REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8332918
Teresa Micaelle Lima dos Santos; Júlia de Lima Cavalcanti Rocha; João Lucas da Silva Tenório; Fábio Henrique de Siqueira Morais; Thayse Nunes Galindo; Mayza Régis de Queiroz; Francisco Fernandes de Oliveira Neto; Milena Nunes Nocrato; Maria Carolina Ferreira Gomes; Irina Maria Cordeiro de Oliveira
RESUMO
As Unidades de Terapia Intensiva (UTI) têm como foco a manutenção da vida e o tratamento de indivíduos doentes graves. Juntamente à causa de internação, outros fatores colaboram para a piora do quadro clínico de um paciente. O tempo de ventilação mecânica e o uso de medicamentos, como corticóides e neuro bloqueadores, podem levar a quadros de fraqueza muscular generalizada, incluindo o músculo diafragma, que é o principal músculo da respiração. Consequentemente, a capacidade física e a qualidade de vida dos pacientes ficam comprometidas, sendo que essas alterações podem durar alguns anos após a alta hospitalar. Portanto, de forma a prevenir essas alterações, a mobilização precoce descreve um padrão de aumento da atividade, que se inicia imediatamente após a estabilização hemodinâmica e respiratória, geralmente entre as 24 e 48 horas após a admissão na UTI. Esse estudo teve como objetivos analisar a utilização da mobilização precoce por fisioterapeutas na Unidade de Terapia Intensiva através de uma revisão de literatura. Para este estudo, foram selecionados artigos publicados entre 2003 e 2023, nas bases de dados PubMed, Scielo, PeDRO, utilizando as seguintes palavras-chave: fisioterapia, UTI, mobilização precoce. Os critérios de exclusão foram estudos que não incluíram o tema citado acima, ou que não apresentaram resultados acerca do tema. Foram encontrados 55 artigos na busca inicial, dos quais 10 foram duplicados e excluídos. Após a leitura dos títulos e resumos, 4 artigos foram excluídos por não atenderem aos critérios de inclusão. Dos 41 artigos restantes, 16 foram excluídos após a leitura completa por avaliarem outras intervenções. Desta forma, foram selecionados 25 estudos que atenderam aos critérios de inclusão. Conclui-se que a mobilização precoce auxilia na melhora do paciente, assim, o fisioterapeuta deve ter o compromisso de realizar a mobilização de forma precoce para proporcionar ao paciente uma melhor qualidade de vida e assim evitando na medida do possível os efeitos deletérios do imobilismo.
Palavras-chave: Fisioterapia; UTI, Mobilização precoce.
ABSTRACT
Intensive Care Units are primarily focused on life support and the treatment of sick individuals with clinical instability. Associated with the cause of hospitalization, other factors may contribute to the worsening of the patient’s clinical condition. The duration of mechanical ventilation and the use of medications, such as corticoids and neuro blockers, lead to generalized muscle weakness. Consequently, the patients’ physical capacity and quality of life are compromised, and these changes may last for some years after hospital discharge. Early mobilization describes a pattern of increased activity that begins immediately after hemodynamic and respiratory stabilization, usually between 24 and 48 hours after admission to the ICU. This study aimed to analyze the use of early mobilization by physiotherapists in the Intensive Care Unit through a literature review. For this study, articles published between 2003 and 2023 in the PubMed, Scielo, PeDRO databases were selected, using the following keywords: physiotherapy, ICU, early mobilization. Exclusion criteria were studies that did not include the theme mentioned above, or that did not present results on the theme. 55 articles were found in the initial search, of which 10 were duplicated and excluded. After reading the titles and abstracts, 4 articles were excluded for not meeting the inclusion criteria. Of the remaining 41 articles, 16 were excluded after full reading because they evaluated other interventions. Thus, 25 studies that met the inclusion criteria were selected. It is concluded that early mobilization helps in improving the patient, so the physiotherapist must be committed to performing the mobilization early to provide the patient with a better quality of life and thus avoiding, as far as possible, the deleterious effects of immobility.
Keywords Physiotherapy; UTI; Early mobilization
INTRODUÇÃO
Nos últimos anos, com o avanço tecnológico e da medicina, a sobrevida dos pacientes internados nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI) tem aumentado consideravelmente. De acordo com o censo realizado pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira, o Brasil apresenta 2.342 UTI, possuindo um total de 25.367 leitos presentes em 403 municípios. No entanto, muitos desses pacientes permanecem imóveis e restritos nos leitos, causando diversas consequências deletérias (DANTAS et al., 2012; FOSSAT et al., 2018).
