REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7552238
Gustavo Toaiari Staico
Mônica Yuri Sakaguchi
Nathalia Garcia Galache
André Joko Henna
Henrique Gabilan Ceroni
1. RESUMO
SARS-CoV-2 é a sigla em inglês para “coronavírus da síndrome respiratória aguda grave”. Este é um vírus RNA de cadeia simples e transmissão respiratória. É o causador da COVID-19, doença da qual existe uma pandemia em curso. Os primeiros casos da doença foram relatados em Wuhan, China, no final de 2019 e foram descritos como a aparição repentina de diversos casos de pneumonia com sintomas similares nesta cidade, uma das maiores do país. A doença não sobrecarregou somente os sistemas público e privado de saúde, mas, também, cientistas, economistas e políticos, no que se refere às dificuldades financeiras, ao desenvolvimento de vacinas e às expectativas e ansiedades da população. [1]
A pandemia de covid-19 teve um impacto drástico em todos os serviços médicos. A colecistite aguda é uma condição grave que responde por uma porcentagem considerável de internações agudas cirúrgicas gerais. Durante a primeira onda de internações por covid-19, a maioria dos guidelines recomendaram o tratamento conservador, visando ofertar espaço para internação de pacientes infectados pela COVID-19. [2]
O objetivo deste estudo é analisar e quantificar o comportamento de diferentes serviços espalhados pelo mundo frente ao cenário da possível redução do número de colecistectomias devido ao atraso cirúrgico ocasionado pela pandemia de COVID-19.
2. INTRODUÇÃO
A doença calculosa da vesícula biliar é uma das mais frequentas entre os maiores de 20 anos, com uma prevalência de 10 a 15%, variando entre cada país, cultura, sexo e idade. Nos EUA, a taxa de incidência em homens é de 5,3 a 8,9% e de 13,9 a 26,7% em mulheres. Na Europa, a taxa muda para 18,8% nas italianas e 9,5% em italianos. [3]
No Brasil, de acordo com o Hospital Universitário de Campinas, homens apresentam uma taxa de 7,5% contra 13,6% no sexo feminino. Mulheres apresentam uma diferença ainda maior com relação aos homens quando analisa-se o grupo de maiores de 70 anos: a taxa passa a ser de 4 vezes mais. [4]
Os cálculos podem ser divididos em colesterol, pigmentares e mistos, sendo o primeiro representativo de 80% dos casos no mundo ocidental. Acometem o órgão de 3 formas: assintomática, cronificada ou aguda, gerando a colecistite(processo inflamatório da vesícula biliar. [5]
A etiologia dos fatores de risco é diversa, mas os principais são: idade, sexo feminino, paridade e história familiar. No vocabulário medico, costuma-se usar o termo ‘6Fs’, originado do inglês, para os fatores de risco: forty, female, family, fat, fertility, fast weight loss. [6]
A presença desses cálculos pode gerar diferentes manifestações, baseando-se na agressão à vesícula. Quando de forma súbita, com processo inflamatório agudo reacional, pode gerar sintomas como: dor de instalação recente no quadrante superior do abdome, vômitos, febre, dor à palpação do local referido, com sinal de Murphy presente, leucocitose, com aumento de formas jovens (sobretudo neutrófilos em bastões). [7]
Devido à natureza dos cálculos (radiotransparentes), a ultrassonografia de abdômen é o exame de escolha para diagnóstico, com sensibilidade de 84% e especificidade de 99%. A sombra acústica é um dos principais achados diagnósticos, juntamente a uma massa hiperecogênica que muda de posição com o movimento do paciente. [8]
A colecistectomia pode ocorrer de forma eletiva, apresentando riscos pequenos ou moderados, quando o paciente for assintomático, sendo discutido em pacientes com problemas pulmonares graves ou cardiopatias. Nos assintomáticos, 20% irão precisar de cirurgia em um tempo de 15 anos. [9]
A complicação mais comum da colelitíase é a colecistite aguda litiásica, sendo prevalente em 10% dos pacientes sintomáticos e sendo responsável por 3 a 9% das internações hospitalares por dor abdominal. [10]
Sua fisiopatologia inicia-se com a impactação do cálculo no infundíbulo. Essa obstrução ocasiona um aumento da pressão intravesicular e congestão venosa, acometendo a irrigação arterial e diminuindo a drenagem linfática. Consequentemente, há liberação de mediadores inflamatórios como prostaglandinas pela mucosa isquêmica. [11]
O tratamento cirúrgico precoce (72h) é indicado para diminuir a morbimortalidade perioperatória, o custo e o tempo de internação. O risco da cirurgia aumenta após 72h, devido à maior inflamação local, mas essa ainda é preconizada. A colecistectomia laparoscópica o tratamento cirúrgico de escolha. [12]
