ANÁLISE DAS MEDIDAS DE PREVENÇÃO DE PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MEC NICA (PAV): REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

Ciências da Saúde, Volume 27 - Edição 128/NOV 2023 / 14/11/2023

ANALYSIS OF PNEUMONY PREVENTION MEASURES ASSOCIATED WITH MECHANICAL VENTILATION (VAP): BIBLIOGRAPHIC REVIEW

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10127752

Daniela Fornari Oliveira1;
Débora D´Agostini Jorge Lisboa2;
Laura Jaíne Tumelero³.

RESUMO

Introdução: Durante a internação hospitalar de pacientes críticos ventilados mecanicamente, é comum o acometimento por infecções pulmonares, dentre elas a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), que aumenta a taxa de mortalidade, o tempo de internação hospitalar e os custos de internação. Objetivo: Identificar, através de uma revisão bibliográfica, as medidas para a prevenção da PAV já descritas na literatura. Metodologia: O presente artigo baseou-se em uma busca na literatura científica tendo como fonte de pesquisa as bases de dados Scientific Electronic Library Online (SciELO), PubMed, PEDro e revistas eletrônicas de 2011 a 2019, com os descritores: Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica, Pneumonia, Unidades de Terapia Intensiva e Segurança do Paciente. Resultados e discussão: As práticas mais encontradas na literatura fazem parte de bundles, que são inseridos nas rotinas de hospitais com o intuito de diminuir a incidência da PAV, são elas: elevação da cabeceira entre 30º-45º; higiene oral com clorexidina 0,12%; verificação do cuff; despertar diário; uso de protetores gástricos; aspiração subglótica e aspiração endotraqueal. Conclusão: As medidas anteriormente citadas possuem amparo científico de que reduzem a incidência de PAV, reduzindo a taxa de mortalidade, o tempo de internação hospitalar e os custos de internação.

Palavras-chaves: Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica, Pneumonia, Unidades de Terapia Intensiva e Segurança do Paciente.

ABSTRACT

Introduction: During hospitalization of mechanically ventilated critical patients, lung infections are common, including pneumonia associated with mechanical ventilation (VAP), which increases the mortality rate, length of hospital stay and hospitalization costs. Objective: To identify, through a bibliographic review, the measures for the prevention of VAP already described in the literature. Methodology: This article was based on a search in the scientific literature with the Scientific Electronic Online Library (SciELO), PubMed, PEDro and electronic journals databases from 2011 to 2019 as the research source, with the descriptors: Pneumonia, Ventilator-Associated, Pneumonia, Intensive Care Units, and Patient Safety. Results and discussion: The practices most found in the literature are part of bundles, which are inserted in hospital routines in order to reduce the incidence of VAP, they are: elevation of the headboard between 30º-45º; oral hygiene with 0.12% chlorhexidine; checking the cuff; daily awakening; use of gastric protectors; subglottic aspiration and endotracheal aspiration. Conclusion: The previously mentioned measures have scientific support that they reduce the incidence of VAP, reducing the mortality rate, the length of hospital stay and the costs of hospitalization.

Keywords: Pneumonia, Ventilator-Associated, Pneumonia, Intensive Care Units, e Patient Safety.

1. INTRODUÇÃO

As unidades de terapia intensiva (UTI) contam com diversas terapêuticas necessárias para dar assistência aos pacientes críticos que nelas estão internados. De acordo com a gravidade e abrangência da patologia que acomete o sujeito internado em uma UTI, a intubação orotraqueal (IOT) se faz necessária, bem como a ventilação mecânica (VM) ¹.

As infecções hospitalares, conhecidas atualmente como Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS), traduzem qualquer infecção que atinge o sujeito, tanto em hospitais quanto em atendimentos ambulatoriais ou em domicílios – tendo estes características hospitalares, que possam ter conexão com procedimentos realizados, tanto para fins terapêuticos quanto para fins de investigação e diagnóstico de patologias ². É comum observarmos a incidência de infecções pulmonares no ambiente hospitalar, dentre elas destaca-se a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), vista com frequência em pacientes críticos ventilados mecanicamente ³.

A PAV ocorre normalmente devido à aspiração de secreções oriundas de vias aéreas superiores ou de refluxo de conteúdo gastrointestinal³. Além disso, ela pode ser classificada em precoce, quando verificada até o quarto dia após a intubação, ou tardia, quando verificada após este período 4.

