ADESÃO AOS BUNDLES PARA PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DE CORRENTE SANGUÍNEA EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA: REVISÃO INTEGRATIVA

REGISTRO DOI:10.69849/revistaft/th102410141505

FRANCISCO ANDERSON ABREU DO NASCIMENTO- autor principal
Vitoria Ilana Rodrigues de Souza
Gabrielle Alencar da Silva
Maria Gleiciane Ferreira Costa
Deirdry de Sousa Barros
Cintia de Souza nojosa
Ana Valdeglace Silva Borges
Antônio Diego Costa Bezerra

RESUMO

INTRODUÇÃO: A infecção de corrente sanguínea (ICS) associada ao uso de dispositivos invasivos é uma condição significativa de infecções associadas à assistência à saúde, e representa um sério problema global. A mortalidade por essa causa nos EUA em geral ultrapassa os 10%, enquanto em países em desenvolvimento esse valor atinge cerca de 17%. No Brasil o cenário ainda é mais preocupante com estudos que mostram taxas de até 40%. Isso se torna ainda mais desafiador devido à diversidade de procedimentos diagnósticos e terapêuticos utilizados atualmente, o que torna necessária a implementação de estratégias de ações que promovam a adesão às boas práticas de prevenção de ICS relacionadas ao cateter. OBJETIVO: Identificar as principais evidências disponíveis na literatura acerca da adesão aos bundles prevenção relacionadas a infecções de corrente sanguínea em Unidades de Terapia Intensiva. METODOLOGIA: Trata-se de uma Revisão Integrativa de Literatura, realizada a partir de artigos extraídos das bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde, Base de Dados Brasileira de Enfermagem e Medical Literature Analysis and Retrieval System Online, com os seguintes descritores: Infecções Relacionadas a Cateter, Enfermagem e Unidades de Terapia Intensiva. Elegeram-se 10 artigos que se encaixaram em todos os critérios definidos. RESULTADOS E DISCUSSÃO: Nos estudos analisados, foram citadas algumas fragilidades de conhecimento por parte da equipe de saúde quanto medidas preventivas e identificação de fatores que podem evoluir para uma infecção relacionada ao cateter central. Em um estudo realizado por Vicente et al (2023), cita-se que a maior taxa de Infecções por Corrente Sanguínea é na unidade pós-cirúrgica com 5,8%. Porém o número de adesão total aos bundles ainda é menor do que o esperado, com uma média de 63,95%. Por outro lado, intervenções educativas se mostraram eficientes em alguns estudos para a melhora de práticas de cuidado, repercutindo em uma melhora na segurança do paciente. CONCLUSÃO: Os resultados demonstraram um índice de adesão abaixo do esperado em vários dos itens de bundles, evidenciando uma assistência indesejada no que se refere aos cuidados para manutenção do CVC, também refletindo fragilidade na prevenção de IPCS.

Palavras-chave: Cateteres; Infecções relacionadas a Cateter; Segurança do Paciente; Unidades de Terapia Intensiva.

1 INTRODUÇÃO

As Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS) são infecções adquiridas após a realização de um procedimento assistencial ou internação, caracterizadas por se manifestarem sob determinadas condições. Considera-se IRAS quando a infecção ocorre a partir do terceiro dia de internação (D3), caso o período de incubação do microrganismo seja desconhecido e não haja sinais clínicos ou laboratoriais de infecção no momento da internação. Também se considera IRAS quando a infecção se manifesta após um procedimento de assistência, independentemente da hospitalização (ANVISA, 2021).

As IRAS representam um dos eventos adversos mais frequentes associados aos cuidados de saúde, configurando um sério problema de saúde pública. Elas aumentam significativamente as taxas de morbimortalidade, os custos hospitalares e impactam diretamente a segurança do paciente e a qualidade dos serviços de saúde. Entre as principais IRAS estão: a Infecção do Trato Urinário (ITU) associada ao Cateter Vesical de Demora (ITU/CVD), a Infecção de Sítio Cirúrgico (ISC), a Pneumonia associada à Ventilação Mecânica (PAV) e a Infecção de Corrente Sanguínea (ICS) relacionada ao uso de Cateter Venoso Central (CVC) (ANVISA, 2021).

