THERAPEUTIC ALTERNATIVES FOR PULMONARY EMBOLISM IN INTERMEDIATE AND HIGH RISK
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10072098
Amanda Rodrigues Lopes Barbosa1
Vitória Alves Rodrigues2
Giovana Marinho Apinagé Santos3
Ludimylla Furtado Martins de Oliveira4
Vinicius Furtado Martins de Oliveira5
Laís Veríssimo Almeida Oliveira6
Beatriz Victoria Cardoso Brandão Santos7
Maria da Conceição Almeida de Sousa8
Ronilson Carreiro Dias Filho9
Alessandra Paz Silvério10
RESUMO
A embolia pulmonar aguda é uma condição médica que ocorre quando um ou mais coágulos sanguíneos se deslocam para os pulmões e bloqueiam as artérias pulmonares, o que pode trazer efeitos potencialmente fatais. O objetivo do presente estudo visa analisar as produções científicas acerca das medidas terapêuticas da embolia pulmonar de alto e intermediário risco, pacientes adultos não gravídicos; assim sintetizar as informações que possibilitem a redução da mortalidade e melhor qualidade de vida. Trata-se de uma Revisão Integrativa que avaliou 186 artigos disponibilizados na Pubmed, Scielo e/ ou Lilacs, nos últimos 10 anos com base nos termos “Tratamento” AND “Embolia Pulmonar”. O diagnóstico da Embolia pulmonar depende do Escore de Wells, solicitação de exames de imagem, com padrão ouro a Angiotomografia pulmonar, e os laboratoriais, D-dímero e os biomarcadores cardíacos. O presente trabalho levanta dados do risco intermediário e alto, trazendo informações quanto o uso dos Fibrinolíticos sistêmicos como primeiras linhas terapêutica de ambos os riscos, seguido da TDC e embolectomia mecânica com ou sem fibrinolíticos em doses baixas. Todos os artigos selecionados enfatizam quanto problemas na definição do manejo terapêutico, principalmente nos casos intermediários; dado ao exposto, torna-se crucial mais estudos científicos quanto a comparação e definição das alternativas terapêuticas quanto a Embolia Pulmonar de Intermediário e Alto Risco
Palavras-chave: Embolia pulmonar. Diagnóstico. Tratamento
1. INTRODUÇÃO
Trombo é todo coágulo sanguíneo que se forma nos vasos, já a embolia é o desprendimento desse trombo na corrente sanguínea e consequentemente, a oclusão parcial ou total de uma veia ou artéria. A embolia pulmonar aguda é uma condição médica que ocorre quando um ou mais coágulos sanguíneos se deslocam para os pulmões e bloqueiam as artérias pulmonares, o que pode trazer efeitos potencialmente fatais. Alguns dos problemas associados incluem a redução do fluxo sanguíneo das artérias pulmonares, Hipertensão pulmonar e infarto do tecido pulmonar.
Segundo o Porth, as etiologias da embolia pulmonar são diversas e marcadas pela Tríade de Virchow, dentre as diversas patologias a literatura citam as trombofilias, TVP, repouso prolongado no leito após cirurgias -principalmente em fraturas de fêmur e quadril-, pacientes oncológicos, ICC, infarto do miocárdio, além do uso dos contraceptivos orais, gestação e parto. As referências ainda citam o uso das meias compressivas e anticoagulantes como profilaxia de TEP, sendo esta justificativa para a queda da sua mortalidade ao longo das décadas. Embora isso seja muito importante, ainda há preocupação com a alta incidência no Brasil, no DATASUS foi estipulado cerca de 1500 mortes por ano entre 2015-2019.
“É praticamente impossível obter números reais sobre a verdadeira incidência de TEP na população, isso porque o diagnóstico clínico nem sempre é preciso…A incidência de TEP aumenta progressivamente com a idade… sendo a TEP a terceira causa de óbito cardiovascular depois do infarto do miocárdio e do acidente vascular cerebral.” (BOGLIOLO, 2021).
É difícil de se reverter devido à complexidade marcada pela rapidez de desenvolvimento, causando sintomas graves em um curto espaço de tempo. Portanto, limita uma atuação médica baseada em evidências e por isso é necessário que o profissional tenha conhecimento consolidado acerca da doença.
O objetivo do presente estudo visa analisar as produções científicas acerca das medidas terapêuticas da embolia pulmonar de alto e intermediário risco, em pacientes adultos não gravídicos; e sintetizar as informações que almejam à redução da mortalidade
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1. ETIOLOGIA
“A embolia pode consistir em um trombo, ar acidentalmente injetado…, gordura mobilizada a partir da medula óssea por ocasião de uma fratura…, ou líquido amniótico que entrou na circulação materna com a ruptura das membranas no momento do parto.” (PORTH, 2021)
“A tríade de Virchow de estase venosa, hipercoagulabilidade e lesão do endotélio leva ao recrutamento de micropartículas…contém mediadores pró-inflamatórios que se ligam aos neutrófilos… histonas que estimulam a agregação plaquetária…” (HARRISON, 2019)
2.2. FISIOPATOLOGIA
“Resultam de trombos que geralmente ocorrem a partir de trombose venosa profunda (TVP)… Os efeitos da embolia na circulação pulmonar estão relacionados com a obstrução mecânica da circulação pulmonar e os reflexos neuro-humorais que causam vasoconstrição…” (PORTH, 2021).
