SOME ASPECTS ABOUT THE INFLUENCE OF BISPHOSPHANOTES ON OSTEONECROSIS AFTER INSTALLATION OF DENTAL IMPLANTS: LITERATURE REVIEW
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10076988
Amanda Pereira Leite Alberto
Maria Eduarda Ferreira da Silva Santos
Beatriz Freire Tojal
Gabrielle Rodrigues Fernandes
Thaynara Gabryelly Soares da Silva
Evanio da Silva
Samara de Freitas Guimarães
Talita Rode Ruas Gouthier de Oliveira
Vinicius Ribeiro Monteiro
Diogo Henrique Juliano Pinto de Moura
Resumo
Os bisfosfonatos são análogos sintéticos do pirofosfato inorgânico, que se ligam avidamente ao osso e são internalizados pelos osteoclastos para inibir o processo de reabsorção. Sendo eles utilizados para o tratamento de diversas doenças ósseas como a osteoporose, neoplasias malignas com metástases ósseas, hipercalcemia maligna, mieloma múltiplo entre outros. Os medicamentos associados aos bisfosfonatos de uso intraoral apresentam poucas reações adversas, como a intolerância gastrointestinal, úlceras e erosões esofágicas, falência renal, cefaléia e a osteonecrose dos maxilares. Quando utilizado por via intravenosa os efeitos adversos tendem a ser mais intensos. O objetivo desse trabalho é realizar uma revisão narrativa da literatura sobre os aspectos relacionados à osteonecrose dos maxilares potencializada pelo uso de bisfosfonatos e o insucesso no prognóstico de implantes dentários nesse grupo de pacientes. O presente estudo se trata de uma revisão narrativa da literatura, que considera artigos de revisão, relato de caso clínico, monografias e capítulos de livros publicados nas bases de dados Lilacs, Scielo e Google Acadêmico. Pode-se considerar que a prevenção é a melhor forma de se evitar o desenvolvimento dessa reação adversa ao uso do medicamento, de modo que um contato entre o médico, dentista e o paciente é fundamental para se realizar a prevenção de forma segura reduzindo riscos à saúde do paciente, de modo que o tratamento reabilitador precisa ser avaliado individualmente em cada paciente
Palavras-chave: Osteonecrose Associada a Bisfosfonatos; Implante Dentário; Cirurgia Oral Menor.
Abstract
Bisphosphonates are synthetic analogues of inorganic pyrophosphate, which bind avidly to bone and are internalized by osteoclasts to inhibit the resorption process. They are used for the treatment of various bone diseases such as osteoporosis, malignant neoplasms with bone metastases, malignant hypercalcemia, multiple myeloma, among others. Drugs associated with intraorally used bisphosphonates have few adverse reactions, such as gastrointestinal intolerance, esophageal ulcers and erosions, renal failure, headache and osteonecrosis of the jaws. When used intravenously, adverse effects tend to be more intense. The objective of this work is to carry out a narrative review of the literature on aspects related to osteonecrosis of the jaws potentiated by the use of bisphosphonates and the failure in the prognosis of dental implants in this group of patients. The present study is a narrative review of the literature, which considers review articles, clinical case reports, monographs and book chapters published in Lilacs, Scielo and Google Scholar databases. It can be considered that prevention is the best way to avoid the development of this adverse reaction to the use of the drug, so that a contact between the doctor, dentist and the patient is essential to carry out prevention in a safe way, reducing risks to the patient. patient’s health, so the rehabilitative treatment needs to be evaluated individually in each patient.
Keywords: Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis; Dental implant; Minor Oral Surgery.