Pacientes em estado crítico, que muitas vezes necessitam de dispositivos invasivos, estão particularmente vulneráveis a essas infecções. A Infecção de Corrente Sanguínea (ICS) associada ao uso de dispositivos como o CVC é uma das condições mais graves de IRAS. A ICS resulta da proliferação de microrganismos (bactérias, fungos ou vírus) dentro de 48 horas após a hospitalização, e seu uso está diretamente ligado a uma alta morbimortalidade, especialmente em países em desenvolvimento. Os principais fatores que contribuem para a ICS incluem: má higienização das mãos, colonização da microbiota cutânea, contaminação do cateter e suas conexões, contaminação de fluidos intravenosos e disseminação de infecções a partir de outros focos (EBSERH, 2022).

Dados da ANVISA revelam que, em 2019, mais de 1.500 Unidades de Terapia Intensiva (UTI) adulto notificaram infecções primárias de corrente sanguínea, com uma densidade de incidência de 3,9 por 1.000 cateter-dia. O Programa Nacional de Prevenção e Controle de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (PNPCIRAS) estabeleceu como meta, até 2025, a redução da densidade de incidência (DI) para valores menores ou iguais a 8 infecções primárias de corrente sanguínea laboratorialmente confirmadas (IPCSL) por 1.000 cateter-dia, no percentil 90 (ANVISA, 2022).

A relevância do tema também é evidente em estudos internacionais. Pesquisa de Stewart et al. (2021) demonstrou que, nos EUA, a taxa de infecções de corrente sanguínea em hospitais de cuidados agudos foi estimada em 2,9 por 1.000 dias de cateter intravascular, comparável a outras condições graves, como Acidente Vascular Cerebral (AVC) e Trombose Venosa Profunda. A incidência dessas infecções é particularmente alarmante em UTIs, onde o uso contínuo de cateteres intravasculares e as condições críticas dos pacientes aumentam o risco de infecção.

Esses números revelam a magnitude do problema e reforçam a necessidade de medidas eficazes de prevenção. As IRAS representam um desafio global para a segurança do paciente e a sustentabilidade dos sistemas de saúde, evidenciando a urgência de implementar estratégias robustas de controle e prevenção. A luta contra as IRAS, tanto no Brasil quanto no exterior, demanda esforços coordenados para melhorar a qualidade dos cuidados prestados e reduzir os impactos sobre a saúde pública.

2 REFERENCIAL TEÓRICO

2.1 Infecção relacionada à Assistência a Saúde (IRAS)

As Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS) são infecções adquiridas ou transmitidas durante a prestação de serviços de saúde. Elas origem histórica no período medieval, quando surgiram as primeiras instituições voltadas para abrigar doentes, peregrinos, pobres e inválidos. Tais instituições também funcionavam como locais de exclusão social, separando aqueles considerados indesejados do restante da sociedade (FOUCAULT, 1989).

Nessa época, as condições nos hospitais eram extremamente precárias. As doenças infecciosas se espalhavam rapidamente, e muitos pacientes que ingressavam com uma determinada enfermidade acabavam falecendo por outra, devido à falta de saneamento adequado. A água era de origem duvidosa, o manejo de alimentos era ineficaz, e era comum que dois ou mais pacientes compartilhassem a mesma cama. O acesso ao hospital, no entanto, era restrito às classes mais pobres, enquanto os mais abastados recebiam tratamento domiciliar, onde o risco de contaminação era significativamente menor e o conforto, maior (COUTO et al., 2017).

A revolução nos cuidados hospitalares veio com Florence Nightingale, em meados de 1863, durante a Guerra da Crimeia. Nightingale trouxe inovações ao introduzir cuidados básicos, como a limpeza do ambiente, atenção à alimentação dos pacientes, separação em leitos individuais e o registro estatístico das principais causas de morte. Esses avanços contribuíram para promover a ideia de que o hospital deveria ser um local de recuperação e não de risco à saúde, incentivando práticas de higiene rigorosas (PADILHA; MANCIA, 2005).