“Os pulmões possuem circulação extensa e elaborada, mantendo os vasos pulmonares um delicado e complexo balanço de pressão e distribuição de fluxo que otimizam as trocas gasosas… os vasos pulmonares têm paredes mais finas e maiores lúmens… Além disso, os vasos pulmonares respondem a situações de hipóxia com vasoconstrição, ao contrário da vasculatura sistêmica. A razão biológica dessa vasoconstrição seria otimizar o conteúdo de oxigênio no sangue… O preço dessa manobra em indivíduos em hipóxia crônica com vasoconstrição pulmonar persistente é o aumento da resistência vascular pulmonar e a consequente sobrecarga cardíaca direita.” (BOGLIOLO, 2021). PORTH chega a citar acerca da reação dos reflexos neuro-humorais como resposta a hipóxia induzida pela obstrução mecânica da circulação.
Pegando com base nos estudos fisiológicos do ciclo cardíaco, observa-se que a circulação sistêmica “termina” quando entra no átrio direito, logo é direcionado as artérias pulmonares que vão pegar o oxigênio e por fim, a circulação pulmonar é finalizada com a entrada de sangue no átrio esquerdo. Todavia, o processo pode ser dificultado caso a obstrução seja grande o suficiente para entupir uma artéria de grande calibre, trazendo consequências, a hipóxia e isquemia. Frente a esta situação, os reflexos citados irão induzir a vasoconstrição de todos os vasos pulmonares, de maneira a melhorar a passagem do sangue e processo de perfusão. Devido a isso, aumentará a resistência vascular na região, que no decorrer do tempo, será prejudicial ao paciente e ocasionará o quadro de hipertensão pulmonar e congestão/ sobrecarga do lado direito do coração.
2.3. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
“As consequências principais são prejuízo da perfusão pulmonar, sobrecarga do coração direito e isquemia do parênquima. A gravidade da embolia pulmonar depende da quantidade de vasos pulmonares excluídos… Ao lado disso, pacientes com prejuízo da função respiratória, cardiopatas, idosos ou com distúrbios da coagulação tendem a desenvolver quadros mais graves… maciça é uma das poucas causas de verdadeira morte súbita…” (BOGLIOLO, 2021). Na mesma referência relata acerca da dupla circulação, compostas pelas artérias brônquicas e pulmonares, que funcionam como mecanismos de proteção contra o infarto pulmonar.
Embora o corpo possui seus mecanismos compensatórios, existe uma chance preocupante no desenvolvimento gravíssimo da embolia pulmonar aguda, sendo importante as informações das condições cardiorrespiratórias prévias -débito cardíaco, capacidade de resposta contra a congestão venosa e diagnósticos já existentes- do paciente e o tamanho da artéria ou seu ramo a ser obstruído. Devido a estes motivos, os sinais e sintomas são tão inespecíficos, assim dependem ainda mais dos fatores de riscos e associação dos dados clínicos e ambulatoriais para se estimar a probabilidade desse quadro de difícil reversão.
PORTH fala que as manifestações clínicas da embolia pulmonar dependem do tamanho e localização da obstrução; tendo o destaque para o infarto pulmonar- embora a dupla circulação ainda tenha o risco do evento- causando dor pleurítica que piora com a inspiração. É também citada o comprometimento ventilação\ perfusão, em consequência, ocorrerá a hipoxemia e mudança do padrão respiratório taquipneia, isso somado com os êmbolos nos capilares pulmonares resulta na Hipertensão Pulmonar.
“Pessoas com embolia maciça geralmente apresentam colapso repentino, dor subesternal no tórax, choque e, às vezes, perda de consciência. O pulso é rápido e fraco, a pressão arterial é baixa, as veias do pescoço se mostram distendidas e a pele se apresenta cianótica e diaforética…” (PORTH, 2021)
3. METODOLOGIA
O presente estudo se trata de uma Revisão Bibliográfica Integrativa que ocorreu entre agosto e setembro de 2023. As buscas foram realizadas nas bases de dados da SciELO, Lilacs e no Pubmed. Utilizados os seguintes Descritores em Ciências da Saúde (Decs): “Embolia pulmonar” e “Tratamento”, utilizando os operadores booleanos “AND”. Os critérios de inclusão foram artigos nos idiomas português, inglês e espanhol; publicados nos últimos 10 anos, incluindo estudos com uma metodologia clara e definida, podendo ser revisões, estudos clínicos e epidemiológicos. Assim, será feita a pesquisa nos bancos de dados, logo em seguida, submetê-las à seleção dos critérios. Os critérios de exclusão foram: relatos de caso, duplicados, cartas de opinião, os que não são disponibilizados textos completos, não atendem ao objetivo do estudo e nem os demais critérios de inclusão. Assim, foram encontrados um total de 436 estudos e já se submeteu à seleção dos critérios de exclusão, o restante foram lidos na íntegra para por fim serem incluídos neste trabalho (Figura 1). Ademais que o referencial teórico fora baseado nos livros disponibilizados pelo UNITPAC.
