THERAPEUTIC ALTERNATIVES FOR THE TREATMENT OF OSTEOMYELITIS AND THE IMPACT ON MORBIDITY AND MORTALITY IN PATIENTS: A LITERATURE REVIEW
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ar10202501281317
Brenna Rafaella Conceição de Sousa Gualberto¹; Davi Justino Torres Boa Vista²; João Pedro Góes Mota³; Leonardo Rafael Prado dos Santos⁴; Orientador: João Paulo Borges de Moraes⁵.
Resumo: Objetivos: Identificar, coletar e analisar, por intermédio das principais literaturas publicadas, as mais relevantes contribuições e publicações acerca da escolha terapêutica para tratamento de osteomielite e o impacto na morbimortalidade em seus pacientes. Metodologia: Este estudo se trata de uma revisão integrativa da literatura conduzida de acordo com a metodologia “Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses” – PRISMA. O levantamento bibliográfico foi realizado nas bases de dados Pubmed, Lilacs e Scielo no terceiro trimestre de 2024. Os termos de busca obtidos nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) foram: (“Osteomyelitis”) AND (“Treatment”) AND (“Prognosis”), separados pelo booleano “AND”. Resultados: Na base de dados da Scielo, foram encontrados 3 resultados. Após realizar a leitura do título e do resumo de cada artigo e utilizando os descritores e critérios de inclusão e exclusão, foi selecionado 1 artigo. Na base de dados PubMed, foram encontrados 124 resultados, onde, utilizando-se dos critérios de inclusão e exclusão, foram selecionados 13 artigos. Já na base de dados Lilacs, foram encontrados 13 resultados, utilizando a mesma metodologia das pesquisas anteriores, sendo selecionados 2 artigos. Conclusão: No momento, o tratamento se mostra baseado na antibioticoterapia endovenosa, buscando cobrir os agente mais comuns, associado à intervenção cirúrgica em alguns casos, uma vez que possibilita a coleta de amostras para identificação do agente etiológico, a remoção do tecido comprometido, a melhora da penetração dos antibióticos na área infectada e a redução da concentração bacteriana local.
Palavras-chave: Osteomielite; Tratamento; Prognóstico; Ortopedia.
Abstract: Objectives: To identify, collect and analyze, through the main published literature, the most relevant contributions and publications about the therapeutic choice for the treatment of osteomyelitis and the impact on morbidity and mortality in its patients. Methodology: This study is an integrative literature review conducted in accordance with the “Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses” methodology – PRISMA. The bibliographic survey was carried out in the Pubmed, Lilacs and Scielo databases in the third quarter of 2024. The search terms obtained from the Health Sciences Descriptors (DeCS) were: (“Osteomyelitis”) AND (“Treatment”) AND (“Prognosis”), separated by the boolean “AND”. Results: In the Scielo database, 3 results were found. After reading the title and abstract of each article and using the descriptors and inclusion and exclusion criteria, 1 article was selected. In the PubMed database, 124 results were found and, using the inclusion and exclusion criteria, 13 articles were selected. In the Lilacs database, 13 results were found, using the same methodology as the previous searches, and 2 articles were selected. Conclusion: At the moment, treatment is based on intravenous antibiotic therapy, seeking to cover the most common agents, associated with surgical intervention in some cases, since it enables samples to be taken to identify the etiological agent, removal of the compromised tissue, improved penetration of antibiotics into the infected area and a reduction in the local bacterial concentration.
Keywords: Osteomyelitis; Treatment; Prognosis; Orthopedics.
INTRODUÇÃO
A osteomielite trata-se de uma doença inflamatória de caráter agudo ou crônico que afeta as estruturas ósseas tendo abrangência pela medula óssea. A infecção da osteomielite pode evoluir para um necrose do osso, fazendo com o que ocorra uma desvantagem em relação ao tratamento, mesmo com a realização de desbridamento, ocorre essa persistência no tecido necrótico. (Viana, et al., 2023)
A osteomielite pode comprometer a cortical ou medular do osso. Se trata de uma lesão que pode ser subdividida em forma aguda ou crônica, variando de acordo com o tempo e evolução da doença. De uma maneira geral, a osteomielite ocorre a partir de uma lesão aguda não tratada, cujo quadro agudo evolui para crônico lentamente. (Nogueira, et al., 2022)
Desde 1984, se tem conhecimento sobre a osteomielite, que é o acometimento ósseo devido a um processo infeccioso, que se dá quando um patógeno tem acesso ao osso através de uma ferida exposta, ou decorrente de um trauma ou um pós procedimento cirúrgico, agente patógeno este que é, na maior parte dos casos, uma bactéria gram positiva. (Muner, et al., 2022) O quadro clínico é composto por sintomas inflamatórios locais e infecciosos inespecíficos, como febre, calafrios, abscessos locais, edemas em região próxima e eritema local. (Muner, et al., 2022)
A osteomielite crônica pós-operatória é um problema de saúde importante devido à sua morbidade significativa e baixa taxa de mortalidade. Essa patologia se apresenta como um desafio do ponto de vista de compreensão da patogenia e também de escolha da estratégia de tratamento. O diagnóstico sugestivo clínico já é bem documentado. No entanto, existem novidades quanto ao uso de exames laboratoriais, de imagem e de microbiologia para confirmação diagnóstica, seguimento da doença e coleta de informações importantes para guiar o tratamento. (Diniz, et al., 2019)
Geralmente, a osteomielite é tratada por uma combinação de terapias cirúrgicas, incluindo a eliminação do foco infeccioso, a remoção do osso infectado e o tratamento antibiótico ajustado à flora bacteriana específica. (Nogueira, et al., 2022)
OBJETIVOS
Gerais: Identificar, coletar e analisar, por intermédio das principais literaturas publicadas, as mais relevantes contribuições e publicações acerca da escolha terapêutica para tratamento de osteomielite e o impacto na morbimortalidade em seus pacientes.