No Brasil, o controle de infecções hospitalares teve início formal em 1983, com a publicação da Portaria MS nº 196/1983 pelo Ministério da Saúde. Essa medida foi impulsionada pela repercussão de casos de infecções hospitalares na mídia, que levou à criação das Comissões de Controle de Infecção Hospitalar (CCIHs) em hospitais brasileiros (BRASIL, 1983).

O desenvolvimento de políticas eficazes de controle de infecções hospitalares é crucial para garantir a qualidade da assistência à saúde. Em 2009, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) estabeleceu diretrizes, critérios e métodos voltados à prevenção e controle das IRAS no país, com o objetivo de criar um sistema de divulgação de indicadores nacionais, fortalecendo o controle e a prevenção dessas infecções.

2.2 Infecção da Corrente Sanguínea

A infecção de corrente sanguínea (ICS) associada ao cateter venoso central é uma condição significativa das IRAS e representa um sério problema global. Isso se torna ainda mais desafiador devido à diversidade de procedimentos, diagnósticos e terapias utilizados atualmente. A inserção de cateteres venosos centrais é uma prática comum em ambientes de cuidados de saúde, mas, ao mesmo tempo, ela carrega o risco potencial de infecções, exigindo medidas preventivas rigorosas. A complexidade dessas infecções destaca a importância de protocolos específicos para prevenção, monitoramento e intervenção rápida quando necessário. Abordagens proativas e práticas baseadas em evidências são cruciais para enfrentar esse desafio e garantir a segurança dos pacientes submetidos a procedimentos com cateteres venosos centrais (SILVA, 2020).

As ICS são categorizadas com base na proliferação de microrganismos, como fungos, bactérias e vírus, dentro de um período de 48 horas após a internação hospitalar. Essas infecções podem ser classificadas em duas formas distintas: infecções primárias e infecções secundárias. A infecção primária ocorre quando não há presença de infecção em outro local do organismo, enquanto as infecções secundárias se manifestam quando as infecções já estão presentes em outros órgãos (LOPES; CLAUDIO, 2019).

As infecções primárias da corrente sanguínea podem ser confirmadas laboratorialmente em paciente em uso de cateter venoso central por um período maior que dois dias consecutivos (a partir do D3, sendo o dia da inserção considerado D1, independentemente do horário de inserção) e que na data da infecção o paciente esteja em uso do dispositivo ou este tenha sido removido no dia anterior (ANVISA, 2023).

A infecção primária de corrente sanguínea laboratorialmente confirmada (IPCSL) associada à cateter central são diferenciadas segundo o agente etiológico, da seguinte forma: aquelas causadas por microrganismo patogênico em adultos e aquelas causadas por microrganismo contaminante de pele em adultos.

São critérios diagnósticos de IPCSL associada a um cateter central causada por microrganismo patogênico em adultos: pacientes em uso de cateter central por um período maior que dois dias consecutivos (sendo o D1 o dia de instalação do dispositivo) e que na data da infecção o paciente estava em uso do dispositivo ou este foi removido no dia anterior e apresenta microrganismo patogênico bacteriano ou fúngico, não incluído na lista de microrganismos comensais, isolado em amostra sanguínea (identificado a partir de uma ou mais amostras de sangue obtidas em hemocultura ou identificado gênero e espécie ou pelo menos o gênero, por métodos validados de teste microbiológico não baseado em cultura e o microrganismo identificado não está relacionado a outro foco infeccioso) (ANVISA, 2023).

