ANALYSIS OF CERVICAL DISABILITY RELATED TO THE SEVERITY DEGREE OF TEMPOROMANDIBULAR DYSFUNCTION
Joaquim Vieira Brito Neto¹, Cínthia Maria Costa Gomes da Rocha2,Mariana Duarte de Souza Lins3, Ana Paula Lima Ferreira4 ,Eduardo José Nepomuceno Montenegro5, Maria das Graças Paiva6
1 Fisioterapeuta graduado no Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE – Brasil, e-mail:
2 Fisioterapeuta graduada no Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE – Brasil, e-mail:
3 Fisioterapeuta graduada no Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE – Brasil, e-mail:
4 Professora Doutora do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE – Brasil, e-mail:
5 Professor Doutor do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE – Brasil, e-mail: eduardo3montenegro@gmail.com
6 Professora Doutora do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE – Brasil, e-mail: galpaiva@gmail.com
Endereço para correspondência: Universidade Federal de Pernambuco; Departamento de Fisioterapia. Av. Jornalista Aníbal Fernandes, s/n – Cidade Universitária, Recife, Pernambuco, Brasil. CEP: 50740521.
RESUMO
O objetivo do estudo foi analisar a incapacidade cervical relacionada ao grau de severidade de disfunção temporomandibular(DTM). Foram estudados 26 pacientes (23 mulheres e 3 homens) com média de idade de 39,73±14,45 anos. Além dos registros sociodemográficos os pacientes foram submetidos à avaliação da disfunção cervical através do instrumento denominado Índice de Disfunção Cervical (NDI) e classificação da gravidade da disfunção temporomandibular pelo Índice Anamnésico de Fonseca (IAF). Os resultados mostraram que os registros da incapacidade cervical estiveram presentes na maioria dos pacientes (96,16%). No que se refere à classificação da gravidade da DTM a maioria foi classificada entre DTM grave (65,40%) e moderada (30,80%). Houve correlação relativa entre os escores obtidos pelo NDI e IAF, quanto mais severa a DTM maior a incapacidade cervical. Os autores concluíram que houve um expressivo registro de incapacidade cervical em pacientes com DTM e esse fato pode levar a impactos negativos na execução de atividades cotidianas podendo repercutir na qualidade de vida. Sugere-se a utilização de instrumentos de avaliação que se proponha a quantificar e/ou qualificar as disfunções, como forma de nortear e ajustar as condutas terapêuticas, assim como acompanhar a evolução dos pacientes.
Palavras chave: Articulação Temporomandibular. Síndrome da ATM. Cervicalgia
ABSTRACT
The aim of the study was to analyze cervical disability related to the degree of severity of temporomandibular disorder (TMD). 26 patients (23 women and 3 men) with a mean age of 39.73 ± 14.45 years were studied. In addition to the sociodemographic records, patients underwent cervical dysfunction assessment using an instrument called Cervical Dysfunction Index (NDI) and classification of the severity of temporomandibular dysfunction by the Fonseca Anamnesis Index (IAF). The results showed that the records of cervical disability were present in most patients (96.16%). Regarding the classification of TMD severity, most were classified as severe (65.40%) and moderate (30.80%). There was a relative correlation between the scores obtained by the NDI and IAF, the more severe the TMD the greater the cervical disability. The authors concluded that there was an expressive record of cervical disability in patients with TMD and this fact can lead to negative impacts on the performance of daily activities, which may have an impact on quality of life. It is suggested to use assessment instruments that aim to quantify and / or qualify the dysfunctions, as a way of guiding and adjusting therapeutic approaches, as well as monitoring the evolution of patients.
KEY WORDS:Temporomandibular joint; Temporomandibular joint Syndrome; Neck pain
INTRODUÇÃO
No Brasil, um grande estudo de base populacional revelou que 36,2% da população apresentava algum grau de dor e disfunção temporomandibular- DTM, (PROGIANTE et al., 2015). Um de seus sintomas clínicos mais comuns é a dor, que pode afetar a articulação temporomandiular (ATM) e áreas vizinhas, frequentemente causando dores no pescoço e na cabeça, além de promover alterações posturais que podem ocasionar disfunções da coluna cervical, do osso hioide e dos músculos da mastigação. Todos esses fatores fazem com que a DTM tenha um grande impacto na qualidade de vida de um indivíduo, resultando em perdas de dias de trabalho e custos relacionados aos cuidados da saúde ( LIPTON, SHIP, LARACH-ROBINSON, 1993; RAMOS et al., 2007,GIL-MARTÍNEZ et al., 2016) .