4. RESULTADOS E DISCUSSÕES
| Revista | Autor (ano) | Principais achados |
Arq Bras Cardiol | Zengin, Ahmet; et. Al. (2022) | Estudo retrospectivo que avaliou o prontuário de 148 pacientes octogenários diagnosticados com embolia pulmonar aguda, cujo objetivo foi avaliar o efeito agudo da terapia lítica e suas complicações associadas. Conclui-se que a reperfusão reduz a mortalidade dessa faixa, embora mais complicações de sangramento tenham ocorrido aqueles tratados com trombolíticos, não houve diferenças para grandes hemorragias, o estudo também chama a atenção para mais estudos voltados a esta faixa etária. |
Arq Bras Cardiol | Mesquita, Evandro Tinoco; et. Al. (2015) | Reuniram especialistas para sintetizar pontos de evidências existentes dos biomarcadores disponíveis (D- Dímero, Troponina e BNP), observou-se que essas substâncias podem ser úteis no diagnóstico e prognóstico da doença; todavia ainda persistem grandes faixas de incerteza para uma conduta. |
Jornal Vascular Brasileiro | Ceresetto, J. M.; Marques, M. A. (2017) | Revisão Bibliográfica que discute acerca dos riscos e benefícios do uso do Tratamento Fibrinolítico Sistêmico (TFS) no tratamento do TEP e quais pacientes se beneficiariam de fato. A TFS na TEP ainda requer evidência científica mais densa, apesar de muitos trabalhos já demonstrarem melhorias dos parâmetros hemodinâmicos e da sobrevida, especialmente aqueles com Instabilidade. Os que tinham TEP e eram estáveis associados a uma sobrecarga de VD, precisam levar em consideração o risco de sangramento SNC. Portanto, a TFS só deve ser considerada naqueles pacientes com baixo risco de hemorragia e cuja evolução clínica for desfavorável. |
Revista Portuguesa de Cardiologia | Calé R, Pereira AR, Ferreira F, et al (2022) | Artigo retrospectivo de 29 pacientes que foram submetidos a trombectomia mecânica percutânea para tratamento de localização proximal. Os elegíveis ao procedimento: EP de alto risco e contraindicação absoluta ou relativa para trombólise sistêmica, EP de alto risco e falha de trombólise sistêmica e intermediário EP de alto risco com pelo menos um sinal precoce de descompensação. Houve uma melhora significativa na hemodinâmica, troca gasosa e dos sinais ecocardiográficos de sobrecarga do VD após a aspiração. No entanto, a mortalidade por todas as causas é elevada, provavelmente relacionado às características basais de alto risco do estudo da população avaliada pelo PESI original e Charlson Pontuações do Índice de Comorbidade. Embora os pontos positivos, o próprio artigo reconheceu suas limitações quanto o tamanho amostral limitado a um único centro e falta de informações sobre sintomas clínicos de longo prazo resultados. |
Revista Portuguesa de Cardiologia | Calé R, Pereira H, Ferreira F, Loureiro MJ (2023) | Artigo original que analisou as diretrizes clínicas atuais no uso de tratamento percutâneo direcionado por cateter e propôs uma abordagem padronizada para formas graves de EP aguda. O estudo discorre que os dados não apoiam o uso rotineiro de trombólise sistêmica na EP de risco intermediário, salvo casos de descompensação e com baixo risco de sangramento e sendo em doses baixas. Ademais que existe a possibilidade dos elegíveis para TDC que pode ser usada com trombólise local com intuito de aliviar a obstrução do VD. Os de alto risco, a trombólise sistêmica é geralmente a primeira linha, mas há relatos de subutilização… existe a TDC é recomendado para rápida estabilização hemodinâmica, caso haja falhas após trombólise sistêmica. Deve-se utilizar técnica de embolectomia por cateter nas situações de contra indicações absolutas de tromboembólicos sistêmicos, sem uso do fármaco |
4.1. ALTERNATIVAS DIAGNÓSTICAS OU SUSPEITA CLÍNICA DE TEP
“…não há um consenso sobre a prevalência de TEP em determinado sexo. Há autores que consideram uma prevalência de 20-30% em homens, independentemente da cor; outros relatam maior prevalência em mulheres e há quem não observou diferenças significativas entre os números.” (SILVA et.al., 2021). “A embolia pulmonar é a terceira síndrome cardíaca aguda mais frequente, e é a causa de morte evitável mais comum em pacientes internados.” (ZENGIN, Ahmet; et. Al., 2022)
“… a avaliação diagnóstica inclui biomarcadores (troponinas e peptídeo natriurético cerebral ou BNP) ou requerem imagens…Deve-se suspeitar de EP em todos os pacientes que apresentar dispneia de novo ou aumento progressivo da dispneia, associada a dor no peito… também hipotensão sustentada sem causa clara, hipoxemia, dissociação elétrica ou parada cardíaca, então você deve ter entre os diagnósticos diferenciais.” (RESTREPO, A. L.; et. al., 2021). “A dor no peito é um sintoma comum da EP, é causada por irritação da pleura devido a embolias distal que causam infarto pulmonar. Na TEP central dor no peito tem características típicas de angina…” (RESTREPO, Á. L.; et. al., 2021)
“… a inespecificidade da apresentação clínica trouxe a necessidade da utilização de regras de predição, como, por exemplo, o escore de Wells – quadro 2-, para uma melhor acurácia do diagnóstico clínico…” (MESQUITA, E. T.; et. Al., 2015)”. “A regra de Wells confirmou o desempenho do diagnóstico semelhante… Genebra-revisada, muito usada na Colômbia… o paciente é classificado em dois grupos posição: probabilidade intermediária/baixa (TEP improvável) e alta probabilidade (provável TEP) …” (RESTREPO, Á. L.; et. al., 2021). Um escore que define TEP como improvável associado a um D-dímero normal possui um forte valor preditivo negativo.
