REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ch10202505301152
Ana Maria Sversut Briante1; Isabella Pasqualotto1; Rafaela Buri1; Jean Luca Montoro Domingues1; Giovana Araújo e Nunes1; Isabela Ormond Bataglia Herrero1; Hugo Dias Hoffmann-Santos2; Rosa Maria Elias2
Resumo
Introdução: A transmissão vertical do HIV constitui a principal via de infecção na população pediátrica. Nas últimas décadas, observou-se no Brasil uma mudança no perfil epidemiológico da doença, com aumento da prevalência entre mulheres heterossexuais. Apesar dos avanços no diagnóstico durante o pré-natal, persistem desigualdades regionais na atenção à saúde materno-infantil. Objetivo: Analisar a taxa de incidência da transmissão vertical do HIV no Brasil entre 2014 e 2023. Metodologia: Trata-se de um estudo epidemiológico observacional com dados extraídos do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN-DATASUS), considerando os casos de transmissão vertical em crianças e adolescentes de 0 a 14 anos, em todos os estados brasileiros, no período de 2014 a 2023. Resultados: Verificou-se uma tendência geral de redução na transmissão vertical do HIV no país durante a década analisada. As taxas foram semelhantes entre os sexos, e a faixa etária de 10 a 14 anos apresentou maior variação percentual, com queda acentuada entre 2019 e 2020. Ao comparar os períodos 2014-2018 e 2019-2023, constatou-se aumento nas taxas apenas em Roraima (+241,67%), Amapá (+200%), Rondônia (+124,14%) e Rio de Janeiro (+4%), enquanto os demais estados apresentaram queda, com destaque para o Rio Grande do Sul, que caiu da primeira para a sétima posição no ranking. Contudo, considerando todo o período (2014-2023) e a faixa de 0 a 2 anos por 100.000 habitantes, o Rio Grande do Sul liderou o ranking nacional. Conclusão: Embora a tendência nacional seja de redução da transmissão vertical do HIV, os dados evidenciam disparidades regionais que exigem políticas públicas mais eficazes e equitativas, a fim de promover uma queda mais homogênea e sustentada da incidência em todo o território nacional.
Palavras-chave: Incidência, Transmissão vertical de doenças infecciosas, Síndrome da imunodeficiência adquirida, HIV, Gestante, Fator de risco.
Introdução
A transmissão vertical (TV) do HIV permanece como a principal via de aquisição pediátrica do vírus. Estudos recentes destacam que a TV pode ser reduzida para menos de 1% com intervenções combinadas (testagem universal, TARV e parto cesáreo) 1. No Brasil, a taxa de TV em 2023 foi de 1,7% em gestantes diagnosticadas no primeiro trimestre, mas alcança 15% em casos de diagnóstico tardio. Nas últimas décadas, o perfil epidemiológico do HIV no Brasil sofreu mudanças significativas. Enquanto na década de 1980 a infecção predominava em populações homossexuais, atualmente observa-se maior prevalência em mulheres heterossexuais, elevando o risco de TV. Fatores intrínsecos à gestante (prematuridade, ruptura prematura de membranas, baixo peso ao nascer) e características virais (genótipo, carga viral, coinfecções) influenciam esse risco 2. Comportamentos de risco, como uso de drogas injetáveis, múltiplos parceiros sexuais e pré-natal inadequado (<6 consultas), também contribuem 3.
A testagem rápida universal no pré-natal e a implementação oportuna de medidas preventivas — terapia antirretroviral (TARV) materno-infantil, parto cesáreo e suspensão da amamentação — reduziram as taxas de TV para menos de 2% em cenários ideais 4,5. No entanto, gestações não planejadas, diagnóstico tardio e barreiras socioeconômicas e culturais limitam o acesso a essas intervenções, mantendo o risco de TV entre 15% e 45% em populações vulneráveis 6,7.
Estudos dos últimos 10 anos destacam avanços na prevenção da TV no Brasil, porém persistem desafios: testagem insuficiente, falhas na administração de TARV e desigualdades regionais 8,9. Além disso, a baixa escolaridade, estigma e desinformação agravam o cenário 10,11,12.
Este estudo tem como objetivo analisar a incidência da transmissão vertical do HIV no Brasil entre 2014 e 2023, descrevendo sua distribuição temporal e espacial entre crianças e adolescentes de 0 a 14 anos, residentes em todas as unidades da federação.
