REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.11522478
Evelyne Marinho Figueira,
Patrícia Nobre Calheiros da Selva
RESUMO
A condição em que o pulmão não atende normalmente seus principais objetivos funcionais oxigenar adequadamente o sangue e eliminar o gás carbônico em excesso proveniente do metabolismo tecidual é tida como insuficiência respiratória aguda (IRpA), Este é um dos problemas mais comuns no período neonatal, particularmente no recém-nascido pré-termo (RNPT), uma vez considerada a complexidade das adaptações pulmonares e sistêmicas que ocorrem após o nascimento. Distúrbios respiratórios neonatais são responsáveis por grande parte da morbidade e mortalidade nesse período. A abordagem do neonato (NN) com IrpA melhorou consideravelmente na última década, resultando numa maior sobrevida e redução de seqüelas neurológicas por hipóxia intensa. A maioria das mortes do neonato com insuficiência respiratória não está relacionada somente com a doença pulmonar., mas, também, com as complicações secundárias e da terapêutica utilizada. O cuidado de um recém-nascido (RN) com IRpA é baseado na oxigenação e ventilação associadas ao uso da farmacoterapia, aplicação de cuidados gerais voltados aos aspectos nutricionais de reabilitação pulmonar e geral. Os princípios básicos do cuidado neonatal devem ser enfatizados. Dentre as modalidades de suporte ventilatório, a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) tem sido amplamente utilizada nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI), principalmente na tentativa de evitar a instituição da via aérea artificial (VAA) e Ventilação Mecânica Invasiva (VMI), auxiliando no processo de desmame ventilatório. Durante a terapia por CPAP, vários benefícios podem ser obtidos a partir da consideração do tipo do sistema gerador do fluxo, modo de adaptação no paciente e objetivos desejados. A realização de estudo em caráter de revisão bibliográfica, prospectivo e analítico, faz-se necessária para a demonstração dos efeitos da terapêutica por CPAP em neonatos com insuficiência respiratória, objetivando analisar alteração em termos de oxigenação, trabalho respiratório e atuação como modalidade ventilatória. Pode-se concluir, então, que a CPAP abrange além de suporte ventilatório eficaz, a atuação coadjuvante na terapia de reexpansão e desobstrução pulmonar, sendo bastante eficiente na minimização da IRpA, estando cada vez mais difundida durante a assistência respiratória neonatal.
INTRODUÇÃO
A incapacidade súbita do aparelho respiratório em favorecer oxigenação tecidual e ventilação alveolar é conceituada de insuficiência respiratória aguda (IRpA). Tal estado de incapacidade manifesta-se como frequente quadro final de condições patológicas de caráter pulmonar ou extrapulmonar, decorrentes de múltiplos fatores etiológicos. A dispnéia é sinal frequente, e geralmente está acompanhada por ruídos pulmonares, gemidos expiratórios, padrão ventilatório precário e alterações gasométricas (BEVILACQUA, 1995). Os neonatos são particularmente mais susceptíveis ao desenvolvimento de insuficiência respiratória devido às suas peculiaridades anatômicas, fisiológicas e imunológicas (PIVA et al, 1998).
O tratamento da IRpA, visa assegurar a oxigenação adequada (PaO de 50-70 mmHg), prevenir e tratar a hipercapnia (PaCO, de 40-45 mmHg) e manter dentro dos níveis adequados o pH com monitorização através de oxímetro de pulso, capnógrafo e gasometria (CARVALHO, 1991: TROSTER: RIBEIRO in: MARCONDES, 1992: MEYER: BARBAS:
LORENZI FILHO in: KNOBEL, 1999). Esta terapêutica inclui a oxigenioterapia e o suporte ventilatório. O uso da Ventilação Mecânica com pressão positiva pode ser administrado de maneira invasiva ou não- invasiva.
A Ventilação Mecânica Invasiva (VMI) é estabelecida a partir do uso de vias aéreas artificiais que aumentam a propensão ao desenvolvimento de infecções, comprometimento hemodinâmico e lesões a diversos sistemas. A Ventilação Mecânica não invasiva (VMNI) é estabelecida a partir da utilização de interfaces nasais e faciais, que apesar de minimizarem a indicação do uso de via aérea artificial e favorecerem praticamente os mesmos benefícios da VMI, pode estar relacionada a lesões de mucosa nasal e face.
Dentre as modalidades utilizadas para realização de VMNI, a modalidade CPAP tem sido integrada à atividade prática diária, no que se refere à otimização dos níveis de oxigenação, redução do trabalho respiratório, aumento da capacidade residual funcional e melhora da complacência pulmonar, proporcionando redução da morbi-mortalidade geral. A aplicação desta pressão única na via aérea do neonato deve respeitar critérios de instituição, administração e variação adequadas dos níveis de pressão fornecidos, uma vez que a má determinação destes fatores pode implicar em aumento do trabalho muscular respiratório, desvantagem hemodinâmica ou óbito.
Medidas como Fisioterapia Respiratória, aspiração frequente das vias aéreas e farmacoterapia são indicadas para minimizar a gravidade clínica e auxiliar na recuperação do bebê (TROSTER; RIBEIRO in: MARCONDES, 1992; DUARTE, 2001). O uso da pressão contínua pode favorecer potencialização da ação desobstrutiva e/ou reexpansiva durante a Fisioterapia Respiratória. Baseado na pequena disponibilidade de trabalhos que relacionem diretamente o uso da CPAP na via aérea do neonato com insuficiência respiratória aguda e na tentativa de fornecer embasamento científico para pesquisas posteriores, julgou-se necessária a realização de uma revisão bibliográfica atualizada como objetivo de analisar as repercussões da CPAP Como modalidade ventilatória eficaz ao proporcionar melhora na oxigenação e na redução do trabalho respiratório.
FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Embriologia
Embriologicamente, o aparelho respiratório tem origem em um divertículo por volta da quarta semana de vida embrionária formado no sulco laringotraqueal, a partir da superfície ventral da endoderme. A haste mediana do divertículo dá origem à traquéia. Esta se individualiza à frente do esôfago e, por alongamento e bifurcação, dá origem por divisão quase sempre dicotômica, à árvore brônquica e ao revestimento epitelial dos pulmões (SPENCE, 1991; SHEPHERD, 1998, MORRIS in: BURNS; MACDONALD, 1999).
Por volta da 16 semana de gestação ocorre a ramificação assimétrica dos brônquios que apresentaram variação no seu diâmetro e não em seu número. Nessa mesma fase há a formação das glândulas mucosas, que aumentam em número até a 25ª a 26 semana de gestação, começando então a desenvolver os cílios (0p. cit.).
As cartilagens, músculos e tecidos conjuntivos da traquéia e dos pulmões desenvolvem-se da mesoderma embrionária que se acumula ao redor do brotamento laringotraqueal (SPENCE, 1991), A formação do diafragma tem início ao final da terceira semana de vida, e entre a sétima e a oitava semanas completará seu desenvolvimento e serão separadas as cavidades pleurais e peritoniais (TARANTINO; MAYMONE in: TARANTINO,1997),
Na vigésima quarta semana encerra-se a formação da cartilagem e se inicia a proliferação rápida do leito capilar, com aumento da superfície do epitélio respiratório e formação dos brotos alveolares e sacos alveolares (SPENCE, 1991; SHEPHERD, 1998, MORRIS in: BURNS; MACDONALD, 1999). Neste período o pulmão é teoricamente funcional como víscera: as redes de pequenas circulações estão aptas a funcionar (perfusão e ventilação harmoniosas); torna-se possível a produção de macrófagos alveolares e o epitélio respiratório se forma a partir da diferenciação de células em (MORRIS in: BURNS: MACDONALD, 1999):
Pneumócitos I que formam uma camada fina de epitélio escamoso que reveste os alvéolos e que se funde com as células do epitélio capilar subjacente, dando origem a superfície intermediária entre ar e sangue (Op.cit.);
* E em pneumócitos II responsáveis pela síntese e armazenamento do surfactante (Op. cit.). Na 40 semana aparecem os alvéolos terminais sob a forma de divertículos dos bronquíolos e seu processo de desenvolvimento continua durante o período pós-natal. Na época do nascimento o número de alvéolos aumenta rapidamente durante os dois primeiros anos de vida, sua multiplicação torna-se mais lenta por volta dos 4 anos, encerrando-se em torno dos 8 anos (SHEPHERD, 1998; MORRIS in: BURNS; MACDONALDS, 1999).
Os pulmões apresentam uma geração de ductos transitórios e de grupos terminais de sacos alveolares contendo menos de 70 x 106 alvéolos. Ficou demonstrado que os alvéolos RNY aumentam de tamanho e tornam-se mais profundos, aumentando ao máximo a superfície disponível para as trocas gasosas (Op. cit.).
Após o nascimento observa-se que a musculatura lisa está presente nas vias aéreas de grande e médio calibre existindo, portanto, especial aumento da musculatura lisa nas vias aéreas periféricas como crescimento do lactente. Por conseguinte o espasmo brônquico pode ser observado em lactentes com poucos meses (Op. cit.).
Os alvéolos terminais por Volta da sétima semana de vida apresentam-se rasos e abertos, não assumindo a forma de cálice, senão alguns meses após o nascimento. Tal característica auxilia na prevenção da atelectasia durante os primeiros meses de vida, porém podem favorecer menor superfície para as trocas gasosas. Da 1 infância à vida adulta o número de alvéolos e bronquíolos aumentam em 10 vezes e a superfície alveolar em 20 vezes quando na vida adulta (Op. cit.).
Particularidades da Anatomia e Fisiologia do Recém-Nascido.