Quadro 2
| Escore de Wells | |
| Características clínicas | Pontos |
| Sinais clínicos de TVP | +3 |
| Diagnóstico alternativo menos provável que embolia pulmonar | +3 |
| Frequência cardíaca > 100 bpm | +1,5 |
| Imobilização por ≥ 3 dias ou cirurgia nas últimas 4 semanas | +1,5 |
| História de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar | +1,5 |
| Hemoptise | +1 |
| Câncer (com tratamento dentro de 6 meses) ou tratamento paliativo | +1 |
| Interpretação | |
| > 6,0 de 2- 6 < 2,0 | Alto Intermediário Baixo |
Fonte: HARISSON, 2019
“… a utilização de biomarcadores na EP pode ser útil no diagnóstico e no prognóstico da doença, quando persistem grandes faixas de incerteza para uma conduta.” (MESQUITA, E. T.; et. Al., 2015). As referências citam muito o papel do D-dímero, a resultante do produto de degradação da fibrina, sabe-se que possui alta sensibilidade e baixa especificidade. “O método com maior sensibilidade é o Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA), enquanto outras técnicas apresentam resultados inferiores” (MESQUITA, E. T.; et. Al., 2015). “É elevado em muitos outros contextos, o que torna sua especificidade baixa. não é útil para confirmar EP em pacientes com alta probabilidade clínica.” (RESTREPO, Á. L.; et. al., 2021) “…valores de dímero D < 500 ng/dL têm maior aplicação para a exclusão do diagnóstico pelo seu alto valor preditivo negativo”. (MESQUITA, E. T.; et. Al., 2015)
A fisiopatologia já explica a relação do TEP e TVP nos membros inferiores, por isso, Restrepo cita acerca da utilização do ultrassom de compressão, sendo sensível >90% e especificidade de 95% para TVP sintomática, e ainda fala que único critério diagnóstico validado para TVP é a compressibilidade incompleta da veia.
“O eletrocardiograma entra como um dos exames para avaliação da dor torácica e de fácil acesso. Apesar de ser um método de fácil execução, não aparece na maioria dos algoritmos de avaliação do TEP…alterações como um novo bloqueio de ramo direito, supra ou infra elevação de segmento ST ântero septal e/ou padrão S1Q3T3.” (CERESETTO, J. M.; MARQUES, M. A., 2017). O Raio- X também é útil para excluir outras causas de dispneia ou dor no peito e pode ter achados radiográficos sugestivos como o Sinal de Westermark, Sinal de Fleischer, Consolidação multifocal, Atelectasia luminal e a Corcova de Hampton. Restrepo Álvarez enfatiza que este sem alterações sem alterações não descarta o diagnóstico, devendo ter mais investigação clínica.
Pode ser usado também a Cintilografia de ventilação-perfusão que são observados defeitos segmentares de perfusão. O resultado negativo ou inconclusivo deve ser analisado em conjunto com a probabilidade clínica, seguindo a investigação caso a suspeita seja intermediária ou alta. O texto abaixo foi retirado de artigo de idioma espanhol que disserta um pouco sobre o exame:
” …opção para pacientes com dímero D alto que têm qualquer contraindicação para angiotomografia. Pode ser de escolha em mulheres jovens para evitar radiação e reduzir o risco de câncer de mama… Portanto, os pacientes com cintilografia pulmonar não diagnóstica e baixa probabilidade clínica de EP são prevalentes perda confirmada de TEP. Quando a cintilografia V/Q mostra alta probabilidade em paciente com baixa probabilidade clínica de EP, a confirmação deve ser considerada através de outros testes.” RESTREPO ÁLVAREZ, L.; et. al. (2021).
Na ausência de doença pulmonar preexistente e no radiograma de tórax normal, a cintilografia de perfusão é suficiente. Nessa conjuntura observa-se a utilização da Angiografia pulmonar por tomografia computadorizada (AngioTC) que analisa as artérias pulmonares e suas divisões, por localizar a obstrução e seu nível, tornando uma referência diagnóstica frente ao TEP. As literaturas referem este exame de imagem como primeira linha para pacientes que possuem D-dímero elevado. Restrepo ainda cita que a sua sensibilidade é de 83% a 96% e seu valor preditivo positivo é maior em pacientes com alta probabilidade clínica.
1.2. ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO DE ALTO E INTERMEDIÁRIO RISCO
“A disfunção do VD e a instabilidade hemodinâmica devido à sobrecarga pressórica aguda são poderosos preditores de mau prognóstico na EP aguda” (CALÉ R; PEREIRA H; FERREIRA F; LOUREIRO MJ, 2023). “Orientações atuais recomendam a estratificação de risco para decisões de tratamentos em pacientes com embolia pulmonar confirmada.” (ZENGIN, A.; et. Al. 2022), avaliar os riscos do paciente morrer é necessário para determinar as estratégias terapêuticas, entre muitas divisões, destaca-se a PESI, definida:
“… Escala amplamente validada que avalia o risco de mortalidade em 30 dias, segundo parâmetros clínicos…Sua principal vantagem reside na identificação confiável de pacientes com baixo risco de morrer (PESI I e II). As classes de PESI, II, IV e V correspondem a mortalidade moderada, alta e muito alta. Uma versão foi recentemente desenvolvida e validada PESI simplificado (sPESI), que tem um número menor de variáveis, onde cada uma soma um ponto. Leva em consideração a idade acima de 80 anos, história de câncer, insuficiência cardíaca ou DPOC, FC mais alta ou igual a 110, PAS menor que 100 mmHg e SaO2 <90%.” (RESTREPO ÁLVAREZ, L.; et. al., 2021).