Métodos
Foi realizado um estudo epidemiológico, observacional, de delineamento ecológico com dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN-DATASUS) referentes a casos de transmissão vertical entre casos confirmados de AIDS notificados entre janeiro de 2014 e dezembro de 2023, incluindo indivíduos de 0 a 14 anos de idade, residentes de todas as unidades da federação.
As seguintes variáveis foram incluídas no estudo: ano da notificação, sexo do paciente infectado, faixa etária acometida e unidades da federação que notificou o caso.
Os microdados foram extraídos diretamente do servidor do DATASUS por meio de script em linguagem R versão 4.3.3 (R Core Team, Vienna, Austria). 2
Resultados
Entre janeiro de 2014 a dezembro de 2022, 1.047 casos de transmissão vertical do vírus HIV foram confirmados, correspondendo, em média, a dois casos por semana.
Nos últimos dez anos, a incidência na transmissão vertical do vírus HIV apresentou tendência de queda, caracterizada por uma taxa percentual de redução de 75% ao final da série histórica analisada.
Figura 1. Tendência temporal da taxa de incidência de transmissão vertical de AIDS no Brasil: janeiro de 2014 a dezembro de 2023.
Do início ao final da série histórica avaliada a variação percentual demonstrou redução de 84,1% entre pessoas do sexo feminino e redução de 64,5% entre pessoas do sexo masculino. Em relação à taxa média de incidência, ambos os sexos apresentaram valores estatisticamente semelhantes (figura 2).
Figura 2. Comparação da taxa média de incidência de transmissão vertical de AIDS no Brasil entre 2014 e 2023 segundo sexo.
A figura 3 avaliou a tendência temporal da taxa de incidência estratificada por faixa etária, onde foi possível observar que entre os anos de 2019 e 2020 os pacientes com idade entre 10 a 14 anos apresentaram maior variação percentual com tendência de redução (71,4%), em comparação com as demais faixas etárias, 5 a 9 anos (59,1%) e 0 a 4 anos (53,5%). 4
Figura 3. Tendência temporal da taxa de incidência por faixa etária de transmissão vertical de AIDS no Brasil: 2014-2023.
Entre os anos de 2014 a 2018 o ranking das unidades da federação com as cinco maiores taxas a cada 100 mil pessoas foi composto por: Rio Grande do Sul (0,97), Santa Catarina (0,86), Pará (0,62), Amazonas (0,42) e Maranhão (0,40). Entre os anos de 2019 a 2023 o ranking das unidades da federação com as cinco maiores taxas a cada 100 mil foram: Rondônia (0,65), Roraima (0,41), Amazonas (0,38), Pará (0,28) e Alagoas (0,27). (figura 4)
Na comparação das taxas médias referente aos períodos 2019-2023 e 2014-2018 apenas quatro unidades da federação apresentaram crescimento, ordem decrescente: Roraima (+241,67%), Amapá (+200%), Rondônia (+124,14%) e Rio de Janeiro (+4%), os demais apresentaram redução. Os entes federativos da região Norte do país prevaleceram e o estado do Rio Grande do Sul apresentou uma queda no ranking da primeira posição para a sétima nesta comparação. 5
Figura 4. Taxa de incidência a cada 100.000 habitantes, dividido por ente federativo da transmissão vertical no Brasil nos períodos de 2014-2018 e 2021-2023.
Entre janeiro de 2014 a dezembro de 2023, o ranking das sete maiores taxas de incidência de transmissão vertical da AIDS em indivíduos com idade de 0 a 2 anos, por 100.000 habitantes, foram: Rio Grande do Sul (3,21), Santa Catarina (2,67), Pará (2,43), Rondônia (2,38) , Amazônia (2), Maranhão (1,57), Alagoas (1,40). (figura 5). Em contrapartida, os entes federativos com menores taxas de incidência foram: Acre (0,42), Rio Grande do Norte (0,44), Distrito Federal (0,48), Minas Gerais (0,52) e Goiás (0,62). Na análise do número novos casos, entre os anos de 2014-2023, para indivíduos com menos de 02 anos de vida, os três entes federativos com maior número de novos casos foram: Rio Grande do Sul (131), São Paulo (125) e Pará (101) e com menor, foram: Acre (2), Amapá (4), Roraima (5).