A criança possui particularidades próprias a cada idade que a torna mais susceptível a desenvolver problemas respiratórios (MATUSUMOTO; GAUDËNCIO; FREDDI in: MARCONDES, 1992). Existem algumas diferenças que deixam o recém-nascido e o lactente de tenra idade em situação altamente vulnerável na presença de algum distúrbio respiratório mais grave (MORRIS in: BURNS: MACDONALD, 1999). Para uma abordagem resumida, selecionamos alguns desses fatores considerados mais relevantes (MATSUMOTO; GAUDENCIO; FREDDI in: MARCONDES. 1992: PIVA et al., 1998; MORRIS in: BURNS; MACDONALD, 1999).
O recém-nascido (RN) e o lactente de tenra idade apresentam quantidade definitiva de vias aéreas inferiores, diferenciando-se do adulto basicamente quanto ao diâmetro e ao comprimento. A traquéia do lactente é curta, favorecendo a entrada de bactérias e substâncias irritantes pulmonares. Em termos absolutos as vias aéreas das crianças são de menor calibre repercutindo em aumento da resistência ao fluxo aéreo, ocasionando maior trabalho respiratório e favorecendo o aparecimento de quadros obstrutivos. Isto pode justificar a elevada prevalência de crises broncoespásticas em crianças menores de 3 anos (Op. cit.).
O pulmão do neonato possui menos elastina levando a diminuição na propriedade de recolhimento elástico com consequente redução na complacência estática pulmonar, sendo necessárias maiores pressões de insuflação para manter o volume pulmonar adequados neonatos precisam desenvolver grande trabalho para ventilar seus pulmões (CRANE in: IRVIN; TECKLIN, 1994; PIVA et al., 1998). Este aumento de trabalho eleva o gasto energético, o qual também é atribuído pela reduçāo da produção de surfactante, com redução do volume alveolar caracterizando diminuição da capacidade residual funcional (CRF) (MATSUMOTO; GAUDÊNCIO; FREDDI in: MARCONDES, 1992, PIVA et al., 1998, MORRIS in: BURNS; MACDONALD, 1999). A CRF apresenta redução em torno de 30% đurante o sono REM (CRANE in: IRVIN; TECKLIN, 1994).
A superficie alveolar da criança é menor que a do adulto e os alvéolos aumentam em tamanho e quantidade em função da idade. Os 24 milhões de alvéolos do neonato chegam a 250 milhões com 4 anos de idade, atingindo um total de 300 milhões na fase adulta. Como a cada ciclo respiratório são gerados baixos volumes correntes pelo desenvolvimento mínimo de alvéolos para as trocas gasosas, ocorre a necessidade do aumento das frequências (FR) respiratórias na tentativa de manter volume minuto adequado, sem alteração da profundidade do ciclo. A frequência respiratória do neonato a termo é mantida em torno de 40 incursões por minuto (MATSUMOTO, GAUDENCIO; FREDDI in: MARCONDES, 1992, PIVA et al., 1998; MORRIS in: BURNS; MACDONALD, 1999).
Grande parte do volume corrente gerado permanece no espaço morto anatômico, que proporcionalmente tem maior área que no adulto. Pelas características inerentes ao sistema respiratório da criança, há menor superficie e estabilidade alveolar contribuindo para redução ainda maior das áreas de troca gasosa (Op. cit.). Quando em presença de comprometimento do parênquima pulmonar, mesmo que não muito extenso, há maior propensão ao desenvolvimento de hipoxemia precoce. A tentativa de compensação desse comprometimento é dada através da caixa torácica que a partir de uma resposta reflexa busca aumentar a força contrátil da musculatura intercostal e diafragmática, no sentido de aumentar a negatividade intratorácica e promover aumento no volume corrente (PIVA et al., 1998).
Entretanto, como os ossos da caixa torácica da criança são frágeis e muito , esse aumento na contratilidade muscular acaba ocasionando retrações do arcabouço torácico. Essa manobra demonstra-se ineficaz e limitada nas crianças de menor tamanho (Op. cit. ), ao considerarmos que a parede torácica do recém-nascido e do lactente de tenra idade é muito flexível além de apresentarem forma cilíndrica e arcos costais dispostos horizontalmente. A inserção diafragmática ao tórax flexível é horizontal e as contrações diafragmáticas podem provocar deformação e retração dos espaços intercostais e a não elevação das costelas (MORRIS in: BURNS; MACDONALD, 1999). A manifestação de padrões respiratórios irregulares torna-os dependentes do padrão ventilatório diafragmático, uma vez que as costelas estão dispostas horizontalmente e, os músculos intercostais estão pouco desenvolvidos (STEBBENS et al., 1991 e HENDERSON-SMART, 1992 apud MORRIS in: BURNS; MACDONALD, 1999). Os músculos abdominais também estão mal desenvolvidos, e isto torna a tosse ineficaz para favorecer a eliminação do muco existente nas vias aéreas (CRANE in: IRVIN; TECKLIN, 1994; HENDERSON-SMART, 1992 apud MORRIS in: BURNS; MACDONALD, 1999). Há maior tendência à fadiga muscular respiratória devido à redução na porcentagem das fibras musculares tipo I, tidas como vermelhas e de contração lenta, resistentes à fadiga e com alto poder oxidativo. O recém-nascido pré-termo tem apenas 10% de fibras musculares tipo I, quando recém-nascido a termo 25% e ao atingir a fase adulta 50% (CRANE in: IRVIN; TECKLIN, 1994; KEENS et al., 1978 apud SHEPHERD, 1998; MULLERe BRYAN, 1979 apud SHEPHERD, 1998). A respiração do lactente é obrigatoriamente nasal, seguindo o fluxo aéreo diretamente para os pulmões, de modo que qualquer obstrução das narinas é capaz de comprometer a respiração. O prematuro de idade gestacional inferior a 35 semanas apresenta respiração periódica com breves crises de apneia, não relacionadas a outras alterações funcionais, que duram 10 a 20 segundos. Esse fenômeno pode ser justificado pela imaturidado do centro respiratório (STEBBENS et al., 1991 e HENDERSON-SMART, 1992 apud MORRIS in: BURNS: MACDONALD, 1999).
Por outro lado, há elevada prevalência de apneia em crianças prematuras e lactentes Pequenos acometidos por diferentes patologias pulmonares, tais como doença da membrana A manifestação de padrões respiratórios irregulares torna-os dependentes do padrão ventilatório diafragmático, uma vez que as costelas estão dispostas horizontalmente e, os músculos intercostais estão pouco desenvolvidos (STEBBENS et al., 1991 e HENDERSON-SMART, 1992 apud MORRIS in: BURNS; MACDONALD, 1999). Os músculos abdominais também estão mal desenvolvidos, e isto torna a tosse ineficaz para favorecer a eliminação do muco existente nas vias aéreas (CRANE in: IRVIN; TECKLIN, 1994; HENDERSON-SMART, 1992 apud MORRIS in: BURNS; MACDONALD, 1999).
Há maior tendência à fadiga muscular respiratória devido à redução na porcentagem das fibras musculares tipo I, tidas como vermelhas e de contração lenta, resistentes à fadiga e com alto poder oxidativo. O recém-nascido pré-termo tem apenas 10% de fibras musculares tipo I, quando recém-nascido a termo 25% e ao atingir a fase adulta 50% (CRANE in: IRVIN; TECKLIN, 1994; KEENS et al., 1978 apud SHEPHERD, 1998; MULLERe BRYAN, 1979 apud SHEPHERD, 1998).
A respiração do lactente é obrigatoriamente nasal, seguindo o fluxo aéreo diretamente para os pulmões, de modo que qualquer obstrução das narinas é capaz de comprometer a respiração. O prematuro de idade gestacional inferior a 35 semanas apresenta respiração periódica com breves crises de apneia, não relacionadas a outras alterações funcionais, que duram 10 a 20 segundos. Esse fenômeno pode ser justificado pela imaturidade do centro respiratório (STEBBENS et al., 1991 e HENDERSON-SMART, 1992 apud MORRIS in: BURNS: MACDONALD, 1999).
Por outro lado, há elevada prevalência de apneia em crianças prematuras e lactentes Pequenos acometidos por diferentes patologias pulmonares, tais como doença da membrana hialina, bronquiolite, pneumonia, coqueluche, etc. (PIVA et al., 1998). A resistência vascular Pulmonar ao nascer é mais elevada que a resistência vascular sistêmica, entretanto, essa situação se inverte nas primeiras horas de vida e se completa na primeira semana. Em alguns casos pode ocorrer a manutenção da maior resistência pulmonar de forma idiopática ou secundária a outras patologias, levando a hipoxemia persistente (CRANE in: IRVIN; TECKLIN, 1994; PIVA et al., 1998).
As modificações relacionadas com a maturidade pulmonar não se restringem à circulação pulmonar e ao aumento da superficie alveolar. Até aproximadamente os 2 anos de idade, as comunicações interalveolares e interductais (poros de Kohn e canais de Lambert) são encontradas em pequenos números. Essas estruturas são importantes por permitirem a ventilação colateral de unidades alveolares no caso de obstrução de um bronquíolo ou brônquio terminal. Esta limitação explica a elevada prevalência de colapsos e microatelectasias encontradas nas afecções respiratórias de crianças pequenas (Op. cit.).