A TPN é outro biomarcador citado pelo Mesquita e et. al., 2015, que se mostra útil na estratificação de risco em pacientes com EP. A sua elevação é causada pela sobrecarga aguda do ventrículo direito associada a perfusão coronariana, sendo ou não por um fator obstrutivo, o tópico no artigo ainda explora que os pacientes com EP tem a TPN está aumentada entre 30 e 50% dos casos e com uma piora na evolução dos pacientes. “Giannitsis e cols mostraram que a TPN possui valor prognóstico independente para a mortalidade em 30 dias.” (MESQUITA, E. T.; et. Al., 2015)
“A EP de risco intermediário (ou submaciço) foi definida de acordo com os critérios da AHA que considera a presença de disfunção ventricular direita avaliada por ecocardiografia ou AngioTC (relação VD/VE >0,9) ou lesão miocárdica e sobrecarga pressórica detectada pelo aumento dos biomarcadores troponina ou pró-BNP” (ZENGIN, A.; et. Al., 2022). “A EP de risco intermédio constitui uma entidade clínica cuja apresentação inicial não é grave, mas a evolução subsequente pode ser grave dependendo do impacto que tem na função do VD. O que foi dito acima depende em grande parte da magnitude e localização da embolia.” (HAMEAU, René et. Al, 2020)
“…Pacientes que não apresente instabilidade hemodinâmica, é necessário incluem algum índice de gravidade, que leva em conta os fatores clínicos e de risco, bem como os parâmetros paraclínico (BNP e troponinas) e de imagem (ecocardiografia, angiografia transtorácica ou tomográfica) que permitem avaliar disfunção ou necrose ventricular direita.” (CERESETTO, J. M; MARQUES, M. A., 2017). “A associação entre a elevação do BNP e a disfunção do ventrículo, nos pacientes com EP, foi demonstrada por Kucher e cols., com valores < 50 g/mL… pacientes com evolução benigna.” (MESQUITA, E. T.; et. Al., 2015) O mesmo autor ainda cita uma metanálise publicada em 2011 que mostrou a associação entre elevação dos peptídeos natriuréticos com a mortalidade dos EP estáveis hemodinamicamente. Embora o biomarcador seja efetivo, isoladamente não determina a mudança do tratamento.
Pacientes com EP de alto risco que apresentam choque ou hipotensão persistente estão em situação de risco de vida iminente devido à alta mortalidade associada à insuficiência aguda do ventrículo direito (VD) (mortalidade média de 30% em um mês) (CALÉ R; PEREIRA H; FERREIRA F; LOUREIRO, MJ, 2023).
“A ecocardiograma que pode demonstrar sobrecarga ou disfunção do ventrículo direito ou disfunção do ventrículo do mesmo lado e sinais de hipertensão pulmonar são altamente sugestivos…exibe uma imagem dinâmica da sua função contrátil, pode ser executado à beira do leito em um paciente instável e não é invasivo… permite mensurar e avaliar o tamanho do VD e a sua relação com o VE (índice VD/VE) … examinador dependente e não ter ainda padronização nos critérios de definição de falência do VD”. (CERESETTO, J. M. MARQUES, M. A., 2017) “… É necessário identificar os pacientes com instabilidade hemodinâmica… não é necessário realizar auxiliares de diagnóstico ou escalas adicionais para definir a conduta terapêutica, pois são casos críticos que devem ser monitorados em unidades de alta dependência… (RESTREPO ÁLVAREZ, L.; et. al., 2021).
Outro estabelecimento da divisão do alto e intermediário risco de TEP veio pelo Ceresetto e Marques (2017) que classificou como de baixo (caracterizado na normotensão sem falência de VD), moderado (normotensão com falência de VD) e alto risco (hipotensão refratária). Embora seja fácil de se entender e aplicar, o próprio reconhece o quanto à definição da falência do VD, o que dificulta bastante em estabelecer a sua morbimortalidade.
Restrepo Alvarez ainda citou uma estratificação diferente dos demais acima por incluir tanto uma subdivisão dos pacientes intermediários quanto considerar as informações do PESI. Segue abaixo a citação do autor:
“… Em resumo, os pacientes com EP são divididos em seguintes grupos de acordo com o risco de morrer:
•EP maciça ou de alto risco: instabilidade hemodinâmica.
•EP de risco submassivo ou intermediário:
a. Intermediário-alto: PESI III-V + evidência de imagem de disfunção ventricular direita + aumento marcadores cardíacos.
