THIAMINE ADMINISTRATION IN THE TREATMENT OF FEEDBACK SYNDROME: A LITERATURE REVIEW
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7579310
Gerciano Monteiro de Carvalho1
Livia Francisca de Carvalho Monteiro2
Roberta de Albuquerque Wanderley3
Yolanda Carla Cupertino Nunes4
João Paulo Bezerra Silva5
Evanio da Silva6
RESUMO
A síndrome de realimentação (SR) pode acometer pacientes em terapia nutricional oral, enteral ou parenteral após períodos de jejum. Caracteriza-se por distúrbios hidroeletrolíticos agudos e deficiência de tiamina. Este trabalho tem por objetivo avaliar na literatura a dose de tiamina no tratamento da SR. Para atingir o objetivo foram utilizados artigos publicados no período de 2016 a 2021 nas bases de dados MEDLINE/Pubmed, LILACS e SciELO. Entre os autores analisados, a dose de tiamina varia entre 100 e 300mg/dia.
Palavras-chave: Tiamina; Dose; Tratamento; Síndrome; Realimentação.
ABSTRAC
Refeeding Syndrome (RS) may affect patients in oral, enteral or parenteral nutritional therapy after fasting periods. It is characterized by acute hydro electrolyte disturbances and thiamine deficiency. The aim of this article is to evaluate thiamine doses used in treatment of RS described in literature. Articles published in data bases MEDLINE/Pubmed, LILACS and SciELO between 2016 and 2021 were used to reach the goal. According to the authors analyzed, thiamine doses vary from 100mg to 300mg/day.
Keywords: thiamine; dose; treatment; refeeding; syndrome
1 INTRODUÇÃO
A Síndrome de Realimentação (SR) é uma condição potencialmente fatal que pode acometer pacientes que recebem terapia nutricional oral, enteral ou parenteral após períodos prolongados de restrição dietética. O termo Síndrome de Realimentação é utilizado para descrever alterações metabólicas que ocorrem durante a retomada das ofertas nutricionais em pacientes severamente malnutridos, abaixo do peso ou que passaram por períodos de restrição alimentar.1
Foi primeiramente descrita há mais de um século em prisioneiros da Primeira Guerra Mundial e em vítimas da fome nesse período; complicações cardíacas fatais seguiram após o rápido retorno da introdução da alimentação.2
Conforme descrito pela Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition – ASPEN) a SR uma situação clínica caracterizada por distúrbios hidroeletrolíticos agudos: a hipofosfatemia severa é a anormalidade mais associada à condição. Também estão presentes hipocalemia, hipomagnesemia, hiperglicemia e deficiência de tiamina. Logo, a SR é associada a repercussões graves em múltiplos órgãos e sistemas (alterações neurológicas, cardiovasculares, hematológicas, neuromusculares e pulmonares).3
É de suma importância o reconhecimento precoce, identificação das principais complicações, prevenção e tratamento adequado dessa grave condição bem como dos distúrbios a ela associados.
2 MÉTODOS
Este trabalho tem por objetivo avaliar na literatura a dose de tiamina no tratamento da SR. Para seleção dos artigos foram realizadas buscas nas bases de dados disponíveis na Biblioteca virtual em Saúde: Google Acadêmico, USA National Library of Medicine (MEDLINE/Pubmed), Literatura Latino Americana em Ciências da Saúde (LILACS) e na
biblioteca eletrônica Scientific Electronic Library Online (SciELO). Utilizou-se a limitação temporal em uso do filtro de data de publicação de 2016 a 2021 e os seguintes descritores tanto em língua portuguesa quanto inglesa: tiamina, dose, tratamento, síndrome, realimentação. Os descritores estão cadastrados na lista de Descritores em Ciências da Saúde (DECS).