O recém-nascido e o lactente apresentam o sistema imunológico frágil e imaturo, tornando-os especialmente suscetíveis a adquirirem infecções bacterianas e virais (Op. cit.).Estas peculiaridades associadas às limitações mecânicas tornam a ventilação menos eficiente. Assim, quaisquer fatores que impeçam a atividade muscular, ou principalmente, diafragmática, tendem a provocar insuficiência respiratória (ROBERTS e EDWARDS apud: SHEPHERD,1998). 13 Insuficiência Respiratória A insuficiência respiratória (IRp) é conceituada como a incapacidade do sistema respiratório de atender às demandas corporais no que abrange o fornecimento de oxigênio (,) aos tecidos e/ou a eliminação do gás carbônico (CO) produzido por nosso organismo (WEST, 1996; CARVALHO0; SOUZA; SOUZA, 1997; SANTOS in: REIS; GRISI, 1998). Ou seja, do ponto de vista respiratório, é a incompetência, absoluta ou relativa de realizar a homeostase. (RIGATTO in: TARANTINO, 1997).
Em termos gasométricos a insuficiência respiratória (IRp) pode ser dividida em hipercápnica ou Insuficiência Ventilatória elou hipoxêmica ou Insuficiência Alvéolo-Capilar. A Insuficiência Ventilatória (I.V.) é caracterizada pela retenção de CO2 (PaCO, >50 mmHg) e determinada pela incapacidade em mobilizar o ar entre o meio ambiente e os alvéolos.
Qualquer aumento agudo da tensão parcial sanguínea de CO, acarreta hiperventilação como tentativa de correção aumentando o trabalho respiratório, evidenciado geralmente pelo sinal clínico de taquipneia. Na hipercapnia crônica há uma adaptação do organismo às tensões parciais frequentes (BEVILACQUA, 1995; RIGATTO in: TARANTINO, 1997).A retenção de C02 causa uma acidose respiratória que pode ser muito severa, especialmente após a administração injudiciosa de oxigênio. Contudo, os pacientes que gradualmente desenvolve IRp podem reter quantidades consideráveis de bicarbonato, mantendo sob controle a queda do pH, devido a tentativa de compensação por uma alcalose metabólica. Entretanto, a acidose metabólica frequentemente coexiste com acidose respiratória e complica as anormalidades acidobásica. Isso é causado pela liberação de ácido lático dos tecidos hipöxicos, ocasionados pela hipoxemia e circulação periférica inadequada (WEST,1996).
A IRp do tipo Alvéolo-Capilar (LAC) é instituida a partir da inabilidade pulmonar em assegurar adequada mobilização gasosa alveolar e fluxo sanguíneo capilar. Caracteriza -se gasometicamente pela Pa0, menor que 60 mmHg associada à PaCO, normal ou aumentada (RIGATTO in TARANTINO, 1997). Ocorre em sua maioria nos pacientes que apresentaram desequilíbrio da relação ventilação/perfusão (V/Q) interferindo na oferta de oxigênio aos tecidos, reduzindo a saturação de O (RIGATTO in TARANTINO. 1997: AZEVEDO in RATTON 1999). Como tentativa de manter a adequada oxigenação de tecidos nobres, ocorre vasoconstricção cutânea, visceral e pulmonar (hipertensão pulmonar) associada a vasodilatação cerebral e coronariana (BEVILACQUA 1995; WEST, 1996).
Poucas vezes a IRp se deve a um único mecanismo fisiopatogênico. A insuficiência ventilatória mais grave leva a inadequado aporte de ar aos alvéolos e a consequente inadequação da hematose demonstrando hipercapnia e hipoxemia (RIGATTO in: SILVA, 1997, RIGATTO in: TARANTINO, 1997). A insuficiência respiratória (IRp) pode apresentar varias intensidades., já que a expressão é aplicada desde o momento em que haja evidência de redução da reserva funcional pulmonar (RIGATTO in: TARANTINO, 1997).
A IRp pode compreender a fase de latência que só é detectável através de provas de função pulmonar. Numa etapa posterior o indivíduo apresenta sintomas clínicos capazes de Sugerir a existência de disfunção pulmonar apresentando nessa fase sintoma cardinal de dispneia, que traduz maior trabalho ventilatório na tentativa de compensar o fracasso da 12 hematose. A fase descompensada da insuficiência respiratória corresponde à terceira etapa. Onde se observa a falência da hematose, não obstante o maior trabalho ventilatório (Op, cit.). Pode ainda ser descrita a partir da manifestação aguda ou crônica agudizada, correspondendo à grande índice de mortalidade e importante emergência médica MATSUMOTO; GAUDENCIO; FREDDI in: MARCONDES, 1992; DAVID in: BETHLEM, 1995). Constituem exemplos de insuficiência respiratória aguda a crise asmática, a síndrome respiratória idiopática do RN, a bronquiolite aguda, depressão do centro respiratório por medicamentos, obstrução das vias aéreas (VA) superiores, inundação alveolar ou parada cardíaca (SIQUEIRA in: SILVEIRA, 1992; BEVILACQUA, 1995; RIGATTO in: TARANTINO, 1997).
A IRp é um processo frequente cuja etiopatogenia inclui patologias do parênquima pulmonar ou extrapulmonares, podendo estas alterações ser observadas no mesmo paciente (CRESPO; CARVALHO in: CARVALHO 2000; AMIB, 2000). Quando ocasionada por patologias de base pulmonar, relaciona-se ao alto índice de morbidade e mortalidade na população pediátrica, sendo uma das principais causas de internamento em Unidade de terapia Intensiva-UTI (MATSUMOTO: GAUDÉNCIO: FREDDI in: MARCONDES, 1992, SIQUEIRA in: SILVEIRA, 1992). As crianças são particularmente susceptíveis a desenvolver insuficiência respiratória, devido as suas diversas peculiaridades anatômicas, fisiológicas e imunológicas (PIVA et al., 1998).
As alterações intrapulmonares são decorrentes de processos infecciosos como bronquiolite e pneumonia, levando a alteração de trocas gasosas ou de processos não- SOS como contusão pulmonar, broncoespasmo e atelectasia que alteram a difusão através da membrana alvéolo-capilar, com desequilibro da relação ventilação/perfusão (V/O). Essas patologias inicialmente resultam em aumento do drive ventilatório, por alteração da oxigenação (hipoxemia), e da eliminação de CO,, geralmente normal ou diminuída (hipercapnia) (CRESPO; CARVALHO in: CARVALHO, 2000). Efeitos nocivos decorrentes principalmente da hipóxia podem favorecer o óbito por parada respiratória ou obstrução completa das vias respiratórias em período aproximado de 4 minutos (SIQUEIRA in: SILVEIRA, 1992; BEVILACQUA, 1995; RIGATTO in: TARANTINO, 1997). O aumento do trabalho respiratório é secundário a processos resultantes do aumento da resistência ao fluxo aéreo, redução da complacência e aumento do espaço morto fisiológico (CRESPO; CARVALHO in: CARVALHO, 2000). A queda da complacência pulmonar implica em comprometimento da CRF, com colapso alveolar e desequilíbrio da relação V/Q. O aumento da resistência das vias aéreas causa maior trabalho respiratório com consequente fadiga e falência muscular. A disfunção muscular tona a ventilação minuto ineficiente com consequente queda da ventilação alveolar e desenvolvimento de hipercapnia (HENSON; MORRISSEY in: IRVIN; TECKLIN, 1994; CARVALHO; SOUZA; SOUZA, 1997).
As alterações extrapulmonares estão relacionadas com patologias do sistema nervoso central, como encefalites, meningites, distúrbio metabólico e o efeito de drogas, que alteram a origem do estímulo nervoso envolvido no processo ventilatório. Pode ocorrer por comprometimento do sistema nervoso periférico, junção mioneural, polineuropatias ou distrofias musculares. Patologias do arcabouço torácico ao favorecerem alteração da mecânica pulmonar, Com restrição da função, ventilação e oxigenação também ocasionam estado de nos RNe lactentes, e de 35-45 mmHg nos maiores que dois anos de idade. O aumento da PaCO, (hipercapnia) reflete diminuição da ventilação (Op. cit.).
O diagnóstico da IRp exige medidas terapêuticas imediatas a fim de restaurar a ventilação e a oxigenação teciduais, assim como tratar a sua possível causa básica (DAVID in: BETHLEM, 1995, CARVALHO; SOUZA; SOUZA, 1997; PIVA et al., 1998). O neonato em insuficiência respiratória deve ser mantido em avaliação contínua. A oxigenação, a manutenção de adequados níveis de hemoglobina e das frequências cardíaca e respiratória, o controle sobre o balanço hídrico, peso e observação dos parâmetros ventilatórios fazem parte da intensificada assistência (PIVA et al., 1998). Simultaneamente, a administração de oxigênio umidificado e aquecido e o uso da ventilaçāo mecânica em casos mais graves, são as principais medidas a serem instituídas (MATSUMOTO; GAUDÊNCIO: FREDDI in: MARCONDES, 1992; SANTOS in: REIS; GRISI, 1998; PIVA et al. 1998: AZEVEDO in: RATON, 1999: AMIB, 2000). A Oxigenoterapia visa estabelecer PaO, acima de 60 mmHg ou saturação de hemoglobina de aproximadamente 90-95%. O atraso no início do seu uso pode provocar seqüelas importantes Ou até a morte do indivíduo, Por outro ado. sua aplicação deve ser criteriosamente vigiada, evitando os efeitos tóxicos que abrangem amaurose e broncodisplasia (DINIZ; VAZ in: VAZ; MANISSADJIAN: ZUGAID, 1993).A oferta de oxigênio deve ser realizada de forma confortável, através de catéteres e prongas nasais, máscaras faciais com ou sem reservatório, tendas, campânulas, incubadoras, ou aparelhos de ventilação mecânica, Em pediatria a campânula é o modo de administração de oxigênio mais utilizado e monitorizado através de saturômetro ou oxímetro de pulso (SANTOS in: REIS; GRISI, 1998; PIVA et al., 1998).
