientes.
A aplicação da manobra deve ser interrompida em casos de manifestações de complicações, tais como: extubação não programada, obstrução do tubo endotraqueal, hemoptise, saturação periférica de oxigênio (SpO2) <85% ou PaO2 <55 mmHg por mais de 5 minutos, com FiO2 = 100%, parada cardiorrespiratória, frequência cardíaca < 30 bpm por mais de 1 minuto, pressão arterial sistólica < 60 mmHg por mais de 5 minutos e qualquer outro motivo potencialmente fatal. As complicações do posicionamento irão interferir no desfecho clínico e no sucesso da manobra. Portanto se faz necessário uma equipe qualificada, coesa e preocupada com a individualidade de cada paciente para que os mecanismos benéficos do posicionamento sejam alcançados ( MATTHEY, et al. 2019).
Um checklist em forma de banner foi elaborado por um grupo de professores com especialização em enfermagem a fim de prevenir lesões por pressão na posição prona. Os passos apresentados no banner estão voltados às ações que devem ser feitas antes do posicionamento do paciente para prona, e ações de cada segmento do corpo: cabeça, membros superiores, região torácica, região abdominal, quadril e membros inferiores. Adotar esse método para o preparo do paciente é essencial, pois a falha desse preparo pode surgir complicações emergenciais, como retorno à posição supina e aumento de lesões de pele. Além disso, a falha na preparação dos EPIs pode acabar levando a uma transmissão viral para o profissional da saúde. Esse método pode servir como algo educativo, sendo fixados a beira leito dos pacientes com COVID-19 ou podendo até ser uma imagem ilustrativa para facilitar a memorização (SANTOS, V. et.al 2021)
A posição prona apresenta grandes benefícios para melhora da oxigenação, o aumento da oxigenação é explicado pela melhor combinação ventilação perfusão na posição prona, devido às áreas dorsais do pulmão (que possuem um número maior de unidades alveolares) não serem mais comprimidas pelo peso da massa cardíaca, da cavidade abdominal e do mediastino, levando assim ao recrutamento de regiões mais eficientes na troca gasosa (ARAÚJO et al, 2021).
Jouffroy et al (2021) relatam um aumento da relação ventilação/perfusão e a queda da pressão parcial de gás carbônico sanguíneo (PaCO2) em 40 pacientes em posição prona, onde foi possível evidenciar a estabilização dos sinais clínicos, demonstrando que a posição prona se trata de um terapêutica viável e com boa tolerância por parte dos indivíduos acometidos por hipoxemia grave.A posição prona anteriormente realizada em raros momentos dentro dos centros hospitalares mesmo com seus benefícios já reconhecidos, passou a ser aplicada frequentemente durante a pandemia do COVID 19. De acordo com os mecanismos de ação da posição prona, revela-se como efeito mais esperado e discutido nos estudos ao utilizar esta manobra a melhora nos níveis de saturação dos pacientes. Recentemente os estudos mostram que com o domínio desses protocolos e checklist, há uma melhora significativa nos parâmetros de PaO2, relação PaO2/FiO2, e com uma indicação precoce da posição prona contribui com desfecho clínico favorável, com consequência de alta mais rapidamente (CABRAL et al. 2021).
5. CONCLUSÃO
Mediante análise dos dados apresentados, esta revisão de literatura fornece informações consistentes sobre o nível de eficácia da posição prona em pacientes com COVID-19, seus benefícios e contra indicações, e aplicação da técnica.
Compreende-se que a posição prona é benéfica no tratamento de pacientes com COVID-19. Os estudos ressaltam a melhora significativa da oxigenação durante o uso da posição prona nesses pacientes, pela mudança de decúbito dorsal ou supino para o decúbito ventral ou prono.
Devemos ressaltar que, a simples mudança de posição pode levar a pessoa enferma a uma série de complicações. Todos os tipos de acessórios devem ser removidos a fim de minimizar lesões, retirada de drenos, extubação acidental e úlceras de pressão.
Em vista deste contexto, foi possível refletir sobre as particularidades quanto ao manejo, instrumentos e outras considerações dos cuidados, mas que corroboram com a atuação profissional e contribuem para a busca de resultados junto aos pacientes com COVID-19. Diante disso, se faz necessário a atualização de outras pesquisas e ampliação de estudos que sejam voltados a técnicas para enfrentamento da COVID-19 bem como para outras patologias que comprometem o trato respiratório.
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1, 2, 3, 4Acadêmicas do Curso de Fisioterapia, Universidade Cruzeiro do Sul.
5Docente do Curso de Fisioterapia, Universidade Cruzeiro do Sul