ANALYSIS OF THE ADEQUACY OF MATERIAL AND RESULTS OF CERVICAL CYTOPATHOLOGICAL TESTS AT THE BANDEIRAS FAMILY HEALTH UNIT, ANÁPOLIS GOIÁS IN 2022
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7510634
Cynthia Maria Carvalho Rodrigues1
RESUMO
O câncer de colo de útero tem como uma das principais estratégias de enfrentamento a vacinação contra o papiloma vírus humano (HPV) e o diagnóstico precoce de lesões precursoras através do exame citopatológico do colo de útero. O objetivo deste estudo foi realizar uma análise da adequação de material e resultados de exames citopatológicos do colo de útero na Unidade de Saúde da Família Bandeiras no município de Anápolis – GO considerando dados disponíveis no Sistema de Informações de Câncer (SISCAN), inserido no Departamento de informática do SUS – DATASUS. Trata-se de uma pesquisa exploratória, longitudinal, com base em dados secundários. O estudo teve como base dados secundários do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS). A amostra do estudo foi composta por mulheres, cujo exame citopatológico foi coletado na Unidade de Saúde da Família Bandeiras durante o ano de 2022 com dados registrados no DATASUS. Por se tratar de um estudo realizado a partir de dados secundários, o mesmo não necessitou de submissão ao Comitê de Ética e Pesquisa. Quanto à cobertura observou-se uma cobertura de 74%, o que demonstra a necessidade de ações voltadas à busca ativa e conscientização das mulheres sobre a importância da realização do Papanicolau. A prevalência de alterações citopatológicas foi de 3,17% nas amostras coletadas.
Palavras-chave: Atenção Primária à Saúde. Rastreamento. Câncer de colo de útero. Exame Citopatológico.
ABSTRACT
One of the main coping strategies for cervical cancer is vaccination against human papilloma virus (HPV) and early diagnosis of precursor lesions through cytopathological examination of the cervix. The objective of this study was to carry out an analysis of the adequacy of material and results of cytopathological examinations of the cervix in the Family Health Unit Bandeiras in the city of Anápolis – GO, considering data available in the Cancer Information System (SISCAN), inserted in the Department of the SUS – DATASUS. This is an exploratory, longitudinal research, based on secondary data. The study was based on secondary data from the Department of Informatics of the Unified Health System (DATASUS). The study sample consisted of women, whose cytopathological examination was collected at the Bandeiras Family Health Unit during the year 2022 with data recorded in DATASUS. Because it is a study based on secondary data, it did not require submission to the Ethics and Research Committee. As for coverage, a coverage of 74% was observed, which demonstrates the need for actions aimed at the active search and awareness of women about the importance of performing the Papanicolaou test. The prevalence of cytopathological alterations was 3.17% in the collected samples.
Keywords: Primary Health Care. Tracking. Cervical cancer. Cytopathological examination.
INTRODUÇÃO
De acordo com dados do Instituto Nacional de Câncer (INCA) e Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) o câncer do colo do útero é resultante de uma infecção persistente por tipos oncogênicos do Papiloma Vírus Humano (HPV). Existem documentados na literatura mais de 200 subtipos de HPV, sendo que alguns subtipos já foram identificados como potencialmente oncogênicos, com o 16 e o 18. Destaca-se ainda que a maior parte das mulheres com vida sexual ativa possui em sua flora intestinal e vaginal sorotipos do HPV, mas em imunocompetentes a infecção regride espontaneamente, assim também lesões ocasionadas no colo uterino antes dos 30 anos costumam ter regressão espontânea (INCA; FIOCRUZ, 2018).
A neoplasia do colo de útero é uma doença de desenvolvimento lento, em muitos casos assintomática nas fases iniciais, evoluindo para presença de secreção vaginal anormal, quadros de sangramento, queixas urinárias e/ou intestinais, além de dor abdominal persistente. Dados do INCA indicam que a cada ano no Brasil são diagnosticados aproximadamente 17 mil novos casos de câncer de colo de útero, sendo que na região Norte do país é o tipo de câncer mais comum (TALLON et al., 2020).
No Brasil a recomendação para o rastreamento do câncer de colo uterino é a realização do exame preventivo citopatológico (Papanicolaou), que analisa as células do colo do útero para identificar alterações causadas pelo HPV. O exame é realizado em mulheres de 25 a 64 anos que já tiveram vida sexual ativa. O HPV pode causar lesões de baixo grau, que geralmente regridem sem evoluir para o câncer, ou lesões de alto grau, também denominadas lesões precursoras que possuem maior potencialidade de evoluir para o câncer (INCA; FIOCRUZ, 2018).