Outros procedimentos, como toracocentese, farmacoterapia e fisioterapia também têm o objetivo de normalizar as trocas gasosas (MATSUMOTO: GAUDÊNCIO: FREDDI in: MARCONDES, 1992; SANTOS in: REIS; GRISI, 1998; PIVA et al., 1998; AZEVEDO in: RATON, 1999; AMIB, 2000). A fisioterapia respiratória está cada vez mais integrada nos Serviços de terapia intensiva neonatal, pois é uma forma especial de atendimento, sendo procedimento benéfico principalmente, em pacientes sob ventilação mecânica diminuindo a resistência de via aérea sem alteração na saturação de oxigênio (TRACI, PONCE, 1996; RUIZ et al., 1999). As técnicas executadas são fundamentadas e orientadas a partir da patologia de base e sua localização baseada numa rigorosa avaliação direcionada para manutenção das vias aéreas permeáveis, promovendo a mobilização das secreções, manutenção da mobilidade Osteomuscular, aumento de volumes e capacidades, melhor complacência pulmonar, reduzindo áreas de atelectasia e hipóxia, favorecendo a uma função respiratória satisfatória (TRACI; PONCE, 1996). A terapia respiratória dispõe de técnicas de drenagem brônquica seletiva, técnicas desobstrutivas e aspiração das vias aéreas, estimulaçāo diafragmática promovendo ventilação espontânea do neonato, posicionamento corporal e mudança de decúbito. As posturas de drenagem favorecidas pela força gravitacional auxiliam no escoamento das secreções traqueobrônquicas, enquanto as técnicas de vibro-compressão torácica, aceleração de fluxo expiratório (AFE), glossopulsão retrógrada, desobstrução rinofaringea retrógrada visam desprender e deslocar tais secreções, melhorando a oxigenação e diminuindo a incidência de atelectasia (CRANE in: IRVIN; TECKLIN, 1994; SLUTZKY, 1997, DUARTE, 2001). Consequentemente, há melhora da dinâmica ventilatória, redução do gasto energético, melhora da tensão arterial de oxigênio, aumento do volume corrente, da saturação de oxigênio e da complacência pulmonar (Op. cit.). Quando a desobstrução das vias aéreas e o fornecimento de oxigênio não garantem resultados adequados, haverá necessidade de instituição de técnicas que melhorem a ventilação (DAVID in: BETHLEM, 1995; PIVA et al.1998).
A aplicação de pressão de distensão contínua (PDC) como a pressão contínua nas vias aéreas (CPAP), pressão expiratória final positiva (PEEP) e pressão negativa contínua (PNC), visam aumentar a Capacidade Residual Funcional (CRF) em pulmões com baixa complacência ou prevenir o fechamento precoce da via aérea durante a expiração (CARVALHO et al., 1996 : RESENDE: MARGOTTO, 2000). Atualmente a CPAP vem sendo utilizada como técnica reexpansiva e desobstrutiva coadjuvante da fisioterapia respiratória.
Ventilação Mecânica
Durante algum tempo a ventilacão mecânica era utilizada como procedimento de emergência em reanimação cárdio-respiratória ou para tratamento de pacientes críticos. Atualmente, a assistência ventilatória mecânica, é um método de suporte respiratório não curativo que pode ser utilizada de maneira preventiva (DAVID in; CARVALHO, 2000). E dado consensual que a alteração dos valores gasométricos (pH, PaCOz, PaO2) associados à evolução clinica do paciente com insuficiência respiratória podem indicar necessidade de Suporte ventilatório (PIVA et al., 199%).
Estes ventiladores foram sendo aperfeiçoados e os mais modernos são classificados como aparelhos microprocessados, que dispõem de várias modalidades e oferecem terapias de ventilação e oxigenação menos agressivas e mais eficientes. Porém, o emprego da ventilação mecânica com pressão positiva implica em riscos que exigem indicação prudente e criteriosa, cercada de cuidados específicos (DAVID in: CARVALHO, 2000).
A Ventilação Mecânica com Pressão Positiva tem como principio básico a injeção de volume de gás sob pressão na via aérea do paciente (REIS in: RATTON, 1999),objetivando a elevação do volume minuto até níveis considerados ideais segundo aspectos clínicos (NETO in: AULER JÚNIOR, 1995). Como outros objetivos fisiológicos, podemos citar a manutenção de troca gasosa efetiva e redução do trabalho respiratório (CARVALHo in: CARVALHO, KOPELMAN, 1995; DAVIS in: CARVALHO, 2000 , AMIB, 2000, POMPÍLIO; CARVALHO in; CARVALHO, 2000).
Os objetivos clínicos visam reverter hipoxemia, fadiga da musculatura respiratória, distúrbios ácido-básico, atelectasias, reduzir o consumo de oxigênio sistêmico e miocárdico, auxiliar no controle da hipertensão intracraniana, além de permitir estabilidade da parede torácica e prática de terapêuticas especificas (Op. cit.). Deve ser indicada nos casos de insuficiência respiratória aguda (RpA) já estabelecida, na forma de intervencăo profilática (consequência de condições clínicas que potencialmente levam à insuficiência respiratória) e em casos de disfunção de outros sistemas (Choque, sepse) (DAVID in: CARVALHO, 2000). Logo, a indicação básica de suporte oratório mecânico abrange as anormalidades na ventilação elou oxigenação (AMIB, 2000). Uso de suporte ventilatório corrige tais anormalidades, ameniza o trabalho respiratório e reduz a sensação de dispnéia (FREDDI; WONG; DELGADO in: MARCONDES,1992;DAVID in: CARVALHO, 2000).
Entretanto, o uso da ventilação mecânica pulmonar pode acarretar complicações hemodinâmicas e respiratórias (Op. cit.).Os efeitos da ventilação mecânica sobre a hemodinâmica se relacionam com s efeitos sobre os gases sanguineos e sobre o sistema cardiovascular (FREDDI: WONG: DELGADO in: MARCONDES, 1992; BARBAS et al.,1998).
A maior parte dos efeitos cardiovasculares decore de processos puramente mecânicos, associados à resposta simpática autônoma. Ocorrem alterações do retorno venoso para ambos os átrios com comprometimento da complacência das câmaras cardíacas e modificações na pỐS-carga de ambos os ventrículos, com tendência à alteração da distribuição periférica do fluxo sanguíneo (WEST, 1996; BARBAS et al., 1998).
As alterações do sistema cardiovascular podem afetar o sistema respiratório no que Se refere às trocas gasosas e à atividade da mecânica pulmonar e dos músculos respiratórios. Elevações do débito cardíaco obtidas através da infusão de drogas vasoativas, hipervolemia, aumento artificial do retomo venoso ou diminuição de PEEP, costumam ser acompanhadas por aumento do “shunt” pulmonar e diminuição do efeito espaço morto. Por outro lado, a diminuição do débito cardíaco tende a diminuir o “shunt” pulmonar e aumentar a dispersão das dades V/Q, aumentando o espaço-morto fisiológico (BARBAS et al., 1998; RESENDE; MARGOTTO, 2000).
Ondas consideráveis do débito cardíaco cursam com piora da oxigenação arterial. Amve à queda acentuada da saturação venosa central de oxigênio, causada pela Lantifcacão dos fluxos teciduais. Desde que exista quantidade considerável de unidades V/O hipoventiladas Ou não-ventiladas (“shunt” verdadeiro), esse baixo conteúdo de oxigênioRnn8 node influenciar diretamente nos baixos níveis de PaO,. Esse efeito pode suplantar os benefícios advindos da diminuição do “shunt” pulmonar, piorando consideravelmente as trocas gasosas (BARBAS et al., 1998; MEYER et al. 1998). Indivíduos com limitações da oferta de oxigênio aos tecidos, podem apresentar grande prejuízo da função muscular respiratória, tornando problemática a utilização de modos de ventilação que requeiram maior trabalho respiratório. Drogas como dopamina, digoxina e a aminofilina aumentam a contratilidade diafragmática, e parecem ter seu efeito mediado pelo aumento do fluxo sanguíneo diafragmático, sendo úteis para melhorar a tolerância dos doentes aos modos espontâneos de ventilação (BARBAS et al., 1998). de propiciar repouso mais adequado aos músculos respiratórios, sendo preferíveis nessas situações (Op. cit).
A pressão de suporte (PS), a ventilação assisto/controlada com elevados fluxo inspiratórios, ou ainda, a ventilação com pressão de suporte e volume garantido (VAPS) seriam as opções mais adequadas para estes pacientes. Modalidades como a ventilação mandatória intermitente (IMV) ou a pressẫo positiva continua (CPAP), assim de baixos fluxos inspiratórios durante a ventilação assistida convencional devem ser elados (Op. cit.). A ventilação mecânica pode ser invasiva (VMI) ou não-invasiva (VMNI) WEST, 1996; DAVID in: CARVALHO, 200o).
Ventilação mecânica invasiva
Em ventilação invasiva o suporte ventilatório é feito por meio de um dispositivo invasivo, como tubos endotraqueais ou de cânulas de traqueostomia. As vias aéreas artificiais têm funcões adicionais, pois além de fornecerem conexão aos ventiladores, facilitam a remocão de secreções, e previnem a aspiração de sangue ou conteúdo gástrico no pulmão. Por outro lado, diversas complicações podem estar associadas ao uso destes tubos e cânulas traqueais como lesões traqueais ou fistulas (LEE in: CARVALHO; KOPELMAN, 1995; WEST, 1996: DAVID in: CARVALHO, 2000), sendo considerado também como procedimento potencialmente doloroso (GUINSBURG et al., 1994).
