ANÁLISE ACERCA DOS DETERMINANTES AO ACOMETIMENTO DO CÂNCER DE MAMA NA GESTAÇÃO

Ciências da Saúde, Volume 29 - Edição 142/JAN 2025 / 13/01/2025

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/th10250113011919

Luagna da Silva Aguiar Anselmo
Orientador: Dr. Jorge Sidney Pinheiro de Moraes

RESUMO:

O câncer de mama se trata de um complexo patológico, com alvo no público feminino, independente da paridade. Destarte, o período gestacional, a qual é caracterizado por mudanças fisiológicas que potencializam os obstáculos para a identificação e reconhecimento desta doença, em vista às sintomatologias e demais diagnósticos diferenciais desse momento, postergando a terapêutica e privando a paciente de um prognóstico favorável. Este estudo configura-se como uma metanálise dissertativa, isto é uma análise estatística para expor resultados de investigações já realizadas sobre a temática em questão. O seguinte estudo foi eleito, devido a transcendência desta patologia para a saúde pública, especialmente para as áreas da mastologia e obstetrícia, e a urgência da disseminação de informações. Justificado pela imprescindível diagnose precoce, possibilidade de alternativas no decorrer gestacional e manejo terapêutico adequado para ofertar a melhor perspectiva materno-fetal.

INTRODUÇÃO

O câncer de mama representa a neoplasia maligna mais incidente nas mulheres, sendo potencial para mau prognóstico que a classificam, atualmente, como segunda maior causa de morbimortalidade por câncer feminino¹.Quando correlacionado a gravidez, isto é, no percurso da concepção, parto ou até 12 meses após o parto. Embora atípico, representa 0,4% dos diagnósticos de câncer de mama em mulheres entre 16 e 49 anos. Houve exponenciação da incidência nos últimos anos, em razão das mudanças socioculturais devido a postergação da maternidade para a terceira e a quarta década de vida, época que eleva a incidência do câncer de mama³.

Consequentemente ás modificações gravídicas da mama para lactação, tipificados pela hiperplasia dos lóbulos, desenvolvimento do tecido adiposo, redução do tecido estromal, associado ao déficit da assistência ao pré-natal em muitas instituições de saúde, e adversidades impostas por alguns diagnósticos diferenciais, como a mastite, retardam a identificação do câncer de mama na gestação, interferindo negativamente sobre o binômio materno-fetal e desfecho patológico⁵.

Atualmente, sem exceções, toda massa palpável persistente ao decorrer de duas semanas na gravidez deve ser investigada e, embora a mamografia seja segura na gestação (aplicando- se proteção abdominal), a ultrassonografia é o exame mais sensível⁹. Na hipótese de edema ou sinais inflamatórios, a antibioticoterapia deve ser feita. Mediante a falta de êxito, uma biópsia cutânea deve ser realizada para diagnóstico diferencial de câncer inflamatório. A terapêutica do câncer de mama na gravidez é multidisciplinar e urge por consenso ativo entre a paciente, obstetra, mastologista e oncologista². Com a finalidade de resguardar à gestação e à preservação fértil e função ovariana⁷. As diversas opções disponíveis para terapêutica e seus riscos e benefícios devem ser balanceados e esclarecidos com a paciente e os envolvidos. O aborto não é geralmente indicado. No entanto, cada caso deve ser avaliado com particularidade, dando-se relevância ao tipo histológico tumoral, seus receptores hormonais, o estado de saúde da gestante e o quanto as alterações fisiológicas gravídicas podem interferir na evolução patológica, uma vez que não somente o bem-estar fetal esteja prejudicado, mas a implicação materna¹⁰.

OBJETIVO

  • Objetivo Geral

Dissertar acerca das particularidades mais relevantes aos determinantes do câncer de mama na gestação.

  • Objetivo específico

Expor informações resultantes de uma análise estatística da literatura, traçando reflexões aptas a desenvolver a resolução do conflito.