No contexto de saúde pública brasileiro as Unidades de Saúde da Atenção Primária são referidas como porta de entrada do usuário, sendo também um espaço estratégico para prevenção e rastreamento de neoplasias do colo do útero através do cadastro, realização dos exames citopatológicos, bem como acompanhamento e orientação das mulheres ao longo dos diversos pontos da rede. Contudo, observa-se nos últimos anos a redução da cobertura de rastreamento e seguimento inadequado de mulheres com resultados alterados, o que pode culminar com maior morbimortalidade associada ao câncer de colo uterino (SILVA et al., 2022).
O exame de Papanicolaou, realizado na atenção básica, caracteriza-se como um meio de diagnóstico presuntivo e preventivo buscando a detecção de lesões precursoras ou ainda lesões malignas já instaladas no colo uterino. Para que tenha validade o exame precisa apresentar uma boa coleta, além de meios de fixação e coloração adequada, primando sempre que possível por representatividade da junção escamo colunar- JEC, tendo em vista que esta é a região do colo uterino com maior ocorrência de lesões neoplásicas. Assim, além de conscientizar as mulheres elegíveis para a necessidade de realização do Papanicolaou a equipe da Atenção Primária à Saúde (APS) deve também primar por uma coleta adequada, conservação e envio do material para análise citopatológica (VIEIRA et al., 2022a).
No exame obteve-se um esfregaço citopatológico convencional constituído de amostras celulares da ectocérvice e endocérvice coletadas pela espátula de Ayre e escova endocervical. Após coleta o material é fixado imediatamente com polietilenoglicol e corado pelo método de Papanicolaou. Uma vez coletado o exame com qualidade a análise e laudo pode apresentar os seguintes diagnósticos (FACHETTI-MACHADO; FIGUEIREDO-ALVES; MOREIRA, 2018):
- Dentro dos limites da normalidade: situação em que há células típicas, inalteradas. Podem estar presentes lactobacilos e outros agentes microbiológicos que são identificados ao exame e podem exigir tratamento, mas que não se associam com o câncer de colo uterino.
- Alterações em células epiteliais associadas a processos pré-neoplásicos ou malignos:
- Atipias de significado indeterminado, tanto em células escamosas como em células glandulares (não apresentam neoplasia intraepitelial cervical – NIC);
- Alterações compatíveis com HPV (displasias leves, de baixo grau – NIC I);
- Neoplasia intraepitelial cervical II (NIC II), que apresenta uma displasia moderada, com alterações atingindo ¾ do epitélio pavimentosos de revestimento do colo (alto grau);
- Neoplasia intraepitelial cervical III (NIC III), em que há displasia intensa ou carcinoma in situ;
- Carcinoma Escamoso Invasivo: são detectadas células escamosas com atipias exacerbadas e possibilidade de invasão em tecidos adjacentes;
- Adenocarcinoma in situ ou Invasivo: alterações semelhantes ao carcinoma escamoso, mas que acometem as células glandulares.
As lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LSIL) geralmente ocorrem no epitélio escamoso maduro da cérvice, em uma área de exposição ao meio externo, tendo grande índice de regressão espontânea. Destaca-se que as lesões de baixo grau, uma vez encontradas podem ser submetidas à avaliação colposcópica e biópsia seguido de destruição da lesão (ALMEIDA et al., 2022; CARVALHO et al., 2022).
As lesões intraepiteliais escamosas de alto grau (HSIL) são caracterizadas por intensa reestruturação epitelial, com intenso processo mitótico, presença de células menores e imaturas que podem estar isoladas ou em grupos. As lesões de alto grau podem ser classificadas como lesões de células pequenas, lesões queratinizantes e diferenciadas do epitélio escamoso e lesões de células médias, podendo ainda coexistir diversos subtipos (CARVALHO et al., 2022).
As células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US) quando encontradas indicam processo inflamatórios, reparativos ou reativos que podem ser intensos ou atípicos, mas não se caracterizam mais como displasia cervical (NIC) ou SIL, sendo classificadas como de grau indeterminado. Nestes casos recomenda-se a repetição da citopatologia após 12 meses durante dois anos consecutivos, sendo que se no primeiro exame de repetição apresentar lesões de alto grau ou atipia escamosa citológica onde não se pode descartar lesão de alto grau (ASC-H), sendo a paciente encaminhadas para colposcopia(FACHETTI-MACHADO; FIGUEIREDO-ALVES; MOREIRA, 2018).
