ANALYSIS OF LATENT PROFILES IN PEOPLE WITH HYPERTENSION AND/OR DIABETES IN TERMS OF PHYSICAL-MOTOR QUALITY
REGISTRO DOI:10.69849/revistaft/ra10202410131744
Eldys Myler Santos Marinho1
Johnnatas Mikael Lopes2
Resumo
Introdução: A hipertensão e diabetes são altamente prevalentes em todo planeta contribuindo para a depreciação da saúde humana de maneira relevante em diversos aspectos. Assim, o emprego de estratégias para compreender a condição físico-motora mostra-se interessante para proporcionar melhor qualidade de vida desse público. Objetivo: Identificar perfis latentes em pessoas com hipertensão e/ou diabetes através de aspectos físico-motores e medir a associação dos agrupamentos com fatores biopsicossociais. Métodos: Estudo observacional de desenho transversal com casos individuais. Resultados: Participaram do estudo 140 pessoas, dos quais 64,3% (90) foram mulheres com média de idade geral de 66,55 (DP=8,9). Dois perfis latentes apresentaram melhor ajustamento para variáveis físico-motoras (AIC=2052; BIC=2078; Entropy=0,893). Perfil 1 (Baixa agilidade, menor flexibilidade e força; Perfil 2 (Alta agilidade, maior flexibilidade e força). Através do teste qui-quadrado os agrupamentos revelaram associação com o sexo (p= 0,027), no qual o perfil latente 1 apresentou forte composição interna de mulheres (85%; p= 0,027), enquanto o perfil latente 2 revelou ter 41,5% de homens e 58,5% de mulheres. Ademais, ambos os perfis latentes 1 e 2 demonstraram fortemente a falta de exercícios físicos prescritos por Profissional de Educação Física (100%; 68,3%; p= 0,004), respectivamente. Conclusão: A interação de valências físicas segmenta pessoas com hipertensão e/ou diabetes, através de algoritmos de classificação constituindo-se como grupos heterogêneos internos, sugerindo relação do sexo e acompanhamento profissional com a qualidade físico-motora.
Palavras-chave: perfil latente, hipertensão, diabetes, valência física, físico-motor.
1 INTRODUÇÃO
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) e o diabetes mellitus são doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) que merecem grande atenção. A HAS é caracterizada pela elevação da pressão arterial de forma crônica. O diabetes mellitus (DM) é um transtorno metabólico causado por hiperglicemia (Markman Filho et al., 2021; Sociedade Brasileira de Diabetes – SBD, 2021).
DM e HAS são condições que frequentemente estão presentes de forma conjunta merecendo efetiva atenção. Neste sentido, ambas são consideradas fatores de risco para doenças cardiovasculares e complicações microvasculares, e por tanto, o tratamento de ambas as condições são essenciais (Grossman; Grossman, 2017).
Dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) de 2019, revelaram que 23,9% da população brasileira de 18 anos ou mais, tem diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica. Segundo a Federação Internacional de Diabetes, em 2017, analisando a relação de 10 países com maior número de pessoas com diabetes entre 20 e 79 anos, o Brasil está posicionado na quarta posição com aproximadamente 12,5 milhões de pessoas diagnosticadas com essa morbidade.
Além dos impactos no âmbito cardiovascular, torna-se imperioso compreender o perfil físico-motor desse público, principalmente pessoas a partir de 50 anos. Assim, abre-se a possibilidade de atuar mais precisamente e ampliar o atendimento às necessidades, bem como, corroborar para uma intervenção mais multilateral, melhorando a qualidade de vida de pessoas com hipertensão e/ou diabetes.
Nesse cenário, algumas repercussões a nível físico e motor podem estar atrelados aos perfis latentes, talvez por não receberem estímulos suficientes com o exercício físico orientado. Com isso, destacamos para nosso estudo a força, flexibilidade e agilidade/mobilidade. Dessa maneira, entende-se como necessário uma observação cuidadosa desses aspectos, pois níveis adequados dessas valências físicas podem associar-se a um melhor prognóstico, bem como interagir na qualidade e no desenvolvimento das atividades diárias, como produção de força, melhores amplitudes articulares, agilidade/mobilidade Galánarroyo et al., 2022; Lee et al., 2022; Mattioli et al., 2015; Gando et al., Rosa, 2012).
