REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8397237
Juliana Maria De Freitas
Lidiane Caetano Pinto
Larissa Vieira Gomes
Antônia De Brito Araújo
RESUMO
A aspiração endotraqueal propicia a higiene brônquica através da remoção das secreções pulmonares, sendo de extrema importância para pacientes com vias aéreas artificiais. A presente pesquisa tem como objetivo caracterizar como é realizado o procedimento de aspiração endotraqueal por profissionais de terapia intensiva na Santa Casa de Misericórdia de Sobral (SCMS). Este estudo trata-se de uma pesquisa transversal, descritiva e de caráter qualiquantitativo realizada no período de setembro a novembro de 2021 nas duas Unidades de terapia intensivo adulto do hospital SCMS. Foram enviados 29 questionários para os fisioterapeutas e enfermeiros das UTI’s do hospital, incluindo profissionais residentes, dos quais 24 (82,8%) foram respondidos. Existem divergências entre sua prática atual e as recomendações das diretrizes, especificamente no que concerne à forma como é realizado o procedimento de aspiração endotraqueal. Nota -se a necessidade e a importância da qualificação dos profissionais que prestam essa assistência, uma vez que a aspiração traqueal é um procedimento rotineiro em Unidades Intensivas devendo ser realizado de forma adequada para proporcionar ao paciente uma assistência de qualidade.
Palavras-chave: Aspiração Respiratória. Unidades de Terapia Intensiva. Ventilação mecânica.
ABSTRACT
Endotracheal aspiration provides bronchial hygiene through the removal of pulmonary secretions, being extremely important for patients with airways. The present research aims to characterize how the endotracheal aspiration procedure is performed by intensive care professionals at Santa Casa de Misericórdia de Sobral (SCMS). The study is a cross-sectional, descriptive and qualitative-quantitative research carried out from September to November 2021 in the two adult intensive care units of the SCMS hospital. There were 29 sent to physical therapists and 2 nurses from the hospital’s ICUs, including professionals 24 (8.8%) were answered. There are discrepancies between current practice and guidelines, specifically with regard to how the endotracheal aspiration procedure is performed. It is noted the need and need for assistance in this qualification of professionals, since tracheal aspiration is a routine procedure in Intensive Units and must be performed properly to provide the patient with quality care.
Keywords: Respiratory Aspiration. Intensive Care Units. Mechanical ventilation.
1. INTRODUÇÃO
O presente trabalho versa sobre a aspiração, procedimento que pode ser definido como a retirada passiva de secreções, com técnica asséptica, por um cateter conectado a um sistema de vácuo, introduzido na via aérea (VA), sendo essa artificial ou não. Esse procedimento pode ser realizado através da boca (orotraqueal), nariz (nasotraqueal) ou traqueostomia ou tubo oro traqueal (endotraqueal) (FAVRETTO etal, 2012).
Neste sentido, em pacientes ventilados mecanicamente o tubo orotraqueal impossibilita a mobilização e a expectoração das secreções brônquicas, o que torna necessário sua retirada, que deve ocorrer de forma passiva, através da aspiração. Este procedimento tem como objetivo manter as vias aéreas pérvias e evitar novas complicações (MARTINS et al, 2014).
A técnica de aspiração endotraqueal pode ser realizada através do sistema fechado ou aberto, porém classicamente é realizada por meio do sistema de aspiração traqueal aberto, em que é necessário a desconexão do paciente do ventilador e introdução de cateter de sucção descartável no tubo endotraqueal. Por outro lado, no sistema fechado um cateter multiuso é introduzido nas vias aéreas, sem desconectar o paciente do ventilador, apresentando mais segurança para realização do procedimento (KACMAREK, LI BASSI, 2019).
A Resolução nº 557/2017 do Conselho Federal de Enfermagem, delibera que pacientes graves, submetidos ou não à intubação orotraqueal ou traqueostomia, deverão ter suas vias aéreas privativamente aspiradas pelo profissional Enfermeiro. Procedimento compartilhado com o fisioterapeuta e esclarecido no Acórdão nº 474/2016, em que o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO, 2016) orienta que a aspiração traqueal é função do fisioterapeuta, quando este a considerar necessária, após a instituição dos diversos recursos que compõem o escopo da terapia para remoção de secreção.
A aspiração endotraqueal é um dos procedimentos invasivos mais comuns, realizados em uma unidade de terapia intensiva, todavia há uma maior exposição dos pacientes, considerando a complexidade desse procedimento. Por se tratar de uma intervenção complexa, a aspiração das vias aéreas requer conhecimentos sobre a condição clínica do paciente, questões fisiopatológicas, suporte ventilatório e ventilação mecânica (MORAIS etal, 2018).
Entende-se assim, que é imprescindível uma avaliação prévia da real necessidade de aspiração, pois a técnica é um procedimento invasivo e que deve ser feito de forma cuidadosa e criteriosa tendo conhecimento baseado em evidências científicas, assim como domínio da técnica (BALBINO, 2016).
Apesar de ser um procedimento necessário, quando a aspiração endotraqueal, é realizada sem a observância de critérios (parâmetros) técnicos, por conseguinte, sem os devidos cuidados, pode ocasionar complicações como hipoxemia, dor, danos a mucosa, atelectasia, infecção, broncoespasmo, arritmias, desconforto, alteração dos parâmetros hemodinâmicos e dos gases arteriais, aumento da pressão intracraniana, broncoconstrição, alterações do fluxo sanguíneo cerebral, dentre outros (JESIEN etal,2019).
