REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7310483
Luana Andrade Dias1
Iara Maria Pires Perez2
RESUMO
A prevalência da lesão por pressão (LPP) tem crescido nos últimos anos constituindo um problema de saúde pública pelo aumento da morbimortalidade, além de trazer problemas emocionais e físicos ao indivíduo. A lesão por pressão é caracterizada por um dano localizado na pele ou tecido mole sendo a nutrição é um fator implicante na cicatrização da lesão por pressão. O objetivo deste estudo é analisar a efetividade da terapia nutricional enteral no processo de cicatrização da lesão por pressão. Trata-se de uma abordagem do tipo bibliográfico e exploratório, onde foi realizada uma leitura exploratória das publicações apresentadas em bases de dados como, Google acadêmico, Scielo e BVS. Os artigos encontrados e utilizados neste estudo apontam que a deficiência nutricional compromete o processo de cicatrização afetando a qualidade de vida e expondo para novas patologias e infecções. Percebe – se nesse contexto a importância do profissional enfermeiro frente ao indivíduo, desde a internação até a evolução dessa lesão, avaliando a necessidade de suporte proteico e calórico suficiente para suprir as necessidades do organismo e reestabelecer esse processo assistindo de forma individualizada e podendo intervir de forma específica, resultando em uma melhor qualidade de vida e proporcionando uma assistência humanizada.
Palavra- chaves: Lesão por pressão. Nutrição. Enfermagem. Cicatrização.
Abstract
The prevalence of pressure injuries (PPL) has grown in recent years, constituting a public health problem due to the increase in morbidity and mortality, in addition to bringing emotional and physical problems to the individual. Pressure injury is characterized by localized damage to the skin or soft tissue and nutrition is an implicating factor in pressure injury healing. The aim of this study is to analyze the effectiveness of enteral nutritional therapy in the healing process of pressure injuries. It is a bibliographic and exploratory approach, where an exploratory reading of the publications presented in databases such as Google academic, Scielo and VHL was carried out. The articles found and used in this study indicate that nutritional deficiency compromises the healing process, affecting the quality of life and exposing it to new vis-à-vis the individual, from hospitalization to the evolution of this injury, is perceived, evaluating the need for sufficient protein and caloric support to meet the needs of the body and reestablish this process by assisting in an individualized way and being able to intervene in a different way. specifically, resulting in a better quality of life and providing humanized care.
Keywords: Pressure injury. Nutrition. Nursing. Healing.
1 INTRODUÇÃO
A lesão por pressão é caracterizada por um dano localizado na pele ou tecido mole subjacente sobre uma proeminência óssea resultante de pressão ou associada com cisalhamento causada por falta de suprimento sanguíneo no local levado a uma isquemia com morte celular (MEDEIROS, 2013). Também pode ser comprometida pela nutrição, perfusão e doenças relacionadas (MORAES et al., 2016).
Nos últimos anos a prevalência da lesão por pressão (LPP) tem aumentado devido à maior expectativa de vida em decorrência dos avanços na assistência de saúde. Além disso, constitui um problema de saúde pública pelo aumento da morbimortalidade, além de trazer problemas emocionais e físicos ao paciente (MORAES et al., 2016).
A nutrição é um dos fatores que promovem o desenvolvimento e a cicatrização da lesão por pressão. É considerado essencial para indivíduos com essa condição, visto que, a desnutrição está entre as principais causas evoluindo para a lesão. Portanto, quando o paciente não consegue atender as necessidades nutricionais oralmente, a terapia nutricional (NT) é necessária (OLIVEIRA; HAAK; FORTES, 2017).
Segundo Medeiros (2013) na década de 70 aproximadamente 30 a 50 % dos pacientes hospitalizados em algum momento necessitava da terapia nutricional. Atualmente, diversos estudos relacionam a lesão por pressão com condições precárias de nutrição. Isso reforça ainda mais que é fundamental realizar uma avaliação das deficiências nutricionais do paciente desde o início, garantindo assim nutrientes adequados para contribuir na prevenção e tratamento da lesão.
Nesse sentido, é importante a triagem nutricional para direcionar na identificação da TN com o objetivo de oferecer os nutrientes suficientes e adequados de carboidratos, proteínas, aminoácidos, vitaminas e hidratação. Desse modo, compete ao enfermeiro realizar a triagem, assim como a efetivação da terapia nutricional enteral (TNE) (BLANC et al., 2015).
