REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7934199
Bruna Meireles Chagas Belém1
Daiene Palheta Rosa Barreto1
Maria Rosilia Soares Cunha1
David Silva dos Reis2
RESUMO
Introdução: A obesidade é uma doença crônica com prevalência crescente e associada a morbidade e mortalidade significativas. A cirurgia bariátrica é o tratamento mais eficaz para alcançar uma redução de peso sustentada ao longo do tempo e uma diminuição nas taxas de complicações associadas à obesidade. A cirurgia bariátrica pode causar deficiências de micronutrientes ou intensificar deficiências anteriores, tanto por limitação de ingestão quanto por má digestão e má absorção em técnicas, sendo o risco paralelo à perda de peso. É necessário monitorar os diferentes micronutrientes por toda a vida, principalmente após técnicas cirúrgicas mal absortivas. Objetivo: identificar através de uma revisão integrativa da literatura os efeitos da suplementação após cirurgia bariátrica, que minimizem essas deficiências de nutrientes. Metodologia: Trata-se de um estudo de revisão com artigos indexados nas bases de dados sobre suplementação e cirurgia bariátrica dos últimos 5 anos. Resultados: Identificou-se 871 artigos que, posteriormente, ao aplicar os critérios de inclusão e exclusão, 10 foram incluídos neste estudo. Evidenciou-se que todos os pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, independentemente da técnica cirúrgica utilizada, são tributários do suporte nutricional, tanto para evitar falhas de sutura nos primeiros dias como para evitar ou corrigir, se houver, déficits nutricionais ou outras complicações médicas. Conclusão: Assim, a suplementação torna-se vital para a obtenção de qualidade de vida, onde a suplementação é promovida e os pacientes bariátricos são orientados sobre a importância da adesão para reduzir os riscos à saúde, bem como a criação de grupos de apoio para esse tipo de pacientes em que recebem monitoramento abrangente contínuo.
Palavras-chave: Obesidade. Suplementação. Nutrição. Cirurgia bariátrica. Nutrientes.
ABSTRACT
Introduction: Obesity is a chronic disease with increasing prevalence and associated with significant morbidity and mortality. Bariatric surgery is the most effective treatment for achieving sustained weight reduction over time and a decrease in obesity-associated complication rates. Bariatric surgery can cause micronutrient deficiencies or intensify previous deficiencies, both by limiting intake and by poor digestion and malabsorption in techniques, the risk being parallel to weight loss. It is necessary to monitor different micronutrients throughout life, especially after poorly absorptive surgical techniques. Objective: to identify, through an integrative literature review, the effects of supplementation after bariatric surgery, which minimize these nutrient deficiencies. Methodology: This is a review study with articles indexed in databases on supplementation and bariatric surgery from the last 5 years. Results: We identified 871 articles that, later, when applying the inclusion and exclusion criteria, 10 were included in this study. It was evident that all patients undergoing bariatric surgery, regardless of the surgical technique used, are dependent on nutritional support, both to avoid suture failures in the first days and to avoid or correct, if any, nutritional deficits or other medical complications. Conclusion: Thus, supplementation becomes vital for achieving quality of life, where supplementation is promoted and bariatric patients are advised on the importance of adherence to reduce health risks, as well as the creation of support groups for this type of patients where they receive continuous comprehensive monitoring.
Keywords: Obesity. Supplementation. Nutrition. Bariatric surgery. Nutrients.
INTRODUÇÃO
A obesidade é uma condição mórbida que afeta profundamente a saúde e o estilo de vida social das pessoas. Os tratamentos de primeira linha incluem dietas com baixos teores de caloria e gordura, aumento da atividade física e modificação do estilo de vida. A cirurgia bariátrica mostrou resultados importantes de perda de peso nos primeiros anos (25-60% de perda de peso), levando a melhorias em muitas doenças relacionadas à obesidade, desde a melhora até a resolução total de algumas comorbidades (LOPES, 2019; SILVA, 2019).
Normalmente, em cirurgias restritivas “puras”, a má absorção e a desnutrição são bastante raras, enquanto a cirurgia de má absorção pode levar a reduções mais dramáticas no excesso de peso corporal e o Índice de Massa Corporal (IMC), mas com maiores taxas de deficiência de nutrientes (MASOOD et al., 2019).