A associação entre o quadro clínico de DTM e disfunção cervical vem sendo estudado, porém, os autores destacaram a necessidade de novas evidências (OLIVO et al., 2006; ARMIJO-OLIVO et al., 2010; FARIAS-NETO et al., 2010; ARMIJO- ROCHA; CROCI; CARIA, 2013). Destaca-se ainda, que maior atenção tem sido dada aos aspectos biomecânicos e anatômicos da relação entre DTM e postura cervical, a investigação da relação entre a sensibilidade mecânica dos músculos mastigatórios e cervicais, bem como, da presença de DTM e auto relato de incapacidade cervical é um campo pouco explorado (OLIVO et al., 2010).
Dentre esses instrumentos de autorrelatos, encontram-se o Índice Anamnésico de Fonseca-IAF (1994) e o Índice de Disfunção Cervical (NDI). O primeiro foi desenvolvido em português para caracterizar a gravidade da DTM, baseado em sinais e sintomas ( PEDRONI et al., 2003; OLIVEIRA et al., 2006;BEVILAQUA-GROSSI; CRISTINA CHAVES; SIRIANI DE OLIVEIRA, 2007; CAMPOS et al., 2009). A simplicidade do IAF favorece seu uso tanto na pesquisa quanto na prática clínica (CHAVES; OLIVEIRA; GROSSI, 2008). Enquanto que o NDI é um questionário elaborado para avaliar a incapacidade e a dor na região da coluna cervical, tendo sido adaptado e validado para a língua portuguesa por Cook et al.,2006, buscando registrar a interferência da dor durante a realização de atividades cotidianas.
O objetivo deste estudo foi analisar a incapacidade cervical entre pacientes com disfunção temporomandibular crônica em diferentes gruas de severidade. Esse conhecimento poderá orientar e contribuir para tomada de decisão quanto às medidas terapêuticas além de permitir a evolução do quadro clínico do paciente no seu dia a dia.
MÉTODOS
Desenho de estudo
Trata-se de um estudo descritivo de corte transversal, realizado numa Clínica Escola de Fisioterapia de uma Instituição de Ensino Superior públíca. A pesquisa foi submetida ao comitê de ética e pesquisa em seres humanos do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco e foi aprovado com o parecer de número 67635717.9.0000.5208.
Amostra
Os participantes do estudo com o diagnóstico de DTM foram encaminhados à clinica escola, por cirurgiões dentistas com especialidade em bucomaxilofacial. Inicialmente foi feita a triagem e selecionados para participar do estudo pessoas de ambos os sexos com idade entre 18 a 60 anos, que apresentavam sintomatologia dolorosa na região da ATM no período maior que 6 meses de duração.
Os participantes selecionados assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), onde os mesmos se declararam cientes de todos os riscos e benefícios. Termo esse que os isentaram de qualquer custo gerado pela pesquisa, ao mesmo tempo em que estariam livres para abandonar o tratamento quando julgassem necessários.
Procedimento Experimental
Primeiramente foi aplicado um questionário para os dados sociodemográficos contendo as variáveis: gênero, idade, além de registros de: queixa, história da doença atual, saúde geral, hábitos deletérios e ruídos articulares a todos os participantes.
Avaliação do Grau de Severidade da DTM
Para determinação do grau de severidade da DTM utilizou-se o Índice Anamnésico de Fonseca – IAF (FONSECA et al., 1994). Instrumento desenvolvido para a população brasileira e que é de fácil compreensão e aplicação, podendo ser aplicado em diferentes faixas etárias. Tal instrumento é composto por 10 questões onde foram atribuídos valores a cada resposta, \”sim\” teve escore 10; \”às vezes\”, 5 e o \”não\” equivaleu a zero. Ao final do somatório dos pontos, foi considerado de zero a 15, (sem DTM); de 20 a 40 (DTM leve); de 45 a 65(DTM moderada); e de 70 a 100(DTM severa).