Específicos: Definir protocolos mais eficientes para manejo dessa doença a fim de mitigar as complicações e índices de desfechos não favoráveis à saúde do paciente.
METODOLOGIA
Este estudo se trata de uma revisão integrativa da literatura conduzida de acordo com a metodologia “Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses” – PRISMA. O levantamento bibliográfico foi realizado nas bases de dados Pubmed, Lilacs e Scielo no terceiro trimestre de 2024. Os termos de busca obtidos nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) foram: (“Osteomyelitis”) AND (“Treatment”) AND (“Prognosis”), separados pelo booleano “AND”.
Os critérios de inclusão para seleção constituíram (I) período da publicação entre 2016 e 2024 (II) idioma do estudo em inglês ou português, (III) disponibilidade gratuita do texto completo, (VI) enfoque do estudo em abordagens terapêuticas para osteomielite e (V) os seguintes tipos de estudos: Ensaio clínico, metanálise, revisão sistemática, relato de caso, livros, teses e documentos.
Os fatores de exclusão utilizados foram: período de publicação fora do intervalo proposto; capítulos de livro; editoriais; ensaios clínicos randomizados.
As estratégias de busca nas bases de dados foram aplicadas de forma cega e independente por dois revisores, seguindo rigorosamente os critérios de inclusão e exclusão para que apenas artigos potencialmente relevantes fossem selecionados. Após a busca foram excluídos artigos duplicados. Em seguida, foi realizada a leitura dos resumos. Nos cenários em que a leitura não foi suficiente para incluir ou excluir o estudo na análise, os artigos foram lidos na íntegra para garantir sua elegibilidade.
RESULTADOS
Na base de dados da Scielo, foram encontrados 3 resultados. Após realizar a leitura do título e do resumo de cada artigo e utilizando os descritores e critérios de inclusão e exclusão, foi selecionado 1 artigo. Na base de dados PubMed, foram encontrados 124 resultados, onde, utilizando-se dos critérios de inclusão e exclusão, foram selecionados 13 artigos. Já na base de dados Lilacs, foram encontrados 13 resultados, utilizando a mesma metodologia das pesquisas anteriores, sendo selecionados 2 artigos.
DISCUSSÃO
Bloem et al., faz uma análise acerca de nove antibióticos promissores para o tratamento de osteomielite. Tais fármacos foram selecionados a partir de sua cobertura contra gram-positivos, os quais são os mais encontrados em tal patologia.
A Daptomicina, que teve um bom potencial para uso em casos de infecção óssea. Um fármaco dosagem-dependente, foi eficiente contra MRSA. Também foi verificada a associação com rifampicina, que ficou evidenciado uma melhor penetração óssea, em relação à monoterapia, e consequentemente, maior erradicação bacteriana observado em estudos pré-clínicos.
Com relação à linezolida, foi utilizada onde houve falha terapêutica da vancomicina. apesar do bom prognóstico relatado (taxa de cura clínica variando de 70% a 90%), deve-se ter cautela com o uso prolongado devido seus efeitos adversos, como mielossupressão e neuropatia óptica.
Sobre a ceftarolina, cefalosporina de 5a geração, foi observado que tal medicamento é uma das opções mais promissoras no tratamento de osteomielite. Isso se deve ao fato de ter uma boa biodisponibilidade em tecido ósseo, além de bom prognóstico associado ao desbridamento cirúrgico, e também seu perfil de segurança ser favorável, tendo poucos registros de reações adversas. Em infecções causadas por MRSA, se mostrou mais eficiente em relação à vancomicina. Apesar dos estudos mostrarem desfechos favoráveis, há a necessidade de ensaios clínicos mais amplos para melhor avaliação.