Enquanto fisioterapeuta residente, em urgência e emergência, do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Sobral (SCMS), o que permite atuar, acompanhar e perceber as dinâmicas do referido hospital, em especial no setor urgência e emergência, foi possível perceber distinções, no que diz respeito, aos critérios e técnicas de aspiração adotados, os quais variam de acordo com o profissional que realiza o procedimento e não com as necessidades e especificidades do paciente. Apesar de haver evidências científicas para a realização segura e eficaz da aspiração endotraqueal, muitas dessas recomendações não têm sido observadas na prática clínica dos profissionais.
Diante deste cenário, fundamenta-se a necessidade de analisar tais procedimentos respiratórios e identificar como esses procedimentos são realizados, além disso, será possível traçar um paralelo com as atuais recomendações de saúde, para realização da técnica de aspiração, visto que quando realizada de forma incorreta afeta diretamente a saúde do paciente crítico.
O serviço de segurança do paciente da SCMS conta com um Procedimento Operacional padrão (POP) elaborado em 30/11/2019, intitulado ‘’Aspiração Endotraqueal em sistema aberto’’. Considerando que procedimento de aspiração ainda é pouco discutido nas Unidades de Tratamento Intensivo, logo a contribuição deste trabalho, será no sentido de identificar e posteriormente subsidiar ações de planejamento e intervenções, pautadas na realidade local, a fim de melhorar a qualidade de assistência prestada, em especial, nos procedimentos respiratórios.
Portanto, após diagnosticar possíveis divergências, em relação às técnicas de aspiração, se faz necessário discutir e entender como estas práticas acontecem na contemporaneidade, visto que tais diferenças comprometem o bem-estar do paciente. Neste sentido, será possível apresentar o procedimento de aspiração de forma equânime e unânime, em relação as técnicas aplicadas, com respeito as especificidades de cada paciente, contribuindo para minimizar sequelas decorrentes das complicações da condição clínica.
2. OBJETIVOS
2.1. Objetivo Geral
Caracterizar como é realizado o procedimento de aspiração endotraqueal por profissionais de terapia intensiva na Santa Casa de Misericórdia de Sobral.
2.2. Objetivos específicos
- Compreender a formação acadêmica desses profissionais.
- Detectar os critérios utilizados para aspiração em pacientes internados nas unidades de terapia intensiva (UTIs) da SCMS.
- Verificar possíveis divergências quanto a realização do procedimento pelos profissionais do hospital com as atuais recomendações de saúde.
3. METODOLOGIA
3.1. Tipo da pesquisa
O presente estudo trata-se de uma pesquisa transversal, descritiva e de caráter qualiquantitativo. Os estudos transversais compreendem as pesquisas em que se analisam rapidamente a situação de saúde de uma população ou comunidade, com base em uma avaliação individual do estado de saúde de cada pessoa (GIL, 2010).
Gil (2017) considera que as pesquisas descritivas têm como objetivo primordial a definição das características de determinada população ou fenômeno e entre seus atributos mais significativos está a utilização de técnicas padronizadas para coleta e exploração dos achados, o que vai ao encontrar das técnicas de pesquisas adotadas neste trabalho.
O método quantitativo possibilita traduzir em números, opiniões e informações para classificá-las e analisá-las. A combinação de duas abordagens (quantiquali) pode possibilitar uma ampla visualização do problema investigado, atendendo os anseios da pesquisa e visando fornecer um quadro mais geral da questão em estudo, possibilitando uma análise estrutural do fenômeno com métodos quantitativos e uma análise processual mediante métodos qualitativos (SANTOS, GRECA, 2013).
3.2. Local e período da pesquisa
A coleta de dados foi realizada no período de novembro a dezembro de 2021 nas Unidades de terapia intensiva adulto (UTIs) do hospital SCMS, que é uma entidade filantrópica da rede sentinela no município de Sobral-CE. O hospital possui duas UTIs, com um total de 19 leitos, ressalte-se que estas utilizam sistema de aspiração aberto, uma vez que não desfrutam de circuitos ventilatórios que permitem aspiração por sistema fechado (ALBUQUERQUE, 2012).
O referido hospital é referência em nível regional e estadual, na prestação de serviços de saúde de alta complexidade. Além disso, tem por finalidade promover assistência, ensino, pesquisa e extensão, certificado pelos Ministérios da Educação e da Saúde como Hospital de Ensino desde 2007 (SCMS, 2013).
3.3. Critérios de inclusão e exclusão
Para participar da pesquisa foram considerados como critérios de inclusão os fisioterapeutas e enfermeiros que atuam nos setores investigados, a saber as UTIs do hospital em questão, incluindo os profissionais residentes em urgência e emergência que se propuseram a participar da pesquisa.
Como critério de exclusão foi descartado a participação de profissionais que se encontravam de férias ou licença durante o período da coleta.
3.4. Coleta de dados
O contato inicial foi feito através das redes sociais e a coleta de dados também foi feita de forma remota, através de aplicação de um questionário via google forms, tendo como instrumento utilizado na pesquisa o questionário (ANEXO C) adaptado de MORAIS et al (2018). O questionário contou com 17 perguntas, distribuídas da seguinte maneira: primeiro 5 questões que versam sobre a realidade e os dados sociodemográficos dos participantes; a segunda etapa, do questionário, constava com uma pergunta aberta, sobre os critérios que esses profissionais utilizam na avaliação para realizar o procedimento pesquisado e a terceira etapa é composta por 11 questões fechadas, na forma de sim ou não, as quais discutem a forma como é realizado o procedimento de aspiração observado.