No período neonatal onde o Volume Corrente do RN é muito pequeno e há possibilidade de reinalação do dióxido de carbono (CO:), há preferência quanto aos ventiladores com fluxo contínuo, e que proporcionem modalidades limitadas à pressão e CICladas a tempo. Aparelhos denominados Inter 3, Babybird, Bourns BP 200, Sechrist IV 100B correspondem a estas especificações e também permitem que a criança respire espontaneamente entre ciclos oferecidos pelo aparelho (BONASSA in: CARVALHO, orELMAN, 1995; PIVA et al., 1998; AMIB, 2000). A possibilidade de realizar incursões Espontâneas sem a necessidade de acionamento de válvulas inspiratórias, reduz o trabalho Respiratório e facilita a eliminação do CO; exalado no circuito (BONASSA in: CARVALHO KOPELMAN, 1995). A mistura entre o ar comprimido e o oxigênio ajustados por fluxômetro. flui continuamente pelos circuitos do aparelho. A abertura da válvula de exalação determina a ciclagem do ventilador, logo, durante a fase inspiratória, há o fechamento desta válvula e fluxo do gás é fornecido continuamente ao paciente. As pressões de fechamento e abertura da válvula de exalação são controladas. Desta forma, garante-se que a pressão de pico (Ppico) e a pressão positiva ao final da expiração (PEEP) determinadas previamente, sejam alcançadas (Op. cit.).
Em lactentes, a pressão de pico é inicialmente ajustada em níveis baixos (18-20 cmH,0) sendo reajustada e adaptada até ser alcançado um adequado movimento torácico. Este ajuste também pode ser realizado a partir da monitorização do volume corrente (VT de 10 15mLkg). Tal cálculo deve considerar a porção de volume que permanece incorporado n0 Circuito do aparelho. podendo ser necessário elevar o VT expirado para valores maiores ou iguais a 15mL/kg (AMIB, 2000). Um nível de PEEP fisiológico entre 2 e 4 cmH,0, previne o colapso alveolar durante a expiração dos pulmões normais. Quando o objetivo é aumentar o recrutamento alveolar, maiores níveis de PEEP podem ser ajustados (Op. cit.). A transição da ventilação controlada para as modalidades de ventilação assistida preservam a coordenação, força e endurância dos músculos respiratórios e manutenção da atividade espontânea com melhora na sincronia aparelho/paciente além de atenuar os efeitos cardiovasculares associados à pressão positiva. Nem sempre a retirada do paciente da ventilação artificial é abrupta e simples (AMARAL, [190 ).
Fatores que dificultam o desmame estão relacionados a patologias prévias conciliadas às trocas gasosas inadequadas, diminuição da capacidade muscular, sobrecarga ontilatória e distúrbios psicológicos. Como condições indispensáveis para o adequado desmame., estão a satisfatória troca gasosa e oxigenação tissular, estabilidade hemodinâmica, ausência de estados hipermetabólicos, controle neurológico, ausência de perspectiva de intervenção cirúrgica próxima e normalidade eletrolítica (Op. cit.).
A retirada gradual da ventilação mecânica é a técnica mais comum do desmame e é realizada através da instituição de modalidades ventilatórias que possibilitem aumento gradativo do trabalho respiratório do paciente. Podem ser utilizados testes com tubo T, aplicação de pressão positiva continua nas vias aéreas (CPAP), ventilação mandatória intermitente sincronizada ou não (SIM / IMV) e ventilação com suporte pressórico (PSV). Ventilação por liberação de pressão na via aérea (PAR) e ventilação minuto mandatória (MIMV), ainda que atraentes, são menos conhecidas e não têm sido extensivamente avaliadas em crianças (Op. cit.).
Ventilação mecânica não invasiva
A partir da década de 1930, surgiram trabalhos pioneiros, publicados por Motley e Darach e cols., que descreveram a técnica e os benefícios do uso da ventilação com pressão positiva, oferecida através de máscara, nos pacientes com insuficiência respiratória de várias etiologias. Poulton há mais de 60 anos. descreveu a VNI por pressão positiva em pacientes com edema pulmonar. Muitas das observações e recomendações referentes ao uso a este tipo de ventilação, apesar de transcorrido mais de meio século, permanecem Absolutamente atuais (MEYER et al., 1998, MOURA, [s.d ]).
A ventilação não-invasiva é, portanto, caracterizada pela administração de suporte ventilatório através da adaptação do paciente a interfaces como máscara facial, nasal ou pronga nasal (FERNANDES, [199 ), reduzindo assim, os riscos inerentes ao uso da via aérea artificial (MEYER et al., 1998). A aplicação da ventilação não invasiva permite redução da tendência à fadiga com melhora da função pulmonar. Ao ser utilizada em pacientes com falência respiratória aguda, demonstrou-se bastante eficaz na redução da taxa de mortalidade, da necessidade de intubação endotraqueal, do tempo de permanência hospitalar e melhora dos gases sanguíneos (DAVID in: CARVALHO, 2000; GONÇALVES in: CARVALHO, 2000). Acredita-se atualmente que a ventilação não invasiva deve ser terapêutica integrante da abordagem inicial dos pacientes com insuficiência respiratória aguda (DAVID in, CARVALHO, 2000; FERNANDES, [199 ). Logo, sua utilização pode por vezes interferir na instituição ou não da via área artificial (LUCENA, [199 |). O sucesso obtido por Sullivan e Colaboradores como uso da pressão positiva contínua para o tratamento da apneia obstrutiva d0 Sono foi passo importante para o retorno da ventilação não-invasiva ao ambiente hospitalar. Esse Tato favoreceu o aperfeiçoamento das interfaces e geradores de fluxo, tornando-os mais práticos e confortáveis (MEYER et al., 1998, MOURA, (s.d.]). A administração da VNI pode ser feita através de prongas nasais, máscara facial ou basal, ou câmara cefälica. A máscara facial ou nasal traz desvantagens por proporcionarem escape aéreo, úlceras de face (necrose facial) e risco de broncoaspirações. Já a câmara cefälica diminui a possibilidade de acesso ao paciente para punção venosa, aspiração ou intubação intratraqueal (GASPAR, SILVA in: AULER JÚNIOR, 1995; CARVALHO, MANGIA in: CARVALHO, 2000).
Dentre todas, a máscara facial mostra-se vantajosa por evitar a intubação e as complicações associadas a esta. Deve ser de material flexível, leve, transparente, com selagem ajustável e adequada para permitir uma melhor adaptação ao paciente e, principaimente visualização das secreções, ou vômitos (GASPAR; SILVA in: AULER JÚNIOR, 1995).
Modalidades ventilatórias podem ser fornecidas tendo um único nível de pressão (CPAP) ou dois níveis de pressão (BiPAP) (PIVA et al., 1998). Uma das modalidades mais usuais na ventilação mecânica não-invasiva é a pressão positiva continua nas vias aéreas (Continue Positive Arway Pressure – CPAP). A facilidade e simplicidade de instalação e utilização (MEYER et al., 1998), permitem que a CPAP seja muito estudada e reconhecida como método essencial de suporte ventilatório (LUCENA, 199).
Pressão Positiva Continua na Via Aérea (CPAP)
O Sucesso terapêutico com a pressão positiva continua na via aérea (CPAP) foi demonstrado através do trabalho publicado por Gregory et al. no New England Journal of Medicine, caracterizando o grande marco na assistência respiratória em neonatologia em Junho de 1971 A partir daí, vários equipamentos e dispositivos foram desenvolvidos para a aplicação desta modalidade. No Brasil, por influência do Dr. Wong a utilização da CPAP nasal apresentou grande crescimento entre o final dos anos 80 e início dos anos 90. Após ter ministrado algumas palestras no Brasil, sobre o método CPAP com resistência ofertada por selo d’água, tornou-se muito divulgada nas unidades de tratamento intensivo (MEYER et al., 1998, MOURA, (s.d.]).
O uso da pressão positiva continua nas vias aéreas está centralizado na melhora da Capacidade Residual Funcional (CRF) e complacência, em alterações pulmonares difusas caracterizadas por IRpA de múltiplas etiologias (GASPAR; SILVA in: AULER JÚNIOR, 1995). Essa modalidade ventilatória é dada por ciclos respiratórios espontâneos. O paciente respira dentro de um circuito pressurizado contra um resistor de limiar pressórico, mantendo uma pressão pré-fixada e constante nas vias aéreas entre 5-20 cmH,0 durante todo o ciclo respiratório, elevando a pressão transpulmonar (AZEREDO; SLUTZKY in: SLUTZKY, 1997, BARBAS: AMATO; RODRIGUES JUNIOR in: KNOBEL, 1999; CARVALHO et al., 1996; EMMERICH in: CARVALHO, 2000; BASS, [s;d;]).
Existem basicamente dois sistemas para geração da pressão positiva continua nas vias aéreas: aquele incorporado ao aparelho com características próprias de cada fabricante, e o sistema específico construído de maneira artesanal (GASPAR: SILVA in: AULER JÚNIOR 1995). A CPAP artesanal é composta por misturador de ar comprimido e oxigênio, capaz de administrar fração inspirada de oxigênio (FIO,) conhecida, umidificador de volume, tubulação para transportar o fluxo ao paciente, bolsa reservatória de elevada complacência, válvula ou mecanism0 que oferte resistência expiratória (PEEP) e manômetro para determinar violentamente o nível de pressão na via aérea (GASPAR: SILVA in: AULER JUNIOR, 1995; CARVALHO: MANGIA in: CARVALH0, 2000).