Avaliação da Incapacidade Cervical
O autorrelato de incapacidade cervical foi realizado por meio do Índice de Incapacidade Cervical (Neck Desability Index – NDI). Esse questionário foi elaborado para avaliar a incapacidade e a dor na região da coluna cervical cuja versão original foi desenvolvida por Vernon e Mior (1991) foi adaptado e validado para a língua portuguesa no Brasil por Cook et al, . (2006). O NDI é composto por 10 questões referentes a atividades gerais e dor. Os itens estão organizados pelo tipo de atividade e seguidos por seis diferentes afirmações expressando progressivos níveis de capacidade funcional. Cada item é composto por seis alternativas de resposta que se referem a uma atividade de vida diária, com exceção da questão cinco, sobre cefaleia. Seu escore consiste na soma dos pontos, de 0 a 5, de cada uma das 10 questões, totalizando, no máximo, 50 pontos As alternativas, numeradas de zero a cinco, descrevem graus crescentes de interferência da dor cervical sobre a realização da atividade questionada, O paciente é considerado de acordo com as seguintes pontuações: 0 a 4(sem incapacidade); 5 a 14(com incapacidade leve); 15 a 24(com incapacidade moderada); 25 a 34 (com incapacidade grave) e de 35 a 50(com incapacidade completa). Quanto menor a pontuação atingida menos incapacidade cervical apresentará o indivíduo.
O preenchimento dos instrumentos de avaliação foi realizado pelos participantes, com horário previamente agendado, de forma individual, em ambiente com boa iluminação, silencioso, climatizado, aplicados sem controle de tempo e os pesquisadores permaneceram à disposição para qualquer esclarecimento.
Métodos Estatísticos
Os dados foram analisados por meio do Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 20.0 para Windows. O desfecho primário foi a correlação entre o IAF e o NDI utilizando a correlação de Spearman que informa que todos os pontos de dados com valores x maiores terão valores y maiores também. Foi adotado o nível de significância p < 0,05 para o resultado do teste.
RESULTADOS
A amostra foi composta por 26 participantes com média de idade de 39,73 ±14,45 anos, sendo 23 mulheres (88,50%) e 3 homens(11,50%). No que se refere ao registro de gravidade da DTM segundo o índice Anamnésico de Fonseca, a maioria dos participantes foi classificado com DTM severa ou moderada num total de 96,2% em comparação aos que foram classificados como leve comprometimento 3,84% conforme demonstrado na tabela 1.
Tabela 1. Caracterização dos participantes quanto à classificação de gravidade segundo o Índice anamnésico de Fonseca (IAF) expressas em números absolutos (n) e relativos (%).
| Grau de Severidade | Valores absolutos (n) | Valores Relativos (%) |
|---|---|---|
| IAF Severa | 17 | 65,40% |
| IAF Moderada | 8 | 30,80% |
| IAF Leve | 0 | 0% |
| IAF Sem DTM | 1 | 3,84% |
No que se refere à incapacidade cervical segundo o NDI tivemos a maioria dos participantes com classificação de disfunção cervical leve ou moderado, os menores registros recaíram sobre os índices grave ou sem disfunção conforme descrito na figura 1.
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Figura 1. Representação da classificação da incapacidade cervical de acordo com o Índice Disfunção Cervical entre os pacientes com Disfunção Temporomandibular crônica.
Realizando uma análise de correlação de Spearman comparando as pontuações registradas pelos dois índices (IAF e NDI) correspondendo às classificações de gravidade da DTM e de disfunção cervical respectivamente, observou-se que houve resultado significativo com uma correlação de coeficiente de Spearman (rs) 0,63 (p=0,0004) demonstrada na figura 2.
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Figura 2. Representação da correlação entre a incapacidade cervical e a severidade da disfunção temporomandibular de acordo com as pontuações NDI e IAF
DISCUSSÃO
A DTM é uma condição dolorosa que tende a afetar mais mulheres e que as mesmas buscam o tratamento com maior frequência em comparação aos homens. Os dados analisados revelaram predominância de indivíduos do gênero feminino, estando de acordo com estudos anteriores (MACFARLANE,et al., 2002;BOVE,GUIMARÃES, SMITH, 2005; PINTO , et al., 2015). Uma revisão sistemática recente relatou que ainda não estão claros quais aspectos biológicos, psicológicos ou sociais das mulheres predispõem a ter mais DTM que os homens, porém, os fatores hormonais, culturais, sociais e estresse no trabalho para o gênero feminino podem estar relacionados, além de mostrar que a DTM é uma condição biopsicossocial complexa tornando-se relevante estudar e investigar o porquê as mulheres serem mais afetadas (BUENO et al., 2018).