3 RESULTADOS
3.1 Fisiopatologia
Em condições normais, a oferta de substratos metabólicos muda ciclicamente durante o dia, com alternância dos períodos pós-prandial, pós absortivo e jejum. Períodos de jejum pressupõem o uso adequado das reservas energéticas, e à medida que o jejum se prolonga tanto reservas energéticas quanto vitaminas e eletrólitos são depletados.4
Durante o período inicial de jejum (24-72h), como consequência da baixa ingestão de carboidratos e a redução da secreção de insulina induzida pela inanição, o fígado utiliza reservas de glicogênio para obtenção de energia e aminoácidos dos músculos esqueléticos para a produção de glicose; há aí o surgimento de um estado catabólico, caracterizado pelo aumento da produção de glucagon e depleção de proteínas, gorduras, bem como de vitaminas e eletrólitos intracelulares.3,4
Com a reintrodução do carboidrato por via oral, enteral ou parenteral, há um retorno ao uso da glicose como fonte energética e estímulo da secreção de insulina e aumento brusco da captação de glicose. A insulina em ascensão leva os eletrólitos, principalmente potássio e fósforo do meio extracelular para o meio intracelular; essa movimentação de eletrólitos (como potássio, magnésio e sódio) e principalmente a alta demanda por compostos químicos intermediários da glicose que contém fósforo (como adenosina trifosfato – ATP – e 2,3 difosfoglicerato – DPG), explicam a alta necessidade dessa substância. Como resultado desse intenso transporte de fósforo do meio extracelular para o meio intracelular, há hipofosfatemia (redução dos níveis de fósforo), a característica principal da SR.
O fósforo é componente vital para manutenção de massa muscular e é componente vital nas vias metabólicas que envolvem a produção de ATP e DPG. Potássio e magnésio são igualmente importantes no metabolismo intracelular em resposta ao anabolismo e aumento da liberação de insulina. O magnésio é cofator na bomba sódio- potássio ATPase, então uma hipomagnesemia não corrigida pode alterar a repleção de potássio. A tiamina é cofator essencial envolvido no metabolismo dos carboidratos no ciclo de Krebs. A forma fosforilada da glicose é convertida a piruvato, que passa por descarboxilação na presença da enzima piruvato desidrogenase e tiamina.
A acetil- coenzima-A entra no ciclo de Krebs para geração de ATP como fonte energética para todas as células. Altas doses de carboidrato aumentam a demanda por tiamina em sujeitos malnutridos que apresentam estoques basais de tiamina depletado; essa deficiência é associada a complicações. Assim, a administração de tiamina é recomendada antes e durante a ingesta de carboidratos em pacientes de alto risco para SR3-5.
3.2 Tiamina
A tiamina ou vitamina B1 foi inicialmente estudada quando foram buscadas as causas de beribéri na segunda metade do século 19, isolada em 1926 e sintetizada e nomeada em 1936. Nesse mesmo ano foi estudado o seu papel no metabolismo dos carboidratos em células cerebrais de pombos (células deficientes em tiamina tinham menor responsividade do processo de respiração celular ao serem expostas à glicose quando comparadas às células suficientes em tiamina).6
É uma vitamina hidrossolúvel indispensável para o metabolismo dos carboidratos no ciclo de Krebs, quando está ligada ao fósforo (forma a coenzima tiamina pirofosfato – TPP). Também tem importância na condução de impulsos nervosos. É encontrada em pequenas quantidades tanto em alimentos de origem animal, quanto de origem vegetal. Algumas de suas fontes são a levedura de cerveja, carnes (fontes intermediárias, assim como o leite), castanhas, cereais integrais, leguminosas. Pelo fato de ser hidrossolúvel, grande parte da tiamina é perdida durante a preparação dos alimentos (principalmente pela água utilizada no processo de cozimento). A sua absorção ocorre em maior parte no duodeno, e em proporções menores no jejuno e no íleo. O etanol inibe o processo de absorção ativa de tiamina, enquanto as fibras dietéticas interferem na biodisponibilidade. Pequenas deficiências podem gerar irritabilidade e parestesias, enquanto grandes déficits (geralmente de longo prazo) estão associados comprometimento dos nervos periféricos, redução da força muscular e da sensibilidade, insuficiência cardíaca congestiva e encefalopatia de Wernicke-Korsakoff (caracterizada por depressão, amnésia e demência)7,8