Estudo realizado por Fischer et al. (2022) aponta que no Brasil, embora existam definições específicas da indicação de testes Papanicolaou em muitos casos a má coleta ou ainda a não observação de faixa etária e condições da paciente levam ao excesso de exames com gastos ao sistema de saúde sem aproveitamento clínico efetivo. Desta forma, ainda conforme o estudo, torna-se urgente promover mudanças assistenciais que garantam maior adequabilidade do público e dos exames realizados (FISCHER et al., 2022).
Na Unidade de Saúde da Família Bandeiras em Anápolis -GO observa-se no cotidiano assistencial a devolução de vários exames citopatológicos com resultados inconclusivos por material/amostra inadequada, ou ainda, exames que ficam armazenados por meses sem que as usuárias compareçam para pegar os resultados. Considerando a relevância do Papanicolau na prevenção e diagnóstico precoce do câncer de colo uterino, esse estudo buscará analisar o perfil de adequabilidade das amostras coletadas na unidade de saúde, bem como os resultados e aspectos epidemiológicos acerca das mulheres que realizaram o exame no ano de 2022.
O presente estudo se justifica pela possibilidade de melhor analisar a qualidade das amostras citopatológicas de colo de útero na Unidade de Saúde, bem como o perfil de usuárias e resultados obtidos, tendo ainda possibilidade de utilização dos dados para melhor cuidado e uso de recursos existentes.
Frente à relevância do tema, o presente estudo teve como questão norteadora: Qual o perfil de adequação de material, mulheres submetidas ao exame e resultados de exames citopatológicos do colo de útero na Unidade de Saúde da Família Bandeiras no município de Anápolis – GO?
O objetivo do estudo foi realizar uma análise da adequação de material e resultados de exames citopatológicos do colo de útero na Unidade de Saúde da Família (USF) Bandeiras no município de Anápolis -GO, considerando dados disponíveis no SISCOLO, inserido no Departamento de informática do SUS – DATASUS.
MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se de uma pesquisa exploratória, longitudinal, com base em dados secundários, cujos dados serão obtidos no SISCOLO, DATASUS.
O estudo foi realizado na plataforma online do TABNET no link http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/dhdat.exe?SISCAN/cito_colo_atendgo.def relativo aos dados sobre exames citopatológicos coletados na Unidade de Saúde da Família Bandeiras, município de Anápolis – GO durante o ano de 2022.
Os dados disponíveis para tabulação são oriundos do Sistema de Informações de Câncer (SISCAN), gerido pelo Ministério da Saúde, através da Secretaria de Assistência à Saúde, em conjunto com as Secretarias Estaduais de Saúde e as Secretarias Municipais de Saúde, sendo processado pelo DATASUS – Departamento de Informática do SUS, da Secretaria Executiva do Ministério da Saúde.
A população do estudo foi composta pelo universo de usuárias cadastradas na Unidade de Saúde. A amostra, por sua vez, foi composta por mulheres com idade entre 25 e 64 anos que realizaram exame citopatológico do colo de útero no ano de 2022.
Critérios de inclusão:
– Exame realizado ao longo de 2022 na Unidade de Saúde da Família Bandeiras, município de Anápolis – GO.
– Dados registrados no DATASUS
Os dados foram coletados no Sistema de Informações SISCOLO, DATASUS. Foram considerados registros relativos à exames realizados no ano de 2022.
Foram incluídas na análise dos dados as seguintes variáveis:
- Aspectos sobre produtividade da equipe:
- Total de exames realizados no ano e por mês;
- Adequabilidade das amostras
- Intervalo de coleta
- Intervalo até resultado
- Aspectos citopatológicos
- Resultados sem alterações
- Atipias encontradas
- Presença de células escamosas / glandulares
- Representatividade da zona de transição (ZT)
- Motivo do exame
- Rastreamento
- Repetição (Exame alterado ASCUS/Baixo grau)
- Seguimento
- Idade
A análise dos dados foi realizada mediante a utilização do software Excel, e discutidos considerando Protocolos do Ministério da Saúde e pactuações da APS.
O estudo teve como base dados secundários do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS). Essas informações estão disponíveis na internet para consulta livre na forma de dados agregados por municípios, ou seja, as mesmas não foram coletadas de maneira individualizada e nominal.
Em relação aos benefícios advindos do estudo, entende-se que ao compreender as peculiaridades das amostras coletadas de exames citopatológicos pode-se intervir de forma a melhorar a assistência prestada no contexto da Atenção Primária à Saúde (APS).