No Brasil, a primeira operação por laparoscopia foi feita por Thomas Szeco em 1993. A partir disso, foi cada vez mais recomendada por cirurgiões. Isso permitiu que ela fosse feita em indivíduos pouco sintomáticos com uma mortalidade inferior a 1%. [12]
A pandemia de COVID-19 forçou uma mudança no tratamento de diversas condições cirúrgicas. Dentre elas, afecções gastrointestinais, como hérnias da parede abdominal e colecistite calculosa aguda. Com a declaração da World Health Organization (WHO) sobre a pandemia global, em 12 de Março de 2020, dado o número crescente de pacientes que necessitavam de internação e cuidados intensivos para infecções pelo SARS-CoV-2, a verba e infraestrutura deveriam ser redirecionados para o cuidado destes pacientes. [13]
As cirurgias foram, então, classificadas de acordo com a urgência de sua realização, número de pacientes hospitalizados pela COVID-19 e disponibilidade de recursos de saúde. Em março de 2020, nos Estados Unidos, as cirurgias eletivas foram limitadas em tentativa de diminuir o uso exagerado da infraestrutura hospitalar em decorrência das mortes pela pandemia. Estima-se que 72,3% das cirurgias ao redor do mundo foram canceladas durante as primeiras 12 semanas de pico da pandemia. [14]
O objetivo deste estudo é analisar e quantificar o comportamento de diferentes serviços espalhados pelo mundo frente ao cenário da possível redução do número de colecistectomias devido ao atraso cirúrgico ocasionado pela pandemia de COVID-19.
3. MATERIAIS E MÉTODOS
3.1 MÉTODOS
Foi utilizada a estratégia de busca “(cholecystectomy OR Cholecystectomies OR Celioscopic Cholecystectomies OR Celioscopic Cholecystectomy) AND (COVID-19 Pandemic OR COVID 19 Pandemic)” na base de dados Pubmed para identificar artigos que se relacionassem ao tema deste estudo. Foram, então, aplicados critérios de elegibilidade para selecionar os artigos desejados.
3.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Os critérios de inclusão foram (I) artigos escritos entre 2019 e 2022, (II) estudos comparativos a respeito de colecistectomias durante a pandemia de COVID-19, (III) artigos escritos em inglês.
3.3 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Os critérios de exclusão foram (I) estudos que não abordam cirurgias gastrointestinais, (II) estudos que não abordam o número de cirurgias feitas durante a pandemia, (III) estudos não comparativos, (IV) relatos de caso.
3.4 EXTRAÇÃO DE DADOS
Os dados foram extraídos manualmente, com a leitura dos artigos e dos prontuários cirúrgicos e então foi feita a tabela comparativa sobre a taxa de redução dos procedimentos cirúrgicos durante a pandemia COVID-19.
4. RESULTADOS
A estratégia de busca aplicada em outubro de 2022 resultou em 102 artigos, dos quais 37 foram selecionados para leitura do resumo. Foram, então, aplicados os critérios de inclusão e exclusão, tendo 21 sido selecionados para leitura do texto completo. Dentre estes, 6 foram selecionados para retirada de dados numéricos específicos. (fluxograma 1)
Depois, os dados apresentados nos artigos selecionados foram recolhidos e analisados. Concluiu-se, então, que o desfecho mais observado foi o de redução do volume de colecistectomias durante a pandemia COVID-19, quando comparado com períodos anteriores. Para efeito estatístico, os autores calcularam a taxa de redução das cirurgias, apresentada ao lado dos valores absolutos. (Fig. 1)
Esses 6 artigos envolveram, juntos, mais de 40 países, como Estados Unidos, Nova Zelândia, Alemanha, Brasil e Canadá. Em todos eles foram feitas comparações entre períodos pré e durante a pandemia. O artigo de Purdy AC et al. foi feito entre novembro de 2019 e junho de 2020. Boyle LI et al. analisou dados de 21 de fevereiro de 2020 a 25 de março de 2020 (pré pandemia) e 25 de março de 2020 a 27 de abril de 2020 (período pandemia). Strohaeker J et al. Analisou dados de 2018 e 2019 e comparou com 2 períodos de lockdown da pandemia. O artigo de Rocco M et al. analisou março de 2019 a dezembro de 2020. O estudo de Siriwardena AK et al. fez a comparação de dados entre 12 de setembro a 12 de novembro de 2019 com 12 de março a 12 de maio de 2020. O artigo de Gomez D et al. fez a comparação de dados entre 1 de março 2020 a 28 de fevereiro de 2021 (pandemia) e 1 de janeiro de 2017 a 29 de fevereiro de 2020 (pré pandemia).