1. INTRODUÇÃO
Os bisfosfonatos são análogos sintéticos do pirofosfato inorgânico, que se ligam avidamente ao osso e são internalizados pelos osteoclastos para inibir o processo de reabsorção. Sendo eles utilizados para o tratamento de diversas doenças ósseas como a osteoporose, neoplasias malignas com metástases ósseas, hipercalcemia maligna, mieloma múltiplo entre outros. 1,2
Esse medicamento se ligam aos cristais de hidroxiapatita e se depositam sobre a matriz óssea mineralizada por longos períodos de tempo, tendo ação de contribuir com a inibição da função osteoclástica, por meio da indução a apoptose, diminuição do desenvolvimento a partir de precursores de medula óssea e a inibição do seu desenvolvimento a partir de monócitos, e apresenta também a característica anti-angiogênica, contribuindo para a inibição do câncer por meio da diminuição do suprimento sanguíneo. 1,3
O mecanismo de ação dos bisfosfonatos na reabsorção óssea ocorre de três maneiras, por meio da inibição da formação e do recrutamento de osteoclastos a partir de células precursoras imaturas, através da inativação dos osteoclastos e por meio da indução a apoptose dos osteoclastos.3,4
Os medicamentos associados aos bisfosfonatos de uso intraoral apresentam poucas reações adversas, como a intolerância gastrointestinal, úlceras e erosões esofágicas, falência renal, cefaléia e a osteonecrose dos maxilares. Quando utilizado por via intravenosa os efeitos adversos tendem a ser mais intensos. 1,3
A principal reação adversa ao uso desse inibidor da reabsorção óssea para o cirurgião dentista é a osteonecrose dos maxilares que se classifica como uma situação em que o tecido ósseo se encontra necrótico e com uma limitada capacidade de regeneração. Apresentando como sinais clínicos a exposição da mandíbula ou maxila persistindo por mais de 8 a 12 semanas. 3,5
É observado que a maior parte dos casos clínicos está relacionado a pacientes que fizeram uso de altas doses do medicamento por via endovenosa e que sofreram algum tipo de exposição do osso alveolar, como por meio da extração de elementos dentários, cirurgia periodontal, instalação de implantes dentários, má higiene bucal e infecção.3
Dessa forma o conhecimento dos efeitos adversos desses medicamentos tem fundamental importância no manejo dos pacientes junto ao tratamento cirúrgico com implantes dentários, pois pode-se ter dificuldades no sucesso do tratamento devido aos efeitos. De modo que é de suma importância estudar as consequências e os riscos atrelados aos bisfosfonatos na reabilitação com implantes dentários.
2. OBJETIVO
O objetivo desse trabalho é realizar uma revisão narrativa da literatura sobre os aspectos relacionados à osteonecrose dos maxilares potencializada pelo uso de bisfosfonatos e o insucesso no prognóstico de implantes dentários nesse grupo de pacientes.
3. MÉTODO
O presente estudo se trata de uma revisão narrativa da literatura, que considera artigos de revisão, relato de caso clínico, monografias e capítulos de livros publicados nas bases de dados Lilacs, Scielo e Google Acadêmico. Para obtenção dos trabalhos, foi realizada uma busca utilizando os descritores DECs (Osteonecrose Associada a Bisfosfonatos; Implante Dentário; Cirurgia Oral Menor). A busca foi limitada a publicações de língua portuguesa e espanhola.
Foram incluídos estudos relacionados a pacientes que fizeram uso de bisfosfonatos e foram submetidos a cirurgia de instalação de implantes dentários. Foram excluídos estudos que traziam dados a respeito de pacientes que faziam uso de outros medicamentos além da classe dos bisfosfonatos bem como foram submetidos a outro tipo de cirurgia odontológica.
4. REVISÃO DE LITERATURA
4.1 Bisfosfonatos prescritos no Brasil:
Quadro I: Características dos bisfosfonatos disponíveis no mercado brasileiro (Adaptado de BISPO, et al. 2013)6
| Genérico | Comercial | Indicações | Dose | Potência | Via |
| Etidronato | Didronel | Paget | 5mg/kg/dia400mg/dia | 1x* | IV |
| Tiludronato | Skelid | Paget | 400mg/dia | 10x* | Oral |
| Clodronato | Bonefos | Neoplasia | 300mg/dia | 10x* | IV |
| Pamidronato | Aredia | Paget/ Neoplasia | 60mg/dia | 100x* | IV |
| Alendronato | Fosamax, alendil. Recalfe, Endrox, Cleveron, Osteoform, | PagetOsteoporose | Osteoporose 10mg/diaPaget40mg/dia por 6 meses | 500x* | Oral |
| Ibandronato | Bondronat | Osteoporose | 150mg/mês | 1.000x* | IV/oral |
| Risedronato | Actonel | Osteoporose | 5mg/dia | 2.000x* | Oral |
| Zolendronato | ZometaAclasta | Paget/Neoplasia | 5mg dose única | 10.000x* | IV |
*Potência relativa ao etidronato.