A ingestão mínima recomendada é de 0,5mg para cada 1000kcal. Cerca de 60% da tiamina plasmática está na forma de monofosfato enquanto o restante encontra-se na forma livre; os tecidos podem captar ambas as formas e convertê-las à forma trifosfatada. Tem meia-vida que varia de 9 a 18 dias e é degradada a uma taxa de 1mg/dia aproximadamente (o conteúdo total corporal é de aproximadamente 30mg).8,9
3.3Degradação e transporte de Tiamina
A degradação de tiamina acontece por ação das enzimas Tiaminase I e Tiaminase II. A tiaminase I é produzida pelo Clostriduim thiaminolyticum, um microorganismo anaeróbio encontrado no intestino delgado e também pelo Bacillus thiaminolyticus, um organismo anaeróbio que habita o cólon humano. Ela age no anel pirimidínico (cliva esta estrutura do anel tiazol ao nível da ponte de metileno e liga a uma base); assim, é formado um análogo inibidor da tiamina. Já a Tiaminase II atua no radical metileno da tiamina e faz apenas o processo de clivagem, sem associar os subprodutos da sua ação a outros compostos.
Os transportadores conhecidos são o Transportador de Tiamina 1 e 2. Ambos entregam seu substrato aos tecidos sistêmicos, porém apenas o Transportador 2 é responsável pela absorção da substância na luz intestinal.9
3.4 Populações de risco
O Consenso da ASPEN6 descreve boas práticas para identificação e monitorização de pacientes em risco de SR. Em ambiente hospitalar a vigilância deve ser rigorosa com relação aos eletrólitos para minimizar os riscos de complicações. Os grupos populacionais mais vulneráveis à SR são: anorexia nervosa, pacientes psiquiátricos, etilistas crônicos, jejum prolongado, pós-operatório de cirurgia no trato gastrointestinal (TGI), atletas, doença renal em tratamento dialítico, doentes críticos e pacientes oncológicos. Aqueles que envolvem cirurgia do trato gastrointestinal, doença renal e pacientes críticos serão pormenorizados a seguir por serem mais frequentes na realidade do nosso serviço.
É bem descrito que pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos no TGI, tais como cirurgia bariátrica ou ressecção intestinal (por traumatismo direto ou isquemia mesentérica, por exemplo) exibem padrões de desnutrição e estão expostos às dificuldades da realimentação como a SR.
A desnutrição é também muito prevalente em pacientes submetidos à terapia renal substitutiva; maior índice de mortalidade também é visto nesse grupo de pacientes. A depleção de fósforo é mais prevalente em pacientes submetidos a hemodiálise (HD) peritoneal ou hemofiltração venosa contínua, pois a depleção de fósforo e potássio é maior do que na HD intermitente. A hipofosfatemia pode ocorrer no paciente em HD intermitente na presença de eficiência significante de vitamina D na forma de 1,25-hidroxi-vitamina D.
O paciente crítico é frequentemente malnutrido e passa por períodos de jejum prolongado, o que torna esse grupo de pacientes potencialmente vulneráveis à SR após introdução da terapia nutricional – é válido tanto para pacientes clínicos quanto cirúrgicos. Aqueles com risco para deficiência de tiamina, como etilistas crônicos e que passaram por jejum prolongado (muito comum entre os doentes em tratamento intensivo) são ainda vulneráveis a alterações metabólicas mais severas, como encefalopatia de Wernicke (caracterizada por confusão mental, alterações oculares e motoras, como ataxia).
