ANALYSIS OF LOWER LIMBS IN CHILDREN FROM 2 TO 12 YEARS OF AGE DIAGNOSED WITH AUTISTIC SPECTRUM DISORDER
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.11945628
Carla Marzock Paulo1
Cynthia Mickaella Ferreira De Castro1
Igor Campos Dias1
Mauro Sérgio Da Silva Júnior1
Orientador: Otávio Henrique Azevedo Campos2
Colaboradora: Laila Cristina Moreira Damázio3
RESUMO
Objetivo:Identificar possíveis alterações posturais de membros inferiores em crianças de 2 a 12 anos diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista. Método:Trata-se de um estudo quantitativo de pesquisa, de caráter transversal, descritivo. A coleta de dados aconteceu no Espaço Neurovida, em Barbacena-MG, após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa, conforme Parecer Consubstanciado de número 6.593.083. Os 15 participantes foram selecionados por conveniência, através dos critérios de inclusão e exclusão delimitados na pesquisa, e após estarem aptos e concordarem livremente com a realização da pesquisa, foram submetidos a um protocolo de 2 sessões por paciente em um período de 2 meses, sendo a primeira sessão para esclarecimento do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido aos responsáveis e a segunda sessão para a aplicação dos testes ortopédicos visando identificar possíveis alterações ortopédicas nessas crianças como rotação interna de quadril, joelhos e tornozelos valgo/varo, hiperextensão de joelhos, pé equino e alteração do arco plantar. Foi feito um tratamento dos dados e aplicado o Teste de Correlação de Pearson. Resultado: Estatisticamente houve uma correlação específica entre os valores relacionados a rotação interna de quadril e joelho valgo, hiperextensão de joelho e redução do arco plantar, tornozelo valgo e redução do arco plantar. Conclusão: Apesar do número de indivíduos da amostra ser relativamente pequeno, foi identificado uma prevalência de alterações posturais em crianças com autismo. Contudo, é necessário a realização de novas pesquisas com maior qualidade metodológica e maior número amostral para resultados mais expressivos.
Palavras-chave: Fisioterapia; transtorno do espectro autista; promoção da saúde; criança.
ABSTRACT
Objective: To identify possible postural changes in the lower limbs in children aged 2 to 12 years diagnosed with Autism Spectrum Disorder. Method: This is a quantitative, cross-sectional, descriptive research study. Data collection took place at Espaço Neurovida, in Barbacena-MG, after approval by the Research Ethics Committee, according to Consubstantiated Opinion number 6,593,083. The 15 participants were selected for convenience, using the inclusion and exclusion criteria defined in the research, and after being able and freely agreeing to carry out the research, they were subjected to a protocol of 2 sessions per patient over a period of 2 months, being the first session to clarify the Free and Informed Consent Form for those responsible and the second session to apply orthopedic tests to identify possible orthopedic changes in these children such as internal rotation of the hip, valgus/varus knees and ankles, knee hyperextension, equinus foot and alteration of the plantar arch. The data was processed and the Pearson Correlation Test was applied. Result: Statistically, there was a specific correlation between the values related to internal rotation of the hip and knee valgus, knee hyperextension and reduction of the plantar arch, ankle valgus and reduction of the plantar arch. Conclusion: Despite the number of individuals in the sample being relatively small, a prevalence of postural changes in children with autism was identified. However, it is necessary to carry out new research with higher methodological quality and a larger sample size for more significant results.
Keywords: Physiotherapy; autism spectrum disorder; health promotion; child.
O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é um distúrbio do neurodesenvolvimento que possui como causa fatores genéticos e multifatoriais, o autista possui dificuldade na interação social em diferentes contextos, padrões restritos e repetitivos de movimentos, interesses e/ou atividades1. Os sintomas se fazem presentes desde a infância, atrasos no desenvolvimento, podem ser observados nos primeiros meses de vida,e em outros mais tardio, variando das características do comprometimento do indivíduo. Todas essas características causam déficits funcionais em diferentes áreas, como social e profissional2. O diagnóstico é clínico, onde o médico responsável solicita uma avaliação multidisciplinar, para análise e aplicação de testes das habilidades que possam estar defasadas por conta do transtorno. Por se tratar de um espectro, os déficits funcionais dos indivíduos se classificam por 3 níveis de comprometimento. O nível 1, também chamado como “exigindo apoio”; O nível 2, também chamado “exigindo apoio substancial”, maior comprometimento das habilidades; O nível3 de comprometimento, também chamado de “exigindo apoio muito substancial”, há um grande prejuízo na funcionalidade do indivíduo.