Boyle LI et al., Rocco M et al. e Siriwardena AK et al. avaliaram a média de idade e o gênero de pacientes que foram submetidos a colecistectomias. Boyle concluiu que houve aumento na porcentagem de colecistectomias realizadas em mulheres (de 41,2% para 54,5%) e redução em homens (de 58,8% para 45,5%). Já Siriwardena AK, constatou aumento entre homens, passando de 44,6% para 47% (p= 0,019).
Com relação à idade média dos pacientes, Boyle et. al relatou aumento, passando de 57 para 67 anos. Os outros dois autores relataram que não houve alteração estatisticamente significante. Rocco M et al. relatou que, em 2019, a média com desvio padrão era de 46,92 ± 15,18 e, em 2020, passou a ser de 48,42 ± 15,57 (p>0,05).
Os estudos de Rocco M et al. e de Siriwardena AK et al. avaliaram as taxas de complicações e mortalidade em pacientes que foram submetidos a colecistectomias. O primeiro relata um aumento nas taxas de complicações. Em 2019, 102 pacientes (18,8%) evoluíram com alguma morbidade e ,em 2020, 54 (27%). Ainda foi relatado que houve um aumento nos números relacionados à mortalidade: em 2019, 7 pacientes (1,3%) vieram a óbito e, em 2020, 13 (6,5%). Notou-se, também, que, no período pré pandemia, as principais causas de mortalidade foram choque hemorrágico, choque séptico, acidose metabólica/distúrbio hidroeletrolítico. Porém, durante a pandemia, as principais causas foram choque séptico e a infecção por COVID-19. Foi relatado que os pacientes que apresentaram complicações após as cirurgias em 2020 também apresentaram uma maior taxa de mortalidade: 22,2% em comparação a 5,9% em 2019 (p<0,05).
O segundo relatou um aumento de 15,8% para 18,4% na taxa de complicações, no entanto, não houve resultado significante estatisticamente (p= 0,434). Com relação à mortalidade, ficou explícita a influência da infecção por COVID-19. Foi descrito um aumento significativo na mortalidade em 30 dias (OR 1.28, IC 95%, p=0,001). Porém, quando o paciente se encontrava livre da infecção, não houve diferença na taxa de mortalidade entre os intervalos de tempo. (OR 1.01, IC 95%, p=0,939).
| Pré pandemia | Pandemia | Redução (%) | |
| Purdy AC, 2021 | 2494 | 1451 | 21,77% |
| Boyle LI, 2020 | 17 | 11 | 36,30% |
| Strohaeker J, 2022 | 252 | 101 | 59,92% |
| Rocco M, 2022 | 348 | 148 | 57,47% |
| Siriwardena AK, 2022 | 3095 | 1998 | 35,44% |
| Gomez D, 2022 | 74709 | 36607 | 51,00% |
Ambos os artigos abordaram dados referentes a métodos de imagem que auxiliam o diagnóstico de colecistopatia calculosa. Boyle LI et al. mostra uma diminuição de diagnósticos feitos por ultrassonografia (58,8% para 36,4%), um aumento na porcentagem de tomografias computadorizadas complicadas (5,9% para 9,1%), uma diminuição de tomografias computadorizadas não complicadas (29,4% para 27,3%) e um aumento de 5,9% para 27,3% de diagnóstico clínico. Siriwardena AK et al. respalda o primeiro autor ao relatar uma redução no uso de ultrassonografia transabdominal. No período pré pandemia, era de 82,2% e no período pandêmico foi de 73,7% (p < 0,001). Ainda, citou o aumento das tomografias computadorizadas, de 36,6% no período pré pandemia para 46,2% na pandemia (p<0,001).