Salienta-se que durante todas as etapas de coleta de dados, as medidas de precaução recomendadas pelas autoridades sanitárias serão respeitadas.
3.5. Análise apresentação dos dados
Os dados coletados através da devolução dos questionários, foram armazenados em um banco de dados para agregar o conjunto de informações obtidas pelas análises, que serão postos e quantificados pelo aplicativo Excel Microsoft® Office e posteriormente apresentados de forma quantitativa em gráficos e/ou tabelas e qualitativa através da transcrição das falas.
3.6. Riscos e benefícios
No que diz respeito aos riscos que podem ser apresentados pelos profissionais, tais como constrangimento, exposição, desconforto, alteração da autoestima durante o preenchimento do questionário, ou mesmo identificação nominal do participante, ratifica-se os preceitos citados anteriormente, ou seja, respeito à intimidade e resguardando o sigilo do nome, evitando-se, portanto, prejuízos aos envolvidos, sobretudo, em sua honra e prática profissional.
A pesquisa beneficiará o cenário do público estudado, o ambiente hospitalar, melhorando o manejo principalmente dos pacientes em ventilação mecânica, e consequentemente diminuindo as consequências negativas deste procedimento tão importante em pacientes intubados. Contribuindo para os profissionais com conhecimento e sistematização da assistência.
3.7. Aspectos éticos
O estudo seguiu a Resolução do Conselho Nacional de Saúde n° 466/12, que trata sobre pesquisa com seres humanos, consequentemente dos direitos relativos à intimidade, privacidade e personalidade. A realização desta pesquisa, portanto, implicou no cumprimento dos quesitos de autonomia, beneficência, não maleficência, justiça e equidade, a fim de resguardar a integridade moral de todos os envolvidos e em respeito as normas vigentes.
Para tanto, o estudo foi primeiramente cadastrado na plataforma Brasil, posteriormente aprovado através do parecer número 4.958.327, submetido a comissão científica da SCMS para obtenção da carta de anuência e submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Sobral, localizada na Rua Antônio Crisostomo de Melo, 909. Bairro Centro, CEP 62010-550. Telefone (88) 31120400. Sobral, Ceará. Posteriormente à aprovação, foi encaminhada a carta de anuência ao serviço da instituição em questão.
Resguardando o princípio da autonomia, o qual contempla-se por meio da aplicação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ao participante, documento que informou aos profissionais sobre a temática, objetivos da pesquisa, bem como os princípios éticos preconizados, incluindo a não obrigatoriedade da participação.
4. RESULTADOS E DISCUSSÕES
Foram enviados 29 questionários para os fisioterapeutas e enfermeiros das UTI’s do hospital, incluindo profissionais residentes, dos quais 24 (82,8%) foram respondidos. Considerando os critérios de exclusão dos referidos questionários, todos foram validados para embasar o estudo.
Ao realizar o estudo notou-se uma presença maior de fisioterapeutas da unidade, que totalizaram 45,8% dos participantes (gráfico 1). Este fenômeno explica- se pela dificuldade de fixar profissionais específicos por horário, sendo assim, as UTI’s têm grande rotatividade de fisioterapeutas, devido à falta de uma escala fixa por turno. Dentre os demais entrevistados, apenas 2 (8,3%) são fisioterapeutas residentes, 6 (25%) enfermeiros e 5 (20,8%) enfermeiros residentes.
Gráfico 1 – Formação profissional
Fonte: Elaboração própria (2021).
Em relação à variável sexo (gráfico 2), houve uma predominância do sexo feminino (62,5%) em relação ao masculino na atuação em UTI (Gráfico 3). Este dado corrobora com estudos que identificaram predomínio do sexo feminino na atuação de em UTI (SILVA et al., 2014).
Gráfico 2 – Sexo dos participantes
Fonte: Elaboração própria (2021).
No que diz respeito à idade (gráfico 3), a maior parte dos profissionais 15 (62,5%) encontram-se na faixa etária de 20 a 30 anos, seguida pela faixa de 31 a 40
anos 6 (25,0%) e, em terceiro lugar, de 41 a 50 anos 2 (8,3%), e em menor proporção a faixa etária de 50 anos ou mais com apenas 1 profissional (4,2%). Logo, a diversidade na faixa etária dos profissionais reflete na sua atuação, devido as experiências e formação acadêmica realizada em épocas diferentes.
Gráfico 3 – Faixa etária dos profissionais
Fonte: Elaboração própria (2021).
Os resultados relacionados ao perfil sociodemográfico dos profissionais a respeito da idade informam que 87,5% dos profissionais tem entre 20 a 40 anos. Esses resultados foram ao encontro as pesquisas realizadas por Marques et al. (2018) e Santos et al (2021) que apresentam perfil etário semelhante ao de outras equipes intensivistas do país. E aos achados encontrados em outro estudo realizado em UTI, onde 87,4% dos enfermeiros estavam na faixa etária de 20 a 40 anos (PASCOAL et al., 2019). Uma considerável redução do número de enfermeiros com mais de 40 anos atuando em UTI, pode estar relacionado ao indício de que esses profissionais, quando atingem essa idade, são absorvidos em outros setores, procuram cargos administrativos, buscam a área de ensino ou até mesmo desistem da profissão.