O enfermeiro tem atribuições fundamentais na equipe multidisciplinar de terapia nutricional tanto em nível hospitalar, como domiciliar ou ambulatorial. Sendo ele o profissional que estabelece o primeiro contato com o paciente podendo identificar risco nutricional ou desnutrição com ferramentas simples de triagem nutricional. Além disso, o enfermeiro trabalha na prevenção e tratamento de lesões em uma forma personalizada e humana, com o objetivo de fornecer uma melhor qualidade de vida (MEDEIROS, 2013). Nesse contexto, é importante identificar os efeitos que as deficiências nutricionais podem afetar no processo de cicatrização em pacientes com lesão por pressão.
O estudo tem como objetivo geral analisar a efetividade da terapia nutricional enteral no processo de cicatrização da lesão por pressão. Já os objetivos específicos buscam descrever sobre a lesão por pressão; identificar os principais fatores que contribuem de forma positiva e negativa na cicatrização da lesão por pressão; apontar a importância da nutrição enteral no processo de cicatrização da lesão por pressão; e destacar o papel da enfermagem em relação a nutrição enteral e a lesão por pressão.
Esta pesquisa se justifica pelo aumento dos índices de lesão por pressão, que afeta a qualidade de vida e o processo de cicatrização, bem como acarreta em problemas psicológicos, surgimento de outras patologias e risco de infecção, dessa maneira se faz necessário buscar conhecimento acerca do problema. Desse modo, o desenvolvido neste estudo será de suma importância, pois ele poderá servir de subsídio para elaboração de planos de cuidados específicos voltados às necessidades de outros indivíduos que apresentam esta patologia.
2 METODOLOGIA
Trata-se de uma abordagem do tipo bibliográfico e exploratório que consiste no levantamento de materiais elaborados e publicados em forma de livros e revistas on- line, permitindo ao pesquisador informações variadas sobre o assunto escolhido, além disso, fornece subsídios para análise e discussão dos dados ou informações acerca do tema.
A identificação e a seleção dos estudos foram por meio de uma leitura exploratória das publicações indexadas na base de dados como google acadêmico, biblioteca virtual de saúde (BVS) e no scientific electronic library online (SCIELO) utilizando os descritores para facilitar a delimitação do tema como nutrição enteral, lesão por pressão, cicatrização e enfermagem.
O critério de inclusão deste estudo foi selecionar artigos por meio da leitura dos títulos e dos resumos, segundo o tema abordado, redigido em português, inglês e espanhol e por um tempo de 10 anos. Foram excluídos os materiais científicos que não atenderam os objetivos do estudo, artigos incompletos e não enquadrados no corte temporal.
3 REFERENCIAL TEÓRICA
3.1 Lesão por Pressão
As lesões por pressão (LPP) estão presentes nos diferentes contextos de saúde considerado como um problema de saúde pública (OLIVEIRA et al., 2020). Diante dessa problemática requer maior tempo de internação, maior gasto na saúde por demandar de uma equipe multiprofissional devido às implicações provocadas sociais, psicológicas, físicas e com risco para graves complicações (MORAES et al., 2016).
Segundo Caliri et al. (2016) a lesão por pressão é definida como uma destruição na pele ou em tecidos moles subjacentes, principalmente sobre uma proeminência óssea ou associado ao uso de dispositivo médico, pode apresentar em pele íntegra ou com úlcera aberta decorrente da pressão intensa ou prolongada em combinação com cisalhamento. A incidência de lesão por pressão e por dispositivos médicos varia entre 18% a 40% e a prevalência entre 19% a 63% (FARIA; SOUZA; DUTRA, 2021).
O surgimento da lesão por pressão ocorre em qualquer unidade, entretanto na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é marcado por um maior tempo de hospitalização, com crescente risco para infecções nosocomiais, promove uma reabilitação lenta resultando em um maior custo na saúde (VALENCIO; MARTINS, 2021). A incidência nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI) varia de 25,8 a 62,5% (OLIVEIRA et al., 2020).
As lesões por pressão são classificadas em quatro estágios, segundo Moraes et al. (2016), o 1º estágio é caracterizado por uma pele íntegra não embranquece, intacta e com presença de eritema. O 2º estágio já tem uma perda da espessura da pele parcial com exposição da derme podendo encontrar bolha intacta (com exsudato seroso). Já o 3º estágio tem perda total da espessura da pele com exposição do tecido adiposo, granulação e esfacelo e por fim o 4º estágio com perda total da espessura da pele com exposição e palpação de tecidos como músculo, tendão, ligamento, fáscia e cartilagem.