Por essa perspectiva, identificar perfis de agrupamentos de indivíduos torna-se fundamental para o manejo da melhor qualidade de vida através de aspectos físicos-motores em pessoas com hipertensão arterial e diabetes mellitus. Condições de saúde são influenciadas por fatores biológicos, psicológicos e sociais e essa interação determina prognósticos individuais e respostas aos tratamentos (Kongsted; Nielsen, 2017). Estes perfis de agrupamentos podem ser identificados por meio de estratégias como Análise de Classificação e automatizado através de Aprendizagem de Máquina Não-Supervisionada. Esse tipo de abordagem de classificação é utilizado já em outros setores como redes sociais, indústria e mais recente na saúde (Lim; Tucker; Kumara, 2017; Roohi et al., 2020).
Dessa forma, objetivou-se identificar perfis latentes em pessoas com hipertensão e/ou diabetes através de aspectos físico-motores e medir a associação dos agrupamentos com fatores biopsicossociais, pois, vislumbra-se que condições biopsicossociais estão associadas com aspectos físicos e motores em pessoas com HAS e DM ao se constituírem em grupos heterogêneos internamente quanto aos níveis de valências físicas.
2 MÉTODOS
- Desenho
Trata-se de um estudo observacional de desenho transversal com dados primários. Inerente a população, amostra e amostragem, este estudo foi desenvolvido em Paulo Afonso – Bahia. O município detém 28 unidades de Estratégia de Saúde da Família (ESF).
Foram contempladas 12 unidades de Estratégia de Saúde da Família da zona urbana em Paulo Afonso – BA. Conforme a Secretaria de Atenção Primária à Saúde (SAPS) a Atenção Básica do município cobre um total estimado de 89.700 (76,16%) pessoas. A amostra do desenho transversal foi composta por um recorte da população acima de 50 anos da cidade de Paulo Afonso de acordo com o censo de 2010. Para contemplar a amostra, foram sistematizadas três estratégias: agendamento na Unidade Básica de Saúde (UBS); visitas domiciliares; e mutirões. A coleta foi realizada entre fevereiro e novembro de 2022.
Os agendamentos para coletar dados na UBS eram organizados por meio de contato prévio com a equipe das unidades. As visitas domiciliares aconteciam com acompanhamento dos Agentes de Saúde Comunitários, e, os mutirões foram organizados através da parceria com a Secretaria de Saúde do município e equipes das Unidades Básicas de Saúde utilizando praças e escolas. Foram incluídas pessoas com hipertensão e/ou diabetes acima de 50 anos e o procedimento de amostragem adotado foi de amostragem por conveniência. Em cada unidade de saúde, foram convidadas a participar pessoas cadastradas no programa HIPERDIA.
Os critérios de inclusão foram: Ter diagnóstico de hipertensão e/ou diabetes tipo 1 e 2; possuir cadastrado no programa HIPERDIA de Paulo Afonso-Bahia; apresentar idade acima de 50 anos; não apresentar alguma doença, condição física ou psicológica prejudicial à entrevista. Enquanto os critérios de exclusão foram: demonstrar condição física ou psicológica durante os procedimentos da coleta de dados que inviabilizam o registro; desistir de participar da pesquisa.
- Variáveis e técnica de coleta
A variável de desfecho é o perfil físico-motor de agrupamentos latentes de hipertensos e/ou diabéticos e a associação com aspectos biopsicossociais. Foi utilizado o Timed Up and Go Test (TUG) para avaliar a agilidade/mobilidade e o equilíbrio dinâmico da amostra. O TUG tem a capacidade de mensurar o tempo que a pessoa utiliza para levantar da cadeira, caminhar por três metros, virar-se (giro de 180 graus), retornar para a cadeira e sentar-se novamente. O teste é considerado normal quando for realizado no tempo inferior a 10 segundos. Entre 10 e 19 segundos o indivíduo apresenta risco moderado de quedas e ≥ 20 segundos apresenta risco aumentado de quedas.
Com intuído de avaliar a força através do dinamômetro de preensão manual, classificamos os resultados conforme os parâmetros do Manual de Instruções da Instrutherm para pessoas acima de 50 anos. Ademais, foi utilizado o teste de sentar e alcançar na cadeira (Chair Sit and Reach Test) com o escopo de avaliar a flexibilidade da cadeia posterior dos membros inferiores e da lombar. Os valores foram classificados conforme a tabela dos scores normativos para classificar anormalidades no nível de flexibilidade de pessoas idosas sistematizados por Rikli e Jones (2001).