No que compete ao tempo de atuação na UTI, a maioria dos profissionais participantes da pesquisa apresentaram um tempo de atuação inferior a 2 anos (gráfico 4). A amostra ainda demonstrou que apenas 12,5% possui mais de 10 anos de experiência. Em um estudo realizado por Pascoal, et al (2019) os profissionais também apresentando pouco tempo de atuação na área, corroborando com o presente estudo, contudo, é necessária atenção quanto ao tempo de atuação pode influenciar na maneira que os trabalhadores fornecem a assistência visto que, o profissional como principiante, pode não possuir um domínio completo do que deve ser cumprido na rotina do setor para efetuar de forma segura.
Gráfico 4 – Tempo de atuação em Unidade de Terapia Intensiva
Fonte: Elaboração própria (2021).
O tempo de experiência reflete na prática profissional, todavia é preciso compreender que a vivência é uma condição para se atingir experiência. Além disso, a colaboração dos demais profissionais será imprescindível. O conhecimento adquirido redundará em maior competência clínica e performance profissional. Assim, em geral, profissionais com maior experiência (e consequentemente maior idade) estão mais aptos para enfrentar as adversidades do atendimento a pacientes graves, hospitalizados (SOUZA et al., 2021).
Como podemos ver no gráfico 5, dos profissionais participantes, somente 8 (33,3%) possuem pós-graduação em terapia intensiva. O conselho de fisioterapia e terapia ocupacional (COFFITO) e o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) não possuem nenhuma regulamentação que exija a formação em nível Lato Sensu ou Stricto Sensu como pré-requisito para a atuação na área de terapia intensiva (BRASIL, 2017; COFEN., 2017).
Gráfico 5 – Profissionais com especialização em terapia intensiva
Fonte: Elaboração própria (2021).
Contudo, a busca constante do conhecimento para uma assistência com mais qualidade é de primordial importância. Os conhecimentos vivem em constante mudança, e os profissionais precisam atualizar-se para dispor de uma melhor assistência. Em um estudo realizado por Silva e Batista (2017) os autores afirmam que as UTI’s deveriam exigir profissionais mais qualificados, uma vez que é um setor crítico, de maior complexidade e que requer uma maior habilidade e aptidão por parte destes profissionais.
Nota-se que existe um perfil característico dos profissionais das UTI’s estudadas marcado pelos seguintes elementos: profissionais jovens, do sexo feminino, com menos de 2 anos de experiência em UTI e sem especialização na área. A segunda etapa do questionário contou com uma pergunta aberta sobre os critérios que esses profissionais utilizam para avaliar a necessidade ou não de realizar o procedimento de aspiração endotraqueal. Os profissionais entrevistados afirmaram que avaliam a necessidade da aspiração previamente, considerando a presença de secreções visíveis como o principal indicativo para realização do procedimento. Outros sinais para definir a necessidade de aspiração foram relatados como alterações na ausculta pulmonar, saturação de oxigênio <90%, presença de alterações no gráfico do ventilador mecânico/ assincronias, volume corrente reduzido, julgamento clinico, aspiração de rotina, desconforto respiratório, presença de rolhas e aumento da frequência respiratória respectivamente.
Sons pulmonares com ruídos de adventício, saturação inferior a 90%,secreções visíveis, ondas do monitor do ventilador mecânico apresentando serrilhara, volume pulmonar baixo, desconforto respiratório e elevação da frequência respiratória.(FISIOTERAPEUTA 2)
Ausculta cardiopulmonar, sinais de hipóxia, necessidade rotineira e meu julgamento clínico.(ENFERMEIRORESIDENTE1)
Queda da saturação, desconforto respiratório, presença de secreção.(ENFERMEIRO 6)
Ausculta pulmonar indicando secreção, secreções visivelmente presente,presença e ou suspeitas de rolhas.(FISIOTERAPEUTA5)
Ausculta pulmonar, gráficos do ventilador (serrilhamento + pressão de pico).(FISIOTERAPEUTA RESIDENTE 2)
Seguindo rotina de UTI.(ENFERMEIRO 4)
A American Association for Respiratory Care (AARC, 2010) recomenda que a aspiração de secreções deve ser iniciada em resposta a sinais clínicos e sintomas como piora do desconforto respiratório, presença de secreção no interior da cânula, agitação e queda de saturação pela oximetria de pulso.
O POP de aspiração endotraqueal da unidade pesquisada, orienta a realização do procedimento quando houver ruído crepitante das vias aéreas inferiores, perceptível através da ausculta pulmonar, do frêmito torácico e do ruído característico de secreções vindo do tubo endotraqueal e/ou quando há visualização das secreções através da boca, nariz, tubo endotraqueal ou traqueostomia, em caso de paciente hipersecretivo (SCMS, 2019).
Apesar da bibliografia apontar que aspirações devem ser realizadas com base na avaliação das características do paciente, alguns participantes citaram a aspiração de rotina/ horário como um critério de avaliação para ser indicado a necessidade do procedimento. A aspiração é um recurso necessário para manter a permeabilidade das vias aéreas dos pacientes, contudo não existem recomendações que a aspiração de rotina seja benéfica, tendo em vista que o procedimento pode trazer vários riscos e complicações ao paciente, recomenda-se a realização apenas quando apresentado sinais clínicos de acordo com as atuais diretrizes (CAPARROS, A. C, 2014).