Quanto aos critérios diagnósticos para IPCSL associada a cateter central causada por microrganismo contaminante de pele em adultos, foi estabelecido o seguinte: pacientes em uso de cateter central por um período maior que dois dias consecutivos (sendo o D1 o dia de instalação do dispositivo) e que na data da infecção o paciente estivesse em uso do dispositivo ou este foi removido no dia anterior e, além disso, apresenta pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: febre (>38°C), calafrios, hipotensão (pressão sistólica ≤ 90 mmHg em adultos) e apresenta microrganismos contaminantes de pele (comensais1a,1b), por exemplo: Corynebacterium spp. (exclui C. diphtheriae), Bacillus spp. (exclui B. anthracis), Propionibacterium spp., Staphylococcus coagulase negativo, Streptococcus do grupo viridans, Aerococcus spp. e Micrococcus spp, identificados em duas ou mais hemoculturas, coletadas em momentos distintos, no mesmo dia ou no máximo no dia seguinte. E, além disso, o microrganismo identificado não esteja relacionado a outro foco infeccioso. E simultaneamente a isso os sinais/sintomas e o resultado da hemocultura ocorram no período de janela da infecção (ANVISA, 2023).

2.3 Definição de Bundles

Existem várias estratégias desenvolvidas para diminuir o risco de corrente sanguínea associada ao cateter venoso central. Tais estratégias estão descritas como e vêm sendo trazidas para a prática clínica em forma de pacote ou conjunto de intervenções, formados por um pequeno grupo de cuidados específicos, denominado, na língua inglesa, de bundle. Esses cuidados são essenciais para a segurança do paciente e quando aplicados juntos geram resultados significativamente melhores (BRACHINE et al., 2012).

O bundle pode incluir vigilância constante, educação da equipe de saúde, treinamento do time de inserção e cuidados com o cateter e estratégias de prevenção de infecção de corrente sanguínea. E para melhores resultados, é necessário que haja alta adesão ao bundle e que as diretrizes propostas sejam aplicadas conjuntamente e de maneira uniforme para todos os pacientes, se tornando poderosa ferramenta para cultura de segurança (BRACHINE et al., 2012)

Em nossa prática procuramos utilizar inicialmente o termo conjunto de boas práticas, porém não reflete a necessidade de implementação do conjunto no seu todo. Deste modo, esse termo tem sido utilizado no sistema de saúde nacional e sinonímia há que ser definida culturalmente para a aplicação desta metodologia.

3 JUSTIFICATIVA E RELEVÂNCIA

As infecções da corrente sanguínea (ICS) relacionadas a cateteres centrais (ICSRC) estão associadas a desfechos desfavoráveis em saúde. Nos Estados Unidos da América (EUA), a mortalidade atribuível a esta síndrome geralmente ultrapassa os 10%, podendo chegar a 25% em pacientes de maior risco. Dados da coorte do International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC), que inclui 43 países em desenvolvimento, apontam para mortalidade de cerca de 17% (INSTITUTE FOR HEALTHCARE IMPROVEMENT, 2012).

O estudo Brazilian SCOPE (Surveillance and Control of Pathogens of Epidemiological Importance) destacou que no Brasil 40% de taxa de mortalidade entre pacientes com ICS (ANVISA, 2017). Contudo, esses números alarmantes ressaltam a urgência de estratégias eficazes de prevenção e controle de infecções nos ambientes hospitalares, especialmente nas UTIs. A gravidade das complicações associadas à IPCS não apenas impacta a saúde individual dos pacientes, mas também impõe ônus significativos nos sistemas de saúde, incluindo custos adicionais e alocando recursos que poderiam ser direcionados para outras áreas prioritárias. Diante desses dados, torna-se evidente a necessidade crítica de intervenções e pesquisas que abordem essa questão de forma abrangente, visando reduzir esses números alarmantes e melhorar a segurança e qualidade dos cuidados hospitalares.

A variedade de intervenções que constituem os conjuntos de boas práticas e a vasta literatura publicada nos últimos anos sobre o assunto, com níveis de evidência diversos, motivaram a elaboração desta revisão integrativa da literatura, com vistas a organizar os estudos de acordo com o nível de evidência, de forma a torná-los mais acessíveis aos profissionais, motivando a implementação de estratégias de ações que promovam a adesão às boas práticas de prevenção de infecções da corrente sanguínea relacionadas ao cateter. A conscientização sobre a magnitude das IRAS e a sua influência sobre os desfechos em saúde, bem como o acesso às evidências disponíveis, têm potencial para motivar mudança de comportamento entre os profissionais, com impacto nos indicadores de processo e resultado.