O estudo teve como base dados secundários provenientes do sistema de informação DATASUS, desta forma, por não haver qualquer possibilidade de dano físico ou moral, à indivíduos ou coletividades, e por serem respeitados os princípios da Resolução 466, de 12 de dezembro de 2012, o estudo não precisou ser submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa.
RESULTADOS
No ano de 2022 foram coletados um total de 315 exames citopatológicos de colo de útero na USF Bandeiras, município de Anápolis – GO. Observou-se que os meses de julho (n=1; 0,3%), agosto (n=1; 0,3%) e dezembro (n=0) foram os períodos com menor registro de realização de exames na unidade. Os meses de junho (n=55; 17,5%), setembro (n=48; 15,2%) e novembro (n=44; 14%) tiveram maior registro de realização de exames. No Gráfico 1 é possível analisar a proporção (%) de exames realizados em cada mês e registrados no DATASUS ao longo de 2022.
Gráfico 1: Proporção de exames citopatológicos de colo de útero coletados na USF Bandeiras, Anápolis – GO a cada mês durante o ano de 2022.
Fonte: DATASUS, 2022.
Destaca-se que a referida USF possui 388 mulheres em idade recomendada para rastreamento (25 a 64 anos), e destas 283 realizaram o exame preventivo em 2022, representando uma cobertura de 73%. Dados da equipe de 2019 apontavam uma cobertura de 54%, demonstrando avanços no rastreamento do câncer de colo uterino. A cobertura média de rastreamento entre 2019 e 2022 na USF foi de 64,39% ± 17,7%.
Um ponto a ser destacado é que no período compreendido entre março/2020 até o momento atual está em vigor a pandemia por COVID-19 em que os serviços de saúde de todo o mundo foram consideravelmente impactados pela sobrecarga de pacientes com síndrome gripal de maior e menor gravidade (CUCINOTTA; VANELLI, 2020; ZALESKY et al., 2021). Tal contexto poderia ter contribuído para a redução na cobertura do Papanicolaou na USF Bandeiras, o que não foi observado (Gráfico 2).
Gráfico 2: Cobertura do Papanicolau segundo idade preconizada (25-64 anos) na USF Bandeiras, Anápolis – GO, 2019 – 2022.
Fonte: DATASUS, 2022.
Em relação ao motivo do exame observou-se que a maioria absoluta (n=313; 99,4%) referiam-se a exames de rastreamento e dois exames eram exames de seguimento (0,6%). Um total de 273 mulheres (86,7%) já haviam realizado citologia anteriormente, sendo que 7 destas apresentavam idade inferior ao preconizado para realização (<25 anos).
Quanto à faixa etária das mulheres que realizaram rastreamento de câncer de colo uterino na USF Bandeiras em 2022 tem-se que 5,8% (n=15) possuía idade inferior à 24 anos, 9,8% (n=31) possuía entre 25-29 anos, 14,3% (n=45) entre 30-39 anos, 26,3% (n=83) entre 40-49 anos, 27,9% (n=88) entre 50-59 anos, 11,4% (n=36) entre 60-64 anos, e 5,4% (n=17) idade superior à 64 anos.
Outro aspecto analisado foi a adequabilidade das amostras coletadas. A USF não teve nenhuma amostra rejeitada, e todas as coletas (n=315) foram consideradas com adequabilidade satisfatória.
Outra variável considerada foi o intervalo de coleta, ou seja, o tempo em dias entre a coleta do exame e chegada ao laboratório de análise. Amostras que demoram muito tempo até serem coletadas podem sofrer avarias e ter o resultado comprometido. É desejável que o tempo entre a coleta e recebimento pelo laboratório ocorra nos primeiros 10 dias após a coleta, o que foi verificado em 313 casos (99,4%) e mesmo nos dois casos (0,64%) cujo intervalo de coleta foi superior à 30 dias considerou-se adequado o material coletado para análise citopatológica.
A devolução dos exames com laudos pelo laboratório, por sua vez, deve ocorrer em até 30 dias após a recepção da amostra pelo mesmo conforme a Portaria nº 3388 de 30 de dezembro de 2013 (BRASIL, 2013).
Do total de 315 amostras coletadas, 10 resultados foram liberados em até 10 dias (3,2%), 97 entre 11 e 20 dias (30,8%), 120 entre 21-30 dias (38,1%). Em 88 casos (27,9%) houve uma demora superior a 30 dias para liberação do resultado.
Em relação aos aspectos citopatológicos é desejável que as amostras coletadas possuam representatividade da zona de transformação ou transição (ZT) e JEC nos esfregaços cervicovaginais (junção escamo-colunar – JEC). Considera-se que a presença de células metaplásicas ou células glandulares (endocervicais) é um indicador de qualidade da coleta. A ZT e JEC foram representadas em 293 amostras (93%).