Os movimentos motores estereotipados e posições viciosas podem ocasionar em alterações ortopédicas em membros inferiores, como por exemplo, lesões por esforço repetitivo, pé equino, tornozelos valgo e varo, rotação interna de quadril e geno varo e valgo e hiperextensão de joelhos.,3,4,5,6,7. Trata-se de um transtorno que afeta a função e a coordenação motora dessas crianças, a Fisioterapia contribui na intervenção das alterações ortopédicas, trabalhando dentro de suas respectivas áreas de atuação, que irão influenciar diretamente o desenvolvimento psicomotor, impactando positivamente no desenvolvimento global da criança. A soma das técnicas fisioterapêuticas e das habilidades psicomotoras permitirá uma melhor integração das funções motoras, impactando diretamente na realização de atividades de vida diária.8,9,10 Buscando explicar melhor esse contexto, o objetivo deste estudo é identificar as possíveis alterações ortopédicas de membros inferiores neste público e, com isso, avaliar as prevalências sobre os participantes desta pesquisa de campo, realizada na cidade de Barbacena-MG.
2 MÉTODO
2.1 TIPO DE ESTUDO E CENÁRIO DE PESQUISA
Trata-se de um estudo quantitativo de pesquisa, de caráter transversal, com os dados coletados apresentados de forma descritiva. A coleta de dados aconteceu no Espaço Neurovida em Barbacena-MG, onde foi disponibilizada uma sala de 5 metros de comprimento e 4 metros de largura para a coleta dos dados, sendo a mesma revestida por tatame em todo o piso, afim de garantir conforto e segurança para as crianças, e equipada com uma escada e uma rampa e um banco de 1 metro de comprimento, conforme o Termo de Autorização Para o Local de Pesquisa.
2.2 COLETA DE DADOS
A coleta de dados iniciou após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário Presidente Antônio Carlos, conforme Parecer Consubstanciado do CEP de número 6.593.083. A coleta de dados aconteceu através de um protocolo de duas sessões por paciente ao longo de um período de 2 meses. A primeira sessão (aproximadamente 50 minutos) dedicada ao esclarecimento do do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) aos responsáveis e a segunda sessão (aproximadamente 60 minutos) para a avaliação e aplicação dos testes ortopédicos nas crianças, visando identificar possíveis alterações em membros inferiores como rotação interna de quadril, joelhos e tornozelos valgo/varo, hiperextensão de joelhos, pé equino e alteração do arco plantar.
2.3 PARTICIPANTES DA PESQUISA
Os participantes foram selecionados por conveniência a partir dos critérios de inclusão e exclusão delimitados na pesquisa. Sendo os critérios de inclusão: Ter de 2 a 12 anos e diagnóstico de TEA comprovado por laudo médico. E foram usados como critérios de exclusão: crianças que possuam diagnóstico de TEA associado a outras patologias de origem neurológica e/ou que já passaram por intervenção cirúrgica ortopédica. Deste modo, quinze participantes se encaixaram nos critérios de inclusão da pesquisa.
2.4 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO
O protocolo de avaliação empregou testes ortopédicos específicos com o objetivo de identificar alterações ortopédicas nessas crianças. Dentre os testes propostos, foram escolhidos os seguintes: o Teste de Pé Equino, que avalia a condição em que o pé permanece em flexão plantar; o Teste de Hiperextensão de Joelho, que verifica se os joelhos se estendem além da posição neutra; o Teste de Arco Plantar, que analisa a presença de um arco longitudinal excessivamente alto; o Teste Varo/Valgo de Tornozelo, que avalia a inclinação interna ou externa do pé; o Teste de Geno Varo/Geno Valgo, que verifica o alinhamento dos joelhos;e o Teste de rotação interna de quadril. Foi feito um tratamento nos dados coletados e aplicado o Teste de Correlação de Pearson.