Pacientes portadores de neoplasias malignas apresentam risco de SR pela privação calórica e perdas eletrolíticas comuns à doença e também ao tratamento; a quimioterapia pode induzir a vômitos, náusea, anorexia, mucosite e diarreia. Comorbidades específicas à doença oncológica (como obstrução intestinal por exemplo) podem contribuir para o mau estado nutricional.5
3.5 Quadro Clínico e diagnóstico
O quadro clínico da SR está intimamente ligado aos distúrbios eletrolíticos típicos dessa condição, mais intensamente o fósforo (principal íon). Sua depleção está associada a disfunção da musculatura respiratória, (que pode chegar a insuficiência respiratória grave), taquicardia e arritmias (o fósforo é de suma importância na condução do impulso elétrico no miocárdio). Hipóxia também pode ser observada e está associada a hipofostatemia, pois a redução na produção de 2,3 difosfoglicerato aumenta a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio e este não é entregue nos tecidos periféricos.
A hipopotassemia causada pela estimulação da bomba de sódio-potássio ATPase (Na+K+ATPase) por parte da insulina após o aumento da oferta de carboidratos afeta a transmissão de impulsos nervosos e contração muscular e causa sintomas musculares como paresia, hiporreflexia e depressão respiratória, bem como arritmias cardíacas.
A demanda de tiamina aumenta com a retomada da alimentação e sua deficiência está associada a anormalidades neurológicas, como a já citada Síndrome de Wernicke- Korsakoff, alterações oculomotoras e ainda insuficiência cardíaca devido à produção inadequada de ATP no músculo cardíaco, manifestando-se como arritmias cardíacas e hipotensão diastólica.4
O uso de biomarcadores para rastreamento, avaliação de risco e monitorização da evolução clínica é útil para a tomada de decisão, pois como não existe padrão ouro para diagnóstico da SR, é necessária aguçada suspeição durante a avaliação clínica. As manifestações mais comuns incluem edema, taquicardia e dispneia, portanto, inespecíficas. O quadro clínico deve ser associado à avaliação laboratorial dos principais eletrólitos envolvidos na SR (fósforo, potássio, magnésio) para adequado manejo clínico. De acordo com a Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (BRASPEN)10:
Hipofosfatemia grave pode levar a comprometimento da função neuromuscular, com parestesias, confusão mental, convulsões, coma, cãibras e fraqueza muscular. No sistema respiratório, causa hipoventilação e, eventualmente, insuficiência respiratória aguda. A rabdomiólise também foi descrita como resultado de hipofosfatemia grave. A deficiência de fósforo também pode causar trombocitopenia, coagulopatia, disfunção leucocitária e eritrocítica. Hipomagnesemia e hipocalemia podem levar a arritmias cardíacas graves e alterações neuromusculares, como fraqueza, paralisia, parestesia, confusão, rabdomiólise e depressão respiratória. Na desnutrição grave e prolongada, pode haver atrofia cardíaca, com bradicardia sinusal e aumento do intervalo QT. Essas mudanças tornam o coração mais vulnerável à hipofosfatemia e a hipocalemia, com risco de arritmias ventriculares e morte súbita. (BRASPEN J 2019).
Ainda segundo a BRASPEN, é indicada a prescrição de tiamina intravenosa (100 a 300mg/dia) antes mesmo do início da dieta, bem como a dosagem de eletrólitos (especialmente fósforo). A meta nutricional deve ser alcançada de maneira progressiva e atingida entre 5 e 10 dias a partir o início da terapia nutricional (TN). É de fundamental importância a monitorização diária de eletrólitos, sinais vitais e peso – principalmente nas primeiras 72h de início da TN. Em caso de redução dos níveis séricos de eletrólitos após iniciar a dieta, é recomendada a redução do aporte calórico, pois essa prática aumenta a sobrevida10.
4 DISCUSSÃO
Pacientes em potencial para SR ou com a condição já instalada devem ser adequadamente manejados com evolução progressiva da dieta, correção de eletrólitos, como fósforo, potássio e magnésio e reposição de tiamina.
