LABOR ANALGESIA: EVIDENCE AND CLINICAL PRACTICE
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202512031125
Mariany Correa Alves Lima
Guilherme Groto Santos
Resumo
A dor do trabalho de parto é uma das experiências mais intensas na vida reprodutiva das mulheres. O manejo adequado da dor tem impacto direto na satisfação materna, na vivência do parto e, potencialmente, em desfechos materno e neonatal. Este artigo apresenta uma revisão de literatura a despeito dos métodos de analgesia disponíveis durante o trabalho de parto, abrangendo modalidades farmacológicas — como a analgesia neuroaxial, opioides sistêmicos e uso de óxido nitroso — e intervenções não farmacológicas recomendadas por diretrizes nacionais e internacionais. Foram analisadas evidências sobre eficácia, segurança, indicações, limitações e implicações práticas de cada modalidade. Evidencia-se que a analgesia neuroaxial do tipo epidural permanece como padrão ouro, enquanto métodos alternativos podem ser úteis em situações específicas ou em ambientes com recursos limitados. Conclui-se que a escolha deve priorizar autonomia da mulher, segurança clínica e disponibilidade local de serviços qualificados.
Palavras-chave: Analgesia obstétrica. Analgesia de parto. Parto normal. Parto cesárea. Dor no parto.
1 INTRODUÇÃO
O alívio da dor no trabalho de parto tem recebido atenção constante dos profissionais de saúde por seu impacto direto no bem-estar materno e fetal (CORTES et al., 2007). Embora a dor do parto seja um mecanismo fisiológico da gestação e não represente, em geral, ameaça imediata à vida da parturiente, sua intensidade pode desencadear importantes repercussões. O estresse materno decorrente da dor pode levar à hiperventilação e ao aumento das catecolaminas, resultando em hipoperfusão útero-placentária, com risco de hipóxia e acidose fetal. Além disso, a experiência dolorosa não controlada pode gerar trauma psicológico, prejuízo emocional e maior vulnerabilidade à depressão pós-parto (CASTRO et al., 2024; BRICHI, SANCHES & GABRIEL, 2023; MATTHEWS & LIM, 2023; AZEVEDO et al., 2020). Nesse contexto, estratégias eficazes de analgesia obstétrica tornam-se essenciais para minimizar essas consequências e promover uma vivência mais segura e humanizada do parto.
O presente estudo teve como objetivo analisar, por meio de uma revisão bibliográfica, o papel da analgesia no trabalho de parto, elucidando seus principais métodos farmacológicos e não farmacológicos, bem como os benefícios, limitações e potenciais efeitos adversos associados ao seu uso na prática obstétrica, a fim de esclarecer a relevância de sua indicação adequada para a segurança e o bem-estar materno-fetal.
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Considerações Gerais
A dor durante o trabalho de parto e o parto tem características únicas que a diferenciam de outros cenários de dor aguda. O controle da dor durante o trabalho de parto e o parto, bem como no período pós-parto, deve levar em consideração a segurança tanto da gestante quanto do feto/recém-nascido (MATTHEWS & LIM, 2023).
No passado, o trabalho de parto e o parto aconteciam em domicílio, onde o cuidado oferecido à mulher era realizado, em geral, por uma parteira. Entretanto, com a posterior institucionalização do parto, passou-se a disponibilizar à gestante uma assistência profissional fundamentada em evidências científicas e diretrizes estabelecidas pelo Ministério da Saúde. Observa-se, assim, um estímulo crescente à adoção do parto humanizado, mesmo dentro do ambiente hospitalar (CASTRO et al., 2024).
O medo e a tensão tendem a intensificar a dor, pois aumenta a liberação de catecolaminas, substâncias que podem reduzir o fluxo sanguíneo para o útero e levar a sofrimento fetal. Além disso, a resposta endócrino metabólica à dor intensa é semelhante à de um trauma, elevando os níveis de endorfinas, lactato e ácidos graxos, o que pode resultar em acidose metabólica na mãe e no bebê (AZEVEDO et al., 2020).