3. RESULTADOS
O presente estudo apresentou uma amostra de 15 participantes, sendo 33.3% do sexo feminino e 66.67% do sexo masculino, com uma média de idade de ±6 anos. Após avaliação dos participantes, houve um tratamento de dados e foi aplicado o Teste de Correlação de Pearson, cujo coeficiente de correlação varia de -1 a 1 e o sinal indica direção positiva ou negativa do relacionamento e o valor sugere a força da relação entre as variáveis¹², considerando um valor de r de p≤0,5. Este teste demonstrou que existe um valor de r igual ou maior que 0,5 entre algumas análises realizadas. Para avaliação foi considerada a nomenclatura dos testes ortopédicos executados e os resultados de cada paciente, sendo usado como resposta para presença da alteração (1) Sim; (2) Não; e (4) Diminuído, como demonstrado na tabela 1.
Os dados demonstram que 26,67% (n=4) apresentaram pé equino; 66,67% (n=7) das crianças apresentaram genu valgum; 6,67% (n=1) criança apresentou hiperextensão do joelho; 66,67% (n=10) crianças apresentaram tornozelo valgo; 6,67% (n=1) criança apresentou tornozelo varo e 60% (n=9) crianças apresentaram rotação interna do quadril.
Tabela 1. Dados avaliados das alterações posturais encontradas entre as crianças com TEA.
| PACIENTES | PÉ EQUINO | ARCO PLANTAR | GENU VARUM | GENU VALGUM | HIPEREXTENSÃO DE JOELHO | VALGO DE TORNOZELO | VARO DE TORNOZELO | ROT. INTERNA DE QUADRIL |
| Paciente 1 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 |
| Paciente 2 | 2 | 4 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 |
| Paciente 3 | 2 | 4 | 2 | 2 | 2 | 1 | 2 | 2 |
| Paciente 4 | 2 | 4 | 2 | 2 | 2 | 1 | 2 | 2 |
| Paciente 5 | 2 | 4 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 1 |
| Paciente 6 | 1 | 2 | 2 | 1 | 2 | 2 | 2 | 1 |
| Paciente 7 | 1 | 4 | 2 | 1 | 2 | 1 | 2 | 1 |
| Paciente 8 | 1 | 4 | 2 | 1 | 2 | 1 | 1 | 1 |
| Paciente 9 | 1 | 4 | 2 | 2 | 2 | 1 | 2 | 1 |
| Paciente 10 | 2 | 2 | 2 | 2 | 1 | 2 | 2 | 2 |
| Paciente 11 | 2 | 4 | 2 | 1 | 2 | 1 | 2 | 1 |
| Paciente 12 | 2 | 4 | 2 | 1 | 2 | 1 | 2 | 1 |
| Paciente 13 | 2 | 4 | 2 | 1 | 2 | 1 | 2 | 1 |
| Paciente 14 | 2 | 4 | 2 | 2 | 2 | 1 | 2 | 2 |
| Paciente 15 | 2 | 4 | 2 | 1 | 2 | 1 | 2 | 1 |
Legenda: (1) Sim, (2) Não e (4) Diminuído. Fonte: Próprio dos autores.
De acordo com o tratamento dos dados estatísticos foi observado correlação específica entre os valores relacionados a rotação interna de quadril com a presença de joelho valgo (p=0.764). Os dados observados de hiperextensão de joelho apresentaram correlação com a redução do arco plantar (p=0.535). Os resultados observados de valgismo do tornozelo demonstraram correlação com os valores de redução do arco plantar (p=-0.707), como demonstrado na tabela 2.