Segundo estudo de Oliveira (2017) as regiões mais acometidas pela lesão por pressão são sacral, seguido do calcâneo e trocanteriana. As principais proeminências ósseas com risco segundo Campos, Sousa e Vasconcelos (2016) incluem região parietal, occipital, sacral, coccígea, glútea trocantérica, maleolar e calcâneos.
Logo, a lesão por pressão tornou-se mais evidente com a publicação da RDC nº36, de 25 de julho de 2013, que institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde (BRASIL, 2013). Logo cria -se o programa de segurança com eixo para a prevenção da LLP com o desenvolvimento de estratégias e ações, bem como um protocolo que viabiliza uma manutenção de ingestão nutricional (calórica e proteica) e hidratação (ANVISA, 2017).
3.2 Fatores que implicam no desenvolvimento da lesão por pressão
As taxas de lesão por pressão aumentaram nos últimos anos devido à maior expectativa de vida da população. Na verdade, ter mais de 65 anos é considerado um fator de risco, e estima – se que três a seis milhões de indivíduos têm dificuldade na cicatrização da lesão (OLIVEIRA; HAACK; FORTES, 2017).
Segundo Faria, Souza e Dutra (2021) aponta os principais fatores de risco para lesão como imobilização; anemia; tabagismo; perda de função motora; higiene inadequada; doença arterial periférica; perda de sensibilidade; sudorese aumentada ou diminuída; imunodeficiência; inconsciência e deficiência. As principais etiologias associadas com a lesão por pressão estão o diabetes mellitus (DM), câncer, hipertensão arterial sistêmica (HAS), doenças vasculares e cardíacas (KAHL; FIATES, 2019).
Ademais, outros elementos incluem destacam a imobilidade, edema, anemia, alterações no nível de consciência, vasculopatias, incontinências urinárias e fecais, vasoconstrição medicamentosa, desnutrição (OLIVEIRA et al., 2020). Moraes et al. (2016) aponta fatores de risco como, o tabagismo; o uso de corticosteroide; deficiências nutricionais; perda da função motora e sensibilidade; imobilização e presença de espasmos musculares. Segundo Oliveira (2017) aponta que os custos de internações acarretados por desnutrição chegam a 33%.
A lesão por pressão encontra-se relacionado a inúmeros fatores desencadeantes como, a hipertensão arterial sistêmica (HAS); diabetes mellitus (DM); imobilização; perda de sensibilidade; deficiências nutricionais; tabagismo, doenças circulatórias; anemias; incontinência urinária e fecal; perda da função motora; índice de massa corporal alta ou baixa (MORAES et al., 2016). Outro fator importante é a idade, principalmente superior ou igual a 65 anos, acomete aproximadamente 85% desse público (OLIVEIRA; HAAK; FORTES, 2017).
No estudo de Oliveira et al. (2020) 60,5% dos pacientes internados na UTI têm lesão por pressão, a maioria dos quais estão em estágio II da evolução. Outro estudo realizado por Kahl e Fiates (2019) indica que grande parte dos pacientes desenvolve lesão durante a internação hospitalar e uma grande proporção apresenta estágio I seguido do estágio II. A nutrição é considerada a principal questão, pois os pacientes têm deficiências nutricionais, exigindo calorias e proteínas adicionais. Por outro lado, o estudo realizado por Oliveira (2017) aponta que 50% dos indivíduos apresentam risco nutricional, 41,7% com desnutrição leve ou moderada e 8,3% com desnutrição grave.
A desnutrição pode ocasionar o favorecimento da deiscência das feridas. É importante identificar e avaliar os fatores de risco nutricional como, perda de peso maior que 80% do peso corporal ideal; idade avançada; feridas com muita secreção politraumatismo; comprometimento cognitivo; síndrome da má absorção; insuficiência renal e edema. A desnutrição é prevalente em indivíduos hospitalizados e com lesões estimadas em média 30 a 55% e concerne uma questão preocupante (NAN; MONTEIRO; SILVA, 2016).
3.3 Nutrição como ponto alicerce no tratamento e prevenção da lesão por pressão
Segundo Oliveira et al. (2020) o estado nutricional é o ponto crucial para o tratamento e a prevenção da lesão por pressão devido ao estado catabólico. A nutrição, por sua vez, tem como objetivo fornecer os nutrientes necessários que contribuam na manutenção e reconstituição das lesões. Desse modo, a nutrição intervém diretamente no processo de cicatrização e prevenção levando a complicações como a infecção (MEDEIROS, 2013).