Macronutrientes, ferro e vitaminas lipossolúveis são os nutrientes mais frequentemente afetados após cirurgia bariátrica com técnica de má absorção. O trato digestivo mais curto e comum faz a união do quimo com as secreções biliares e pancreáticas muito distalmente e próximo ao final do trato digestivo, a válvula ileocecal. Esse trato digestivo tão modificado faz com que a absorção de ácidos graxos, aminoácidos e pequenos peptídeos seja muito baixa ou mesmo insuficiente para as necessidades corporais podendo determinar desnutrição ou deficiência de nutrientes (FERRAZ et al. 2016).
Pacientes pós-bariátricos apresentam necessidades nutricionais únicas e muito diferentes dos demais, principalmente devido às modificações na capacidade de absorção de nutrientes e eletrólitos após a modificação no trato digestivo que a CB provoca. Embora seja um evento bastante raro, há relatos de pacientes hospitalizados devido à perda excessiva de massa magra e desnutrição, geralmente após procedimentos de má absorção (ALVES, 2021). Neste sentido, este estudo busca identificar através de uma revisão integrativa da literatura os efeitos da suplementação após cirurgia bariátrica, que minimizem essas deficiências de nutrientes.
METODOLOGIA
Este estudo foi realizado por meio de uma revisão integrativa de literatura, onde todos os estudos relevantes foram extraídos por busca nas bases de dados Scielo, Pubmed e BVS. Para guiar esta revisão, foi formulada a seguinte questão norteadora: Quais os efeitos positivos da suplementação após a cirurgia bariátrica?
Os critérios de inclusão foram artigos originais, publicados no período que compreende os anos de 2017 e 2022, disponíveis nos idiomas português e inglês, indexados nas bases de dados supracitadas que tratassem acerca dos efeitos da suplementação após cirurgia bariátrica.
Em relação aos critérios de exclusão destaca-se: artigos em outros idiomas que não os citados, monografias, dissertações, teses, editoriais, carta aos editores, estudos duplicados, disponíveis apenas com o resumo ou com a apresentação apenas do tema, estando o conteúdo indisponível.
Para a realização das buscas utilizou-se os seguintes descritores “Suplementação”, “Bariátrica”, “Nutrientes”, “Deficiência nutricional” e seus correlatos em língua inglesa. Posteriormente, foi gerado um quadro que apresenta os resultados da pesquisa. Também foram usadas as cominações dos seguintes descritores: “Suplementação AND Bariátrica”; “Nutrientes AND cirurgia bariátrica”; “Deficiência nutricional AND bariátrica” e “suplementação AND deficiência nutricional”.
Para a análise e apresentação dos resultados, foi utilizado um quadro síntese com os artigos que atenderam aos critérios de inclusão com os seguintes dados: autor e ano de publicação, tipo de estudo, objetivo e conclusões.
3 RESULTADOS
Para obtenção dos resultados, seguiu-se o descrito na seção de metodologia e obteve-se o que o ilustra a Figura 1 apresentada em razão da coleta de dados da revisão integrativa de literatura.
Figura 1. Fluxograma de seleção dos artigos.
A busca inicial nas bases de dados com a utilização de todos os descritores resultou em 683 artigos que, posteriormente, ao aplicar os critérios de inclusão e exclusão, perfez um total de 372 artigos. Foram revisados os textos completos de 311 artigos, dos quais 10 atenderam aos critérios de inclusão. O quadro 1 fornece um resumo dos estudos incluídos, que eram altamente heterogêneos em número de participantes e desenho do estudo. Todos os estudos foram conduzidos nos últimos 05 anos.
Quadro 1. Descrição dos artigos selecionados.