b. Intermediário baixo: PESI III-V + um (ou nenhum) de anterior…” (RESTREPO ALVAREZ, L; et. al., 2021)
1.3. TRATAMENTO
A maioria dos casos de TEP aguda com sinais de disfunção do VD e necrose miocárdica evidenciada por nível anormal de troponina evoluem favoravelmente apenas com anticoagulação. No entanto, devem ser monitorizados durante as primeiras 24 a 48 horas… (CALÉ R; PEREIRA H.; FERREIRA F.; LOUREIRO, MJ, 2023). “O objetivo da anticoagulação inicial é inibir a formação de trombos adicionais. Pode ser realizado com heparina não fracionada (HNF) intravenosa (IV), heparinas de baixo peso molecular (HBPM) ou fondaparinux subcutâneo (SC), durante os primeiros 10 dias. A dose inicial de HNF é de 80 UI/kg, seguida de 18 UI/kg. kg/hora, ajustado de acordo com o TPT. Doses de HBPM e fondaparinux também são ajustados de acordo com o peso e são administrados duas vezes ao dia.” (RESTREPO ÁLVAREZ, L.; et. al., 2021)
Após estabilização do paciente, anticoagulação parenteral é substituído por antagonistas de vitaminas K (varfarina) ou com anticoagulantes orais diretos (DOACs), como apixabana, rivaroxabana, dabigatrana e endoxabana (não disponível na Colômbia). Os pacientes que tomam varfarina devem receber terapia de ponte com anticoagulação parenteral, até atingir um INR (razão normalizada internacional) entre dois e quatro, por pelo menos dois dias consecutivos. DOACs são iniciados imediatamente ou dois dias após a anticoagulação parenteral. Os anticoagulantes são administrados por um período mínimo de três meses ou indefinidamente, dependendo da origem do trombo (RESTREPO ÁLVAREZ, L.; et. al., 2021)
“A justificativa para terapias intervencionistas não cirúrgicas para EP é oferecer as vantagens da redução da carga trombótica na vasculatura pulmonar com menor risco de sangramento sistêmico, aumentando assim a segurança.” (CALÉ R.; PEREIRA H; FERREIRA F., LOUREIRO M.J., 2023)
TRATAMENTO DO INTERMEDIÁRIO RISCO
No tratamento da embolia pulmonar de intermediário risco, o objetivo é prevenir a progressão da condição, estabilizar o paciente e reduzir o risco de complicações graves, como insuficiência cardíaca ou morte. Como citado acima, os pacientes dessa estratificação podem ser resolvidos apenas com o uso dos anticoagulantes, todavia, dependendo das condições hemodinâmicas e função do VD, a equipe médica acaba tendo que discutir outras possíveis medidas que estão caracterizadas em:
FIBRINOLÍTICOS SISTÊMICOS
Os trombolíticos convertem o plasminogênio em plasmina, que hidrolisa a fibrina do trombo, levando à para coagular a lise. Estreptoquinase, Uroquinase e Alteplase são os únicos agentes aprovados para TEP. A alteplase, o reteplase e a tenecteplase ativam o plasminogênio na superfície do coágulo, o que é específico para a fibrina (RESTREPO ALVAREZ, L.; et. al., 2021). O autor ainda discute sobre as ações do medicamento dependendo da sua geração, enfatizando que existem diferenças na meia vida e riscos de sangramentos. “Preocupações com complicações envolvendo sangramentos, principalmente hemorragia intracraniana, e contraindicações são as principais razões para os clínicos evitarem este tratamento que pode salvar vidas…” (ZENGIN, A.; et. Al., 2022)
“Por outro lado, os efeitos da TH sistêmica em uma população de risco intermediário (35-55% de todos os pacientes com EP) têm sido menos estudados. Atualmente, para esta população, as diretrizes clínicas continuam recomendando o manejo inicial com anticoagulantes, reservando a trombólise sistêmica apenas para casos de falha da terapia inicial ou evolução hemodinamicamente instável.” (HAMEAU, R.; et al, 2020)
“Esse é o grupo de pacientes mais complexos para se definir a indicação da TFS… No estudo MAPPET, que avaliou 256 pacientes com HP ou falência de VD, o braço em que foi usado rtPA apresentou redução da IH, de 24 para 10%, porém houve elevação de sangramentos maiores, de 0,8 para 3,6%. O estudo PEITHO avaliou 1.006 pacientes com TEP submaciço (dilatação e disfunção de VD), e apesar de a TFS corrigir a IH de 5 para 1,6%, houve aumento de sangramentos maiores, de 2,4 para 11,5%, e de sangramentos no SNC, de 0,2 para 2%36. Em outros registros, a mortalidade aumentou com a TFS quando comparada à heparina.” (CERESETTO, J. M.; MARQUES, M. A, 2017)
Inicialmente, esses estudos focaram no uso de trombólise sistêmica em dose total ou baixa. No geral, demonstraram reduções na mortalidade precoce e na deterioração hemodinâmica, no entanto, este benefício foi compensado por aumentos de hemorragias fatais e intracranianas (cerca de 2% em ensaios clínicos). (CALÉ R; PEREIRA H; FERREIRA F; LOUREIRO M. J, 2023). “Não existe uma ferramenta validada para prever esse risco em pacientes submetidos a trombólise, portanto, os fatores de risco devem ser levados em consideração identificados, como doenças cerebrovasculares, hemorrágico e isquêmico, trauma ou cirurgia nas últimas três semanas ou anticoagulação prévia.” (RESTREPO ALVAREZ; L; et. al., 2021). “Com base nesses dados descritos, recomenda-se a TFS no TEP submaciço para aqueles pacientes que têm baixo risco de sangramento- como a temida Hemorragia Intracraniana- e evidências de deterioração clínica.” (CERESETTO, J. M.; MARQUES, M. A., 2017).