A gestão da dor é um dos principais objetivos do cuidado durante o trabalho de parto, e tem recebido uma atenção constante por parte dos médicos visando ao bem-estar materno, diminuição do estresse causado pela dor e redução das consequências deste sobre o concepto (CASTRO et al., 2024; FELISBINO-MENDES et al., 2017).
Métodos não farmacológicos e farmacológicos podem auxiliar no controle da sensação dolorosa que acompanha o processo do trabalho de parto. Técnicas analgésicas não farmacológicas, tais como hidroterapia, acupuntura e estimulação elétrica transcutânea do nervo estão disponíveis. Entre as técnicas farmacológicas podem-se citar as neuroaxiais, os bloqueios periféricos (paracervical e pudendo), analgesia inalatória (óxido nitroso e halogenados) e analgesia venosa (opioides e não opioides) (CASTRO et al., 2024; AZEVEDO et al., 2020).
O agente inalatório mais comumente utilizado para analgesia do parto é o óxido nitroso, uma vez que aumenta a secreção de opioides endógenos e modula as vias espinhais descendentes da dor. Tal agente apresenta rápido início de ação e de término, além de sofrer mínimo metabolismo. Além disso, não é irritante das vias aéreas e não interfere na contratilidade uterina (CASTRO et al., 2024; CORTES et al., 2007).
A escolha do método de analgesia ou anestesia leva em conta preferências maternas, condições clínicas da mãe, como pré-eclâmpsia ou distúrbios de coagulação, e segurança fetal, avaliando possíveis efeitos colaterais, como náuseas, hipotensão, coceira ou dores de cabeça pós punção. As vantagens incluem maior conforto e menos estresse para a mãe, além de facilitar o progresso do trabalho de parto em algumas situações. Contudo, há riscos como alterações na mobilidade, necessidade de monitoramento mais rigoroso e possíveis reações adversas. A decisão deve ser tomada em conjunto entre a gestante e a equipe obstétrica, considerando o equilíbrio entre alívio da dor, segurança e bem-estar de mãe e bebê (MAZDA, 2022; AZEVEDO et al., 2020).
Estratégias de manejo da dor orientadas de acordo com as necessidades da mãe são importantes para um cuidado pré-natal eficaz e ajudam as mulheres a lidar, compreender e controlar a dor durante o parto (CASTRO et al., 2024; BRICHI, SANCHES & GABRIEL, 2023).
2.2 Analgesia Farmacológica
Em 1847, foi realizada a primeira analgesia obstétrica documentada, utilizando clorofórmio. A partir daí, muitos fármacos e técnicas foram empregados, dentre eles: inalação de óxido nitroso, ciclopropano ou éter; agentes por via venosa, como os barbitúricos e opióides; bloqueio paracervical, bloqueio dos nervos pudendos e anestesia local; raquianestesia para o período expulsivo; além da anestesia peridural contínua e da anestesia combinada (raquiperidural) (CORTES et al., 2007).
A analgesia reduz a percepção da dor sem eliminá-la completamente, permitindo que a parturiente permaneça consciente e ativa durante o parto.
O espaço epidural é um espaço potencial que contém gordura, vasos sanguíneos e raízes nervosas espinhais, localizado entre o ligamento amarelo e a dura-máter (HALLIDAY, NELSON & KEARNS, 2022; Figura 1a, 1b).
Figura 1: (a) Inserção convencional de cateter epidural e (b) Epidural combinada com raquianestesia (Adaptado de HALLIDAY, NELSON & KEARNS, 2022).
A abordagem farmacológica é direcionada a eliminar a sensação física da dor, incluindo diversas substâncias e técnicas. A analgesia neuroaxial do tipo epidural é a mais discutida e presente nos estudos, devido sua grande eficácia para alívio da dor (MATTHEWS & LIM, 2023; FELISBINO-MENDES et al., 2017). É considerada padrão ouro para analgesia durante o trabalho de parto, sendo recomendada pela Organização Mundial de Saúde (OMS), com estimativas de uso entre 10% e 64% em países de alta renda (HALLIDAY, NELSON & KEARNS, 2022; MAZDA, 2022).