Figura 5. Taxa de incidência a cada 100.000 habitantes, dividido por ente federativo da transmissão vertical no Brasil em indivíduos de 0 a 2 anos de idade, nos períodos de 2014-2023.
Discussão
Nota-se que a tendência temporal do estudo evidencia que há uma propensão à redução de 75% na TV em um período de 10 anos, seguida por estabilização no número de casos registrados. Quando comparada à tendência nacional, observa-se comportamento semelhante de queda e posterior estabilização. Estudos conduzidos no Brasil apontam para uma redução contínua nos índices de TV do HIV, embora ainda existam desafios regionais importantes para a sua eliminação 13. Em âmbito internacional, a literatura também aponta para declínios expressivos nos índices de transmissão vertical do HIV em países que adotaram estratégias eficazes de prevenção, tratamento precoce e rastreamento materno-infantil, embora esses dados não estejam uniformemente distribuídos 14. Além disso, os dados obtidos no presente estudo estão em consonância com as metas estabelecidas pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para a eliminação da transmissão vertical do HIV, que define como critério uma taxa de incidência inferior a 2%. Atualmente, o Brasil já conta com 19 municípios certificados com o selo de eliminação da TV pelo HIV, refletindo avanços importantes nas políticas públicas de enfrentamento à infecção 15.
O intervalo com maior discrepância na taxa de redução ocorreu entre os anos de 2019 e 2020, com queda de 0,15% na incidência. Esse comportamento acompanha a tendência observada nacionalmente, em que se identificou uma redução de aproximadamente 10,2% no número de crianças expostas ao HIV que foram infectadas por via vertical nesse mesmo período 13. Esse intervalo coincidiu com o surgimento da pandemia de COVID-19, momento em que a atenção da saúde pública brasileira foi direcionada ao enfrentamento da crise sanitária. A sobrecarga dos serviços de saúde, a redução na testagem de pacientes pediátricos e a possível subnotificação de casos de transmissão vertical do HIV podem ter contribuído para essa redução observada 16.
Os dados avaliados no presente estudo, em relação a incidência entre os sexos masculino e feminino, afirmam não haver discrepância epidemiológica entre tais variáveis. Deste modo, corroboram o que diz os boletins epidemiológicos mais recentes que mostram não haver diferença significativa segundo o sexo da criança.
Os dados avaliados no presente estudo, em relação à incidência entre os sexos masculino e feminino, indicam não haver discrepância epidemiológica relevante entre essas variáveis. Esse achado é consistente com os dados dos boletins epidemiológicos mais recentes, que apontam ausência de diferença significativa segundo o sexo da criança 17.
Diversos fatores influenciam a transmissão vertical do HIV, especialmente a detecção da infecção durante o pré-natal. Ainda hoje, garantir o número mínimo de consultas de acompanhamento nas unidades de saúde representa um desafio importante 18. Outro fator crítico é a ausência de conhecimento da carga viral no momento da admissão da gestante na maternidade, o que impede a adoção de medidas profiláticas adequadas no intraparto, como a administração de zidovudina à puérpera, quando indicada, e os cuidados específicos ao recém-nascido 19.
Apesar dessas limitações, há oportunidades de prevenir a transmissão materno-infantil durante o acompanhamento pós-natal da criança. Esse processo visa à detecção precoce do HIV por meio de exame físico e testes laboratoriais realizados periodicamente nas unidades básicas de saúde 20. Contudo, a diversidade clínica da infecção na infância dificulta o diagnóstico oportuno, uma vez que a doença pode apresentar progressão lenta, com diagnóstico tardio, ou evolução rápida, evoluindo para a síndrome da imunodeficiência adquirida ou ao óbito ainda no primeiro ano de vida em cerca de 25% dos casos 21.
Todas essas medidas foram incorporadas aos protocolos clínicos como estratégias para reduzir a incidência de uma infecção evitável 22,23. Entretanto, a desigualdade regional na busca pelo seguimento e na adesão ao tratamento pelas crianças expostas continua sendo um obstáculo importante à eliminação da transmissão vertical no Brasil 24.