Em estudo de Friedli et al11, 14,6% dos pacientes de uma amostra de 967 pacientes apresentaram quadro confirmado de SR desde a formas leve a sintomas severos com potenciais complicações.
De acordo com Reber et al12, a suplementação profilática de tiamina em altas doses (que variam de 200 a 300mg ao menos 30 minutos antes de reiniciar a dieta é fundamental. As vitaminas devem ser suplementadas em dose de 200% e os elementos-traço em 100% das necessidades diárias recomendadas. Quanto aos eletrólitos, especialmente o fosfato, potássio e magnésio devem ser monitorados de maneira rigorosa e suplementados durante o período de realimentação. Nos dez dias seguintes, os sinais vitais e hidratação, bem como parâmetros laboratoriais devem ser monitorizados. O peso deve ser verificado diariamente, pois o aumento de 0,3 a 0,5kg/dia pode ser um indicativo de retenção hídrica.
Steiner e Hewlings13 em revisão sistemática com 173 artigos (incluindo 11 estudos de caso e um estudo prospectivo) que avaliou a suplementação de tiamina fornecida a pacientes em risco de desenvolver SR chegou a uma dose média de 123mg de tiamina/dia. Todos os estudos avaliados pelo trabalho em questão identificaram melhora dos sintomas após suplementação de tiamina e desfechos satisfatórios.
A federação Europeia de Sociedades de Neurologia14 recomendou em 2010 a dose de 200mg três vezes ao dia para tratamento de encefalopatia de Wernicke, associada ou não à SR. Em 2018 Nilles et al15 conduziram um estudo caso-controle com 69 pacientes procedentes de ilhas do Pacífico com sintomas associados à deficiência de tiamina (fraqueza, parestesia, dor e edema em extremidades). Foram administradas 100mg de tiamina diariamente no grupo intervenção: 94% deste teve resolução completa dos sintomas em sete dias de administração da proposta terapêutica.
Recente estudo de revisão de 2019 relacionou a SR como complicação importante em pacientes portadores de anorexia nervosa e recomenda a dose de 100mg de tiamina antes de iniciar a terapia nutricional e manter por cinco dias16.
De Silva e Nightingale17 recomendam a dose entre 200 e 300mg de tiamina/dia a ser iniciada antes da instituição de terapia nutricional oral ou enteral e mantida por três a cinco dias. Os autores destacam ainda que a síndrome de realimentação é mais prevalente em indivíduos em terapia nutricional oral ou enteral quando comparados àqueles em nutrição parenteral.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A Síndrome de Realimentação é uma condição clínica de complicação extremamente prevalente em pacientes malnutridos que reiniciam a terapia nutricional e é caracterizada por distúrbios hidroeletrolíticos, especialmente a hipofosfatemia, e deficiência de tiamina por aumento da sua demanda no processo oxidativo da via glicolítica. O tratamento da SR consiste em correção eletrolítica, manejo dos sintomas e reposição de tiamina. Entre os autores analisados, a dose de tiamina varia entre 100 e 300mg/dia. A maioria dos autores aconselha a administração do micronutriente antes do início da terapia nutricional e a duração do tratamento varia entre três e sete dias.
REFERÊNCIAS
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1Médico, Pós-graduado em Nutrologia, Hospital de Emergência Dr. Daniel Houly
https://orcid.org/0000-0001-6477-7474
2Academica de Nutrição, Faculdade Pernambucana de Saúde – FPS
https://orcid.org/0000-0001-7206-8117
3Médica, Docente da Universidade Federal de Alagoas – UFAL
https://orcid.org/0000-0001-9955-6778
4Farmacêutica, Doutora em Biotecnologia, Docente da Faculdade CESMAC do Sertão
https://orcid.org/0000-0002-7586-9646
5FANESE / FACSAÚDE
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0391-8058
6Enfermeiro, Mestre em Pesquisa em Saúde, Docente da Faculdade CESMAC do Sertão
https://orcid.org/0000-0001-9836-8484