Além da diminuição de colecistectomias laparoscópicas, os artigos abordam o aumento no número de tratamento conservador. O primeiro relata a diminuição de colecistectomias laparoscópicas de 9 para 1, acompanhada de um aumento de 7 para 9 pacientes que tiveram a conduta conservadora. Igualmente, o segundo expõe diminuição da cirurgia por via laparoscópica: de 2.764 procedimentos (89,2%) para 1.760 procedimentos (87,9%). No entanto, essa diferença não teve resultado significativo (p= 0,173). Além do mais, nos países de alta renda, houve um aumento no tratamento conservador da colecistite aguda: de 1.915 pacientes (42,9%) para 1.743 pacientes (48,7%) (p <0,001). Nos países de baixa e média renda, não houve um valor significante (p < 0,002), o valor foi de 183 pacientes (17,5%) para 167 pacientes (24,0%).
5. DISCUSSÃO
Esse estudo, que revisou um total de 6 artigos, concluiu que houve uma redução significativa no número de colecistectomias ao redor do mundo durante o período da pandemia de COVID-19, quando em comparação com períodos anteriores.
Algumas justificativas para a redução do volume cirúrgico foram propostas pelos autores. Boyle LI et al. sugeriu o medo de contrair a doença no hospital como uma possível explicação para a diminuição no número de procura a atendimento médico. Deste modo, menos diagnósticos teriam sido feitos e, consequentemente, teriam sido realizadas menos colecistectomias. [5] Gomez D et al. relata um efeito rebote pela diminuição inicial dos procedimentos de urgência e uma grande diminuição do volume dos procedimentos eletivos, acarretando no aumento da colecistectomias de urgência realizadas nos meses seguintes. [15]
Uma outra possibilidade sugerida foi: dados preliminares chineses relataram que pacientes assintomáticos que estavam infectados pelo COVID-19 que foram submetidos à cirurgia desenvolveram pneumonia precocemente, representando aumento da taxa de mortalidade global e resultados clínicos desfavoráveis. Portanto, a maioria das cirurgias eletivas foram adiadas, principalmente os procedimentos que exigiriam internação em terapia intensiva. [16]
Um outro ponto proposto por estudos é o de complicações pós-operatórias. Diversos autores constataram maior taxa de eventos adversos entre pacientes infectados pelo Coronavírus. Entre elas, complicações respiratórias, hemorrágicas, trombóticas e colecistite gangrenosa. [17, 18]
Foi relatado aumento nas complicações, de 18,8% para 27%, e expressa uma alteração nas causas de mortalidade: no período pré pandemia, as principais causas eram choque hemorrágico e choque séptico e no, período de pandemia, a infecção por SARS-Cov-2 se tornou uma das principais causas de morte. [19]
Um outro estudo realizou uma pesquisa online com cirurgiões de todo o mundo para questionar suas preferências quanto à abordagem da colecistite aguda durante a pandemia de COVID-19. Depois de 3 meses, as respostas obtidas foram alocadas e analisadas estatisticamente. Dessa forma, observou-se que 56% dos cirurgiões mudaram sua estratégia de tratamento parcial ou totalmente. Antes da pandemia, 48,8% deles preferiam colecistectomia precoce. Depois disso, esse número reduziu-se para 23,2%. [20]
Ainda foi discutido o fato de vários estudos indicarem que a fumaça cirúrgica pode conter muitos componentes tóxicos, além de ser capaz de transmitir alguns vírus (HIV, vírus da hepatite B) à equipe cirúrgica. Portanto, é possível que o vírus SARS-CoV-2 seja transmitido através de aerossóis produzidos por equipamentos cirúrgicos como dispositivos de energia e dispositivos de insuflação de dióxido de carbono durante os procedimentos por via laparoscópica. Devido ao maior tempo de cirurgia, bem como uma maior exposição da equipe cirúrgica ao vírus, foi sugerido que, durante a pandemia, a via laparoscópica poderia não ser a forma ideal de tratamento, especialmente nos casos suspeito de COVID-19. [21]
Desta forma, pode-se inferir que cirurgiões tenham desencorajado colecistectomias eletivas temendo desfechos desfavoráveis, o que seria mais uma explicação para a redução no volume cirúrgico colocada como alvo deste estudo.