As variáveis independentes biopsicossociais que compuseram o estudo foram as seguintes: sexo, idade, massa corporal, estatura, raça/cor, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus tipo 1 ou tipo 2, pressão arterial sistólica/diastólica, glicemia capilar, grau de instrução, ocupação atual, visita de agente comunitário em 12 meses, situação conjugal, identificação de representante comunitário, acesso a profissional de Educação Física, apoio social, motivação para pratica de atividade física, autopercepção da saúde, rastreio de depressão geriátrica, rastreio de depressão, ansiedade e estresse.
O Apoio social informal (ASI) foi obtido por meio Questionário Guedes Tool, o IMC foi calculado a partir da aferição da massa corporal (kg) e da altura (m) e os sintomas depressivos foram analisados para agregar idosos e não idosos ao estudo aplicando os questionários: Escala de Depressão Geriátrica (GDS15), versão curta de 15 questões; Escala de Depressão, Ansiedade e Estresse (DASS21).
Foi adotado a entrevista estruturada para coletar parte das variáveis. Os questionários foram aplicados em forma de entrevista para facilitar o entendimento das questões por parte dos entrevistados, sendo desenvolvido a partir de uma relação fixa de perguntas, no qual a ordem e redação permaneceram invariáveis para todos entrevistados. Além disso, foram selecionados e treinados para coleta de dados, estudantes de medicina, enfermagem e psicologia.
Em relação aos instrumentos para a coleta das variáveis medidas no domicílio, UBS ou mutirão, adotamos os seguintes instrumentos com utilização de técnica adequada: balança digital da marca Omron HBF-514C com capacidade máxima para suportar até 150 kg; fita antropométrica da marca Seca 201 com escala em milímetro e comprimento total de 205 cm; estadiômetro portátil da marca Avanutri com aferição até 210 cm; estetoscópio e esfigmomanômetro analógico da marca Premium com escala de medida em mmhg, kit monitor e fitas de glicose Bioland G500 com escala em mg/dL.
- Aspectos éticos
Os indivíduos que se dispuseram a participar da pesquisa foram convidados a assinar um termo de consentimento, de acordo com a resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, onde estão evidenciadas as finalidades do estudo e seus devidos responsáveis. Assinando em duplicata, ficando uma das vias com o participante e a outra para o arquivo da pesquisa. Esta pesquisa está aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Vale do São Francisco – UNIVASF/PA sob o Certificado de Apresentação de Apreciação Ética (CAAE) Nº 30200219.6.000.5196.
- Análise de dados
A análise foi realizada com o software JAMOVI versão 2.3.21. Inicialmente, foi empregado a análise descritiva exploratória para caracterizar a amostra quanto ao número absoluto, percentual, média e desvio padrão e posteriormente, análise inferencial, delineada com variáveis quantitativas para formação dos perfis latentes (Latent Profile).
O agrupamento de perfis latentes (Latent Profile) foi gerado para responder à hipótese de que condições físico-motoras podem segmentar pessoas com hipertensão arterial e diabetes em agrupamentos não mensurados diretamente por medidas unidimensionais relevando associação com aspectos biopsicossociais. O modelo de agrupamentos para perfis latentes foi ajustado para verificar o agrupamento de fatores relacionados às valências físicas agilidade/mobilidade, força e flexibilidade.
Dessa forma, para criar os perfis latentes com variáveis quantitativas de valências físicas (agilidade/mobilidade, força e flexibilidade), utilizamos os critérios de ajustamentos, no qual valores menores de Critérios de Informação de Akaike (AIC), Critério Bayesiano de Schwarz (BIC), Akaike Consistente Critério de Informação (CAIC) e maiores de Entropy, representam ajustes mais apropriados para determinação dos perfis latentes.
Para medida de associação foi realizado o Teste Qui-quadrado. O Teste Exato de Fisher aplicou-se para variáveis que não aderiram aos pressupostos do Qui-quadrado. O intuito foi medir a associação dos agrupamentos revelados com os aspectos biopsicossociais e demais variáveis de interesse. Para todos os testes foi adotado um nível de significância de 5% (p=0,05) e intervalo de confiança de 95% (IC95%).