| Autor (es) | Título do artigo | Desenho do estudo | Objetivos | Conclusões |
| Lamarca et al., 2021. | Effects of resistance training with or without protein supplementation on body composition and resting energy expenditure in patients 2–7 years post Roux-en-Y gastric bypass: a controlled clinical trial | Estudo controlado duplo-cego | Investigar os efeitos do treinamento resistido (TR), acompanhado e combinado com suplementação protéica, na composição corporal e no gasto energético de repouso (GER) no pós-operatório tardio de bypass gástrico em Y de Roux (RYGB). | TR combinado e ingestão adequada de proteínas via suplementação podem aumentar a massa livre de gordura (MLG) e massa muscular esquelética (MME) no pós-operatório tardio sem alterar o GER. Essas estratégias associadas foram eficazes em melhorar os parâmetros relacionados aos músculos e melhorar potencialmente a função física dos pacientes. |
| Carvalhal et al., 2020 | Relação entre uso de suplementos nutricionais e estado nutricional de mulheres no pós-operatório tardio de cirurgia bariátrica | Estudo transversal, analítico e descritivo | Analisar a relação entre o uso de suplementos nutricionais, presença de sinais clínicos de deficiência nutricional e estado nutricional em mulheres com mais de 24 meses de cirurgia bariátrica. | Os resultados reforçam a importância do monitoramento nutricional, com o intuito de reduzir as complicações pós-cirúrgicas e alcançar as necessidades nutricionais destes indivíduos. |
| Nóbrega et al., 2020 | Perfil alimentar e reganho de peso de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica em um hospital universitário | Estudo observacional, transversal | Avaliar o consumo alimentar de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica em um hospital universitário | O consumo alimentar inadequado pode persistir no pós-operatório da cirurgia bariátrica, contribuindo para o desenvolvimento de carências nutricionais e recidiva da obesidade. |
| Spíndola et al., 2020 | Anthropometric measurements, deficiency of vitamin d and calcium in patients in pre-and postoperative bariatric surgery | Estudo longitudinal | Avaliar a frequência de deficiência de vitamina D e cálcio e medidas corporais em pacientes antes/após a cirurgia bariátrica. | Cirurgia bariátrica, em ambas as técnicas, se mostrou eficiente para perda ponderal contínua. Não foram encontradas deficiências de vitamina D e cálcio antes e após a cirurgia |
| Antoniwezick et al., 2019. | Nutritional deficiencies in patients after Roux-en-Y gastric bypass and leeve gastrectomy during 12-month follow-up. | Estudo retrospectivo | Analisar a incidência e gravidade da desnutrição após cirurgia bariátrica em pacientes diagnosticados com RYGB ou LSG durante 12 meses de acompanhamento. | Ambos RYGB e LSG levam a deficiências nutricionais, apesar de diferentes propriedades das operações e %PEP semelhantes durante o acompanhamento. |
| Cambi e Baretta, 2018 | Guia alimentar bariátrico: modelo do prato para pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. | Estudo qualitativo | Criar um guia alimentar, baseado no Modelo de Prato para educação nutricional de pacientes bariátricos | O MPB é ferramenta que pode ser usada de maneira efetiva na educação nutricional de pacientes bariátricos. |
| Ferraz et al., 2018 | Deficiências de micronutrientes após cirurgia bariátrica: uma análise comparativa entre a gastrectomia vertical e o bypass gástrico em Y de Roux | Estudo comparativo | Comparar a prevalência de deficiência de micronutrientes em pacientes submetidos à gastrectomia vertical (GV) e bypass gástrico em Y de Roux (RYGB). | Pacientes submetidos a GV apresentaram níveis séricos de ferro e zinco superiores aos submetidos a BGYR, sendo a prevalência desse último micronutriente significativamente maior no grupo BGYR. |
| Andriolli et al., 2017 | Avaliação da redução de excesso de peso e de carências nutricionais em pacientes pré e pós cirurgia bariátrica. | Estudo transversal retrospectivo | Avaliar a redução de excesso de peso, as carências nutricionais de vitaminas e minerais de indivíduos pré e pós cirurgia bariátrica acompanhados no ambulatório do setor de tratamento da obesidade mórbida (Obesimor) do Hospital Regional Hans Dieter Schmidt na Cidade de Joinville- SC | Não foi identificado a ocorrência de deficiências após o procedimento cirúrgico. Faz-se necessário um acompanhamento destes pacientes a longo prazo, afim de mapear possíveis carências nutricionais no pós operatório da cirurgia bariátrica. |
| Gomes et al., 2017 | Whey Protein Supplementation Enhances Body Fat and Weight Loss in Women Long After Bariatric Surgery: a Randomized Controlled Trial | Estudo controlado randomizado | Avaliar o efeito da suplementação de whey protein na perda de peso e na composição corporal de mulheres que recuperaram o peso 24 meses ou mais após a cirurgia bariátrica. | A suplementação de proteína de soro de leite promoveu perda de peso corporal e FM em mulheres com recuperação de peso a longo prazo após RYGB. |
| Trindade et al., 2017. | Nutritional aspects and the use of nutritional supplements by women who underwent gastric bypass. | Estudo qualitativo | Quantificar a ocorrência de alterações funcionais do trato gastrointestinal, sinais sugestivos de carências nutricionais e o uso de suplementos em um grupo de mulheres submetidas à cirurgia bariátrica | Após a cirurgia bariátrica pode ocorrer flatulência, vômitos e síndrome de dumping como sintomas representativos mais frequentes das alterações funcionais digestivas. Alopecia e alterações ungueais são os sinais mais relevantes de carência nutricional. O uso de suplementos alimentares no pós-operatório é escasso e esporádico. |
O procedimento cirúrgico bariátrico mais comum foi RYGB padrão (N = 269). Os participantes incluídos nos estudos tinham idade média de 43 anos e 87% eram mulheres (N = 221). Quatro estudos relataram o IMC pós-operatório de 6 meses, que foi de 32,7 kg/m2 em média. Os tópicos de interesse foram a ingestão de macro e micronutrientes e a influência em pacientes pós-bariátricos. Todos os artigos evidenciam os fatores negativos que a falta de suplementação altera as funções digestivas e apresentam uma carência nutricional em pacientes pós-bariátrica.