São considerados fatores de risco para a PAV, segundo a ANVISA ³: idade avançada (idosos com mais de 70 anos); estado de coma; nível de consciência; intubação e reintubação orotraqueal; condições imunitárias; uso de drogas imunodepressoras; choque; quadro de doença grave; DPOC; tempo de VM maior que sete dias; contaminação dos circuitos do ventilador; desnutrição; contaminação exógena; antibioticoterapia como profilaxia; colonização microbiana; cirurgias prolongadas; broncoaspiração de secreções contaminadas; colonização gástrica e aspiração da mesma; e o pH gástrico >4.

A taxa de mortalidade se eleva quando os pacientes são acometidos pela PAV, 33% morrem diretamente por esta infecção, além do tempo de hospitalização que é aumentado em torno de 12 dias e da elevação dos custos, cerca de 40.000 dólares por caso 5.

Para que o cuidado ao paciente seja efetivamente realizado e as taxas de mortalidade sejam reduzidas, alguns protocolos, bundles e diretrizes sobre a prevenção da PAV são elaborados pelos hospitais, com o intuito de nortear os principais aspectos a serem observados pelos profissionais, minimizando os riscos de que esta patologia se instale ao quadro clínico do paciente, agravando-o 6,7.

Diante do exposto, o objetivo deste trabalho é identificar as medidas de prevenção da PAV já descritas na literatura, devido às grandes chances dos pacientes críticos internados em ambiente hospitalar desenvolverem esta condição.

2. METODOLOGIA

Trata-se de uma revisão bibliográfica realizada em janeiro de 2020 que identifica as medidas de prevenção da PAV já descritas na literatura. As buscas por textos e artigos científicos foram realizadas nas bases de dados da Scientific Electronic Library Online (SciELO), PubMed, PEDro e revistas eletrônicas com as palavras-chaves: Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica, Pneumonia, Unidades de Terapia Intensiva e Segurança do Paciente.

Foram encontrados 18 publicações, destes, um total de 7 artigos científicos escritos de 2011 a 2019 foram incluídos na pesquisa, sendo eles da língua inglesa e portuguesa que relatam práticas de prevenção da PAV. Foram excluídos artigos com poucas informações sobre PAV, que não tivessem enfoque em medidas de prevenção da mesma ou com metodologia inconsistente.

3. RESULTADOS

Tabela 1: % de citações das medidas de prevenção da PAV.

Elevação da cabeceira entre 30º-45º– Frota et al (2015)
– Rodrigues et al (2015)
– Amaral e Ivo (2016)
– Silva, Nascimento e Kuerten (2012)
– Sachetti et al (2014)- Silva e colaboradores (2014)		18,1%
(n=6)
Higiene oral com clorexidina 0,12%– Frota et al (2015)
– Rodrigues et al (2015)
– Amaral e Ivo (2016)
– Silva, Nascimento e Kuerten (2012)
– Sachetti et al (2014)
– Silva e colaboradores (2014)		18,1% (n=6)
Verificação do cuff– Rodrigues et al (2015)
– Amaral e Ivo (2016)
– Silva, Nascimento e Kuerten (2012)
– Sachetti et al (2014)
– Silva e colaboradores (2014)		15,1% (n=5)
Despertar diário– Frota et al (2015)
– Rodrigues et al (2015)
– Amaral e Ivo (2016)		9% (n=3)
Protetores gástricos– Frota et al (2015)
– Rodrigues et al (2015)
– Amaral e Ivo (2016)		9% (n=3)
Aspiração subglótica– Souza e Santana (2012)
– Amaral e Ivo (2016)		6% (n=2)
Aspiração endotraqueal– Silva, Nascimento e Kuerten (2012)
– Silva e colaboradores (2014)		6%(n=2)
Profilaxia para TVP– Frota et al (2015)3%(n=1)
Identificação do RASS– Rodrigues et al (2015)3%(n=1)
Bloqueio neuromuscular– Rodrigues et al (2015)3%(n=1)
Posição do filtro umidificador– Sachetti et al (2014)3%(n=1)
Ausência de líquidos no circuito do ventilador– Sachetti et al (2014)3%(n=1)
Fisioterapia– Sachetti et al (2014)3%(n=1)

Legenda: n = número de citações

A tabela 1 apresenta os dados percentuais das medidas citadas nos artigos selecionados para este estudo. Pode-se observar que as medidas mais citadas foram elevação da cabeceira de 30º-45º e higiene oral com clorexidina 0,12%, com 18,1% (n=6) das citações, seguidas da verificação do cuff, com 15,1% (n=5) das citações.