A aspiração é um dos recursos que mais eleva a pressão intracraniana (PIC), pois gera um aumento na pressão intratorácica por meio da tosse, o que reduz o retorno venoso central, sendo recomendado sua realização por curto período de tempo e somente quando imprescindível, evitando assim que o paciente seja submetido a um estresse desnecessário (MARTINS, 2014). Neste sentido, Thiesen et al (2005) realizaram um estudo com 35 pacientes adultos, com trauma crânio- encefálico que demonstrou que durante a aspiração traqueal, a PIC, foi alterada em todos os grupos estudados, com recuperação rápida um minuto após o término do procedimento.
Dentre as possíveis complicações da aspiração têm-se os traumatismos na mucosa traqueal, laringoespasmos, aspiração de conteúdo gástrico, pneumotórax, atelectasias, hipoxemia, alterações na pressão parcial de gás carbônico, broncoconstrição, infecções pulmonares, hipertensão arterial, arritmias cardíacas, parada cardiorrespiratória e ansiedade. Por ser um ato agressivo, pode ainda provocar dor e desconforto ao paciente e, em alguns casos tosse excessiva. Diante de todas essas alterações e complicações, esse procedimento deve ser empregado somente quando estritamente necessário, não devendo ser um recurso rotineiramente elencado.
A terceira etapa do questionário foi composta de questões objetivas, em que os entrevistados responderam entre as opções apresentadas, sim ou não. Todas as perguntas foram relacionadas a metodologia do procedimento.
Tabela 1: Métodos de aspiração
| Procedimento | Sim | Não | Total | ||
| % | n | % | n | ||
| Realiza ausculta pulmonar antes e depois da aspiração? | 58,3 | 14 | 41,7 | 10 | 24 |
| Lavagem das mãos antes e após procedimento? | 91,7 | 22 | 8,3 | 2 | 24 |
| Utiliza material estéril na aspiração endotraqueal? | 100 | 24 | 0,0 | 0 | 24 |
| Explica o procedimento ao paciente quando possível? | 100 | 24 | 0,0 | 0 | 24 |
| Sempre utiliza todos os EPIs (máscara, touca, óculos, luva) | 75 | 18 | 25 | 6 | 24 |
| Quando julga necessário instila soro fisiológico nas vias aéreas durante a aspiração? | 50 | 12 | 50 | 12 | 24 |
| Quando julga necessário instila agua destilada nas vias aéreas durante a aspiração? | 41,7 | 14 | 58,3 | 10 | 24 |
| Respeita o tempo máximo de 15 segundos para aspiração? | 87,5 | 21 | 12,5 | 3 | 24 |
| Quando possível posiciona o paciente com cabeceira elevada? | 100 | 24 | 0,0 | 0 | 24 |
| Respeita a ordem de aspiração (TOT ou TQT, nariz e boca): | 100 | 24 | 0,0 | 0 | 24 |
| Anota o procedimento no prontuário, informando características das secreções e/ou reações do paciente? | 70,8 | 17 | 29,2 | 7 | 24 |
Fonte: Elaboração própria (2021).
Como apresentado na tabela 1, dos profissionais participantes apenas 58,3% realiza ausculta pulmonar antes e após o procedimento. O POP da unidade recomenda que a ausculta pulmonar seja realizada antes e após o procedimento, tendo em vista que a mesma funciona como instrumento de avaliação da necessidade e efetividade da aspiração.
A ausculta pulmonar é parte imprescindível do exame físico e auxilia na avaliação de vários problemas pulmonares. Com ela podemos identificar e entender os sons respiratórios, e o que cada um representa, como os roncos, que são sons pulmonares que representam secreção espessa e aderida às paredes dos brônquios de grande calibre (FAVRETTO, 2012).
Quanto à lavagem das mãos antes e após o procedimento, apenas 8,3% responderam que não realizam essa atividade. O POP da unidade preconiza a higienização das mãos antes e após o procedimento com o intuito de evitar a transmissão de infecções veiculadas ao contato e prevenção e redução das infecções causadas pelas transmissões cruzadas (SCMS, 2019).
As mãos dos profissionais de saúde podem adquirir microrganismos multirresistentes por meio de contato direto com pacientes colonizados ou infectados por esses agentes e também pelo contato com o meio ambiente ou superfícies próximas ao paciente. A higienização das mãos é um procedimento básico e de grande importância para prevenção desses incidentes (MWAKANYANGA, 2018).
Outra etapa importante para evitar infecções é a utilização de material estéril durante a aspiração, já que esse é um procedimento invasivo e precisa de cuidados. Nesse critério houve unanimidade nas respostas, todos os profissionais afirmaram realizar o procedimento com material estéril de forma a garantir a segurança do paciente, fato que é coerente com o que é preconizado pela literatura.
Martins (2014) afirma que a aspiração endotraqueal é uma das principais portas de entrada de problemas que são adquiridas no ambiente hospitalar e que provocam muitos efeitos adversos, incluindo-se riscos de infecção, o que pode ser minimizado com a utilização de material estéril e lavagem das mãos antes e após o procedimento. Várias literaturas explicitam a importância desse procedimento ser realizado de forma estéril com o intuito de evitar infecções pulmonares, sendo uma das principais preocupações a pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV) que pode trazer diversas repercussões ao estado de saúde do paciente.
Quanto a explicação do procedimento ao paciente, 100% dos participantes afirmaram explicar ao paciente sobre o que será feito. De acordo com Morais et, al (2018) a comunicação é um instrumento para humanização do cuidado, minimizando sua ansiedade causada pela sua condição imposta pela doença e esclarecendo as dúvidas quanto aos procedimentos realizados.