Tabela 2. Dados dos coeficientes de correlação de Pearson entre as variáveis avaliadas entre as crianças com TEA.
| Parâmetros avaliados | PE | AP | GV | GVL | HJ | VLT | VT | RIQ |
| Pé equino (PE) | 1 | 0,075 | -0,161 | 0,342 | -0,161 | 0,107 | 0,443 | 0,492 |
| Arco Plantar (AP) | 0,075 | 1 | -0,134 | -0,134 | 0,535* | -0,707 | -0,134 | -0,272 |
| Genu Varum (GV) | -0,161 | -0,134 | 1 | -0,250 | -0,071 | 0,189 | -0,071 | -0,327 |
| Genu Valgum (GVL) | 0,342 | -0,134 | -0,250 | 1 | -0,250 | 0,378 | 0,286 | 0,764* |
| Hiperextensão de joelho (HJ) | -0,161 | 0,535* | -0,071 | -0,250 | 1 | -0,378 | -0,071 | -0,327 |
| Valgo de tornozelo (VLT) | 0,107 | -0,707* | 0,189 | 0,378 | -0,378 | 1 | 0,189 | 0,289 |
| Varo de tornozelo (VT) | 1 | |||||||
| Rotação interna do quadril (RIQ) | 0,492 | -0,272 | -0,327 | 0,764 | -0,327 | 0,289 | 0,218 | 1 |
Legenda: Pé equino (PE), Arco Plantar (AP), Genu Varum (GV), Genu Valgum (GVL), Hiperextensão de joelho (HE), Valgo de tornozelo (VLT), Varo de tornozelo (VT), Rotação interna do quadril (RIQ). *p<0,05 Fonte: Própria dos autores.
Os resultados não demonstraram correlação de Pearson entre as alterações de: pé equino, geno varum e valgum de tornozelo (p>0,05).
Gráfico 1. Demonstração das variáveis avaliadas pelo Teste de Correlação de Pearson.
4. DISCUSSÃO
Este estudo investigou as alterações posturais em membros inferiores de crianças com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com foco na prevalência e correlação entre as diferentes deformidades. Os dados demonstraram prevalência de rotação interna do quadril e a presença de joelho valgo entre as crianças com TEA. Também foi evidenciada correlação entre os parâmetros de rotação interna de quadril com a presença de joelho valgo; hiperextensão de joelho com a redução do arco plantar; e o valgismo de tornozelo com a redução do arco plantar.
Os dados de correlação observados entre as crianças com TEA como a rotação interna de quadril e a presença do joelho valgo demonstraram que a alteração biomecânica evidenciada como a rotação interna do quadril poderá desenvolver o valgismo do joelho nestas crianças.
De acordo com Honiga et al. (2021)¹³, uma revisão de literatura, onde averiguaram a prevalência, o prognóstico e a necessidade de intervenção em diversas condições ortopédicas pediátricas. Os autores concluíram que muitas dessas alterações representam variantes normais do desenvolvimento infantil, persistindo ao longo da infância. Nossos resultados corroboram os achados de Honiga et al. (2021)¹³, demonstrando alta prevalência de rotação interna de quadril (60-80%) e joelho valgo (40-60%). Além disso, encontramos correlação entre hiperextensão de joelho e redução do arco plantar.
Em seu estudo, Cordeiro et al. (2021)14 aponta as características do equilíbrio postural em crianças entre 7 e 11 anos de idade diagnosticadas com TEA, em sua análise descritiva e analítica aplicou o Teste de Organização Sensorial e Escala de Equilíbrio Pediátrico. A partir da aplicação do método os autores sugerem uma possível correlação entre joelho valgo e desequilíbrio postural, além de prever anormalidades posturais, principalmente em movimentos de quadril e tornozelo na posição ortostática. Isso amplia a compreensão da relação entre joelho valgo e rotação interna do quadril, evidenciadas em testes que exigem movimentos de membros inferiores e restringem a base de apoio, e sua relação com problemas de equilíbrio.
Pacey et al.(2014)15 apuraram a influência da hiperextensão de joelho e da hipermobilidade articular na propriocepção e no movimento articular de membros inferiores em crianças com Síndrome da Hipermobilidade Articular (SHA). Um estudo observacional transversal, onde os indivíduos participantes da pesquisa foram 40 crianças com SHA entre 8 e 14 anos e 20 crianças saudáveis da mesma faixa etária como grupo controle. Os grupos foram submetidos a testes de propriocepção na extensão neutra e na hiperextensão de joelhos e ao teste de coeficiente de correlação, que ao final revelou força e propriocepção reduzidas nas crianças com SHA, alterações essas que também podem afetar as crianças com TEA.