Sobre a Telavancina, foi realizado um longo estudo observacional onde 291 pacientes com infecção óssea foram submetidos a antibioticoterapia com telavancina, tendo uma duração média de 10 dias de tratamento. Ela se provou ser igual ou superior à vancomicina, tendo uma taxa de cura clínica de 74,2%. Em relação à dalbavancina, há importância clínica visto que MSSA e MRSA foram os patógenos predominantes, sendo que tal antibiótico apresenta boa atividade contra esses organismos. Porém, no estudo observacional, a heterogeneidade dos casos (incluindo infecções associadas e não associadas a dispositivos) pode influenciar as taxas de sucesso reportadas, dificultando a análise do custo-benefício do medicamento.
Sobre a oritavancina, foi realizado um estudo multicêntrico retrospectivo que incluiu 134 pacientes com osteomielite aguda, que receberam de quatro a cinco doses (1200mg inicialmente, e 800mg semanalmente). MRSA foi o principal agente etiológico (71,9%). Foi observado sucesso clínico em 88,1%. Entretanto, foi realizado debridamento em 90,3% dos casos.
Em outro estudo retrospectivo observacional, foram incluídos 438 pacientes tratados com pelo menos uma dose de oritavancina, dos quais 32 apresentavam infecções complicadas, incluindo 18 casos de osteomielite e 3 relacionados à osteossíntese. A taxa de sucesso clínico foi de 93.8% nas infecções complicadas, com melhora ou cura observada após 30 dias. A alta frequência de procedimentos cirúrgicos nos estudos sugere que a oritavancina, isoladamente, pode não ser suficiente para o tratamento de osteomielite crônica, além de seu alto custo.
Malizos, et al., um estudo retrospectivo, não intervencionista, avaliou os resultados clínicos em pacientes com osteomielite ou infecções de dispositivos ortopédicos tratados com daptomicina do estudo European Cubicin® Outcomes Registry and Experience (EU-CORESM) após o uso de daptomicina. Foram avaliados 6075 pacientes, dos quais a maioria (638) contraiu a infecção de forma primária ou por meio de dispositivos ortopédicos, o patógeno mais comum foi o Staphylococcus Aureus (49,1%), sendo 24,8% destes casos microrganismos resistentes a meticilina. 71,3% dos pacientes receberam antibioticoterapia prévia e passaram pelos procedimentos cirúrgicos necessários. Aproximadamente 82% dos pacientes apresentaram melhora clínica após o uso de daptomicina.
Zhao, et al., versa sobre a osteomielite crônica não bacteriana (ONC) e sua forma mais grave, a osteomielite multifocal recorrente crônica que é caracterizada por lesões ósseas inflamatórias simétricas e seu caráter crescente e decrescente. Atualmente, nenhum medicamento está licenciado para uso na CNO. A maioria dos pacientes apresenta pelo menos alguma resposta a medicamentos anti-inflamatórios não esteroides, enquanto outros requerem um tratamento mais agressivo que pode incluir corticosteróides, agentes bloqueadores de citocinas e/ou bisfosfonatos.
Yagdiran, et al., se propôs a estudar a qualidade de vida que os pacientes após contrair osteomielite vertebral (VO). Um terço dos pacientes com VO tratados cirurgicamente (29%) em nossa coorte alcançou uma qualidade de vida (QV) favorável por meio do Oswestry Disability Index (ODI). A partir dos achados é possível facilitar uma estimativa do prognóstico ao informar o paciente antes da cirurgia e enfatizar que os questionários de incapacidade da coluna, como o ODI, que medem a QV, são obrigatórios para avaliar de forma abrangente o resultado dessa entidade.
De la Hoz, et al., um estudo de caso que versa sobre osteomielite anaeróbia pediátrica. O estudo traz que o microrganismo que é mais frequentemente isolado é o Fusobacterium. O curso geralmente é subagudo e, embora existam fatores predisponentes descritos, a maioria dos pacientes não os apresenta. O caso é de um paciente de 10 anos de idade que foi internado por 30 dias devido à artrite séptica do quadril direito causada por Fusobacterium nucleatum. Durante a internação, ele precisou de três intervenções cirúrgicas e completou 6 semanas de antibioticoterapia eficaz, com um bom resultado e permanecendo assintomático até o momento da conclusão da pesquisa.
Galindez Landaeta, et al., um estudo transversal, retrospectivo e descritivo, que se dispôs a versar sobre as características da evolução clínica de pacientes pediátricos em um hospital em Caracas, que afirma que o mais determinante no tratamento de osteomielite é realizar o diagnóstico o mais precoce possível para iniciar as medidas necessárias para mitigar os efeitos da doença.