“Pacientes com mais de 80 anos representam um grupo desafiador, não só por dificuldades relacionadas ao diagnóstico, mas também por apresentarem uma alta carga de comorbidades, mais complicações, como sangramentos, e taxas mais altas de mortalidade.” (ZENGIN, A. ; et. Al., 2022)
“Naqueles com risco intermediário, a trombólise é controversa. No grupo de risco intermediário-alto, a trombólise poderia ser considerada de acordo com a relação risco-benefício, entretanto, vários estudos, como o Pulmonary Embolism International Thrombolysis Trial (PEITHO), não demonstraram benefício na mortalidade em sete ou 30 dias…” (RESTREPO ÁLVAREZ, L.; et. al., 2021). “O receio dos médicos em relação a complicações envolvendo sangramentos pode ser uma grande explicação para o baixo uso da terapia trombolítica em pacientes instáveis.” (ZENGIN, Ahmet; et. Al., 2022). “O uso da TFS, sistêmica ou local, em casos de TEP ainda requer evidência científica mais densa, apesar de muitos trabalhos já demonstraram melhoras dos parâmetros hemodinâmicos e da sobrevida, especialmente em pacientes com IH … “(CERESETTO, J. M.; MARQUES, M. A., 2017)
TDC (Trombolíticos dirigidos por cateter)
“Nos casos de EP de risco intermediário-alto elegíveis para TDC, se não houver contraindicações absolutas para trombólise sistêmica… pode ser usada com trombólise local em baixas doses ou técnicas farmacomecânicas…” (CALÉ R; PEREIRA H; FERREIRA F; LOUREIRO M. J, 2023). “A Trombólise Dirigida por Catéter (TDC) dissolve coágulos sanguíneos por meio da introdução de um cateter na artéria ou veia alvo, processo este guiado por algum exame de imagem, como por exemplo a fluoroscopia. Posteriormente são administrados trombolíticos, como o ativador do plasminogênio tecidual (tPA) na região e finalizado a dissolução, é removido cateter e o paciente é monitorado. Essa associação permite um efeito hemodinâmico imediato, devido à ruptura mecânica do trombo aliada a uma maior concentração do agente fibrinolítico no local, evitando a ação sistêmica da terapia fibrinolítica e diminuindo o risco de sangramentos maiores…” (CERESETTO, J. M.; MARQUES, M. A., 2017)
“… as taxas de sucesso relatadas da TDC são altas, com estabilização hemodinâmica, correção da hipóxia e sobrevivência até a alta hospitalar em aproximadamente 87% dos pacientes.” (CALÉ R; PEREIRA H; FERREIRA F; LOUREIRO M. J, 2023) “… As limitações dessa técnica são a necessidade de uma equipe especializada, o custo de material e ainda uma escassa evidência científica, ficando seu uso restrito aos pacientes que não têm boa evolução com o tratamento sistêmico.” (CERESETTO, J. M.; MARQUES, M. A., 2017)
“No único ensaio randomizado controlado com TDC- trombólise dirigida por cateter- até o momento, que incluiu 59 pacientes com EP de risco intermediário, a trombólise de EP acelerada por ultrassom mais anticoagulação reverteu mais rapidamente a disfunção do VD do que a anticoagulação isoladamente.” (CALÉ R; PEREIRA H; FERREIRA F; LOUREIRO M. J, 2023).” Dentro do tópico, destaca-se a utilização do cateter com emissão de ultrassom que embora existam diferentes tipos, as referências citam mais o Sistema EkoSonic e a TLUS. No entanto, o efeito mecânico puro via cateter não demonstrou melhorar o prognóstico; pelo contrário, em alguns casos pode complicar o curso devido à maior embolia distal e ao aumento da pressão arterial pulmonar. (HAMEAU, René et. Al., 2020)
O sistema EkoSonic também utiliza o cateter, mas se difere das TDC por infundir um ultrassom que emite ondas e isso auxilia o trombolítico a penetrar melhor no coágulo, acelerando o procedimento. “…Baseia-se na demonstração de que a energia gerada pelo ultrassom consegue alterar a arquitetura local das pontes de fibrina, permitindo sua desintegração mecânica e, por outro lado, expõe os receptores ativadores do plasminogênio que facilitam a ação do rtPA.” (HAMEAU, René et al, 2020). O autor afirma que o procedimento realizado em 4 pacientes durou numa média de 70 min e utilizou o esquema terapêutico dos estudos SEATTLE II que recebeu a dose total de 24 mg de rtPA com infusão de 1mg\ hora durante 24 ou 12 hrs.
A TLUS consiste na infusão local do agente trombolítico através de um cateter instalado intratrombo na artéria pulmonar comprometida – essa sigla deriva do inglês Ultrasound-assisted Thrombolysis, que é mais conhecida como uma Trombólise. Simultaneamente, o trombo é fragmentado por ondas ultrassonográficas de alta frequência e baixa potência emitidas pelo mesmo cateter, favorecendo sua dissolução. (HAMEAU, René et al, 2020)
EMBOLECTOMIA PULMONAR
A embolectomia pulmonar cirúrgica deve ser considerada na TEP de risco intermediário para pacientes com deterioração hemodinâmica em tratamento anticoagulante, como alternativa à terapia trombolítica de resgate e como terapia equivalente à TDC. (CALÉ R; PEREIRA H; FERREIRA F; LOUREIRO M. J, 2023), Classe de recomendação: IIa; Nível de evidência: C. Esse método requer esternotomia e by-pass cardiopulmonar, além de uma equipe cirúrgica experiente disponível, e só é recomendado quando há contraindicação para o uso de fibrinolíticos ou naqueles casos refratários à TFS”. (CERESETTO, J. M.; MARQUES, M. A., 2017)
TRATAMENTO DO ALTO RISCO
“A rápida administração da terapia trombolítica melhora a função ventricular direita, previne o desenvolvimento de choque cardiogênico e mantém a perfusão tissular adequada na ausência de contraindicações.” (ZENGIN, Ahmet; et. Al., 2022) “… Estudos multicêntricos e metanálise em EP de alto risco conseguiram demonstrar redução de 56% no desfecho combinado de morte ou deterioração hemodinâmica. No entanto, este benefício é ofuscado pelo aumento de até 5 vezes no risco de hemorragia grave e de 10 vezes no risco de acidente vascular cerebral.” (HAMEAU, René et al, 2020)