Os resultados descritos mostram um crescimento significativo das taxas de detecção do HIV em gestantes na região Norte ao longo dos anos de estudo, com índices expressivos nos estados de Roraima e Amapá. A região Norte apresenta um dos níveis mais baixos de testagem pré-natal do HIV no primeiro trimestre da gestação, o que configura uma falha no cumprimento dos protocolos recomendados para prevenção da transmissão vertical, conforme indicado no boletim epidemiológico mais recente do Ministério da Saúde 13. Tais dados reforçam um cenário preocupante para a região, uma vez que essa deficiência no rastreio contribui para a subnotificação dos casos, dificultando a formulação de políticas públicas e a efetivação da assistência à população-alvo.
No presente estudo, observou-se também uma redução do número de casos na região Sul do país, com destaque para o estado do Rio Grande do Sul, que caiu da 1ª para a 7ª posição no período analisado. Segundo Cunga et al., em Santa Catarina, o aumento da detecção do HIV em gestantes não foi acompanhado pelo aumento de casos de soroconversão em crianças, o que sugere que a identificação precoce e o tratamento adequado das gestantes são eficazes na prevenção da transmissão vertical 25. Essa queda pode ser atribuída à melhor estrutura dos serviços de saúde da região, com maior cobertura de diagnóstico e melhor adesão às terapias antirretrovirais 26.
Na região Norte, uma revisão realizada por Vieira et al. mostrou tendência de crescimento da detecção do HIV entre 2009 e 2019 na população geral, passando de 20,9 para 26,0 casos por 100 mil habitantes. Esse achado está de acordo com os dados do presente estudo, já que entre 2019 e 2023, quatro dos cinco estados com maiores taxas de transmissão vertical pertencem à região Norte: Rondônia, Roraima, Amazonas e Pará 26. Fatores como barreiras geográficas e aumento da migração, especialmente em Roraima devido à crise humanitária na Venezuela, podem ter contribuído significativamente para esses números. A migração em massa gerou sobrecarga nos serviços de saúde locais, dificultando o acompanhamento e o tratamento dos casos. Segundo Page et al., entre 2017 e 2018, a maioria dos pacientes vivendo com HIV na Venezuela interrompeu o tratamento por falta de medicamentos, o que favoreceu a propagação do vírus, inclusive entre gestantes, aumentando o risco de transmissão vertical 27.
Na região Sudeste, segundo o Boletim Epidemiológico de HIV e Aids de 2023, foi registrada a maior proporção de notificações de casos de infecção pelo HIV na população geral entre 2007 e 2023 13. Quando se observa o grupo de gestantes, os dados de 2022 indicam que 33% das mulheres grávidas diagnosticadas com HIV residiam na região Sudeste, com maior concentração no estado de São Paulo. Esses achados estão alinhados com os dados do presente estudo, que mostram que, entre 2014 e 2023, o estado de São Paulo ocupou a segunda posição em número de casos de transmissão vertical do HIV em crianças com menos de dois anos de idade. No entanto, é importante considerar que, em números absolutos, a posição destacada da região Sudeste e, em especial, do estado de São Paulo pode ser atribuída à alta densidade populacional e ao número total de habitantes, que são os mais elevados do país.
Conclusão
Foi observado uma tendência nacional de redução da incidência de transmissão vertical do HIV, com exceção dos estados de Roraima, Amapá, Rondônia e Rio de Janeiro, os quais apresentaram aumento em suas taxas. O declínio pode estar relacionado ao aumento da implementação de políticas públicas de promoção e prevenção de saúde durante o pré-natal, garantindo a detecção da doença na gestante, o conhecimento da carga viral, e , por conseguinte, a programação de medidas profiláticas para a transmissão vertical. Os anos que coincidiram com a pandemia do COVID-19 expressaram maior discrepância em relação aos demais, fato explicado pela possível subnotificação ocorrida no período. Uma análise regional da incidência no país demonstrou maiores índices na região Sudeste comparada às demais regiões do Brasil, dado possivelmente influenciado pelo maior contingente demográfico do local. A análise sobre a discrepância de acometimento em relação aos sexos não demonstrou significância estatística. Embora o estudo tenha demonstrado incidência reduzida, de modo geral, em um período de 10 anos, observa-se também que esforços para garantir a tendência de queda mais homogênea e significativa são necessários, para que as medidas de saúde pública sejam capazes de garantir melhores resultados na prevenção da doença em crianças. Além disso, novos estudos sobre o tema são importantes para garantir a adequação das necessidades nacionais, de modo a contribuir com a promoção em saúde na faixa etária pediátrica.
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1 Discente do curso de Medicina do UNIVAG;
2 Docente do curso de Medicina do UNIVAG