3 RESULTADOS
- Análise Descritiva
As características descritivas da amostra são apresentadas na tabela 1, 2 e 3. Participaram do estudo 140 pessoas, dos quais 64,3% (90) foram mulheres. A média de idade foi de 66,55 (DP=8,9). Identificamos 52,1% (73) que declararam ser pardos(as). Destes, 92,90% (130) pessoas apresentaram diagnóstico de hipertensão e 85 (60,7%) revelaram diagnóstico de diabetes, sendo que 53,5% (75) pessoas apresentaram hipertensão e diabetes de forma conjunta. Além disso, 39,2% (55) são apenas hipertensos e 7,1% (10) possuem apenas diabetes.
Revelou-se que 47,1% (66) relataram ter estudado até o 5º ano incompleto, 12,1% (17) afirmaram analfabetismo e apenas 3,6% apresentaram ensino superior completo. Em relação à situação conjugal, 53,6% (75) disseram estar com companheiro(a). Na aplicação do Questionário Guedes Tool que avalia o Apoio Social Informal (ASI), 109 (77,80%) pessoas se mostraram aptas, dos quais 66,97% (73) revelaram presença de ASI e 33,02% (36) demonstraram baixo ASI.
Além disso, no âmbito psicológico, 104 (74,2%) pessoas foram incluídas pelos critérios de aplicação da Escala de Depressão Geriátrica (EDG), e 77,88% (81) destes apresentaram ausência de somatologia depressiva, entretanto, 22,11% (23) apontaram presença de sintomas de depressão. Nesta perspectiva, dentre os indivíduos que tiveram elegibilidade para aplicação do questionário DAS-21, 26,60% (21) revelaram presença de sintomatologia depressiva e 73,40% (58) ausência de sintomas de depressão.
Quanto aos resultados do IMC, 25,5% (35) demonstraram IMC normal (entre 18,6 e 24,9) e 74,5% (102) revelaram alto IMC (25 ou mais). A pressão arterial sistólica e diastólica dos indivíduos apresentou média de 138,1 (DP=19,60) e 84,7 (DP=13,1), respectivamente. Neste aspecto biológico, a glicemia capilar pós prandial de 2 horas, demonstrou valor médio de 146 (DP=61,7). Na dimensão comportamental, o questionário IPAQ – versão curta, viabilizou classificar 55,70% (78) em ativos, 32,10% (45) em irregularmente ativos e 12,10% (17) como sedentários. Juntos, os grupos irregularmente ativos e sedentários, representam 44,3% de insuficientemente ativos.
Tabela 2 – Análise descritiva das características sociais, psicológicas e comportamentais.
Análise de Agrupamento
Para análise de perfis latentes, foram delineados dois subgrupos, pois apresentaram melhor agrupamento conforme os critérios de ajuste de AIC, BIC, CAIC e Entropy (Tabela 4), confirmados através da análise de estimativas para ajustamento dos subgrupos (Tabela 5).
A Figura 1 expõe uma representação gráfica gerada pelo algoritmo da correlação de mistura entre a média geral e os perfis latentes revelados. Dessa forma, é possível destacar os agrupamentos por similaridade das valências físicas.
Apresenta-se na Figura 2 o gráfico de perfis latentes criado pela análise de classificação. Neste, é possível notar que os resultados da variável Test TUG obteve maior diferenciação entre os perfis latentes 1 e 2. Já as valências físicas flexibilidade e força se mostraram mais correlacionadas, porém capazes de gerar agrupamentos distintos. Com isso, é possível caracterizar os perfis da seguinte forma: Perfil Latente 1 – menor agilidade, flexibilidade e força; Perfil Latente 2 – maior agilidade, flexibilidade e força.
Figura 2 – Gráfico de perfil latente gerado pelo algoritmo de agrupamento.
Fonte: próprio autor.
Destaca-se, conforme se observa nas Figuras 1 e 2, que o risco de quedas se apresentou nos perfis latentes de maneira heterogênea, no qual o perfil latente 1 apresenta relação importante com maior risco que quedas conforme o resultado do teste. Diferentemente do perfil latente 2, em que a maioria dos casos revelaram ter comportamento de menor risco de quedas.