4.2 instalações de implantes em pacientes que fazem uso de bisfosfonatos:
Moraes et al. (2020) em seu estudo observou que o risco para desenvolvimento da osteonecrose após o início do uso do medicamento aumenta com o tempo, sendo que esse risco se torna maior após o período de um ano fazendo uso de medicamentos administrados por via intravenosa e de três anos por medicamentos aplicados por via oral. Além do tempo e a via de administração fatores como a diminuição da capacidade de cicatrização pela diminuição do número de células epidérmicas.7
Foi observado por Rigo et al. (2017) em sua revisão de literatura que os bisfosfonatos estão associados a um fator de risco de insucesso para a instalação de implantes dentários, por estar associada ao aparecimento da osteonecrose dos maxilares. Em seu estudo ele percebeu que a maior parte dos pacientes que faziam uso de bisfosfanatos como tratamento para algum tipo de alteração sistêmica desenvolveram algum tipo de osteonecrose dos maxilares, estando mais relacionado ao uso intravenoso da medicação, podendo ocorrer de forma espontânea ou logo após a cirurgia de instalação de implantes dentários.8
Santos et al. (2016) realizou uma revisão de literatura onde foram encontrados 7 artigos dos quais 5 estudos afirmaram que houve diferenças significativas no processo de osteonecrose dos maxilares em pacientes que fazem uso de bisfosfonatos quando comparado com pacientes que não utilizam desses medicamentos, sendo essas lesões mais comuns em mandíbula do que maxila, esse fato provavelmente se deve a menor vascularização deste osso quando comparado com a maxila. Demonstrando o risco aumentado do surgimento dessa complicação em pacientes que fazem uso desse medicamento.9
Gonçalves et al. (2020) Desenvolveu um estudo com a finalidade de se analisar a influência dos bisfosfonatos no processo de osteointegração de implantes dentários, em seu trabalho ele verificou que a terapia utilizando esse tipo de medicamento se demonstrou segura para a instalação de implantes e osseointegração dos mesmos desde que os pacientes não sejam submetidos a altas doses do medicamento, e não utilizem a forma intravenosa, sendo bastante alta as taxas de osseointegração em pacientes que fazem uso desse farmaco.10
Foi percebido por alguns autores que os efeitos isquêmicos da medicação podem ser cumulativos e o tempo de vida da droga no sistema esquelético é alto estima-se que o tempo de meia vida do alendronato utilizado por via oral seja de aproximadamente 12 anos.7
4.3 Métodos de Prevenção ao desenvolvimento de Osteonecrose dos maxilares em pacientes que serão submetidos ou necessitam de reabilitação oral com implantes dentários:
Bispo (2013) observou por meio de uma revisão bibliográfica que como não existem tratamentos com 100% de eficácia para o tratamento desse tipo de reação adversa, a prevenção é a melhor forma de minimizar os riscos da osteonecrose em pacientes que apresentam a necessidade do uso desse tipo de medicamento, de modo que se acredita que antes de se realizar a prescrição do medicamento o paciente deve passar por uma avaliação odontologia com o intuito de realizar a reabilitação antes do uso do medicamento.6
Moraes et al. (2020) após realizar seu estudo pode concluir que a melhor forma de se evitar a osteonecrose dos maxilares em pacientes que irão se submeter a tratamentos cirúrgicos odontológicos, como a instalação de implantes dentários é a prevenção, por meio da realização da adequação do meio bucal anterior a prescrição do medicamento, além de o paciente realizar visitas frequentes ao cirurgião dentista para avaliar o estado de saúde bucal com a finalidade de se evitar o início do surgimento de lesões ósseas 7
Para Rigo et al. (2017) a melhor forma de se prevenir a osteonecrose dos maxilares em pacientes que serão submetidos a cirurgia de instalação de implantes dentários é por meio da associação de antibióticos com o procedimento cirúrgico, além de realizar o teste pró-colágeno tipo I que apresenta extensões N e C-terminais (CTX) para avaliar o risco do desenvolvimento dessa reação adversa anterior ao tratamento o tratamento.8