Segundo Souza et al. (2024), o uso de técnicas médicas analgésicas para alivia a dor no trabalho de parto se tornou mais frequente. A analgesia neuroaxial (também chamada de espinhal ou regional) tem sido considerada a mais eficaz, por aliviar a dor preservando os movimentos e a consciência. Esta analgesia é subdividida em dois tipos: peridural (ou epidural) e raquianestesia, podendo ser combinadas (raqui-peridural ou duplo-bloqueio).
A dor do parto está correlacionada com os estágios do trabalho de parto. As contrações uterinas e a dilatação cervical causam dor durante o primeiro estágio do trabalho de parto. Anteriormente, acreditava-se que os sinais provenientes do corpo uterino produziam a maior parte da dor nesse estágio; no entanto, atualmente, aceita-se que os sinais de dor do segmento uterino inferior e do colo do útero são responsáveis pela maior parte da dor no primeiro estágio do trabalho de parto. O colo do útero é inervado por duas fontes, o que resulta em diferentes manifestações de dor tanto no primeiro quanto no segundo estágio do trabalho de parto. No primeiro estágio, a dilatação cervical ativa principalmente fibras aferentes do tipo C que entram na medula espinhal nos níveis torácicos inferiores, especificamente dos gânglios da raiz dorsal de T10 a L1. Essas fibras aferentes se originam na região paracervical e ascendem pelo plexo hipogástrico e ao longo da região lombar (MATTHEWS & LIM, 2023; HALLIDAY, NELSON & KEARNS, 2022).
Não é incomum que anestesiologistas obstétricos ajustem medicamentos, doses ou adjuvantes para ajudar a dor na segunda fase do trabalho de parto, pois ela é fisiologicamente muito diferente da dor do primeiro estágio (MATTHEWS & LIM, 2023). Para o alívio da dor na primeira fase do trabalho de parto, necessita-se de bloqueio sensitivo das fibras nervosas aferentes entre T10 e L1, portanto, pouco extenso, o que raramente causa grandes repercussões hemodinâmicas, podendo ser atingido tanto com a anestesia peridural contínua quanto com a anestesia combinada (CORTES et al., 2007).
A dor durante o segundo estágio do trabalho de parto é uma combinação de dor cervical contínua com tração e alongamento do assoalho pélvico e do períneo à medida que o bebê desce pelo útero, pélvis e canal vaginal. A mudança distinta na fisiologia da dor durante a segunda fase explica por que algumas pacientes podem ter dor bem controlada durante a fase anterior (MATTHEWS & LIM, 2023).
A técnica peridural contínua, com a utilização do anestésico local bupivacaína a 0,25% em excesso enantiomérico de 50% (S75-R25) associado ao fentanil, proporciona analgesia satisfatória, desde que empregados volumes e doses iniciais adequados. Isso fará com que poucas alterações hemodinâmicas sejam observadas, bem como mínimo bloqueio motor, possibilitando, inclusive, a deambulação. O cateter peridural permite que seja administrada uma dose de manutenção quando necessária ou a dose perineal no início do período expulsivo (MAZDA, 2022; CORTES et al., 2007).
A anestesia combinada é uma opção recente que está ganhando popularidade, envolvendo a administração de uma dose de um agonista opióide, por via subaracnóidea, para o tratamento das dores na primeira fase do trabalho de parto, sendo posicionado cateter peridural para que sejam administradas doses de anestésico local para o alívio da dor na segunda fase do trabalho de parto. Ao se injetar opioides no espaço subaracnóideo, independente da dose, não se observa bloqueio motor, pois eles agem em receptores específicos nas lâminas de Rexed do corno dorsal modulando a dor sem afetar as vias motoras, autonômicas ou proprioceptivas (CORTES et al., 2007).
No Brasil, a oferta de métodos para alívio da dor durante o trabalho de parto, ainda é menos frequente que o desejado, mesmo que o direito da mulher de receber atenção que ofereça possibilidades de controle da dor tenha sido instituído por Portarias do Ministério da Saúde, e reforçado por diretrizes de âmbitos nacionais e internacionais (FELISBINOMENDES et al., 2017).