METODOLOGIA

Aspectos éticos

Este estudo trata-se de uma metanálise, qualitativa de revisão narrativa adequada para debater acerca do câncer de mama na gestação. Conforme os preceitos de Baena CP, (2014) a metanálise se fundamenta em um meio estatístico de evidências reunidas de modo sistemático. A arguição estatística das variáveis foi concretizada através do odds ratio (OR) como estatística de resumo, à medida que as variáveis continuas foram revisadas pela divergência existentes entre a média ponderada (WMD) [14], e ambas foram registradas com intervalo de confiança (IC) de 96%. Consequentemente, ao projeto circundar estritamente a recuperação e inspeção de evidências bibliográficas de domínio público, por não envolver seres humanos, o mesmo dispensa a submissão e aceite do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará. Respeitando, o que consta na resolução CNS n°510/2016 e Resolução CNS n° 674/2022.

Desenho do estudo e seleção da amostra

O projeto em questão é uma metanálise, descritiva, que por meio da pesquisa e avaliação das evidências relevantes dos dados obtidos no mês de novembro de 2024, e que será posteriormente exibido na Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, em Belém, que possui fama por ser um hospital de referência na região, com vários programas de residência médica e multiprofissionais. Além do mais, o estudo será publicado no periódico científico Ft, com qualis Capes B2, indexado e com alto fator de impacto.

A busca ocorreu a partir da restauração de artigos indexados nas bases de dados do PubMed, Lilacs, SciELO, Latindex e demais plataformas renomadas para enriquecer o mesmo, durante o mês de novembro de 2024, tendo como período de referência os últimos 15 anos, vide (Tabela 01). Foram utilizados os termos de indexação ou descritores: “ invasive gynecologic ”, “neoplasias de mama ”, “differential diagnostic ”isolados e combinados.

Em seguida, foi feito a apreciação total de 20 textos, a qual comparam o estudo em questão. Como eixos de análise, buscou-se inicialmente classificar os estudos quanto às particularidades da amostragem, delimitando aqueles cujas amostras apresentam informações relacionadas a fisiopatologia em comparação aos fatores determinantes ao desenvolvimento de câncer de mama na gestação, e aqueles cujas amostras são dos desfechos e prognósticos dos acometimentos clínicos. A partir daí, prosseguiu-se com a análise da fundamentação teórica dos estudos, bem como a observação das características gerais dos artigos, tais como ano de publicação e língua, seguido de seus objetivos. Por fim, realizou-se a avaliação da metodologia utilizada, resultados obtidos e discussão.

Tabela 01: Protocolo para eleição dos estudos

Referências Recuperadas85
SCIELO28
PUBMED34
LILACS20
LATINDEX03
Referências Descartadas Devido Duplicidade55

Fonte: autoria própria

Gráfico 1: Protocolo para Eleição dos Estudos

Fonte: autoria própria

Critérios de inclusão e exclusão

O critério para eleição das publicações foi possuir os descritores utilizadas nas buscas no título ou palavras-chave, ou ter demonstrado que o mesmo se relaciona aos aspectos associados ao câncer de mama na gestação, incluindo fatores que podem interferir no processo de diagnóstico, terapêutica e prognóstico.

Critérios de exclusão

Foram descartados publicações que não correspondiam aos critérios de inclusão impostos e/ou apresentavam duplicidade, isto é, publicações recuperadas em mais de uma das bases de dados. Ademais, foram suspensas dissertações e teses que demonstraram déficit de dados acerca do câncer de mama na gestante. Após terem sido recuperadas as informações-alvo, foi conduzida, inicialmente, a leitura dos títulos e resumos.

RISCOS E BENEFÍCIOS

Majoritamente, é comum que toda investigação abrangendo questões pouco exploradas na área da saúde gere algum risco. No advém, a presente pesquisa apresenta irrelevante ou até inexistente risco. A qual, os possíveis, mas não necessariamente riscos podem ser viés de informações, divergência de estudos, escassa oferta acerca de investigações comprobatórias, percentual superior ou inferior à atualidade. Infelizmente, a metanálise foi prejudicada devido heterogeneidade clínica (não estatística), considerando as particularidades do grupo controle.