Nesse sentido, vale salientar que para o tratamento nutricional adequado deve-se associar com os cuidados da lesão e o controle de patologias relacionadas à questão. Portanto, a terapia nutricional deve ser realizada individualmente com a finalidade de acelerar o processo de cicatrização por meio da restauração e manutenção do estado nutricional. Por isso, é importante avaliar a absorção desse indivíduo, oralmente, via enteral por sonda ou via parenteral em circunstâncias específicas, ajustando a ingestão de nutrientes para cada situação (MEDEIROS, 2013).
Os principais nutrientes encontrados na terapia enteral favorecem a cicatrização são a arginina, zinco, oxidantes, glutaminas, aminoácidos mediados por colágeno e respostas imunológicas. A arginina promove vasodilatação, síntese e depósito de colágeno, e a glutamina está envolvida na síntese de colágeno e proliferação das células inflamatórias. Outras substâncias, como zinco, selênio, cobre e vitamina atuam na formação de colágeno, participando das fases de cicatrização (OLIVEIRA; HAAACK; FORTES, 2017).
Nessa linha, a TN é oferecida de forma enteral, seja por suplementação nutricional ou introdução por via de sonda nasogástrica, nasoenteral ou gastrostomia para prevenir e tratar as lesões por pressão. Os principais nutrientes apontados foram arginina, beta -hidroxi-beta-metilbutirato, zinco, oxidantes, selênio, zinco, cobre e vitamina C (OLIVEIRA; HAAK; FORTES, 2017). Fernandes et al. (2021) corroboram em sua pesquisa com os nutrientes imunomodulador no processo de cicatrização, como a arginina que promove a reparação tecidual aumentando a síntese e manutenção de colágeno; a produção de vitamina C, e o zinco que participa da degradação dos metabólitos de carboidratos, lipídios, proteínas e por fim a vitamina E estabelece uma comunicação celular.
O processo de cicatrização consome energia e dos macronutrientes, o principal é o carboidrato na forma de glicose, por isso a ingestão calórica é importante (OLIVEIRA; HAAK; FORTES, 2017). Dalapiocola (2013) acrescenta que os carboidratos contribuem para a proliferação celular e a função fibroblástica, recomendado cerca de 50-60% e as proteínas participam na síntese de colágeno, neovascularização e proliferação de fibroblastos.
Segundo Nan, Monteiro e Silva (2016) a nutrição é essencial em todas as etapas da cicatrização das lesões. A fase inflamatória requer nutrientes como aminoácidos (arginina, cisteína), vitamina E, C, K e selênio. Na fase proliferativa deve ter aminoácidos (arginina), ferro, vitamina A, manganês, cobre, tiamina e vitaminas do complexo B e na fase de maturação a presença de aminoácidos (histidina), vitamina C, zinco e magnésio.
3.4 A relação da enfermagem na nutrição e no cuidado da lesão por pressão
A equipe de enfermagem tem maior contato com pacientes com lesão por pressão. Nesse sentido, ele é responsável por prestar uma assistência humanizada e individualizada proporcionando uma melhor qualidade de vida, promovendo estratégias preventivas, fornecendo informações acerca da lesão, da evolução e do tratamento tanto para o indivíduo quanto para a família (ALMEIDA et al., 2019).
As medidas de prevenção são fundamentais, visto que, proporcionam uma melhor qualidade de vida ao paciente. Entretanto, os desafios são grandes, já que, tem carência nos recursos de materiais e humanos, falta de treinamento para o cuidado com as lesões dificultando a prevenção (OLIVEIRA et al., 2020).
A sistematização de assistência de enfermagem (SAE) nesse contexto é fundamental, visto que, cada indivíduo apresenta particularidade nas necessidades humanas básicas possibilitando a intervenção adequada contribuindo assim para uma melhor qualidade de vida e uma recuperação satisfatória. Dentre os diagnósticos de enfermagem tem-se lesão por pressão com estratégias nos cuidados da ferida, no curativo, na característica da lesão e orientação para o paciente e família. Outro diagnóstico importante é nutrição comprometida que pode comprometer o processo de cicatrização, por isso, nesse caso, deve identificar os problemas e desenvolver medidas que auxilie nessa questão como estimulação de alimentos ricos em ferro, proteínas como carnes, ovos, leguminosas, vitaminas A, B, C, E, K, ômega 3, frutas e verduras e ingesta hídrica (SANTOS et al., 2019).