2.3 Estratégias Não Farmacológicas
A abordagem não farmacológica inclui grande variedade de técnicas que abrangem não só as sensações físicas da dor, mas também evitar o sofrimento, melhorando os componentes psicoemocionais e espirituais do cuidado (FELISBINO-MENDES et al., 2017).
De acordo com Santos et al. (2020), a dor é interpretada de diferentes maneiras pelas parturientes, sendo influenciada por diversos fatores, tais como: cultura, fadiga, frio, fome, solidão, desamparo social e afetivo, ansiedade, medo e experiência anterior traumática. Embora seja uma sensação desagradável, representa um dos principais sinais do início do trabalho de parto.
Mascarenhas e colaboradores, em 2019, analisaram evidências científicas sobre métodos não farmacológicos e verificaram que a necessidade e indicação de alívio da dor durante o parto varia conforme alguns fatores, como o limiar de dor da paciente, parto instrumental, comorbidades maternas, entre outros. No entanto, como regra geral, a solicitação materna é requisito único e suficiente para que a parturiente receba analgesia de parto.
Ainda, é válido destacar como métodos não farmacológicos para o alívio da dor durante o trabalho de parto, a acupuntura e a acupressão, que agem tanto sobre aspectos fisiológicos da dor como sobre sua subjetividade. O banho quente de aspersão, a musicoterapia, a aromaterapia e as técnicas de respiração promovem o relaxamento e a diminuição dos níveis de ansiedade. As terapias térmicas contribuem para a analgesia local de regiões afetadas pela dor. Os exercícios na bola suíça são importantes para reduzir a dor e adotar a posição vertical, importante na progressão do trabalho de parto (CASTRO et al., 2024; MASCARENHAS et al., 2019).
3 METODOLOGIA
Trata-se de um estudo de caráter exploratório e integrativo de revisão de literatura, o qual, para a sua fundamentação e coleta de dados, foram utilizadas as bases de dados: Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Scientific Eletronic Library Online (SciELO), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE/PUBMED), Google Acadêmico e sites governamentais. Os artigos e dados disponíveis foram organizados de acordo com sua data de publicação, título e relevância de seus dados para o tema proposto na área médica.
Os descritores utilizados para a seleção dos estudos relevantes ao tema foram definidos com base nos Descritores em Ciências de Saúde (DeCS), sendo eles: “analgesia obstétrica”, “analgesia de parto”, “parto normal”, “parto cesárea” e “dor no parto”. Foram incluídos nesta revisão de literatura artigos originais, em inglês, português ou espanhol, publicados no período compreendido entre 2005 a 2025. Foram excluídos os artigos publicados antes de 2005, aqueles escritos em outros idiomas e/ou com resumos inadequados ou que não se enquadrassem no contexto temático, bem como estudos que abordassem população-alvo diferente daquela deste trabalho.
Os estudos selecionados, foram analisados na íntegra, considerando os critérios de elegibilidade para a revisão de literatura. Estes, foram submetidos à análise, à discussão e à síntese dos resultados apresentados nas publicações e encontram-se dispostos em nosso estudo.
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram selecionados 28 artigos, de acordo com os critérios de inclusão e exclusão previamente estabelecidos. Sendo que destes, 13 artigos compuseram o escopo dessa revisão.
A fisiologia da dor no contexto obstétrico está associada às transformações que ocorrem no organismo materno durante o trabalho de parto, sendo modulada por estímulos transmitidos por vias nervosas específicas. Essa dor costuma ser classificada em duas etapas principais. No período inicial, predomina o componente visceral, decorrente das contrações do útero e do processo de abertura do colo uterino. Tais sensações surgem pelo estiramento das estruturas envolvidas e pela diminuição momentânea do fluxo sanguíneo uterino, o que provoca hipóxia tecidual (AZEVEDO et al., 2020).