A DTM pode comprometer significativamente a qualidade de vida do paciente e um dos meios que podem avaliar esse comprometimento são os índices anamnésicos. Tais instrumentos têm sido amplamente utilizados na literatura desempenhando papel importante na caracterização e classificação de pacientes com essa disfunção. Fonseca (1994) preocupou-se com o desenvolvimento de um índice anamnésico para avaliação da DTM adaptado à população brasileira, que fosse de fácil compreensão e aplicação, podendo ser aplicado em diferentes faixas etárias. Nesse sentido estudos realizados por Pedroni et al.,2003; Nomura et al, 2007; Scrivani, Keith, Kaban 2008, ressaltaram sua simplicidade de aplicação e capacidade de distinguir os graus de severidade das amostras estudadas.
Na amostra estudada observou-se que a maioria demonstrou algum índice de gravidade de DTM, achados que corroboram com Nomura et al, 2007 e de Weber et al, 2012,quando estudaram a prevalência e severidade dessa disfunção. A frequência de DTM, de acordo com os graus, também esteve de acordo ao estabelecido em outros estudos, mas em diferentes percentuais como ocorreu com a pesquisa dos autores Correa; Capeletti, Dega e Papa, 2011 ao mensurar o grau de disfunção temporomandibular (DTM) e as possíveis relações desta com a postura cervical de universitários da área da saúde.
Com relação á verificação da incapacidade cervical a escolha da auto-avaliação de incapacidade funcional foi devido ao fato de ser um instrumento prático, frequentemente utilizado e validado. Os resultados obtidos nesse estudo através do autorrelato demonstrou um número expressivo de participantes com classificação de disfunção cervical leve ou moderada. Assim como Armijo-Olivo e Magee, 2007 chamaram à atenção para a interconexão anatômica, biomecânica e neurológica entre os sistemas estomatognático e a coluna cervical. Pallegama et al., 2006 e Lodetti et al., 2012, demonstraram que a relação entre o sistema estomatognático e craniocervical acontece por meio da influência recíproca entre os músculos mastigatórios e cervicais.
Ao relacionar o tipo de gravidade da ATM com a incapacidade cervical, alguns estudos corroboram com nossos resultados quando Browne et al, 1998, salientaram que o comprometimento de um sistema podem induzir a dor e/ou disfunção em outro sistema através do comando central ou através da conectividade reflexa entre as duas áreas anatômicas pacientes. Em outro estudo Ries, Alves e Bérzin, 2008 constataram que pacientes com DTM, além de apresentarem dor na região craniomandibular, também apresentam mais dor cervical. Além disso, Storm &Wanman, 2007, também chamaram à atenção de que a dor referida pelos pacientes com DTM desencadeada por movimentos da mandíbula, por vezes, é irradiada para o pescoço.
No presente estudo houve uma correlação positiva quando comparado às pontuações do IAF e do NDI, onde o crescimento da pontuação do IAF foi acompanhado pelo crescimento da pontuação no NDI. Esse mesmo achado de forte correlação significativa entre a incapacidade cervical e nível/categoria de DTM foi relatado por Tosato et al. (2007), os autores verificaram em seus pacientes que apresentavam dor cervical, 75% tinha associada dor na ATM. Achados semelhantes ao estudo que correlacionou à severidade da DTM e alteração cervical no qual a maioria das voluntárias foram classificadas com DTM leve, sendo que as voluntárias que apresentaram disfunção cervical, foram classificadas com DTM severa, relatando piora da qualidade de vida nesta população (BIASOTTO-GONZALEZ et al., 2008).
Portanto, o conhecimento das repercussões que uma disfunção de um sistema pode causar em outro, poderiam minimizar os efeitos que as incapacidades funcionais podem gerar na vida do paciente. De um modo geral os instrumentos de avaliação baseado em autorrelatos, além da importância científica, podem nortear a prática clínica. .
Como limitação ao estudo tem o fato da amostra ser reduzida e não representativa de uma população específica, porém, reforça a necessidade de que a avaliação da DTM não deve basear-se apenas na análise do sistema musculoesquelético diretamente envolvido, a região cervical também deve ser avaliada.
CONCLUSÃO
Os autores concluíram que houve registro de incapacidade cervical em pacientes com DTM crônica e esse fato pode levar a impactos negativos na execução de atividades cotidianas podendo repercutir na qualidade de vida. Quanto mais grave foi classificada a disfunção tempromandibular maior foi o registro da incapacidade cervical. Sugere-se a utilização de instrumentos de avaliação que se proponha a quantificar e/ou qualificar as disfunções, como forma de nortear e ajustar as condutas terapêuticas, assim como acompanhar a evolução dos pacientes.
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