Zhu, et al., disserta que, apesar do progresso alcançado nas últimas décadas, o manejo bem-sucedido da osteomielite continua sendo um grande desafio, que requer abordagens multidisciplinares, como a antibioticoterapia aliada ao tratamento cirúrgico, sendo o desbridamento parte fundamental para o prognóstico do paciente. Pois, o objetivo deste, é garantir um ambiente viável e vascularizado, removendo tecido necrosado e assim, diminuindo a carga bacteriana local. Por fim, é argumentado que não há um nomograma a ser seguido, devido a sua complexidade, a qual requer abordagem individualizada para cada caso.
Wang, et al., aborda a questão da osteomielite em crianças, a partir de um estudo retrospectivo e descritivo. Ressalta a importância de um diagnóstico precoce para um bom prognóstico e diminuição de chances de se tornar um caso crônico. A vancomicina é a droga de escolha em casos agudos, porém, deve-se levar em consideração a idade do paciente, pois, a osteomielite pode ser resolvida apenas com um adequado tratamento farmacológico, tendo uma duração média de 4 a 6 semanas. Entretanto, em caso de osteomielite crônica, se faz necessário abordagem cirúrgica, sendo o desbridamento o procedimento de escolha para a remoção do tecido ósseo morto e/ou infectado, além de prevenir danos secundários.
Lu, et al., realiza um estudo no noroeste da China com o objetivo de analisar o tratamento e prognóstico de pacientes acometidos por osteomielite em tal região. Destaca-se o manejo inicial, feito a partir de antibiótico intravenoso, sendo a cefazolina ou oxacilina para infecções por Staphylococcus aureus sensível à meticilina (MSSA) e vancomicina ou linezolida para casos resistentes (MRSA). Em casos de infecções polimicrobianas, foi observado que o uso de ceftriaxona e clindamicina gerou bons resultados. Para casos graves, o desbridamento cirúrgico e drenagem de abscesso é fundamental para melhora clínica, principalmente em casos onde abscessos são detectados em fase inicial de formação. Além disso, cimento ortopédico absorvível com sulfato de cálcio e sulfato de fosfato, assim como o não absorvível feito de acrílico, foram utilizados em casos mais graves. Amputação do membro acometido também é uma opção.
Al Ani, et al., faz um relato de caso acerca de um paciente diagnosticado com osteomielite esternal. De primeiro modo, o paciente foi submetido à cirurgia para desbridamento das áreas necrosadas e drenagem de conteúdo purulento na parede torácica, além de colocação de curativo à vácuo. Após isso, foi iniciado esquema farmacológico com cloxacilina associado à clindamicina. Seis semanas após, foi retirado o curativo à vácuo e paciente recebeu alta após.
CONCLUSÃO
Portanto, fica evidente que diversos fatores definem a forma na qual se dará o desfecho do tratamento da osteomielite, dando ênfase ao tempo de diagnóstico e início do tratamento. No momento, o tratamento se mostra baseado na antibioticoterapia endovenosa, buscando cobrir os agente mais comuns, associado à intervenção cirúrgica em alguns casos, uma vez que possibilita a coleta de amostras para identificação do agente etiológico, a remoção do tecido comprometido, a melhora da penetração dos antibióticos na área infectada e a redução da concentração bacteriana local. Novas modalidades de intervenção vem surgindo, se mostrando opções terapêuticas para o futuro, como o uso de sprays de hidrogéis de fibrina e lipossomas contendo R848 e de substitutos sintéticos reabsorvíveis com liberação local de antibiótico. Entretanto, essas novas opções são recentes, sendo necessários novos estudos acerca do uso das mesmas e o prognóstico da osteomielite.
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¹Acadêmica de Medicina da Universidade Federal do Tocantins (UFT) – Palmas/Tocantins. E-mail: brenna.gualberto@mail.uft.edu.br. ORCID: 0000-0001-6220-3661;
²Acadêmico de Medicina da Universidade Federal do Tocantins (UFT) – Palmas/Tocantins. E-mail: davi.justino@mail.uft.edu.br. ORCID: 0009-0000-3403-4653;
³Acadêmico de Medicina da Universidade Federal do Tocantins (UFT) – Palmas/Tocantins. E-mail: goes.mota@mail.uft.edu.br. ORCID: 0009-0003-0743-5592;
⁴Acadêmico de Medicina da Universidade Federal do Tocantins (UFT) – Palmas/Tocantins. E-mail: leonardo.prado@mail.uft.edu.br. ORCID: 0009-0008-9139-942X;
⁵Ortopedista/traumatologista, professor de Medicina e orientador da Universidade Federal do Tocantins (UFT) – Palmas/Tocantins. E-mail: jpbmoraes@hotmail.com. ORCID: 0009-0001-9058-1317.