4 OBJETIVO

Identificar as principais evidências disponíveis na literatura acerca da adesão aos bundles sobre prevenção relacionadas a infecções de corrente sanguínea em Unidades de Terapia Intensiva.

5 METODOLOGIA

A pesquisa trata-se de uma revisão integrativa de literatura, um tipo de produção científica na qual realiza-se uma análise das publicações recentes para compilar e discutir os achados e elaborar conclusões. Esse tipo de estudo tem o potencial de contribuir para o conhecimento em diversas áreas, produzindo um saber fundamentado e uniforme para uma prática de qualidade. Para tanto, foram seguidas as seguintes etapas recomendadas por Mendes et al. (2008): desenvolvimento da questão norteadora; busca dos estudos primários nas bases de dados; extração de dados dos estudos; avaliação dos estudos selecionados; análise e síntese dos resultados e apresentação da revisão.

Na primeira etapa, elegeu-se como tema a prevenção de infecções de corrente sanguínea no contexto de cuidados intensivos. A pergunta norteadora foi estruturada de acordo com os componentes do acrônimo PICO (população; intervenção; comparação e desfecho) (SANTOS et al., 2007), onde teve como variáveis de estudo: População (pacientes internados em UTI); Intervenção (ações de prevenção de infecção em cateter venoso central); Comparação (uso ou não de medidas preventivas específicas para infecção) e Desfecho (prevenção eficaz ou não das ações realizadas), sendo definida da seguinte forma: “Como está a adesão aos bundles de prevenção à infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter?”.

Na segunda etapa, foram definidos os critérios de inclusão e exclusão dos artigos. Como critérios de inclusão, definiram-se artigos publicados entre 2019 e 2023, no idioma português, que estivessem disponíveis na íntegra e gratuitamente em bases de dados on-line e que abordassem as estratégias de prevenção das infecções de corrente sanguínea em cuidados intensivos com o público adulto. Excluíram-se os artigos duplicados, editoriais e publicações de atualização.

A busca de artigos foi realizada na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) entre março e abril de 2024, focando nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) e Base de Dados Brasileira de Enfermagem (BDEnf). Para tanto, foram utilizados os seguintes descritores “Infecções relacionadas a cateter”, “Enfermagem e “Unidades de Terapia Intensiva”, conectadas pelo operador booleano AND.

Para nortear esse processo, seguiu-se o modelo do fluxograma do Preferred Reporting Itens for Sistematic Review and Meta-Análises (PRISMA) para descrever de forma objetiva informações constantes em cada etapa da busca e seleção dos estudos, seguindo as etapas de identificação, seleção, elegibilidade e inclusão, como o ilustrado na Figura 1 (PAGE et al., 2021).

Figura 1 – Percurso da coleta de dados.

Fonte: Autores (2023).

Após a aplicação dos descritores na BVS, foram identificadas 105 publicações no total. Para facilitar a triagem de estudos, foram aplicados os seguintes filtros: texto completo; base de dados LILACS, MEDLINE e BDEnf; assunto principal infecções relacionadas à cateter e unidades de terapia intensiva; idioma português; e recorte temporal de 2019-2023. Nesse processo, foram identificados 26 artigos, dos quais passaram por uma pré-análise por título e resumo. Após essa primeira triagem, foram escolhidos 13 estudos para a leitura na íntegra. Por conseguinte, elegeram-se 10 artigos que se encaixaram em todos os critérios definidos.

Para colaborar com a quarta etapa, fora elaborada uma planilha eletrônica no software Microsoft Excel©, onde foram catalogados os artigos encontrados e suas características quanto ao título, autores, ano de publicação, periódico de publicação, idioma, método, objetivos, estratégias utilizadas para prevenção de infecção relacionada a cateteres, principais resultados e conclusão dos estudos.