Esta publicação trata de um tema que se tornou relevante em 2020 e permanece até o presente. Mudanças severas no enfrentamento ao vírus já foram realizadas, como o final dos lockdowns e a retirada da imposição ao uso de máscaras em locais públicos. Analisamos a redução do ato cirúrgico devida à pandemia. Acreditamos que seria interessante observar estudos abordando a retomada do volume cirúrgico habitual, bem como as complicações em pacientes anteriormente infectados pelo vírus
Esse estudo possui limitações. Dentre elas pode-se citar a redução de coleta de dados durante a pandemia. Além de redução de processos eletivos, viabilizando apenas procedimento de caráter emergencias e de urgência, principalmente nos períodos mais críticos da pandemia. Outro aspecto foi a redução de diagnósticos realizados principalmente pela diminuição da procura de atendimentos e de diagnósticos por imagens.
Esse estudo possui limitações. Dentre elas pode-se citar a redução de coleta de dados durante a pandemia. além de redução de processos eletivos, viabilizando apenas procedimento de caráter emergências e de urgência, principalmente nos períodos mais críticos da pandemia. Outro aspecto foi a redução de diagnósticos realizados principalmente pela diminuição da procura de atendimentos
6. REFERÊNCIAS
1. Khan M, Adil SF, Alkhathlan HZ, et al. COVID-19: A Global Challenge with Old History, Epidemiology and Progress So Far. Molecules. 2020;26(1):39. Published 2020 Dec 23. doi:10.3390/molecules26010039]
2. ANZ J Surg. 2022 Mar;92(3):409-413. doi: 10.1111/ans.17406. Epub 2021 Dec 2.]
3. MC Maya 2009, Colecistite aguda: diagnóstico e tratamento.
4. M Mantovani 2001- Incidência de colelitíase em necropsias realizadas em hospital universitário no município de Campinas-SP
5. Stinton LM, Myers RP, Shaffer EA. Epidemiology of gallstones. Gastroenterol Clin North Am. 2010;39(2):157-69.
6. LN Lemos, 2019- perfil epidemiológico de pacientes com colelitíase atendidos em um ambulatório de cirurgia.
7. Nunes EC, Rosa RS, Bordin R. Hospitalizations for cholecystitis and cholelithiasis in the state of Rio Grande do Sul, Brazil. ABCD, Arq Bras Cir Dig. 2016; 29(2):77-80.
8. Shea JA, Berlin JA, Escarce JJ, Clarke JR, Kinosian BP, Cabana MD, et al. Revised estimates of diagnostic test sensitivity and specificity in suspected biliary tract disease. Arch Intern Med. 1994;154(22):2573-81.
9. Festi D, Reggiani ML, Attili AF, Loria P, Pazzi P, Scaioli E, et al. Natural history of gallstone disease: expectant management or active treatment? Results from a population-based cohort study. J Gastroenterol Hepatol. 2010;25(4):719-24.
10. Merra G, Dal Lago A, Roccarina D, Santoro MC, Gasbarrini G, Ghirlanda G, et al. Cholelitiasis: state of the art. Minerva Gastroenterol Dietol. 2009;55(4):385-93.
11. MT Pinheiro 2012, Litíase Vesicular. Fisiopatologia, diagnostico e tratamento.
12. A Peron 2014- Entendendo as razões para a recusa da colecistectomia em indivíduos com colelitíase: como ajuda-los em sua decisão.
13. Siriwardena AK; CHOLECOVID Collaborative. Global overview of the management of acute cholecystitis during the COVID-19 pandemic (CHOLECOVID study). BJS Open. 2022 May 2;6(3):zrac052. doi: 10.1093/bjsopen/zrac052. Erratum in: BJS Open. 2022 May 2;6(3): PMID: 35511954; PMCID: PMC9071082.