As Unidades de Terapia Intensiva têm como foco principal o suporte da vida e o tratamento de indivíduos doentes com instabilidade clínica. Associados à causa de internação, outros fatores podem colaborar para a piora do quadro clínico do paciente. O tempo de ventilação mecânica e o uso de medicamentos, como corticóides e neuro bloqueadores, levam a quadros de fraqueza muscular generalizada (incluindo- se o diafragma). Consequentemente, a capacidade física e a qualidade de vida dos pacientes ficam comprometidas, sendo que essas alterações podem durar alguns anos após a alta hospitalar (KIMURA et al., 2013).
Cerca de 30% a 60%, dos pacientes internados na UTI, desenvolve fraqueza generalizada relacionada ao imobilismo. Componente essencial dos cuidados críticos, o treinamento físico na Unidade de Terapia Intensiva é uma extensão da reabilitação, uma vez que os exercícios, além dos benefícios físicos, também, ajudam no fator psicológico, reduzem o estresse oxidativo e inflamação, pois, promovem o aumento da produção de citocinas anti-inflamatórias (FLORENCIO, 2014).
Durante o tempo de repouso no leito, a musculatura é ativada com menor frequência, por curtos períodos de tempo e com cargas menores quando comparadas a situações normais do dia a dia. Dessa forma, a utilização da musculatura esquelética é praticamente mínima, levando à fraqueza muscular generalizada, causada pelo imobilismo. O sistema osteomuscular é o mais acometido por esse imobilismo, podendo ocorrer como consequência: hipotrofia, atrofia muscular e descondicionamento; contraturas, osteoporose e osteopenia; deterioração articular, ossificação heterotrópica, ostemomielite e deformidades (BUTTGNOL; PIRES, 2014; SILVA, 2008).
A imobilidade prolongada está associada a diversos efeitos adversos, basicamente com relação ao declínio funcional do paciente, redução da qualidade de vida e sobrevida pós-alta hospitalar e aumento dos custos assistenciais (CORCORAN et al., 2016; SCHUJMANN; LUNARDI; FU, 2018).
Imobilidade, o descondicionamento físico e a fraqueza muscular são, frequentemente, encontrados em pacientes sob VMI. Essas complicações são de origem multifatorial. Fatores relacionados à idade, ao gênero feminino e também às doenças crônicas, como insuficiência cardíaca, diabetes mellitus e a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), podem acarretar retardo no desmame da VMI, desenvolvimento de úlceras de pressão, com consequente redução da qualidade de vida após a alta da UTI (DANTAS et al., 2012).
Além da fraqueza muscular adquirida, a redução na capacidade funcional, na qualidade de vida e aumento da taxa de mortalidade são consequências decorrentes do repouso prolongado no leito e podem persistir por até 5 anos após a alta hospitalar. Dessa forma, minimizar o comprometimento funcional pode ser considerado meta primária no tratamento do paciente crítico, o que faz necessária a criação de instrumentos específicos para avaliação funcional na UTI, especialmente com a prática cada vez mais intensa da mobilização precoce (GREEN; MARZANO; LEDITSCHKE, 2016).
O início antecipado de atividades com o paciente acamado está associado a benefícios, como diminuição do tempo de ventilação mecânica, morbidade e mortalidade, atuando na melhora em vários sistemas. Diante do exposto, é possível que a mobilização precoce atue no estresse oxidativo, diminuindo a formação de radicais livres e/ou aumentando a defesa antioxidante e, consequentemente, reduzindo o prejuízo no organismo desses pacientes e, ainda, reduza a resposta inflamatória causada pela sepse (GOVINDAN et al., 2015; KAYAMBU; BOOTS; PARATZ, 2011; CAMERON et al., 2015).
A mobilização precoce de pacientes críticos na UTI tem recebido atenção considerável nas literaturas clínica e científica ao longo dos últimos anos e auxilia na melhora da funcionalidade e independência nas atividades da vida diária (AVD’s). Entende-se como capacidade funcional, aptidão do indivíduo em realizar suas atividades de vida diária (AVDs), que varia de atividades de autocuidado a atividades mais vigorosas, e exigem graus crescentes de mobilidade, força e endurance (CASTRO; SERÓN; FAN, 2015; ADLER; MALONE, 2012).
Nas UTIs os pacientes são submetidos à estabilização e sobrevivência, sendo necessária uma estratégia muito importante nessa unidade, que não deve ser deixada de lado. Trata-se da reabilitação precoce, que deve ser iniciada em toda a trajetória de recuperação do paciente até mesmo durante os estágios iniciais de sua internação (GRAP; MCFETRIDGE, 2012).