Muitas mulheres desconhecem ou são leigas a respeito das estratégias de tratamento da dor do parto e, ainda, acreditam que o uso de fármacos durante esse momento está associado a fragilidade da mulher. Dessa forma, é notória a associação dos fatores como religião, cultura e educação que influenciam na aceitação da analgesia durante o trabalho de parto (CASTRO et al., 2024).
Analgesia é, portanto, a supressão da dor obtida por meio de fármacos ou procedimentos físicos. Anestesia é a perda total da sensibilidade dolorosa e tátil, acompanhada de relaxamento muscular, conseguida intencionalmente, podendo ser local, locorregional ou geral (narcose). Anestesias espinais ou no neuroeixo são as locorregionais efetuadas na coluna vertebral – a peridural e a raquidiana, cujos sinônimos são os seguintes: anestesia peridural e analgesia epidural e extradural. Essas duas modalidades podem ser praticadas conjuntamente em uma analgesia que será denominada analgesia combinada (CASTRO et al., 2024).
A pesquisa Nascer no Brasil – Pesquisa Nacional sobre Aborto, Parto e Nascimento, mapeou e sintetizou pela primeira vez as práticas de atenção ao parto e nascimento no país. E, em 2021, realizaram um novo inquérito sobre a assistência pré-natal, aborto, parto e nascimento. O estudo abrangeu uma amostra de 22.000 mulheres, distribuídas em 395 hospitais em todo o país (ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA, 2019). A Figura 2 demonstra a abrangência do estudo nacional Nascer, com intuito de conhecer as condições de saúde das gestantes, puérperas e seus bebês no Brasil.
Figura 2: A abrangência do estudo nacional Nascer.
A Nascer no Brasil indicou que 33,9% das mulheres com gravidez de risco habitual usaram analgesia epidural para o alívio da dor, mas restrito a um determinado perfil de mulheres: 35 anos ou mais, maior escolaridade e que tiveram o parto em instituição privada (ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA, 2019; FELISBINO-MENDES et al., 2017). A abordagem farmacológica para alívio da dor é uma prática que, cada vez mais, vem sendo estudada e utilizada no sentido de proporcionar que o trabalho de parto e o parto sejam experiências prazerosas para a mãe (FELISBINO-MENDES et al., 2017). Assim, assegura-se o direito da mulher à abordagem farmacológica, quando as medidas não farmacológicas forem insuficientes para proporcionarem conforto (FELISBINO-MENDES et al., 2017). Há controvérsias quanto ao seu uso e impacto causado no progresso do trabalho de parto e seus desfechos (FELISBINO-MENDES et al., 2017).
Ao considerar a analgesia neuroaxial centrada na mãe durante o trabalho de parto, os médicos devem levar em consideração quatro tipos de desfechos clínicos: 1- obstétricos (por exemplo, taxa de parto operatório, duração do trabalho de parto); 2- maternos (por exemplo, febre, hipotensão, efeitos adversos relacionados a medicamentos neuroaxiais), 3- fetais (por exemplo, traçado da frequência cardíaca, desaceleração anormal), e 4- neonatais (por exemplo, necessidade de reanimação, internação em unidade de terapia intensiva neonatal) (MAZDA, 2022).
Ao comparar a analgesia epidural com formas alternativas de alívio da dor ou nenhum alívio, uma revisão sistemática com 40 ensaios clínicos randomizados e uma população de 11.000 mulheres demonstrou associação dessa analgesia com consequências obstétricas adversas, dentre elas prolongamento do segundo período do trabalho de parto, aumento do uso de ocitocina e maior chance de parto vaginal instrumentalizado. E ainda, relataram que poucos são os estudos que mencionam os efeitos colaterais maternos graves quando se compara a analgesia epidural com a analgesia inalatória ou com o suporte contínuo (ANIMSOMUAH et al., 2018; FELISBINO-MENDES et al., 2017; ANIM-SOMUAH, SMYTH & JONES, 2011).