É importante o uso do equipamento de proteção individual (EPI) durante a técnica de aspiração traqueobrônquica devido ao risco de contaminação que oferece ao paciente e à equipe que o assiste. No estudo, 75% dos participantes afirmaram utilizar todos os EPI, porém 25% respondeu não utilizar os itens de proteção individual, expondo a saúde de ambos envolvidos neste processo. Para a realização segura do procedimento é necessário o uso dos equipamentos de proteção individual, tendo em vista que o não uso dos EPI’s implica a saúde dos profissionais e também a de pacientes (SANTOS et al., 2021).
Nesse contexto Oliveira (2010) afirma que o principal problema de saúde que afetou os profissionais envolvidos diretamente no cuidado aos pacientes sintomáticos ou diagnosticados com a infecção provocada pelo Coronavirus-19 (COVID-19) foi o risco de contaminação pela doença. Por ser um vírus de transmissão respiratória, o uso de EPI torna-se indispensável para contemplar as medidas de precauções padrão, de contato e por gotículas recomendadas no enfrentamento desta pandemia.
A instilação de soro fisiológico (SF) nas vias aéreas foi respondida por metade (50%) dos participantes da pesquisa como sendo uma conduta realizada, enquanto a instilação de água destilada correspondeu a 41,8% de utilização entre os profissionais. A recomendação do POP da unidade é da utilização de 5 ml (máximo) de SF a 0,9% no tubo endotraqueal, se secreção espessa ou rolhas (SCMS, 2019). Quanto a utilização da água destilada não há referência no POP, ou seja, não há pesquisas ou recomendações deste procedimento realizado e dito pelos entrevistados.
Acreditava-se anteriormente que a instilação salina pudesse ajudar a remover secreções, no entanto os estudos demonstram que não há evidencias suficientes para manter esta hipótese e que ela poderia inclusive fazer o efeito contrário de aumentar a quantidade de secreções devido ao reflexo de estimulo da tosse (BRANSON, 2014).
A American Association for Respiratory Care (2010) adverte que uso rotineiro de instilação de solução salina normal pode ser associado a vários eventos adversos como tosse excessiva, diminuição da saturação de oxigênio, broncoespasmo, deslocamento do biofilme bacteriano que coloniza tubo endotraquel nas vias aéreas inferiores, dor, ansiedade, dispneia, taquicardia e aumento da pressão intracraniana. Desta forma não sendo recomendado seu uso de forma rotineira.
Segundo Caparros (2014) e KACMAREK (2019) a instilação salina pode levar ainda a peneumonia associada a ventilação mecânica e alterações hemodinamicas, e que nenhum estudo evidenciado na pesquisa apresentou quaisquer benefício. Além disso, secreções espessas frequentemente são causadas por umidificação inadequada dos gases e/ou balanço hidrico negativo, sendo recomendado estratégias alternativas para desobstrução de via aérea.
Em uma metanalise realizada por Wang, et al (2017) os níveis de saturação de oxigênio foram significativamente menores no grupo que recebeu instalação salina, não beneficiando os pacientes durante a aspiração. Corroborando com este estudo, Caparros (2014) afirmou que nenhum dos estudos avaliados apresentaram qualquer efeito benéfico sobre a utilização deste recurso.
Christensen (2010) afirma que o uso de soro fisiológico pode prejudicar as propriedades antimicrobianas das secreções respiratórias. Esses resultados sugerem que as secreções nasais e traqueais e a saliva têm propriedades antimicrobianas naturais que podem ser danificadas pela instilação de concentrações de sódio e cloreto na solução salina normal.
Somente 12, 5% dos entrevistados afirmaram não respeitar o limite máximo de 15 segundos de sucção para cada introdução da sonda na via aérea. A AARC (2010) sugere que a duração do evento de sucção seja limitada a menos de 15 segundos, tendo em vista que o tempo é um determinante muito importante, uma vez que o conteúdo aéreo nos pulmões fica reduzido, podendo levar a hipóxia, já que juntamente com as secreções, aspira-se ar.
No que se refere ao posicionamento correto do paciente, todos os participantes afirmaram posicionar com cabeceira elevada. As diretrizes brasileiras de ventilação mecânica da Associação de medicina intensiva brasileira (AMIB) (2013) e o POP da unidade recomendam elevar o decúbito em 30° a 45° como forma de reduzir o risco de aspiração pulmonar, principalmente nos pacientes em uso de nutrição enteral (SCMS, 2019).
Os profissionais estão em consonância com a literatura quanto a ordem de aspiração, tendo em vista que todos os participantes afirmaram seguir está sequência onde a aspiração é realizada primeiro no tudo orotraqueal (TOT) ou traquestomo (TQT), seguido pelo nariz e por último a boca.
O que concerne ao registro do procedimento nos prontuários, 70,8% afirmaram fazer o registro das características da secreção (cor, odor, viscosidade e quantidade) e reações do paciente seguindo o que é recomendando pelo POP da unidade.
Os prontuários dos pacientes estão cada vez mais atualizados na busca de não deixarem nenhuma informação passar despercebida, contudo, ainda se apresentam incompletos, por falta de informações como o aspecto da secreção, quantidade de aspirações, etc. Nesse contexto Jesien (2019) afirma ainda que outra informação importante a ser registrada sobre a aspiração é a presença ou não de intercorrências durante o procedimento.