Além disso, durante a aplicação da SAE o enfermeiro é capaz de identificar problemas que comprometem esse processo de cicatrização, como supracitado o estado nutricional é um deles, considerado um risco para a integridade da pele. Portanto, essa avaliação com suas devidas estratégias levam a prevenção de quadros de desnutrição proteico-calórico que interferem na regeneração tissular, na função imune e no processo inflamatório da lesão (OLIVEIRA, 2017).
As intervenções de enfermagem no cuidado da lesão por pressão incluem mudança de decúbito visando à prevenção, pois a exposição à pressão a longo prazo contribui para a formação de lesões, a hidratação da pele; o uso de coxins e colchão piramidal promove a proteção das proeminências ósseas e o apoio nutricional auxilia no processo de cicatrização da lesão (STEIN et al., 2012).
A escala de Braden é utilizada para avaliação dos fatores de risco por lesão por pressão permitindo que os profissionais de enfermagem identifiquem possíveis deficiências e propiciem a tomada de decisão nas medidas preventivas melhor adequadas para a situação. Essa escala engloba seis tópicos, a percepção sensorial, a umidade, a atividade, a mobilidade, a nutrição, fricção e cisalhamento (FARIA; SOUZA; DUTRA, 2021).
A resolução – RDC nº63, de 6 julho de 2000 sobre a Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) enquadra como profissional obrigatório para compor a equipe, o Enfermeiro. Mediante isso, a enfermagem deve avaliar os pacientes identificando aqueles que necessitam de terapia nutricional e oferecer o suporte necessário suprindo as necessidades. Além disso, cabe ainda orientar o paciente e a família; monitorar a manutenção das vias de administração; os cuidados de enfermagem e garantir informações associados à administração e a evolução quanto ao peso, sinais vitais e tolerância digestiva (VIEIRA, 2020).
Segundo a Anvisa (2017) as medidas para prevenção da lesão envolvem: avaliação da pele ao menos uma vez ao dia, nas proeminências ósseas e no local de inserção dos dispositivos; manutenção da higiene corporal e hidratação diária da pele; manutenção de ingesta nutricional (calórica e proteica) e hídrica; orientação a família e o paciente na prevenção e no tratamento; uso de apoio (travesseiros, coxins) evitando o contato direto com a superfície do colchão e mudança de decúbito a cada duas horas.
Portanto, a prevenção, a intervenção e o tratamento das lesões por pressão exigem uma assistência sistematizada, individual e humanizada centrada em cada paciente, visto que, o trabalho da equipe multidisciplinar é essencial para a manutenção do cuidado conforme as necessidades e que o aporte nutricional é essencial nessa questão (FERNANDES et al., 2021).
4 CONCLUSÃO
A lesão por pressão é um problema de saúde pública que afeta a qualidade de vida do indivíduo, aumenta o tempo das internações hospitalares e os custos de atendimento. Esse tipo de patologia pode ser causado pela exposição prolongada do indivíduo sob uma superfície fixa, pressão intensa, ou em combinação com cisalhamento. Entre os fatores que contribuem para o tratamento de cicatrização da lesão está a nutrição, uma vez que, a falta de nutrição enfraquece o processo e, como resultado, o indivíduo é suscetível a outras patologias e infecções.
Deve-se notar que o processo de cicatrização consome energia, por isso, devem ser fornecidas calorias adequadas. Nesse sentido, a triagem nutricional em um paciente com lesão por pressão é essencial para manter o processo de cicatrização ativo e funcionando corretamente. Assim o enfermeiro compete avaliar essa situação e tomar medidas que visam melhorar a qualidade do indivíduo.
Nessa perspectiva, justifica-se a necessidade do conhecimento como ferramenta estratégica para elaboração de ações voltadas a lesão por pressão, de forma a contribuir para as discussões sobre o tema, a fomentar a relevância da intervenção dos órgãos envolvidos, visando a melhoria da qualidade de vida, bem como intermediando a promoção, a prevenção e o tratamento, além de proporcionar conhecimento científico a profissionais de saúde, à enfermagem, a acadêmicos e à sociedade.
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1Acadêmica do 10º período do Curso de Enfermagem da Faculdade Unibrás de Goiás.
2Professora do Curso de Enfermagem da Faculdade Unibrás de Goiás, e orientadora da pesquisa