Os nutrientes mais suplementados e que tiveram respostas positivas, conforme os estudos foram: proteína e de micronutrientes como cálcio, ferro e vitamina D, o que reforça a necessidade da continuidade da suplementação vitamínico-mineral e proteica no pós-operatório (SILVA, M. M. 2019, LAMARCA, F. et al. 2021)
As principais limitações do estudo pautam-se na escassez de artigos que tratem, especificamente, da suplementação e na baixa amostra utilizada, no entanto, que não comprometem a qualidade dos resultados.
DISCUSSÃO
Este estudo buscou investigar a deficiência de nutrientes e os efeitos de suplementos após a cirurgia bariátrica, visto que essa condição tem demonstrado ser um problema nutricional e apresenta riscos à saúde dos pacientes. Existem inúmeras diretrizes sobre o acompanhamento pós-bariátrico, que são inconsistentes em relação à ingestão de líquidos, macro e micronutrientes. Baseamos nossa discussão e comparações nas últimas Diretrizes Americanas de Cirurgia Bariátrica (SPÌNDOLA et al.,2020), por serem oportunas, abrangentes e populares na literatura internacional. Essas diretrizes definem os requisitos de energia para pacientes pós-bariátricos em 1200 a 1500 kcal/dia, desconsiderando o nível de atividade física, IMC, sexo e idade. Além disso, as recomendações não são adaptadas ao peso corporal, que difere amplamente dentro da população-alvo. Embora as diretrizes clínicas atuais para cirurgia bariátrica especifiquem a suplementação nutricional e o monitoramento de cada micronutriente após a cirurgia bariátrica, eles recomendam um cronograma de monitoramento coletivo (por exemplo, a cada 3-6 meses no primeiro ano e 6-12 meses depois), cuja lógica é derivada principalmente da seção transversal dos dados de deficiência de micronutrientes no pós-operatório (CAMBI; BARETTA, 2018).
As deficiências de micronutrientes são as principais alterações que colocam em risco o sucesso dos procedimentos cirúrgicos. A prevenção das deficiências de vitaminas e minerais exige acompanhamento dos pacientes em longo prazo e o conhecimento das funções desses micronutrientes no corpo humano, além dos sinais e sintomas de sua deficiência. (COSTA, MATTOS, 2021). Alguns estudos relatam que a suplementação nutricional em longo prazo, embora muito enfatizada como importante conduta terapêutica, ainda representa um obstáculo para o sucesso do tratamento cirúrgico da obesidade (GOOSSENS, 2017; SILVA et al., 2019).
Os efeitos da suplementação com colágeno e seus peptídeos naturais ou sintéticos são documentados em estudos. Estudos realizados por Gomes et al. (2017) e Trindade et al. (2017) destacam suas ações quimiotáticas sobre fibroblastos, neutrófilos e monócitos, aumentando a síntese de novas fibras de colágeno e o rearranjo da matriz extracelular. Isso leva a benefícios para a pele em termos de função de barreira, elasticidade, fotoenvelhecimento UVB e hidratação. Curiosamente, os colágenos derivados do mar, como os obtidos da tilápia e do robalo, são os que apresentam maior efeito antioxidante.
Dentre os suplementos utilizados, a suplementação com glutamina ajuda a promover um melhor desenvolvimento e integridade intestinal e uma absorção intestinal de nutrientes mais eficiente. Os níveis de glutamina parecem diminuir rapidamente após uma lesão ou cirurgia como a bariátrica, e a suplementação parece melhorar a síntese de proteínas e diminuir o tempo de internação (CARVALHO et al, 2019).
A suplementação vitalícia de vitaminas e minerais é recomendada após a cirurgia bariátrica para prevenir deficiências nutricionais, mas não está claro até que ponto os pacientes aderem à medicação recomendada (ANTONIWEZICK et al., 2019; FERRAZ et al., 2018).