A qualidade do sistema que fornece a CPAP é de fundamental importância devendo 0 circuito oferecer baixa impedância e adequado fluxo inspiratório compatível com as necessidades do paciente. As características do gerador de fluxo interferem no trabalho muscular respiratório durante a CPAP e este pode liberar o fluxo de gás para o paciente de dois modos: a fluxo contínuo ou através de fluxo de demanda (GASPAR, SILVA in: AULER JÚNIOR, 1995).
No sistema com fluxo de demanda o paciente necessita gerar esforço inspiratório capaz de deslocar a válvula de demanda, devendo esta ser sensível à despressurização nas vias aéreas ou ao fluxo inspiratório provocado pelo paciente. No sistema de fluxo contínuo não há válvula de demanda e teoricamente o gás é fornecido ao paciente sem esforço, uma vez que se faz necessário um pequeno gradiente de pressão onde o fluxo circule entre a tubulação e a via aérea iniciando-se a inspiração (Op. cit.). A geração de fluxo contínuo em aparelhos que possuem válvula de demanda constitui o flow-by. Assim, a CPAP fornecida por aparelhos de fluxo contínuo (BONASSA in: CARVALHO; KOPELMAN, 1995) e por flow-by, associasse a menor trabalho muscular (DAVID in: RATTON, 1999).
A conexão de CPAP à VA do paciente pode ser feita através de uma cânula oro ou a0 traqueal, traqueostomia. cânulas nasais (prongas nasais), máscara facial ou nasal, ou câmara cefálica. O uso da CPAP associado à via aérea artificial traz como desvantagens a alteração da atividade ciliar, lesão subglótica, risco de acotovelamento impedindo o fornecimento da CPAP nasal, aumento da resistência e do trabalho respiratório (GASPAR: SILVA in: AULER JÚNIOR. 1995; CARVALHO; MANGIA in: CARVALHO, 2000),
Quando administrado através de máscara facial ou nasal as desvantagens estão relacionadas ao escape de ar e lesões de mucosa a depender do tempo de fornecimento e pressão oferecida, Na câmara cefálica diminui a possibilidade de acesso para punção venosa, aspiração ou intubação intratraqueal (Op. cit.). Uma vez realizada a conexão do paciente ao equipamento de CPAP, é importante monitorizar a pressão da VÁ com o objetivo de mantê-la dentro de um nível de variação mínima entre inspiração e expiração no intuito de reduzir o esforço respiratório (GASPAR, SILVA in: AULER JÚNIOR, 1995).
Consagrada como técnica que melhora a oxigenação arterial (REIS in: RATTON, 1999) e interfere pouco sobre as trocas do dióxido de carbono (BARBAS: AMATO: RODRIGUES JUNIOR in: KNOBEL, 1999). A terapêutica por insuflação da pressão positiva continua além de promover controle da hipoxemia arterial, reduz o trabalho respiratório e tem efeito de desobstrução e reexpansão pulmonar.
Há redução do trabalho inspiratório (Wi) a partir da diminuição da resistência pulmonar total, melhora da complacência pulmonar, diminuição do auto PEEP e melhor desempenho da musculatura expiratória em processos patológicos (GASPAR, SILVA in: AULER JÚNIOR, 1995).,A desobstrução brônquica, fundamentasse na geração de fluxo aéreo e aumento de volume, facilitando assim o deslocamento das secreções, evitando quadros obstrutivos (FALCÃO, 1997: RESENDE, MARGOTTO, 2000). Processo de reexpansão pulmonar, ocorre através do aumento do calibre das vias aéreas reduzindo a resistência do sistema respiratório, associado ao aumento da ventilação colateral, incrementando assim a ventilação pulmonar (SLUTZKY, 1997), aumentando as Superfícies disponíveis para trocas gasosas e CRF, além de preservar o surfactante e titulação de sua liberação através do mecanismo colinérgico (GASPAR, SILVA in: AULER wNIOR 1995; AZERED0; SLUTZKI in: AZERED0, 1997; FALCÃO, 1997), prevenindo s ceYertendo atelectasias nas áreas de instabilidade alveolar (RESENDE, MARGOTTO. 2000).
Portanto, a somatória dessas ações resulta na elevação da pressão parcial de oxigênio, melhora da relação ventilação/perfusāo (V/Q), redução do shunt pulmonar, do trabalho respiratório e da pressão arterial sistêmica (PAS) (GASPAR, SILVA in: AULER JÚNIOR, 1995; AZERED0, SLUTZKY in: AZEREDO,1997; FALCÃO, 1997). Estes benefícios são traduzidos clinicamente através da regularização do ritmo respiratório, dada pela diminuição da frequência respiratória (FR) e diminuição da pressão de pico necessária para a expansão pulmonar. Concomitantemente há necessidade de menor concentração de fração inspirada de oxigênio, com decréscimo significativo do tempo total de oxigenoterapia elou ventilação mecânica (FALCÃO, 1997). Além de reduzir a frequência respiratória, a PaCO, a pressão transpulmonar e o trabalho respiratório, outros efeitos positivos da pressão positiva continua sobre o desempenho cardíaco podem ser traduzidos, como redução da pré-carga por meio da redução do retorno venoso, e redução da pós-carga por meio da redução da pressão transmural do ventrículo esquerdo. Os efeitos crônicos sobre a melhora da fração de ejeção do ventrículo esquerdo também foram relatados após a aplicação noturna diária de pressão positiva contínua em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva e, concomitantemente, na apnéia obstrutiva do sono e na respiração de Cheyne Stockes com apnéias centrais (MONTIEL et al., 1994; MEYER et al., 1998).
Como efeitos colaterais da CPAP pode haver compressão capilar pulmonar e aumento da resistência vascular pulmonar, favorecendo redução do retorno venoso e débito cardíaco, implicando em prejuízo do shunt intracardíaco esquerdo direito. A aplicação de pressão excessiva aumenta o espaço morto próximo ao volume correte, com consequente hipercapnia, efeitos renais como redução do ritmo de filtração glomerular e da taxa de clerance de creatina, diminuição da excreção de sódio urinário oligúria (FALCÃO, 1997;, RESENDE, MARGOTTO, 2000).
A distensão abdominal compromete a mecânica respiratória gerando aumento do desconforto (sistema de baixo fluxo). As náuseas e vômitos possibilitam broncoaspirações e as necroses de pele são favorecidas pela pressão na face (GASPAR; SILVA in: AULER DONIOR, 1995; AZEREDO: SLUTZKY in: AZEREDO, 1997). Pode haver aumento do WI ocasionado por altos volumes pulmonares (capaz de produzir hiperdistensão alveolar), aumento da impedância elástica do sistema e da desvantagem mecânica da musculatura respiratória (GASPAR: SILVA in: AULER JÚNIOR, 1995).Logo, as principais complicações do uso da pressão positiva são barotraurma, pneumotórax com ou sem fistula, volutrauma, hemorragia pulmonar, assincronia respiratória, ento do trabalho respiratório, efeitos adversos cardiovasculares (CARVALHO, MANGIA in CARVALHO, 2000) e aumento da pressão intracraniana que varia de acordo com o nível de pressão aplicado diminuindo a pressão de perfusão cerebral, em decorrência das reduções da pressão arterial, do débito cardíaco e do próprio aumento da pressão intracraniana (FALCÃO,1997).
Não existe contra-indicação absoluta para a utilização da CPAP, mas sim, avaliação criteriosa, devendo ser observados sinais de hipercapnia e fadiga muscular, sinais estes que contribuem para o fracasso da técnica (GASPAR; SILVA in: AULER JÚNIOR, 1995).