Gonçalves (2018) realizou um estudo com a finalidade de observar o efeito preventivo da administração do Ranelato de Estrôncio sobre o processo de osteonecrose induzida por bisfosfanatos, ao final de sua pesquisa ele pode concluir que o Ranelato de estrôncio não alterou o aparecimento inicial da osteonecrose por bisfosfonatos mas levou a um aumento da matriz de colágeno e no processo de reparação dos alvéolos.10
4.4 Exames laboratoriais
O CTX é um marcador bioquímico do metabolismo ósseo do tipo de marcador de reabsorção óssea, que utiliza métodos imunológicos baseados em anticorpos específicos que são capazes de se ligar à região C terminal do colágeno. 11,12,13,14
Esse teste avalia a eliminação de fragmentos específicos produzidos pelo metabolismo do colágeno tipo I e pode ser utilizado para avaliar o risco do desenvolvimento de osteonecrose dos maxilares pelo uso do medicamento bisfosfonato. 11,12,13,14
Se o exame identificar números abaixo de 100pg/ml o paciente é considerado de alto risco para desenvolver a osteonecrose, quando no exame se apresenta o resultado de 100pg/ml a 150pg/ml o paciente é considerado de risco moderado, enquanto o paciente que apresenta entre 150pg/ml e 299pg/ml é classificado com baixo risco, e acima desse valor é considerado sem risco algum. 11,12,13,14
Mesmo por meio da utilização do exame sanguíneo o CTX pode parecer de grande valia na identificação do risco do desenvolvimento dessa reação adversa, mas, esse método ainda não possui o aval da literatura o que se faz necessário que o clínico avalie cada paciente de modo individual para tomar sua decisão. 11,12,13,14
4.5 Tratamentos da osteonecrose após a instalação de implantes dentários:
Mourão et al. (2013) observou em sua revisão de literatura que embora ainda não exista um consenso entre os profissionais a respeito da utilização da antibioticoterapia seja ela coadjuvante ou não, ela faz parte do protocolo de tratamento, podendo ser prescrito, penicilinas, metronidazol e doxiciclina. Uma associação com irrigação local com agentes anti sépticos como clorexidina 0,12% também estão indicados.15
Quando o paciente apresenta exposição óssea associada a dor, é necessária a avaliação local pelo cirurgião quanto a necessidade de desbridamento cirúrgico e remoção de todo o tecido necrótico, bem como a prescrição de analgésicos e a instrução de higiene.5,15
De modo que o principal fator a ser observado pelo profissional ao atender um paciente com essa complicação é a melhora da qualidade de vida do indivíduo. 15
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
É de grande importância avaliar durante a anamnese do paciente quais são os medicamentos por ele utilizados, quais as vias de administração e sua posologia e o tempo em que faz uso desses medicamentos, pois todos esses fatores influenciam na resposta clínica e no sucesso do tratamento planejado ao paciente. A prevenção é a melhor forma de se evitar o desenvolvimento dessa reação adversa ao uso do medicamento, de modo que um contato entre o médico, dentista e o paciente é fundamental para se realizar a prevenção de forma segura reduzindo riscos à saúde do paciente. A instalação de implantes dentários em pacientes que fazem uso de bisfosfonatos deve ser analisada de forma individual para cada paciente, para avaliar o risco-benefício de se utilizar deste meio para reabilitar o paciente. Se faz necessária um maior número de estudos longitudinais para investigar essa reação adversa e seus efeitos após a instalação de implantes para que se consiga analisar melhor as formas de prevenção e tratamento.
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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- Bispo LB. Considerações da Implantologia sobre a osteonecrose dos maxilares potencializada pela terapia com bisfosfonatos. Rev. Bras. Odontol. 2013.
- Moraes CM, Oliveira DC, Facretto, COs. Osteonecrose dos maxilares associada ao uso dos bisfofonatos: Revisão de Literatura. Revista Saúde Multidisciplinar. 2020
- Rigo RF, Gomes FV, Mayer L. Osteonecrose periimplantar relacionada ao uso de bisfosfonatos: revisão de literatura. RvAcBO. 2017
- Santos LCS, Pereira RP, Gusmão JMR, Almeida ODS. Influência do uso de bisfosfanatos em pacientes submetidos a implantes dentários. 2016; 7(I):22-30
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- Mourão CFAB, Moura AP, Manso JEF.Tratamento da osteonecrose dos maxilares associada aos bisfosfonatos: revisão de literatura. Rev. Bras. Cir. Cabeça e Pescoço. 2013