Segundo os estudos de Ferraz et al. (2018) e Trindade et al. (2017), uma avaliação longitudinal para determinar o estado pós-operatório de micronutrientes pode identificar um ponto de tempo ideal para monitorar quando os níveis de micronutrientes diminuírem significativamente após a cirurgia bariátrica. Uma diminuição significativa dos micronutrientes em cada intervalo de acompanhamento, mesmo na suplementação de acordo com as diretrizes, pode ser considerado para estabelecer um cronograma de monitoramento de micronutrientes após a cirurgia bariátrica.
A não adesão à suplementação de alguns micronutrientes foi considerável em estudos como Lamarca et al., (2021) e Nóbrega et al. (2020). Embora os requisitos diários de folato e vitamina E sejam alcançados por suplementos multivitamínicos comerciais comuns, um multivitamínico intensificado ou comprimido adicional é necessário para garantir suplementação suficiente de micronutrientes de cálcio, ferro, zinco, vitamina B12 e vitamina D, conforme apontam Souza et al. (2020) e Antoniwezick et al. (2019). Nesse sentido, os dados de Carvalhal et al. (2020) e Andriolli et al. (2017) apontam que o desenvolvimento de suplementos multivitamínicos contendo quantidades suficientes de cada micronutriente de acordo com as diretrizes melhoraria a adesão clínica e do paciente ao micronutriente conforme recomendações de suplementação.
CONCLUSÃO
A obesidade é um problema crescente em todo o mundo, o que levou a um crescimento paralelo significativo nos procedimentos cirúrgicos bariátricos. Gastrectomia vertical laparoscópica (GVL) e bypass gástrico laparoscópico em Y de Roux (LRYGB) são atualmente os procedimentos mais comuns realizados em todo o mundo. Apesar dos múltiplos benefícios clínicos, a cirurgia bariátrica pode levar a deficiências de macronutrientes e micronutrientes como consequência da ingestão reduzida, mudanças no padrão alimentar, intolerância alimentar, sintomas gastrointestinais e má absorção. Isso é confirmado pela revisão realizada que encontrou uma dieta nutricional desbalanceada com ingestão inadequada de proteínas e micronutrientes em muitos estudos incluídos. Apesar da alta prevalência de algumas deficiências, não há consenso sobre a dosagem e forma de administração dos suplementos, sendo necessários estudos prospectivos para elucidar esses aspectos. No entanto, é essencial suplementar sistematicamente com um multivitamínico-mineral como profilaxia e insistir na adesão estrita do paciente. Nos casos em que o complexo multivitamínico for insuficiente, será necessário o uso de suplementação específica, conforme determinaram os estudos.
Dada a alta prevalência de não adesão ao tratamento polivitamínico pós-cirurgia bariátrica, sugere-se promover o desenvolvimento de estratégias terapêuticas que permitam um acompanhamento nutricional integral, a fim de reduzir o risco de complicações relacionadas à deficiência de micronutrientes a curto e longo prazo longo prazo, bem como o desenvolvimento de diretrizes práticas de nutrição para o manejo de pacientes bariátricos, onde a suplementação é promovida e os pacientes bariátricos são orientados sobre a importância da adesão para reduzir os riscos à saúde, bem como a criação de grupos de apoio para esse tipo de pacientes em que recebem monitoramento abrangente contínuo.
REFERÊNCIAS
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CAMBI, M.; BARETTA, G. Guia alimentar bariátrico: modelo do prato para pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. ABCD Arq Bras Cir Dig. V. 31, n. 32, p. 1-12, 2018.
CARVALHAL, M. et al. Relação entre uso de suplementos nutricionais e estado nutricional de mulheres no pós-operatório tardio de cirurgia bariátrica. Revista Brasileira de Obesidade, Nutrição e Emagrecimento, São Paulo. v. 14. n. 90. Suplementar 1. p.1210-122. Jan./Dez. 2020.
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LAMARCA, F. et al. Effects of Resistance Training With or Without Protein Supplementation on Body Composition and Resting Energy Expenditure in Patients 2-7 Years PostRoux-en-Y Gastric Bypass: a Controlled Clinical Trial. Obes Surg., v. 31, n. 4, p. 1635-1646, 2021.
LOPES, M. S. Défices nutricionais em doentes submetidos a cirurgia bariátrica: relevância da suplementação. Dissertação (Mestrado em Nutrição Clínica). Universidade do Porto, 2019.
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1Acadêmicas do curso de graduação em Nutrição da Universidade Paulista – UNIP, Instituto de Ciências da Saúde, Campus Manaus.
2Docente do curso de Nutrição da UNIP, Nutricionista e Mestre em Saúde Coletiva.