14. Purdy AC, Smith BR, Hohmann SF, Nguyen NT. The impact of the novel coronavirus pandemic on gastrointestinal operative volume in the United States. Surg Endosc. 2022 Mar;36(3):1943-1949. doi: 10.1007/s00464-021-08477-z. Epub 2021 Apr 19. PMID: 33871720; PMCID: PMC8054686. , Rocco M, Oliveira BL, Rizzardi DAA, Rodrigues G, Oliveira G, Guerreiro MG, Cruz VS, Naufel-Junior CR. Impact of the COVID-19 Pandemic on Elective and Emergency Surgical Procedures in a University Hospital. Rev Col Bras Cir. 2022 Aug 22;49:e20223324. English, Portuguese. doi: 10.1590/0100-6991e-20223324-en. PMID: 36000684.
15. Gomez D, Nantais J, Telesnicki T, de Mestral C, Wilton AS, Stukel TA, Urbach DR, Baxter NN. A Population-based Analysis of the COVID-19 Generated Surgical Backlog and Associated Emergency Department Presentations for Inguinal Hernias and Gallstone Disease. Ann Surg. 2022 May 1;275(5):836-841. doi: 10.1097/SLA.0000000000005403. Epub 2022 Jan 25. PMID: 35081578; PMCID: PMC9083314.
16. Barabino M, Piccolo G, Trizzino A, Fedele V, Ferrari C, Nicastro V, Pisani Ceretti A, De Nicola E, Mariani NM, Giovenzana M, Scifo G, Mazza M, Vercelli R, Santambrogio R, Luigiano C, Opocher E. COVID-19 outbreak and acute cholecystitis in a Hub Hospital in Milan: wider indications for percutaneous cholecystostomy. BMC Surg. 2021 Apr 6;21(1):180. doi: 10.1186/s12893-021-01137-y. PMID: 33823831; PMCID: PMC8022294.
17. Martínez Caballero J, González González L, Rodríguez Cuéllar E, Ferrero Herrero E, Pérez Algar C, Vaello Jodra V, Pérez Díaz MD, Dziakova J, San Román Romanillos R, Di Martino M, de la Hoz Rodríguez Á, Galán Martín M, Sánchez López D, García Virosta M, de la Fuente Bartolomé M, Pardo de Lama MM, Gutiérrez Samaniego M, Díaz Pérez D, Alias Jiménez D, de Nicolás Navas L, Pérez Alegre JJ, García-Quijada García J, Guevara-Martínez J, Villadoniga A, Martínez Fernández R. Multicentre cohort study of acute cholecystitis management during the COVID-19 pandemic. Eur J Trauma Emerg Surg. 2021 Jun;47(3):683-692. doi: 10.1007/s00068-021-01631-1. Epub 2021 Mar 19. PMID: 33742223; PMCID: PMC7978438.
18. Rahimli M, Wex C, Wiesmueller F, Weber F, Dölling M, Rose A, Al-Madhi S, Andric M, Croner R, Perrakis A. Laparoscopic cholecystectomy during the COVID-19 pandemic in a tertiary care hospital in Germany: higher rates of acute and gangrenous cholecystitis in elderly patients. BMC Surg. 2022 May 10;22(1):168. doi: 10.1186/s12893-022-01621-z. PMID: 35538571; PMCID: PMC9087165.
19. [Rocco M, Oliveira BL, Rizzardi DAA, Rodrigues G, Oliveira G, Guerreiro MG, Cruz VS, Naufel-Junior CR. Impact of the COVID-19 Pandemic on Elective and Emergency Surgical Procedures in a University Hospital. Rev Col Bras Cir. 2022 Aug 22;49:e20223324. English, Portuguese. doi: 10.1590/0100-6991e-20223324-en. PMID: 36000684.
20. Boyle LI, Boyle A, Jay S, Marnewick J. COVID-19 lockdown impact on common general surgical acute presentations to a regional centre in New Zealand. N Z Med J. 2020 Nov 20;133(1525):96-105. PMID: 33223552.] [Siriwardena AK; CHOLECOVID Collaborative. Global overview of the management of acute cholecystitis during the COVID-19 pandemic (CHOLECOVID study). BJS Open. 2022 May 2;6(3):zrac052. doi: 10.1093/bjsopen/zrac052. Erratum in: BJS Open. 2022 May 2;6(3): PMID: 35511954; PMCID: PMC9071082.
21. Shahramian I, Parooie F, Salarzaei M. Acute Cholecystitis Management During the COVID-19 Pandemic – A Systematic Review and Meta-analysis. Pol Przegl Chir. 2022 Jan 26;94(4):6-14. doi: 10.5604/01.3001.0015.7099. PMID: 36047359.