Conforme elucidado por Felice et al.(2009)16 em uma pesquisa observacional transversal focada em investigar a ocorrência de pé plano em crianças de 10 anos, com o fito de constatar fatores de risco e alterações biomecânicas associadas a condição. A amostra de sua pesquisa consistiu em 36 crianças de ambos os sexos. Os autores usaram como método de avaliação a impressão plantar, o índice do arco plantar e exame ortopédico geral. Foi identificado 11.11% de prevalência de pé plano com 50% dos participantes relatando dor, principalmente em região dorsal. Todos indivíduos que possuem pé plano também apresentaram alterações posturais, incluindo valgismo de joelho em 100% dos casos. No entanto, o estudo aponta alterações posturais também identificadas nos indivíduos participantes do nosso estudo, visto que 80% dessas crianças apresentaram pé plano, o que acarreta um padrão de marcha compensatório, podendo também levar a um valgismo de joelho, agravando a condição e gerando maior instabilidade postural. A hipotonia também pode ser uma justificativa, pois está presente em crianças com TEA e contribui para redução do arco plantar, bem como para outras alterações posturais.
Paralelamente Molloy et at. (2003)17 realizaram um estudo experimental comparativo para examinar o controle postural de crianças com TEA em relação a crianças neurotípicas. Participaram 16 crianças, sendo 8 do sexo masculino com TEA e 8 crianças controle pareadas por idade, raça e sexo. Os autores avaliaram o Centro de Pressão (COP) para identificar diferenças na estabilidade postural entre os grupos e orientar intervenções fisioterapêuticas para melhora da mesma. Crianças com TEA apresentaram maior oscilação postural, indicando dificuldades na integração visual, vestibular e somatosensorial. O possível déficit do equilíbrio pode estar diretamente correlacionado a dificuldade do processamento sensorial, em conjunto com alterações ortopédicas, tais como: hiperextensão de joelho, valgo de tornozelo, redução do arco plantar e rotação interna de quadril. Essas alterações ortopédicas afetam a mobilidade e postura desses indivíduos, e podem exacerbar as dificuldades no equilíbrio.
O nexo entre desequilíbrio muscular, propriocepção deficiente e rotação interna persistente do quadril desde o nascimento tem impacto direto no desenvolvimento motor dessas crianças. Isso é corroborado pelas alterações posturais persistentes identificadas neste estudo. A avaliação individualizada dos participantes permitiu compreender as características específicas das alterações posturais em cada criança, subsidiando o planejamento de intervenções fisioterapêuticas individualizadas e eficazes.
O presente estudo demonstrou as alterações posturais mais prevalentes e a correlação entre as alterações posturais em membros inferiores de crianças com TEA, reforçando a importância da avaliação precoce, como verificado na revisão sistemática de Lamounier et al. (2020)18, segundo critérios do PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Aanalyses), cujo enfoque se dá na estimativa da estatura de crianças com paralisia cerebral por meio de medidas segmentares, e menciona a importância da avaliação postural que permite por meio dela identificar alterações ortopédicas como valgismo de joelho e rotação interna de quadril, o que vai de acordo com o nosso estudo, onde foi realizada avaliação fisioterapêutica e aplicação de testes ortopédicos para identificar possíveis alterações posturais de membros inferiores, e do tratamento fisioterapêutico individualizado que contribuirá para um melhor entendimento das alterações ortopédicas em TEA e da importância da Fisioterapia precoce.
É plausível a necessidade de aprofundarmos o tema em questão. As lacunas existentes, evidenciadas pela concordância entre os autores consultados, demonstram a relevância de estudos futuros que explorem mais a fundo a dinâmica abordada.
5. CONCLUSÃO
Este estudo, embora limitado pelo tamanho da amostra, contribui para o crescente corpo de evidências que apontam para uma prevalência significativa de alterações posturais em crianças com Transtorno do Espectro Autista (TEA). No entanto, reconhecemos a necessidade de pesquisas mais abrangentes com metodologias robustas e amostras maiores para fortalecer a generalização dos resultados e aprofundar nossa compreensão das complexas relações entre TEA e alterações posturais.
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ANEXO A
ANEXO B
APÊNDICE A