Seguindo neste aspecto, a medida de avaliação de força também sugeriu melhores resultados no perfil latente 2 com do agrupamento demonstrando mais relação com resultados numéricos mais altos, sugerindo ter essa valência física mais correlacionada com pessoas mais fortes pelo teste de força de preensão manual (Figuras 1 e 2). O teste de flexibilidade apresentou maior semelhança nos agrupamentos, não sendo tão determinante para formação dos perfis latentes como as outras valências físicas.
Na Figura 3 está apresentado o gráfico de densidade gerado pela análise de perfis latentes relativos aos dos aspectos total, perfil latente 1 e 2. Essa representação visual permite corroborar a compreensão em torno da análise de classificação em subgrupos correlacionados internamente. Percebe-se que o perfil latente 1 apresenta menores agrupamentos e volumes nos intervalos para todas variáveis elencadas.
Figura 3 – Gráfico de densidade gerado pelo algoritmo de agrupamento.
Fonte: próprio autor.
Quanto ao teste de associação com perfis latentes (Tabela 6), a variável sexo revelou associação significativa com os perfis latentes (p= 0,027), sendo o perfil latente 1 composto por 85% de mulheres e 15% de homens. O perfil latente 2, apresenta-se mais equilibrado com 58,5% de mulheres e 41,5% de homens (Tabela 7).
Além disso, a prática de exercício físico prescrito por Profissional de Educação Física (PEF) em algum momento da vida, também demonstrou associação com os agrupamentos gerados (p= 0,004). Neste sentido, 100% do perfil latente 1 está atrelado a pessoas que nunca fizeram exercícios prescritos por PEF, enquanto no perfil latente 2, 68,3% se mostraram na mesma condição (Tabela 8).
Figura 4 – Proporção dos agrupamentos em relação ao sexo.
Fonte: próprio autor.
Figura 5 – Proporção dos agrupamentos em relação à prescrição de exercício físico por PEF.
Fonte: próprio autor.
Figura 6 – Proporção dos agrupamentos em relação ao risco de quedas.
Fonte: próprio autor.
Figura 7 – Proporção dos agrupamentos em relação à avaliação da força
Fonte: próprio autor.
4 DISCUSSÃO
Encontramos perfis latentes entre pessoas com hipertensão e/ou diabetes através de análise de classificação mediados por aspectos físico-motores, no qual verificamos diferentes realidades para os subgrupos encontradas. Os resultados da variável agilidade/mobilidade obteve maior diferenciação entre os perfis latentes 1 e 2. Já as valências físicas flexibilidade e força se mostraram mais correlacionadas, porém capazes de gerar agrupamentos distintos. Além disso, a associação com a variáveis sexo e prescrição de atividade física realizada por Profissional de Educação Física se relacionou de maneira diferente nos subgrupos revelados.
Encontrar perfis latentes com intuito de compreender para intervir nas questões de saúde, pode revelar-se como estratégia promissora no ramo da saúde coletiva e melhorar o tratamento em diversos públicos. O presente estudo classificou os agrupamentos quanto aos aspectos físico – motores e mediu a probabilidade de associação com fatores biopsicossociais. Além disso, este trabalho buscou analisar pessoas com hipertensão e/ou diabetes, não segmentando a amostra apenas com hipertensos ou diabéticos, o que torna o entendimento mais complexo.
Neste sentido, as valências físicas contribuíram para identificar agrupamentos quanto à qualidade dos aspectos físicos deste grupo e gerar subsídios importantes para estratégias de intervenção profissional dentro das características apresentadas. Destaca-se a característica quanto ao sexo no perfil latente 1, no qual apresenta predominância de mulheres, e a necessidade promover acesso a prescrição de exercícios físicos pelo profissional de educação física em ambos os subgrupos, porém, na totalidade do perfil 1. Com essas informações, torna-se possível promover intervenções para proteger do risco de quedas e melhorar a força e flexibilidade desses indivíduos.
Dentre os achados, é importante destacar que o risco de quedas se apresentou nos perfis latentes de maneira heterogênea, no qual o perfil latente 1 demonstra relação importante com maior risco que quedas de acordo com o resultado do teste. Diferentemente do perfil latente 2, em que a maioria dos casos revelaram ter comportamento de menor risco de quedas. Talvez isso revele a inexistência de comportamento relacionado ao exercício físico, principalmente ao analisar a relação deste subgrupo com a ausência de prescrição de exercícios por um Profissional de Educação Física.