Diagnósticos como enfisema pulmonar, hipovolemia, pneumotórax, hipertensāo arterial sistêmica (HAS), cardiopatias severas e transtornos do ritmo cardíaco, derrame pleural, hemorragias, fraturas faciais ou trauma de laringe podem ser contraindicações relativas para a instituição desta modalidade (AZEREDO; SLUTZKY in: AZEREDO,1997). Em suma, a CPAP oferece os benefícios similares da PEEPea combinação dos Creitos sobre a mecânica respiratória, a oxigenação e o sistema circulatório resultando em demora no balanço entre a oferta e o consumo de oxigênio, e estes efeitos podem ser demonstrados na reducão da necessidade de ventilação mecânica nos pacientes que se submeteram ao tratamento com pressão positiva contínua, Assim, a utilização da CPAP na Rp pate do arsenal terapêutico coadjuvante no que se refere a intervenção ventilatória e técnica reexpansiva e desobstrutiva melhorando a qualidade de vida e diminuindo o tempo de permanência dos pacientes dentro da Unidade de Terapia Intensiva (FALCÃO, 1997,MEYER et al., 1998).1.60 Uso da CPAP em Neonatologia Na atualidade, a pressão positiva contínua tem sido de uso rotineiro na assistência respiratória neonatal, particularmente no que se refere ao recém-nascido de muito baixo peso DNMBP) em decorrência de seus efeitos benéficos, onde se inclui o aumento da capacidade residual funcional, da complacência pulmonar e redução do shunt intrapulmonar, facilitados pelo desenvolvimento de dispositivos de baixo custo e perfeita adaptabilidade a este vulnerável grupo de recém nascidos (FALCÃO, 1997). Vários foram os dispositivos utilizados no passado para conexão do sistema à via aérea do neonato, tais como máscaras e câmaras faciais e cefálicas. Todos abandonados em virtude da dificuldade de aplicação associada a ocorrência de lesões traumáticas, paralisias faciais e hemorragia intracraniana, tendo sido atualmente, substituídas pelo prong” ou duplo tubo nasal. Este se apresenta disponível em diferentes tamanhos, sendo constituído de material leve e flexível, permitindo sua adaptação não traumática até ao recém-nascido de muito baixo peso (RNMBP)) (Op. Cit.). O uso de adaptadores nasais é uma terapêutica segura, como método de assistência ventilatória efetivo em 59% dos pacientes (REGO in: MARTINEZ, 2000).As cânulas nasofaríngea e endotraqueais também são usadas com a mesma finalidade, mas quando comparada ao duplo tubo nasal , além de apresentarem as desvantagens dssoCladas à intubacão. oferecem ainda maior resistência à ventilação, uma vez que seu diâmetro é menor que o traqueal e seu comprimento, maior que o do próprio prong” (AOSTER; RIBEIRO in MARCONDES. 1992: FALCÃO, 1997). Os cateteres nasais funcionam porque os RN são respiradores obrigatórios pelo nariz, embora às vezes provoque distensão gástrica, por nåo conseguirem liberar a pressão através da boca (GUZMAN M. et al, 1991),A eficácia da CPAP nasal como método de suporte ventilatório preventivo de thacão ou desmame, foi analisada em 96 neonatos pré-termo. Os resultados obtidos demonstram redução significativa na dificuldade respiratória. A incidência de complicações como hiperemia nasal, sangramento nasal e distensão abdominal foi diretamente proporcional ao tempo de aplicação da técnica. Relação inversa foi observada entre o peso dos neonatos e estas complicações. Crianças com peso menor ou igual a l Kg apresentaram maior incidência de distensão abdominal e entre as de 1,5 a 2,5 Kg foi observada maior dificuldade em permanecerem bem adaptadas ao CPAP nasal (REGO; MARTINEZ, 200O) com IRpA ao serem submetidos ao uso de máscara facial, para administração da pressão positiva em torno de 5 cmH,0 e sem fração inspirada de oxigênio adicional, obtiveram melhora significativa nos níveis de PaO, e na redução da frequência respiratória, quando comparados aos valores obtidos com máscara nasal (SCARPINELA BUENO et al., 1997). ACPAPé muito indicada no período neonatal na insuficiência respiratória precoce no RNMBP, nas enfermidades com CRF baixa, apnéia e bradicardia da prematuridade, síndrome da aspiração de mecôneo, oclusão da VA, paralisia diafragmática e desmame do aparelho ventilatório (REZENDE; MARGOTTO, 2000; CARVALHO; MANGIA in: CARVALHO, 2000). O aumento da capacidade residual funcional é essencial para o RN em razão da sua elevada Complacência torácica que dificulta a manutenção da estabilidade e distensão alveolar. A instituição de mecanismos fisiológicos como o gemido expiratório, possibilitam melhora dos níveis desta capacidade e da oxigenação, uma vez que retardam o fluxo expiratório (resistência ofertada pelas cordas vocais) (TROSTER: LOMA in: LEONE; TRONCHIN, 1996).
Além dos efeitos benéficos da CPAP sobre os níveis de oxigenação anteriormente citados, a melhora da oxigenação também pode ser atribuída à ventilação colateral pulmonar (TROSTER: RIBEIRO in: MARCONDES,1992). A indicação da CPAP na hipertensão pulmonar deve ser criteriosa. Seus efeitos sobre a circulação pulmonar, podem acentuar o shunt direito-esquerdo e agravar a hipoxemia, especialmente na vigência de baixo débito cardíaco, A pressão é transmitida aos pulmões em graus variados, resultando em aumento da pressão venosa central e pressão do átrio direito, havendo redução do retorno venoso e do débito cardíaco. Esta redução do fluxo sanguíneo agirá secundariamente sobre a função renal. Os efeitos adversos da CPAP, também incluem acúmulo de secreções e traumas com necrose de asas e/ou septo nasal, além de lesões da mucosa oral (FALCÃO, 1997). Algumas medidas que variam de posicionamentos á utilização de artefatos buscam inimizar os potenciais efeitos adversos da pressão positiva contínua na via aérea. A manutenção do RN em decúbito Fowler à 30°, com cabeça em posição neutra e coxim sob os Ombros, a utilização de sondagem orogástrica para alívio da distenção gástrica e o uso de alguns lubrificantes nasais, com ou sem anestésico devem ser considerados. A aspiração de vias aéreas deve ser cautelosa e a higiene na cavidade oral e nasal realizada com agente neutro, além disso a monitorização do débito urinário, sinais vitais e da oxigenação sanguínea. (Op cit).
O fluxo de gás no circuito deve ser alto o suficiente para manter uma pressão positiva em todo os estágios do ciclo respiratório. Em geral é conveniente uma pressão inicial de 5 0u6 cmH,0. Pressões positivas continuas nas vias aéreas superiores a 10 cmH0 são desaconselháveis porque implicam em riscos maiores de pneumotórax e queda do débito cardíaco (GUZMAN et al., 1991).
Quando a aplicação da CPAP não é eficaz para reverter o quadro de desconforto respiratório e acidose respiratória, há necessidade de instituição de ventilação com pressão positiva invasiva (Op. cit.). Usualmente, a utilização da CPAP dentro da ventilação mecânica neonatal tem seus parâmetros iniciais fluxo de 5-7 min, frequência da ventilação mecânica invasiva habitualmente 20-30 incursões/min, tempo inspiratório de 0,6seg, relação I:E em torno de 1:1,5, pressão de pico inspiratória geralmente 20-30 cmH,0, pressão positiva expiratória de 4-6 cmH,O e FiO, de 50 a 60%, com objetivo de manter a PaO, entre 50 e 70 mmHg, PaCO, menor ou igual a 60 mmHg, pH maior ou igual a 7,3 e saturação de hemoglobina em torno de 90% (CARVALHO in: AULER JUNIOR, 1995). Em RN com peso maior de 1500g podem ser toleradas elevações de pressão ate onrizOe de FiO, até 80%. No RN com peso menor que 1500g, permite-se apenas å elevação ate o00, Sem alterações na pressão. sendo a máxima de 5cm de H,O. A Fi0z fornecida deve ser reduzida gradualmente, de preferência com controle gasométrico, até que níveis de 40% sejam atingidos. A partir de então, reduz-se a pressão positiva também gradualmente, até um CPAP de 3 cmH,O, para posteriormente se colocar o RN em halo (FALCÃO, 1997).
A CPAP pode ser utilizada em RN intubado, devendo ser mantida em 3-4 cmHO (SMITH in: PEREL; STOCK, 1994; CARVALHO in: AULER JUNIOR, 1995). Para realizar a entubação aplica-se CPAP de 3-5 cmH,0 através da pronga nasal, evitando a atelectasia pós avtubacão. diminuindo a incidência de apnéia e melhorando a estabilidade torácica CARVALHO in: AULER JUNIOR, 1995; ROTHMAN; BARBAS: SCARPINALLA BUENO in: KNOBEL, 1999; RESENDE, 2000). A CPAP nasal pode ser benéfica por período variável após o período de extubação. Em contrapartida, não existe ainda uma concordância quanto a indicação da CPAP após extubação em RNMBP (FALCÁO, 1997). Um estudo realizado por Dehaven et al. [s.d.]. constatou que dos 27 pacientes que evoluíram com hipoxemia pós-extubação, cerca de 25 apresentaram melhora do nivel de oxigenação (PaO,FiO) e menor índice de reintubações (MONTIEL et al., 1996) O raciocínio para se usar a CPAP pós-extubação, baseia-se no fato de que, ao se extubar um RN, as cordas vocais por algum tempo permanecem separadas, impedindo a manutenção da pressão positiva fisiológica que auxilia a manutenção da expansão pulmonar. O reflexo da tosse está prejudicado e a secreção traqueobrônquica está aumentada. Assim, existe isco do recém-nascido, principalmente o prematuro, desenvolver desconforto respiratório, MARTINEZ 2000). atalectasias e apnéia após a retirada da cânula endotraqueal (REGO; M. instabilidade clínica própria dos pacientes em IRpA e o fato da resposta terapêutica da doença de base ser imprevisível, aliados à possibilidade de má tolerância e até resposta inadequada ao CPAP, tornam obrigatório o monitoramento clínico e laboratorial durante sua utilização (SCARPINELLA-BUENO et al., 1997).
METODOLOGIA
Este estudo constou de uma pesquisa de caráter retrospectivo, analítico descritivo, através de revisão bibliográfica, desenvolvida do mês de agosto ao mês de dezembro de 2001 e do mês de janeiro ao mês de maio de 2002. A coleta de dados foi obtida através de livros especializados, index médico e artigos publicados contidos em acervo pessoal, da Biblioteca Jacinto Uchôa UNIT, Bireme, Lilacs, Scielo. A pouca disponibilidade de trabalhos que relacionassem diretamente o uso da CPAP no neonato, interferiu de forma importante na utilização de trabalhos pouco recentes, datados no período de 1990 à 2001.
Uma boa contribuição adveio por meio da internet, onde disponibilizou-se de sites constituídos de artigos obtidos através das palavras-chave: CPAP, pressão positiva continua na Via aérea, neonato, insuficiência respiratória aguda, ventilação mecânica pediátrica, UTI neonatal, ventilação mecânica não-invasiva, desmame e fisioterapia respiratória.