Porém, vai ser assegurado cuidadosa crítica dos conteúdos levantados, com a finalidade de expor um estudo fidedigno para o seguinte conflito.

Esse estudo tem como benefício contribuir para aprimorar o diagnóstico e abordagem terapêutica em pacientes com essa patologia e servirá de base para mais estudos, a fim de se chegar a melhores resultados na condução de outros casos similares, auxiliando tanto no diagnóstico precoce, como também nas tomadas de decisões para o melhor desfecho materno e fetal.

DISCUSSÃO E RESULTADOS

A apuração pormenorizada das publicações selecionadas retratou consideráveis concepções, acerca do atual contexto do câncer de mama durante a gestação, tencionando, os fatores predisponentes para tal, obstáculos para o diagnóstico, sintomatologias que compõem os diagnósticos diferenciais. Esses resultados foram expostos e enfileirados para propiciar entendimento do estudo.

FISIOPATOLOGIA DO CÂNCER DE MAMA

O câncer se trata de uma multiplicação celular anômala e veloz. Isto é, o sítio do organismo adota uma característica atípica, no caso do câncer de mama os componentes dos lobos mamário, responsáveis pela produção láctea ou dos ductos de drenagem, possivelmente podem resultar em mutações genéticas¹¹.

O DNA é o responsável pela coesão, função, ação e multiplicação das células. Mediante a desorganização da decodificação, o gene repassa isto em diante. Consequentemente, ao incidir em específicos genes, denominados protooncogenes, inativos em células típicas, os convertem em oncogenes, prosseguindo ao processo oncológico. Destacando, que estes se tornam tão volumosos que podem se desprender e irradiar para demais órgãos, processo conhecido como metástase²

ACOMETIMENTO EM GESTANTES

O câncer de mama é o desencadeante em cerca de 0,2% a 3,8% dos tumores implicantes contra a mulher gestante, com delineamento de 1/3.000 a 1/10.000 gestações. Percentual considerável das implicações de câncer de mama em gestantes é o Adenocarcinoma Ductal Infiltrante, já descritos em estágio avançado, equivalente a 1:1.000/1:3.000 gestações, o que representa cerca de 3% dos casos de carcinoma de mama diagnosticados. Associado à maior expressão do P53 nas gestantes. Porém, vários autores advogam acerca da questão da gestação não ser um gatilho para a exacerbação do câncer mamário, vide (Tabela 02). Estudos expõe que a retrógrada recomendação para suspensão fetal não resultou em evolução do quadro clínico e perspectiva da paciente⁴.

Existem estudos que descrevem acerca dos efeitos da descarga hormonal clássica da gestação e o pior resultado. O pico de estrogênio, IGF-1, prolactina e progesterona são potencialmente coadjuvantes ao desenvolvimento, perpetuação deste. Em contraste, evidências imuno-histoquímicas  de  mulheres  puérperas  portadoras  da  neoplasia  não  demonstravam proporções de comprimento, estadiamento, ou receptores de estrogênio e HER2⁵.Contudo, têm se numerosos receptores negativos de progesterona, devido estes serem mais resistentes ao tamoxifeno e por este ser classificado como um fenótipo que torna o câncer mais agressivo⁸.

Atualmente, os piores desfechos acerca do câncer de mama abordam o decurso entre o desenvolvimento deste e as gestações prévias. Outrossim, as mulheres grávidas tendem a ter noção da doença já em estágios avançados. Justificado, pela consistência e densidade das mamas, a existência de nódulos que não geram dor, camuflando a patologia, incompreensão dos exames de rastreio⁹.

Tabela 02: Determinantes ao Acometimento do Câncer de Mama na Gestação

Fonte: autoria própria

CARACTERES DOS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

Atualmente, a maioria dos acometimentos da mama são inofensivos e não aptos a origem do câncer de mama. Exemplificados pelos nódulos, mastalgia, mastite e fluxo papilar¹.