O guideline da American Association for Respiratory Care (2010) fornece recomendações sobre ao procedimento de aspiração endotraquel. Isso inclui ( a ) aspirar o tubo endotraquel apenas quando houver presença de secreções; ( b ) pré- oxigenar os pacientes com redução da SPO 2 durante a aspiração; ( c ) não desconecte o paciente do ventilador mecânico durante a aspiração; ( d ) usar sucção rasa do que profunda; ( e ) usar aspiração fechada para pacientes adultos com alta FIO 2 ou pressão expiratória final positiva, ou aqueles em risco de desrecrutamento pulmonar; ( f) o uso rotineiro de instilação salina antes da aspiração não é recomendado; e ( g ) a duração da sucção deve ser limitada a menos de 15 segundos. A aspiração endotraqueal é uma intervenção que requer conhecimentos específicos sobre a condição clínica do paciente, questões fisiopatológicas, ventilação mecânica, terapia respiratória. Portanto, é fundamental que se realize estudos para a obtenção de evidências que fundamentem a aspiração. A partir dos resultados obtidos e das considerações trazidas pelos autores, percebe-se que existem evidências importantes sobre a aspiração endotraqueal, entretanto essa intervenção ainda necessita ser amplamente investigada.
CONCLUSÃO
Logo, este estudo evidenciou que a maioria dos profissionais entrevistados sabem identificar a necessidade de realização da aspiração, o que se encontra em consonância com a literatura em grande parte dos critérios de indicação. Por outro lado, existem lacunas entre sua prática atual e as recomendações das diretrizes, especificamente no que concerne à forma como é realizado o procedimento de aspiração endotraqueal.
A prática clínica de rotina da instilação de soro fisiológico ou água destilada durante aspiração da via aérea artificial ainda é uma prática hospitalar, rotineira por alguns profissionais, sem que haja uma diretriz clínica baseada em evidências, para apoiar essa prática. Inexistem evidências científicas que comprovem que os benefícios superam os danos, apesar da ampla utilização do soro fisiológico ou água destilada. Isso pode causar muitas complicações potenciais, especialmente para os pacientes que já são críticos ou instáveis em termos de suas condições médicas.
Um dos fatores limitantes deste estudo foi a recusa por parte de alguns profissionais em responder o questionário, tendo em visto que isto pode resultar em divergência dos resultados.
Portanto, conclui-se que a implementação de diretrizes clínicas são cruciais para manter a segurança de todos os pacientes. Considerando sua complexidade, evidencia-se a necessidade de os profissionais da saúde estarem treinados adequadamente para realizá-la com segurança, sempre que for necessária, não pondo em risco a integridade física do paciente.
Diante dos resultados demonstrados recomenda-se a atualização do POP da unidade e posteriormente ações de educação permanente, com demonstração do chekin list com a sequência das ações e a discussão entre todos os profissionais das unidades de terapia intensiva quanto a pontos que apresentaram uma grande utilização apesar de não serem recomendados, tendo em vista a disparidade encontrada em alguns tópicos, como aspiração de rotina, instalação de soro e água destilada na via aérea e reforço de alguns conceitos básicos como lavagem das mãos e ausculta pulmonar antes e após o procedimento, registo detalhado nos prontuários, utilização dos EPI’s e respeito ao tempo máximo de 15 segundos, buscando uma maior padronização do procedimento entre os profissionais e assegurando um tratamento que atende os preceitos técnicos-científicos e respeito as diretrizes e princípios do SUS.
LISTA DE ABREVIATURAS
- AARC American Association for Respiratory Care AMIB Associação de Medicina Intensiva Brasileira CEP Comitê de Ética em Pesquisa
- COFFITO Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional COFEN Conselho Federal de Enfermagem
- COVID-19 Coronavírus-19
- EPI Equipamento de Proteção Individual POP Procedimento Operacional Padrão PAV Pneumonia Associada a Ventilação SCMS Santa Casa de Misericórdia de Sobral SF Soro Fisiológico
- TOT Tubo orotraqueal
- TQT Traqueostomo
- UTI Unidade de Tratamento Intensivo VA Via aérea
REFERÊNCIAS
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APÊNDICE A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
Convidamos-lhe a participar do estudo intitulado: “ANÁLISE DA TÉCNICA DE ASPIRAÇÃO ENDOTRAQUEAL EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA”. Esse projeto tem como objetivo geral caracterizar como é realizado o procedimento de aspiração endotraqueal por profissionais de terapia intensiva na Santa Casa de Misericórdia de Sobral.
Este estudo faz parte do Projeto de Trabalho de Conclusão de Residência (TCR) do Programa de Residência Multiprofissional de Urgência e Emergência que tem como Instituição Formadora o Centro Universitário INTA (UNINTA) e Instituição Executora a Santa Casa de Misericórdia de Sobral – CE (SCMS). Você participará da pesquisa, deste modo, após a sua aceitação, será realizada a aplicação de um questionário. Saliento que estarei disponível para retirar as dúvidas que possam surgir, sempre que necessário em relação à pesquisa.
Informo, ainda, que você tem todo o direito de não participar da pesquisa, se assim o desejar, sem qualquer prejuízo, não gerando ônus ao participante além disso, será garantido o anonimato quanto ao seu nome e às informações prestadas durante o estudo. Mesmo tendo aceitado participar, se por qualquer motivo, durante o andamento da pesquisa, resolver desistir, tem toda a liberdade para retirar o seu consentimento, sem nenhum prejuízo. Este termo será feito em duas vias, na qual uma destas ficará com o participante e a outra com o pesquisador. Sua colaboração e participação poderão trazer benefícios para o desenvolvimento científico e para a criação de um método alternativo de promoção da saúde.