Diante dessas questões, na dimensão da agilidade e do equilíbrio dinâmico, o timed up and go test consegue fornecer indicadores importantes de desempenho físico sobre o risco futuro de quedas e fraturas, devendo ser levado em consideração com o público idoso principalmente (Jeong et al., 2019). Inerente à força, um estudo realizado na Korea sugere que a força de preensão manual relativa mais baixa pode se associar a um risco mais elevado alteração da glicemia de jejum e de diabetes em homens e mulheres (Lee et al., 2022).
Além do supracitado, o estudo de Moura et al, (2018) explica que a flexibilidade é compreendida como um componente importante da aptidão física, relacionado ao desempenho do indivíduo e à saúde. Moura et al. (2018) reforça que a flexibilidade e força tem relação direta com a saúde, tendo envolvimento com a capacidade de realizar tarefas diárias, bem como prevenção de doenças, equilíbrio corporal em idosos, redução do risco de quedas, sendo fundamental estar em bons níveis.
Nossos resultados revelam uma heterogeneidade interna na amostra de pessoas com hipertensão e/ou diabetes acima de 50 anos e fornecem informações significativas para adaptar melhor os programas de melhoria da qualidade de vida, especialmente nos aspectos aqui estudados. Băjenaru et al., (2022), reforça essa ideia a partir de resultados com esse modelo de análise que se aproximam dos nossos achados quando analisou padrões nos domínios da saúde física, saúde psicológica, relações sociais e meio ambiente.
Talvez, uma possibilidade de avançar neste aspecto, pode estar no fortalecimento da intervenção multiprofissional incluindo profissionais de educação física, psicólogos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, enfermeiros, médicos, entre outros em ações conjuntas programadas de visitas domiciliares e eventos coletivos. Por essa perspectiva, pode ser possível melhorar a assistência em saúde de forma multilateral corroborando em alguns aspectos com os achados de Souza (2017).
Nosso estudo apresentou algumas limitações. Primeiro, o tamanho da amostra foi abaixo dos padrões ideais para esse tipo de estudo, no qual uma amostra com aproximadamente 300 casos seria interessante (Weller et al., 2020). Além disso, não atingimos às 28 ESF o que poderia gerar resultados mais precisos e seguros para serem extrapolados para a população estudada. Por fim, a natureza transversal da pesquisa limita a compreensão de tendências temporais.
Compreendemos que há necessidade de mais estudos, principalmente com amostras maiores, para revelar o perfil latente em pessoas com hipertensão e/ou diabetes de maneira mais acurada. Contudo, obtivemos informações de grande valor para população estudada. Estes dados podem servir como suporte para criação de estratégias mais assertivas no manejo da saúde de pessoas com hipertensão e/ou diabetes na esfera individual e coletiva.
5 CONCLUSÃO
Objetivamos identificar perfis latentes em pessoas com hipertensão e/ou diabetes através de aspectos físico-motores e medir a associação dos agrupamentos com fatores biopsicossociais. Revelamos neste estudo, que a interação dos aspectos de agilidade, flexibilidade e força segmentam pessoas com hipertensão e/ou diabetes, através de algoritmos de classificação, constituindo-se como grupos heterogêneos internos quanto a qualidade físico-motora. Com isso, valências físicas importantes para essa população, demostraram a necessidade de maiores cuidados e intervenção profissional.
Contudo, tornou-se possível fornecer subsídios para articulação de decisões no âmbito profissional e governamental, no sentido de promover ações de melhoria dos aspectos aqui mencionados em pessoas com hipertensão e/ou diabetes. Mais estudos com amostras representativas maiores e delineamentos metodológicos diferentes, podem ser importantes para compreender melhor essa temática.
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1 Mestre em Educação Física – Universidade Federal do Vale do São Francisco – Campus Petrolina, PE, Brasil. Email: mylerladio@hotmail.com
2 Professor Doutor em Saúde Coletiva – Universidade Federal do Vale do São Francisco – Campus Paulo Afonso, BA, Brasil. Email: johnnatas.lopes@univasf.edu.br