A mobilização precoce descreve um padrão de aumento da atividade com início na mobilização passiva até à deambulação, que se inicia imediatamente após a estabilização hemodinâmica e respiratória, geralmente entre as 24 e 48 horas após a admissão na UTI. Para que a reabilitação precoce de uma paciente ocorra, dependerá de uma série de fatores como força física e funcionalidades prévias, nível de cooperação, dispositivos anexados ao paciente e a cultura de mobilização precoce existente na unidade (GRAP; MCFETRIDGE, 2012).
Na reabilitação precoce, é fundamental o trabalho de uma equipe multidisciplinar, composta por médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, psicólogos e fonoaudiólogos, a qual pode variar de acordo com a localidade. Para uma boa implementação e manutenção do programa de reabilitação precoce, é importante que exista um bom trabalho em equipe e que todos tenham ciência dos benefícios que a essa proporciona aos pacientes. Com isso, deve-se estabelecer boa comunicação entre os membros da equipe e comprometer-se com a melhora e com o desempenho dos pacientes (EAKIN et al., 2015).
O fisioterapeuta desempenha grande papel para a recuperação, a capacidade funcional e a mobilização precoce do paciente. Esta última é uma terapia que agrega o programa de reabilitação precoce. As ações terapêuticas são individualizadas, incluindo-se exercícios motores no leito, com o intuito de diminuir o risco de tromboembolismo, de reduzir a perda da força muscular, de garantir a movimentação das articulações, de promover o ortostatismo, a deambulação e a transferência para a cadeira, que trazem benefícios funcionais e hemodinâmicos, evitando-se assim os efeitos do imobilismo (GOSSELINK et al., 2008; BORGES et al., 2009).
A assistência fisioterapêutica em UTI tem como objetivos a avaliação e prevenção cinético-funcional de todo e qualquer sistema do corpo que seja necessário, assim como por intervenções de tratamento, seja ele respiratório ou motor. Atua conjuntamente com os demais membros da equipe no controle e aplicação de gases medicinais, ventilação pulmonar mecânica invasiva e não invasiva, entre outros (JOHNSTON, 2012).
Dentre as atividades realizadas pela fisioterapia motora em UTI citam-se mudanças de decúbito e posicionamento no leito, mobilização passiva, exercícios ativo-assistidos e ativo livres, uso de cicloergômetro, eletroestimulação, treino de atividades de vida diária e funcionalidade, sedestação, ortostatismo, marcha estática, transferência da cama para cadeira e deambulação (PINHEIRO; CHRISTOFOLETTI, 2012).
A fisioterapia vem exercendo um papel importante na recuperação clínica desses pacientes, trazendo benefícios funcionais. Utilizada por muitos fisioterapeutas, a mobilização precoce deve ser aplicada diariamente nos pacientes críticos internados em Unidade de Terapia Intensiva, tanto naqueles estáveis, que se encontram acamados, inconscientes e sob ventilação mecânica, quanto naqueles conscientes capazes de realizar a marcha independente (JUNIOR, 2013).
O treinamento físico tem sido cada vez mais reconhecido como um importante componente no cuidado de pacientes críticos que requerem ventilação mecânica (VM) prolongada, ao proporcionar melhora na função pulmonar, muscular e na independência funcional, acelerando o processo de recuperação e diminuindo assim o tempo de VM e de permanência na UTI (DUARTE; FRANÇA; FERRARI, 2014).
A iniciativa de realização desse estudo se deu pela pouca demanda de estudos disponíveis sobre o tema, pois ainda há uma carência de mais estudos que evidenciem a necessidade da mobilização precoce para os pacientes e com qual frequência os profissionais a utilizam. A relevância desse estudo se apresenta pela necessidade de avanço no conhecimento científico sobre a prática da mobilização precoce por fisioterapeutas em pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva. Esse estudo teve como objetivo analisar a utilização da mobilização precoce por fisioterapeutas na Unidade de Terapia Intensiva através de uma revisão de literatura.