Por se tratar de uma pesquisa que envolve seres humanos, todos os princípios éticos e legais necessários para a realização da mesma serão acatados. A pesquisa contemplará aos princípios da Resolução nº 466/12 sobre pesquisa envolvendo seres humanos, respeitando os quatro pilares da bioética: beneficência, não-maleficência, autonomia e justiça. Além de considerar os princípios éticos da impessoalidade, transparência, razoabilidade, proporcionalidade e eficiência.
Os riscos que a pesquisa possa a vim a acarretar, serão minimizados, sempre mantendo o sigilo dos participantes e não fornecendo informações que os identifiquem.
A pesquisa beneficiará o cenário do público estudado, o ambiente hospitalar, melhorando o manejo principalmente dos pacientes em ventilação mecânica.
Contribuindo assim para os profissionais com conhecimento e sistematização da assistência.
O Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) estará disponível para esclarecer dúvidas quanto à pesquisa na Rua Antônio Crisóstomo de Melo, 919, bairro Centro, CEP: 62010-550 Sobral-CE, telefone: (88) 36112-0400. Estarei disponível para qualquer outro esclarecimento, através do Telefone: (88) 9 98036161 e e-mail: julianafhz@gmail.com.
_________________________________________ ________________________________________
Assinatura do Responsável pela Pesquisa Assinatura do Orientador da Pesquisa
Consentimento Pós-Esclarecimento
Tendo compreendido perfeitamente tudo o que me foi informado sobre a minha participação no mencionado estudo e estando consciente dos meus direitos, das minhas responsabilidades, dos riscos e dos benefícios que a minha participação implica, concordo em dele participar e para isso eu dou o meu consentimento sem que para isso eu tenha sido forçado ou obrigado.
Sobral-CE, __________ de __________________ de ___________ .
____________________________________ ______________________________________
Assinatura do voluntário do estudo Assinatura do responsável pelo estudo
ANEXO A- CARTA DE ANUÊNCIA
ANEXO B – PARECER PLATAFORMA BRASIL
ANEXO C – QUESTIONÁRIO SOCIODEMOGRÁFICO E LABORAL
Formação profissional: ( ) Enfermeiro ( ) Enfermeiro Residente ( ) Fisioterapeuta ( ) Fisioterapeuta residente
Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
Idade: ( ) Entre 20 e 30 anos ( ) 31 a 40 anos ( ) 41 a 50 anos ( ) 50 anos ou mais
Tempo de atuação em UTI: ( ) Menos de 2 anos ( ) De 2 a 5 anos ( ) De 5 a 10 anos ( ) Mais de 10 anos
Especialização em Terapia intensiva: ( ) sim ( ) não
CRITÉRIOS DE ASPIRAÇÃO:
METODOSDEASPIRAÇÃO:
Realiza ausculta pulmonar antes e depois da aspiração: ( ) sim ( ) não Lavagem das mãos antes e após procedimento: ( ) sim ( ) não
Uso de material estéril ( ) sim ( ) não
Explicação do procedimento ao paciente quando possível: ( ) sim ( ) não Utilização de EPIs (máscara, touca, óculos, luva): ( ) sim ( ) não
Respeito ao tempo máximo de 15 segundos para aspiração: ( ) sim ( ) não Posiciona o paciente com cabeceira elevada: ( ) sim ( ) não
Instilação de soro fisiológico nas vias aéreas: ( ) sim ( ) não Instilação de agua destilada nas via aéreas: ( ) sim ( ) não
Respeito a ordem de aspiração (TOT ou TQT, nariz e boca): ( ) sim ( ) nãoAnota o procedimento no prontuário, informando características das secreções e/ou reações do paciente: ( ) sim ( ) não
Fonte: MORAIS et al, (2018).
ANEXO D – DECLARAÇÃO DE CORREÇÃO LINGUÍSTICA E ABNT
DECLARAÇÃO
Eu, Professor PAULOSÉRGIOBATALHADASILVA, Graduado em Letras e Pós- Graduado em gestão escolar e docência no ensino superior (Lato sensu) declaro, perante a SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SOBRAL E CENTRO UNIVERSITÁRIO INTA-UNINTA, ter realizado a correção linguística, gramatical, análise textual e discursiva seguindo os parâmetros do Guia de Normalização de Trabalhos Acadêmicos INTA-UNINTA/ABNTe nomenclatura Gramatical Brasileira (NGB) do Trabalho de Conclusão de Residência tendo como titulo:
ANÁLISE DA TÉCNICA DE ASPIRAÇÃO ENDOTRAQUEAL EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA
De Juliana Maria de Freitas, Fisioterapeuta, Pós-graduanda (LatoSensu) em Caráter de Residência Multiprofissional em URGÊNCIA A EMERGÊNCIA PELA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SOBRAL E CENTROUNIVERSITÁRIO INTA-UNINTA.
Por ser verdade firmamos o presente. Sobral, 28 de fevereiro de 2022.
Paulo Sérgio Batalha da Silva
Professor em gestão escolar e docência no ensino superior E-mail: paulo.batalha2012@gmail.com
Juliana Maria de Freitas, Fisioterapeuta, Pós-graduanda(LatoSensu )em Caráter de Residência Multiprofissional em URGÊNCIA A EMERGÊNCIA PELA SANTACASA DE MISERICÓRDIA DE SOBRAL E CENTRO UNIVERSITÁRIO INTA-UNINTA.
Telefone: (88) 9 98036161 e e-mail: julianafhz@gmail.com.