O estudo de Felisbino-Mendes et al. (2017) mostrou que o uso de analgesia farmacológica durante o trabalho de parto está positivamente associado ao parto vaginal instrumentalizado, com auxílio de fórceps ou vácuo extrator, sendo essa relação ainda maior entre aquelas com gestação de alto risco, independente da idade da mulher, do número de partos anteriores, da presença de acompanhante ou doula e da dilatação cervical no momento da analgesia. Observou-se que mulheres que receberam analgesia tiveram maior duração do trabalho de parto, e não foi observada relação do uso de analgesia com cesariana.
Salientamos que a relação entre a analgesia e o tipo de parto cesariana ainda é controversa e não totalmente estabelecida. As taxas de cesarianas no Brasil permanecem elevadas; contudo, verifica-se um esforço crescente para qualificar práticas de assistência obstétrica, com ênfase no manejo adequado e eficaz da dor durante o trabalho de parto.
O estudo transversal conduzido por Souza et al. (2024), analisaram prontuários de 260 mulheres em trabalho de parto em uma maternidade terciária de referência em Fortaleza – Ceará, e encontraram maior média de consultas pré-natal, maior exposição à indução, uso de ocitocina, maior duração do trabalho de parto ativo e do período expulsivo, maior frequência de episiotomia e parto cesárea no grupo submetido à analgesia. Houveram casos de laceração de 2º grau, associados ao grupo sem analgesia.
Segundo demonstrado por Castro et al. (2024), com apoio em outros estudos, as indicações de cesariana por parada de progressão e sofrimento fetal agudo apresentaram associação estatística com o grupo que utilizou analgesia neuroaxial, sugerindo possível relação entre o uso de analgesia e a maior taxa de cesáreas entre as parturientes que a receberam. Esses achados reforçam a necessidade de investigar mais profundamente a influência da analgesia farmacológica sobre os desfechos maternos e neonatais.
Fármacos intravenosos são a analgesia de escolha para pacientes que não desejam ou não podem receber técnicas neuroaxiais devido a alguma contraindicação. Entretanto, os opioides intravenosos atravessam a barreira placentária e afetam também o feto, diminuindo a variabilidade da frequência cardíaca fetal, desencadeando depressão respiratória (CASTRO et al., 2024).
A analgesia inalatória com a utilização de óxido nitroso em concentrações fixas pode reduzir a dor em partos rápidos, em locais em que não há disponibilidade de analgesia regional (CASTRO et al., 2024).
O bloqueio peridural lombar contínuo com bupivacaína, em concentração e doses adequadas, mantem-se como melhor opção para analgesia de parto, propiciando conforto à parturiente, com rápido e completo alívio da dor, não interferindo com as funções respiratórias e cardiocirculatórias maternas, respeitando a fisiologia do trabalho de parto e não impedindo a colaboração materna no período expulsivo. Em relação ao produto conceptual a técnica não produz depressão do sistema nervoso central e não altera o estado ácido-base (CASTRO et al., 2024; MAZDA, 2022).
Enfatizamos que a indicação do bloqueio peridural deve sempre individualizada e visar o bem estar da parturiente. Desta forma, a escolha adequada deve ser bem indicada e utilizada conforme necessidade bem estabelecida.
Assim, reforça-se a importância de que a analgesia obstétrica seja empregada com critério, segurança e individualização, assegurando alívio adequado da dor sem comprometer a saúde materno-fetal, ao passo que novas investigações continuam sendo essenciais para aprimorar as práticas e orientar decisões clínicas baseadas em evidências.
5 CONCLUSÕES
A analgesia obstétrica é eficaz para o alívio da dor do parto, contudo a escolha deve priorizar a autonomia da mulher, sua segurança clínica e disponibilidade local de serviços qualificados. O uso de analgesia farmacológica pode ser necessário e fundamental para promover alívio da dor, sendo a neuroaxial, a mais comumente utilizada. Ressaltamos, no entanto, que a decisão deve ser individualizada, visando bem estar materno e fetal. Apesar dos avanços já alcançados, torna-se essencial fomentar novas pesquisas que ampliem o conhecimento sobre a analgesia no parto, garantindo práticas cada vez mais seguras, humanizadas e baseadas em evidências.
REFERÊNCIAS
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