Em relação à presença de atipias de células escamosas em 3 casos (0,95%) foi considerada lesão de baixo grau (NIC I) e em dois casos foi considerada lesão de alto grau, sendo que em um destes não foi possível excluir micro-invasão. Não foram encontradas atipias celulares glandulares. Três exames acusaram ASC-US e 2 exames ASC-H. No Gráfico 3 é possível analisar a presença de alterações encontradas nos exames coletados em 2022.
Gráfico 3: Classificação de exames preventivos alterados conforme características citopatológicas, USF Bandeiras, Anápolis – GO, 2022.
Fonte: DATASUS, 2022.
Diante dos dados coletados tem-se que 3,17% dos exames coletados em 2022 tiveram resultados alterados. Indo de encontro à dados da literatura que apontam uma prevalência de alterações cervicais de 3,4% (TRECO et al., 2021).
DISCUSSÃO
Diretrizes brasileiras sobre a prevenção e controle do câncer de colo uterino indicam que o exame citopatológico de colo de útero seja realizado em mulheres com idade entre 25 e 64 anos com vida sexual ativa. Em mulheres com idade inferior à 25 anos a literatura aponta que a maior parte das lesões se regeneram sem qualquer intervenção, justificando assim a não inclusão deste público como alvo do exame preventivo Papanicolau (FISCHER et al., 2022).
Os dados coletados em nosso estudo indicam que foram realizadas 15 coletas (4,8%) em mulheres com idade inferior à 24 anos, e 17 coletas (5,4%) em mulheres com idade superior à 64 anos, ou seja, que estavam fora da faixa etária preconizada pelo Ministério da Saúde. Contudo, deve-se fazer uma ressalva quanto às coletas acima de 64 anos, pois as mesmas podem ser coletas de acompanhamento de mulheres cujos exames anteriores apresentaram algum tipo de alteração, e nestes casos orienta-se acompanhamento até que haja certeza de exame inalterado (ALMEIDA et al., 2022).
Em relação à qualidade da coleta observou-se que a USF Bandeiras possui excelente índice de adequabilidade (100%), enquanto na literatura refere-se um índice de adequação de amostras de aproximadamente 70% (CORREA et al., 2012). Destaca-se que amostras insatisfatórias além de comprometer o adequado rastreamento das mulheres, não devendo ultrapassar 5% das amostras realizadas, representam ainda maior custo ao sistema de saúde (INCA; FIOCRUZ, 2018).
No estudo realizado por Maffini et al. (2022) com mulheres brasileiras de baixa renda verificou-se que o resultado de exame citopatológico ASC-H e diagnóstico de NIC 2 ou pior foi mais frequente em mulheres com história prévia de displasia cervical e pacientes na pré-menopausa (MAFFINI et al., 2022). Em nosso estudo os dados foram similares, 50% dos casos de ASC-H (n=1) tinham idade entre 40-44 anos (n=1) e o outro caso entre 55-59 anos (n=1). Ambas haviam apresentado história prévia de displasia cervical.
Os dados apresentados demonstram resultados favoráveis quanto ao rastreamento de câncer de colo uterino quanto ao processo de coleta e análise citopatológica. Diferentemente do que foi relatado pela literatura, na referida USF não houve redução da cobertura do exame de 2019 para 2022, mesmo em vigência da pandemia por COVID-19 (DELABENETA et al., 2021; VIEIRA et al., 2022b).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A USF Bandeiras apresentou excelente desempenho na coleta dos exames, quanto à adequabilidade do material coletado e intervalo de coleta, contudo, 7% das amostras não apresentavam representatividade da JEC, o que pode ser um padrão a ser melhorado pela equipe. Ainda com tal ressalva os resultados demonstram treinamento e produtividade adequada da equipe assistencial. A prevalência de resultados alterados foi de 3,17%, similar ao descrito na literatura.
Em relação ao serviço laboratorial em 27,9% da amostra (n=88) o intervalo entre recepção das amostras e liberação dos resultados foi superior ao preconizado pelo Ministério da Saúde (30 dias).
Quanto à cobertura observou-se uma cobertura de 74%, o que demonstra a necessidade de ações voltadas à busca ativa e conscientização das mulheres sobre a importância da realização do Papanicolau.
REFERÊNCIAS
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1Médica. Residente em Medicina de Família e Comunidade pela Universidade Evangélica de Goiás. E-mail: cynthiacontas2022@gmail.com