METODOLOGIA
Para este estudo, foram selecionados artigos publicados entre 2003 e 2023, nas bases de dados PubMed, Scielo, PeDRO, utilizando as seguintes palavras-chave: fisioterapia, UTI, mobilização precoce. Os critérios de exclusão foram estudos que não incluíram o tema citado acima, ou que não apresentaram resultados acerca do tema. Foram encontrados 55 artigos na busca inicial, dos quais 10 foram duplicados e excluídos. Após a leitura dos títulos e resumos, 4 artigos foram excluídos por não atenderem aos critérios de inclusão. Dos 41 artigos restantes, 16 foram excluídos após a leitura completa por avaliarem outras intervenções. Desta forma, foram selecionados 25 estudos que atenderam aos critérios de inclusão.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
De acordo com Buttignol e Pires Neto (2014) a mobilização precoce consiste na aplicação intensa e precoce da fisioterapia ao paciente criticamente enfermo e internado em UTI (geralmente iniciada nos primeiros dias de internação), mesmo nos pacientes em uso de VM invasiva. Os resultados encontrados no presente estudo mostram que a mobilização precoce é frequentemente utilizada em todos os atendimentos realizados pelos fisioterapeutas, mesmo em pacientes em VM invasiva. Portanto, Christofoletti e Pinheiro (2012), evidenciaram que a fisioterapia motora em pacientes críticos é uma intervenção segura, viável e bem tolerada. As reações adversas são incomuns; a necessidade de interromper a terapia é mínima e, quando ocorre, é comumente associada à assincronia entre o paciente e o ventilador mecânico.
Ademais, Mota e Silva (2012) observaram que ocorreram eventos adversos em uma pequena porcentagem de todas as atividades realizadas que incluíam movimento passivo a deambulação. Os eventos adversos relacionados às atividades, relatados na literatura são: queda sobre o joelho, remoção de acesso vascular, pressão arterial sistólica (PAS) maior que 200 mmHg ou menor que 90 mmHg, hipoxemia, hipotensão ortostática e extubação. O evento mais comum é dessaturação de oxigênio. Os autores concluíram que todos os eventos adversos foram insignificantes e não motivaram a interrupção da mobilização precoce.
De acordo com Ferreira, Vanderlei e Valenti (2014) o fisioterapeuta pode fazer uso de diversos instrumentos para estimular a melhora do paciente grave, sendo um deles a estimulação elétrica neuromuscular. Estudos apontam que a aplicação por meio da eletroestimulação, promove melhoras da força muscular, assim como a capacidade de realizar exercícios, restabelecendo a funcionalidade dos membros, contribuindo para ganho considerável de massa muscular em pacientes em estado grave e UTIs.
Portanto, a força tarefa da European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine estabeleceu uma hierarquia de atividades de mobilização na UTI baseada numa sequência de intensidade do exercício: mudança de decúbitos e posicionamento funcional, mobilização passiva, exercícios ativo-assistidos e ativos, uso de cicloergômetros na cama, sentar na borda da cama, transferência da cama para a poltrona, exercícios na poltrona e caminhada. O estudo mostra também que o cicloergômetro é o instrumento mais utilizado na prática da mobilização precoce para estimular a deambulação do paciente, juntamente com sedestação no leito, transferências para cadeira e exercícios de fortalecimento com o uso de halteres e caneleiras a fim de que a mobilização precoce seja utilizada o quanto antes para ajudar na independência do indivíduo.
Segundo Shigemoto (2007), uma vez que esteja hemodinamicamente estável, o paciente deve ser exposto a um programa de exercícios gradual para evitar a síndrome do imobilismo, sendo este realizado pelo fisioterapeuta independente da unidade em que o paciente se encontre internado. Portanto, entende-se que a mobilização precoce é importante em qualquer ambiente de internação, desde a admissão do paciente.
Por fim, Adler e Malone (2012), em uma revisão sistemática, concluíram que a literatura existente apoia a mobilização precoce e a terapia física como intervenções eficazes e seguras que podem ter um impacto significativo sobre os resultados funcionais, visto que os profissionais utilizam e afirmam que a mobilização precoce é fator importante para a evolução do quadro clínico do paciente e rapidez na alta do mesmo melhorando na condição motora e respiratória daquele enfermo.
CONCLUSÃO
Este estudo evidenciou que a mobilização precoce é amplamente utilizada nos atendimentos fisioterapêuticos em Unidade de Terapia Intensiva, sendo uma prática rotineira por fisioterapeutas intensivos. É importante salientar que este estudo contribui para o aumento do conhecimento sobre a mobilização precoce e que essa intervenção é eficaz e segura.
Portanto, conclui-se que a mobilização precoce é um tratamento que merece atenção especial por parte dos profissionais que compõem as unidades de terapia intensiva. Assim, o fisioterapeuta deve ter o compromisso de realizar a mobilização de forma precoce para proporcionar ao paciente uma melhor qualidade de vida e assim evitando na medida do possível os efeitos deletérios do imobilismo.
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