4. DISCUSSÃO

Pacientes ventilados mecanicamente podem desenvolver a PAV através de uma invasão bacteriana nos pulmões, desta forma, a literatura mostra diversas maneiras de se evitar esse acometimento 15,16.

Souza e Santana (2012) realizaram um estudo de revisão para investigar a importância da aspiração de secreções subglóticas (ASS) na prevenção de pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV). Foi realizada uma revisão bibliográfica dos anos 1986 a 2011 e no total foram incluídos sete artigos na pesquisa. Após a análise dos estudos, as autoras evidenciaram poucos achados significativos no que diz respeito à redução do tempo de ventilação mecânica e de internação na unidade de terapia intensiva, além de não ter eficácia na redução da mortalidade, porém, a ASS mostra-se eficaz na prevenção de pneumonia associada a ventilação mecânica, e consequentemente, promove redução de custos hospitalares. Além disso, foi possível verificar que a ASS de forma contínua é mais eficaz na remoção de secreções, porém, a forma intermitente mostra-se menos danosa a mucosa traqueal. Concluíram portanto que as cânulas com dispositivo de aspiração supra-cuff beneficiam pacientes críticos, já que diminuem a incidência de PAV e também, reduzem custos hospitalares 8.

Frota et al (2019), avaliaram um conjunto de boas práticas para a prevenção de PAV na emergência de um hospital universitário. Foram feitas 209 observações, com a inclusão de 42 pacientes com uma média de idade de 65,5 anos. Os aspectos avaliados foram: elevação da cabeceira de 30º a 45º; o despertar diário com a interrupção da sedação uma vez ao dia; prescrição e administração de protetores gástricos para pacientes com histórico de úlcera péptica; profilaxia para trombose venosa profunda (TVP) e a realização de higiene oral com clorexidina 0,12% nos pacientes com IOT, de três a quatro vezes ao dia. Neste estudo, a PAV ocorreu em 23,8% dos pacientes, e a taxa de mortalidade foi de 52,4%. O estudo concluiu que das cinco medidas supracitadas, em apenas duas foi verificada a conformidade com a literatura acima de 50%: profilaxia de úlcera péptica e de TVP, com 85,2% e 68,4%, respectivamente. Assim, os autores concluíram que a prática deve ser ajustada com aprimoramento do serviço público, na educação da equipe assistencial e em projetos de auditoria para que a prevenção da PAV ocorra efetivamente 9.

Um estudo realizado entre maio de 2014 e abril de 2015, objetivou avaliar o impacto do bundle e os fatores que influenciam os cuidados para a prevenção de PAV. 26 indivíduos internados em uma UTI participaram desta pesquisa. O bundle implementado foi: identificação do RASS; avaliação de interrupção da sedação; elevação da cabeceira de 30º a 45º; se utiliza ou não nutrição enteral; bloqueio neuromuscular; verificação do cuff entre 25 e 35 cmH2O e higiene oral com clorexidina a 0,12%. Foram avaliados dois períodos, pré e pós implementação do bundle, sendo que  anteriormente  à  implementação  do  protocolo,  11,53  pacientes  foram diagnosticados com PAV, e no segundo período um total de 16,42 pacientes foram acometidos pela patologia, mostrando um aumento da incidência, o que não corrobora com a literatura. A justificativa dos autores se dá pela baixa adesão do bundle pela equipe, já que no período do estudo ocorreram admissões de novos profissionais o que exigia maior treinamento dos mesmos. Além disso, ocorreu a falta de alguns insumos como a clorexidina 0,12%, a idade elevada dos pacientes (mais de 60 anos), a procedência dos mesmos (maioria de hospitais externos e UPAs), o uso indistinto de antibioticoterapia para bactérias gram-negativas e falta de higienização das mãos pelos profissionais ou qualquer indivíduo que tenha tido contato com os pacientes poderiam ter sido fatores adicionais a aumentar a incidência de PAV 10.