DISCUSSÃO
De acordo com FALCAO (1997), REGO e MARTINEZ (2000) a utilização de mrossãO positiva continua nas vias aéreas (CPAP), como recurso terapêutico no estado de insuficiência respiratória (IRp), data do final da década de 1930. O uso desta modalidade em neonatos pré-termo com doença da membrana hialina foi descrito por Gregory et al (1971). que destacaram a capacidade da CPAP em manter o ritmo respiratório espontâneo e regular., reduzindo a morbidade e mortalidade dos neonatos. MARCONDES (1992) preconiza a administração da pressão contínua em neonatos com peso de nascimento superior a 1250ge valores gasométricos de PaO< 50 mmHg à FiO, maior ou igual a 60%. Estes valores podem ser reconsiderados a partir do peso e tempo de vida de cada paciente. Segundo RATTON (1999) a maioria dos ventiladores que fornecem a CPAP trabalham com sistemas de válvulas de demanda, que exigem maior trabalho respiratório e que podem ocasionar assincronia entre o paciente e o ventilador mecânico. AZEREDO (1997). destaca que aparelhos mais modernos apresentam sistema com fluxo constante ou flow-by, aumentando o conforto do paciente. Acredita-se que a redução do trabalho respiratório nos neonatos, relaciona-se à característica de sua mecânica apresentando menor gasto energético quando ofertada, durante o ciclo respiratório, pressão na via aérea com baixo fluxo. PERNANDES ((199 ), KEENAN e BRAKE (1998) citam a importância da CPAP na minimização do esforço da musculatura respiratória, em desequilibrio consequente ao comprometimento da CRF, a qual talvez esteja relacionada à condição de repouso imposta dos músculos inspiratórios e expiratórios. A especificidade do aparelho associada às peculiaridades do neonato que abrangem a reduzida concentração de elastina. menor recolhimento elástico pulmonar e baixa CRP, proporcionam, segundo AULER JÚNIOR (1995) uma redução da sobrecarga mecânica do paciente. Este autor descreve dois modos de administração da CPAP. CARVALHO (2000), salienta que a utilização desta pressão contínua através de vias aéreas artificiais, apesar de oferecer limitações quanto à atividade mucociliar, lesão subglótica, aumento da resistência e do trabalho respiratório.
Ao considerar estes fatores FALCAO (1997), destaca o reconhecimento obtido nelas interfaces ao reduzirem a necessidade de intubações e re-intubações.
GRIMALDI. ASCANIO, GRIMALDI (1996) e LUCENA ([199_]) afirmam que a VNI reduz em até 47% o uso de via aérea artificial. Tais dados são corroborados por MONTIEL et al (1996), Segundo ANTONELLI et al (1998), esta realidade reduz o tempo de internamento nas unidades de terapia intensiva. Outra vantagem da CPAP é tonar desnecessária a sedação profunda e acurarização do paciente Acreditamos que estes beneficios também favorecem menor propensāo a infecções e ao uso de sedativos, reduzindo assim o custo de cada paciente. FERNANDES ([199 ) destaca que a VNI ainda pode ser utilizada como método coadjuvante da terapia de reexpansão pulmonar, buscando uniformizar a ventilação alveolar veltend0 tanto os processos atelectásicos quanto as síndromes restritivas pos-ciurgias cardíacas e abdominais altas. REG0 e MARTINEZ (2000) postulam que a CPAP permite maior estabilização do gradil costal, redução do impulso neuronal aferente negativo sobre o SPratorio e alteracão do reflexo de Hering-Breuer. reduzindo a resistência das Vias aéreas durante as apnéias obstrutivas ou mistas. promover distensão gástrica em virtude da incapacidade deste paciente em conseguir realizar expiração oral e apresentar imaturidade gastrointestinal RENHA (1999) explica que a CPAP atua gradualmente melhorando o sistema de ventilacão alveolar ao otimizar a ventilação colateral, tão importante para os neonatos em insufciência respiratória, que fisiologicamente apresentam diminuição dessa ventilação, predispondo-os ao colapso alveolar e microatelectasias. MARCONDES (1992), afirma que a CPAP quando utilizada corrige fatores hipoxêmicos. Este dado é corroborado por LEONEe TRONCHIN (1996) que evidenciam a importância da aplicação da CPAP no tratamento da hipoxemia em neonatos. Tal beneficio pode ser explicado pelo aumento da CRF e da área de troca alveolar, otimizando a perfusão pulmonar. PEREL: STOCK (1994) e KNOBEL (1999) enfatizam a eficácia da pressão contínua na correção da IRpA caracterizada pelas anormalidades da relação ventilação/perfusão, aumento do trabalho respiratório, taquipneia e aumento do espaço morto fisiológico relacionado à atelectasia e edema pulmonar. Tais indicações podem ser justificadas pelo efeito de recrutamento alveolar, redução do shunt intrapulmonar e melhora da complacência. A otimização da pressão arterial de oxigênio favorece a redução da FIO atuando como mais um fator para redução dos custos proporcionados por cada paciente. REGO e MARTINEZ (2000), ao analisarem a CPAP estabeleceram relação direta entre o tempo de aplicação da técnica e a incidência de lesões de mucosa e face. Enquanto nos neonatos de baixo peso houve indicativo de assincronia entre o paciente e o gerador de fluxo.
Baseado nestes dados destaca-se a necessidade de se estabelecer estratégias de proteção da mecânica tóraco-abdominal e das vias aéreas dos neonatos pré-termo ventilados com esta modalidade.
No que se refere ao sistema digestivo, MARCONDES (1992) destaca que a ruptura ou distensão gástrica e a distensão abdominal são problemas associados à CPAP administrada por métodos não-invasivos. Esta distensão abdominal favorece aumento do trabalho respiratório em decorrência da disfunção mecânica diafragmática. A disposição horizontalizada dos arcos costais, associada à menor concentração de fibras musculares de Retração lenta, e menor poder Oxidativo celular, potencializam o aumento do trabalho Rcniratóio favorecendo a fadiga e falência muscular. O uso da sonda nasogástrica minimiza o problema, porém deve ser evitado uma vez que os neonatos são respiradores nasais. e a implicação deste artefato relaciona-se ao aumento da resistência ao fluxo aéreo superior. É provável que estes valores devem ser melhor avaliados a depender do objetivo da aplicação da CPAP. MARCONDES (1992), LEONE e TRONCHIN (1996) afirmam que o uso da pressão intratorácica reduz o retorno venoso e, secundariamente, diminui o débito cardíaco. Em quadros de hipertensão intracraniana, a baixa complacência e alta resistência podem causar má perfusão cerebral permitindo a instalação de lesões isquêmicas. Este quadro hipóxico está relacionado ao aumento da pressão intratorácica, decorrente da elevada pressão de pico resultante da alta resistência de vias aéreas. MARCONDES (1992) afirma que esta modalidade está associada a barotraumas estabelecidos a partir da manutencão de alto nível de pressão, mesmo após a obtenção da melhora significativa da complacência pulmonar, e a lesões por pneumotórax que demonstram incidência compatível com o aumento da idade gestacional. A análise destas possíveis opções torna necessário 0 estabelecimento de critérios de vigilância sobre o nível da pressão ofertada e avaliação da freqüência e tempo de sua administração.
Os autores LEONE e TRONCHIN (1996) estabeleceram relação diretamente proporcional entre a complacência pulmonar e a função renal durante a aplicação da CPAP, Gerindo que as baixas complacências pulmonares produzem efeito protetor sobre a repercussão hemodinâmica. Acreditamos que maiores estudos devem ser realizados com o intuito de validar tal afirmação, uma vez que nos neonatos a geração de volume é irregular e a resistência do sistema respiratório aumentada. Segundo FALCÁO (1997), os efeitos da CPAP apesar de similares aos da aplicação da PEEP, se sobrepõem ao proporcionarem aumento mais significativo da oxigenação e menor repercussão hemodinâmica. Esta realidade pode ser explicada pelo fato da PEEP ser parâmetro ventilatório ajustado em modalidades ventilatórias, predominantemente invasivas. Esta colocação pode ser corroborada por REGO e MARTINEZ (2000), que constatou maior evidência de barotrauma durante a ventilação mecânica invasiva. Entretanto, atualmente segundo KAUFMANN et al. (1999), pode-se notar o uso mais corrente da PEEP no tratamento da hipoxemia das mais diversas etiologias, seja associado a ventilação mecânica ou não.
Embasado em FALCÃO (1997). o método CPAP é tido como ótimo ou ideal pelo ao de pressão de distensão capaz de promover correção de fatores hipoxêmicos, Proporcionando o mínimo de repercussão hemodinâmica Isso é conseguido quando o transporte de O, é máximo, coincidindo com a melhor complacência e o menor espaço morto. GUZMAN NM. et al. (1991)e RENHA (1999) recomendam valores de pressão contínua de 5 a 7,5 por serem mais próximos do fisiológico, uma vez que pressões elevadas cursam com maiores efeitos colaterais como hipercapnia, barotrauma e distensão abdominal. Com base em FALCAO (1997) a efetividade da CPAP somente é atingida, em toda Sua extensão, quando sua indicação for precoce no curso da insuficiência respiratória. Após outras åreas de atelectastas, acompanhadas por acidose respiratória e hipoxemia importante, R da pressão positiva continua apenas acelera a falência respiratória. Este fato pode ser iustificado pelo maior comprometimento da capacidade vital. Entretanto MEYER et al. (1998) e MOURA ([s.d.) consideram a modalidade CPAP como principal técnica de tratamento da síndrome do desconforto respiratório neonatal. A consideração dos efeitos desta modalidade associados às peculiaridades do neonato, assegura adequada ventilação e tratamento destes pacientes em estado de insuficiência respiratória, uma vez estabelecidos os critérios de avaliação e intervenção individualizados.
CONCLUSÃO
Pode-se constatar, a partir da literatura pesquisada, que a ventilação mecânica não invasiva com O uso da CPAP em neonatos, é alternativa terapêutica benéfica ao minimizar o estado de insuficiência respiratória. Esta modalidade atua reduzindo 0 excesso de trabalho respiratório, otimizando os níveis de oxigenação tecidual e ventilação alveolar, além de proporcionar a melhora da qualidade de vida e redução na indicação de intubações endotraqueais e tempo de estadia destes pacientes na UTI.
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