O PEITHO foi um ensaio randomizado duplo-cego que visou comparar tenecteplase mais heparina versus heparina mais placebo, sendo estudados 1.005 pacientes com disfunção ventricular direita. Em síntese, seu desfecho primário consistiu em morte ou compensação hemodinâmica nos outros 7 dias seguintes. No quesito dos efeitos adversos, observou- se que hemorragia craniana em 6,3% do grupo tenecteplase e em 1,2% no grupo placebo (p<0,001) e AVC hemorrágico em 2,4% no grupo tenecteplase, versus 0,2% no grupo placebo (p =0,003). “Portanto, a terapia trombolítica demonstrou prevenir descompensação hemodinâmica, com risco aumentado de sangramento grave e acidente vascular… post hoc do estudo PEITHO sugeriu que dois ou mais dos seguintes critérios implicam risco aumentado das principais complicações: PA sistólica, =110 mmHg, Frequência respiratória >20/ min, história de insuficiência cardíaca e câncer ativo. (RESTREPO ÁLVAREZ, L.; et. al., 2021)
“Preocupações com complicações envolvendo sangramentos, principalmente hemorragia intracraniana, e contra indicações são as principais razões para os clínicos evitarem este tratamento que pode salvar vidas… Pacientes idosos apresentam alta incidência de embolia pulmonar, e também estão mais vulneráveis a complicações, com 2 a 3 vezes mais chances de mortalidade por todas as causas.” (ZENGIN, Ahmet; et. Al., 2022)
“No contexto da EP de alto risco, os benefícios da trombólise sistêmica superam os riscos, … As diretrizes da ESC recomendam um regime de infusão de 100 mg de alteplase por duas horas… Os trombolíticos proporcionam maior benefício, se administrado dentro de 48 horas após o início dos sintomas. Em pacientes com contraindicações para a terapia trombolítica pode ser considerada trombectomia mecânica.” (RESTREPO ÁLVAREZ, L.; et. al., 2021). “Apesar da existência de benefício real gerado pela terapia trombolítica no tratamento de pacientes com alto risco de embolia pulmonar, seu uso ainda é baixo.” (ZENGIN, Ahmet; et. Al., 2022) “Com nível de evidência C, as diretrizes da ESC/ERS de 2019 atribuem uma recomendação de classe I à embolectomia pulmonar cirúrgica para TEP de alto risco com contraindicação à trombólise… considerada em pacientes selecionados com formas graves de EP e coágulos centrais acessíveis cirurgicamente, localizados na bifurcação principal ou na artéria pulmonar proximal direita ou esquerda…” (CALÉ R; PEREIRA H; FERREIRA F; LOUREIRO M. J, 2023). Tal procedimento deve ser realizado em Centros cirúrgicos completo com uma equipe experiente, Calé ainda enfatiza que este procedimento possui divergências quanto à eficácia e segurança.
Calé ainda cita a ECMO, um pulmão e coração artificial, em associação com a embolectomia cirúrgica ou tratamento direcionado por cateter. Reservada aos pacientes com EP e colapso circulatório refratário ou parada cardíaca. “A ECMO está associada a um risco aumentado de complicações hemorrágicas, especialmente aquelas relacionadas ao acesso vascular e em pacientes submetidos a trombólise.” (CALÉ R; PEREIRA H; FERREIRA F; LOUREIRO M. J, 2023)
CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS
A embolia pulmonar pode levar rapidamente a uma insuficiência cardíaca aguda e, em alguns casos, à morte, os sintomas costumam ser intensos e dispneia, hemoptise, taquicardia e, em alguns casos, a perda de consciência. O paciente precisa ser estratificado quanto ao risco de desenvolver a Embolia Pulmonar aguda, podendo ser baixa, intermediária e aguda, e se no momento apresenta instabilidade hemodinâmica. A partir desses dados, sabe-se que tanto no Intermediário quanto no Alto risco possuem como primeira medida o uso dos anticoagulantes, como a HNF intravenosa (IV), HBPM ou fondaparinux subcutâneo durante os primeiros 10 dias, com a dose especificada nos tópicos acima; o objetivo dessa classe de medicamento vem justamente em prevenir a formação de novos trombos. Além disso, o paciente deve está internado na Unidade Intensiva, com monitoramento constante dos sinais vitais e suporte ventilatório, em alguns casos.
A base do tratamento é a trombólise sistêmica, indicada tanto em pacientes de alto risco e, dependendo, aqueles com risco intermediário-alto. A escolha de um tipo de intervenção em detrimento de outra dependerá da carga trombótica, da hemodinâmica, do risco de sangramento e da presença de contraindicações para trombólise sistêmica, experiência e recursos. Entretanto, vários estudos de base populacional relatam a subutilização da trombólise sistêmica, principalmente em populações octogenárias. Tal fato é baseado no medo dos profissionais quanto aos sérios efeitos adversos (hemorragia intracraniana e\ ou sangramento), os autores falam que as porcentagens são baixas e que dependem diretamente da dosagem do medicamento diante do tamanho benefício, o que leva dúvidas se não existe outros motivos além do receio dos profissionais.
Existem casos de EP com contraindicação absoluta ou relativa à trombólise sistêmica, podendo ser usada a TDC, ou sistema EkoSonic ou até a embolectomia por cateter, sem o trombolítico ou nos casos relativos, com o seu uso em doses baixas. Estes métodos cirúrgicos dependem, e muito, do Centro e da experiência do cirurgião que irá realizar o procedimento.
Dado ao exposto, percebe-se que a resposta ao objetivo de estudo ainda é confusa e concluído como algo subjetivo, devido a falta de um protocolo sistematizado quanto a conduta desses grupos. Esta consequência vem justamente pelos poucos ensaios clínicos randomizados voltados a este público e pela dificuldade de diagnosticar a Embolia Pulmonar. Portanto, estimular a pesquisa é garantir métodos mais objetivos e dá aos médicos mais segurança quanto às alternativas disponíveis.
REFERÊNCIAS
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