Amaral e Ivo (2016)11, realizaram um estudo observacional para verificar a incidência de PAV e avaliar se a prevenção da mesma era efetivamente realizada. Dos 20 participantes da pesquisa, 10 foram diagnosticados com PAV, e a taxa de mortalidade foi de 60% (n=12), destes que foram a óbito, 66,6% tiveram a PAV. As medidas que foram observadas neste estudo são recomendações da Anvisa e foram adotadas pelos autores, são elas: cabeceira elevada entre 30º e 45º; monitorização do cuff entre 20 e 30 cmH2O; aspiração subglótica; higiene oral com antissépticos; interrupção diária da sedação e uso de protetores gástricos. Em 62,3% dos casos a cabeceira não estava em altura adequada, e nenhum paciente teve a pressão do cuff do tubo orotraqueal aferida, bem como nenhum paciente foi submetido à aspiração subglótica, devido à falta de materiais (cuffômetro e sistema de aspiração subglótica, respectivamente). Por outro lado, a higiene oral com clorexidina, o uso de protetores gástricos e a interrupção diária da sedação foram devidamente realizados. Portanto, os autores sugerem que sejam elaborados protocolos para a elevação da cabeceira, e também, que os materiais anteriormente citados sejam adquiridos, afim de que, associados às medidas que já são corretamente executadas, a incidência de PAV diminua, aumentando a sobrevida dos pacientes.

De maio a dezembro de 2011, profissionais de enfermagem e fisioterapia de uma UTI de um hospital público de Santa Catarina desenvolveram um bundle de prevenção de PAV a fim de aumentar o cuidado ao paciente crítico ventilado mecanicamente. Quatro cuidados foram adotados neste bundle: higiene oral com clorexidina 0,12%; cabeceira elevada entre 30º e 45º; monitorização da pressão do cuff entre 20 e 30 cmH2O; e aspiração das secreções endotraqueais. Para a escolha destas medidas foi observado o nível de evidência científica, e também, a facilidade para a aplicação dos cuidados e para a adesão por parte da equipe 12.

Sachetti e colaboradores (2014), realizaram um estudo para avaliar a adesão ao bundle para prevenção da PAV e o impacto deste protocolo na incidência da patologia já mencionada. Os itens do bundle consistiam em: elevação da cabeceira de 30º a 45º; posição do filtro umidificador; ausência de líquidos no circuito do ventilador; higiene oral; pressão do cuff e fisioterapia. Foi realizada a coleta de dados de 94 pacientes acerca da incidência da PAV e a adesão dos cuidados supracitados, antes e após uma palestra educativa sobre o bundle. O estudo verificou que ocorreu adesão pela equipe nos itens: elevação da cabeceira, ausência de líquidos no circuito do ventilador, higiene oral e pressão do cuff. Entretanto, a PAV foi verificada igualmente em ambos os períodos, não havendo redução da mesma estatisticamente significativa para a pesquisa 13.

Em 2014, Silva e colaboradores desenvolveram um estudo em uma UTI, a fim de promover um entendimento sobre um bundle de prevenção da PAV naquele setor. Tratou-se de um estudo de caráter descritivo, transversal e quantitativo. No total foram feitas 1.147 observações de quatro cuidados nos quais consistiam o bundle: cabeceira elevada de 30º a 45º; aspiração endotraqueal; pressão do cuff entre 20-30 cmH2O e higiene oral com clorexidina 0,12%. Neste serviço, somente duas práticas foram avaliadas como satisfatórias, a higiene oral e a aspiração, consideradas assistências fundamentais para a prevenção de PAV, tendo porcentagem superior a 80%. Com isso, os autores expõem uma imprescindibilidade em se elaborar estratégias de que todas as práticas propostas sejam desempenhadas, para que a prevenção da PAV aconteça de forma efetiva 14.

5. CONCLUSÃO

Tendo em vista a alta taxa de mortalidade a que a PAV está associada, bem como prolongamento do tempo de internação hospitalar e elevados custos para a saúde pública, as medidas para a prevenção desta condição se fazem necessárias para que sua incidência seja reduzida.

Pode-se observar alguns cuidados apontados pela literatura: elevação da cabeceira de 30º a 45º; higienização oral com clorexidina 0,12% e verificação do cuff foram as mais citadas, medidas estas que têm embasamento científico de que reduzem os riscos para o desenvolvimento da PAV e podem ser implementadas rotineiramente e com segurança em hospitais, proporcionando melhorias na qualidade de assistência à saúde dos indivíduos.

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¹Fisioterapeuta no Hospital de Clínicas de Passo Fundo (Passo Fundo/ RS/ Brasil) daniela.fornari@hotmail.com
²Orientadora. Fisioterapeuta no Hospital de Clínicas de Passo Fundo (Passo Fundo/ RS/ Brasil). debora.lisboa@hcpf.com.br
³Acadêmica de fisioterapia pela Faculdade Atitus Educação (Passo Fundo/ RS/ Brasil) laura.tumelero@gmail.com