Majoritariamente, os nódulos são benignos, porém é um forte preditor do câncer. Destaca- se a relevância de distinguir as particularidades. Em pacientes jovens, a primeira hipótese é o fibroadenoma, o tumor mamário mais visto, incidente em 50% de todas as biópsias de mama. Em mulheres maduras, este complementa-se com a possibilidade de cisto ou câncer. Mediante a menopausa, a chance de risco se exponencia⁶.

A dor mamária é muito relatada pelas mulheres. Geralmente é leve e cursa com resolução espontânea. É imprescindível estabelecer se a dor é oriunda de alterações fisiológicas associadas á mudanças hormonais do ciclo menstrual ou por um processo patológico, que pode ser um câncer de mama. Contudo, a mastalgia é raro ser um sintoma do câncer de mama⁷.

O fluxo papilar é uma queixa comum relacionada à mama. Estima-se que, até 80% das mulheres terão pelo menos um episódio de secreção mamilar. A lactação ou a pequena secreção após grande estímulo do mamilo são fisiológicas. Dentre as causas patológicas, a maioria é benigna (90% a 95%). Existe uma diminuta porcentagem de malignidade, e o mais importante é saber reconhecer qual é a descarga papilar suspeita para prosseguir na investigação⁹.

A descarga papilar suspeita, que pode ser de origem cancerosa, é unilateral, oriunda de ducto único, persistente e espontânea. Pode ser serosa, sanguinolenta ou serossanguínea. No entanto, não é obrigatório a secreção ser associado ao câncer, sendo sua causa mais registrada, o papiloma intraductal, que é uma lesão benigna. O câncer é localizado apenas em cerca de 10% dos épisodios de secreção suspeita dos mamilos. A lesão mais registrada é o carcinoma ductal in situ (CDIS)⁸.

As mastites normalmente cursam com uma mama dolorosa, volumosa e ruborizada. As mastites podem ser agudas e crônicas, lactacionais e não lactacionais. A mastite aguda (lactacional) é decorrente da infecção mamária durante a amamentação e perdura menos de 30 dias. A mastite crônica (não lactacional) evolui com período de evolução superior a 30 dias ou episódios recorrentes. Podem ser infecciosas ou não⁴.

A diagnose diferencial entre a mastite e o carcinoma inflamatório da mama é altamente importante, devido essa neoplasia possuir alarmante prognóstico. As portadoras de carcinoma inflamatório apresentam uma mama eritematosa, edemaciada com aspecto de casca de laranja. A distinção entre

as mastites e o carcinoma inflamatório geralmente é a dor. O carcinoma inflamatório não é álgico, ou é menos que a mastite. Ademais, no carcinoma inflamatório não há sinal de infecção, como febre. O principal fator para a possibilidade do carcinoma inflamatório, são os casos de “mastite” sem resolução com antibioticoterapia.

TIPOS DE CÂNCER MAMÁRIO MAIS COMUNS NA GESTAÇÃO

Majoritamente, os CDIs, com a frequência oscilando entre 80% e 100%, seguido pelo carcinoma lobular invasivo, vide (Tabela 03). Geralmente, apresentam elevado grau histológico, tumores maiores, presença de comprometimento linfonodal axilar (56% a 67%), maior componente de invasão vascular sanguínea e linfática¹³.

Tabela 03: Acometimentos mais comuns de câncer nas gestantes.

Fonte: autoria própria

CONCLUSÃO

A partir da análise das informações expostas neste estudo, pode-se elucidar que como toda pesquisa, este apresentou algumas limitações em razão da heterogeneidade do grupo controle, isto é mulheres gestantes. Heterogeneidade e ambiguidades pouco esclarecidas por informações defendidas por estudos, assim como a realidade discrepante dos centros de origem de tais pesquisas. No entanto, é plausível considerar que o câncer de mama é um acometimento mais impactante e considerável nas mulheres gestantes, devido as alterações fisiológicas e oscilações hormonais. Esta informação é valiosa, visto que no período da gestação essas deverão passar por uma observação minuciosa e contar com uma equipe multidisciplinar para garantir o melhor prognóstico.

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