Por conseguinte, seguiu-se análise dos dados, por meio da leitura crítica e reflexiva dos estudos incluídos e na identificação de conclusões e implicações resultantes da revisão integrativa. A partir dessas informações, elaborou-se a síntese de conteúdo da revisão, finalizando a última etapa do trabalho.

6 RESULTADOS E DISCUSSÃO

Os resultados foram organizados em dois quadros-resumo descritivos (Quadro 1 e Quadro 2), contendo as principais informações dos estudos. Para facilitar a identificação dos estudos, foram dados identificadores de acordo com sua ordem cronológica (ex.: A1, A2, A3… A10).

Quadro 1 – Caracterização dos estudos segundo título, autores e ano, método e nível de evidências.

ID	Título	Autores e ano	Método	NE
A1	Bundle para a prevenção de infecção de corrente sanguínea.	Fernandes et al., 2019.	Coorte transversal.	IV
A2	Infecção da corrente sanguínea relacionada ao cateter venoso central.	Junior et al., 2019	Descritivo, exploratório	IV
A3	Bundle de Cateter Venoso Central: conhecimento e comportamento de profissionais em Unidades de Terapia Intensiva Adulto.	Costa et al., 2020.	Transversal.	IV
A4	Infecções de corrente sanguínea relacionada a cateteres centrais: entendimento e prática da equipe de enfermagem.	Silva et al., 2021.	Descritivo, qualitativo	IV
A5	Profilaxia com lock de etanol em cateter venoso central de longa permanência em crianças com disfunção intestinal grave: relato de seis casos	Falcão et al., 2022.	Relato de caso	V
A6	Fatores de sucesso em colaborativa para redução de infecções relacionadas à assistência à saúde em unidades de terapia intensiva no Nordeste do Brasil.	Melo et al., 2022.	Observacional, prospectivo.	IV
A7	Adesão ao bundle de manutenção de Cateter Venoso Central em uma Unidade de Terapia Intensiva.	Quadros et al., 2022.	Descritivo, exploratório	IV
A8	A compreensão dos profissionais de uma unidade de terapia intensiva pediátrica acerca do bundle de cateter venoso central.	Moreira et al., 2023.	Descritivo, exploratório	IV
A9	Adesão às práticas de prevenção de infecção de cateter venoso central após intervenção com simulação.	Oliveira et al., 2023.	Quase-experimental	III
A10	Adesão da equipe de enfermagem ao bundle de prevenção de infecções de corrente sanguínea relacionada ao cateter venoso central nas unidades de terapia intensiva.	Vicente et al., 2023.	Transversal, descritivo	IV

Legenda: ID= identificador; NE= nível de evidências.

Fonte: Autores (2023).

Para a delimitação do nível de evidência científica, adotou-se a seguinte classificação: I – estudos de maior qualidade metodológica, como as meta-análises e revisões sistemáticas de múltiplos estudos clínicos controlados e randomizados; II – estudos experimentais de resultados individuais, como os ensaios clínicos randomizados; III – estudos quase-experimentais e estudos clínicos não randomizados; IV – estudos descritivos ou qualitativos; V – relatos de caso ou de experiência e; VI – opiniões de especialistas de um determinado assunto e/ou área (SOUZA; SILVA; CARVALHO, 2010).

Desse modo, quase todos os estudos foram classificados com nível de evidência IV (A1, A2, A3, A4, A6, A7, A8 e A10), com exceção de dois que se caracterizaram como nível III por ser quase-experimental (A9) e nível V por ser relato de caso (A5). Tal dado reflete a necessidade do desenvolvimento de pesquisas de maior qualidade das evidências.

O Quadro 2 descreve os objetivos, os participantes do estudo e os principais resultados encontrados.

Quadro 2 – Objetivo, participantes do estudo e os principais resultados encontrados.

ID	Objetivo	Participantes do estudo	Principais resultados
A1	Verificar os conhecimentos dos profissionais intensivistas sobre o bundle para prevenção de infecção de corrente sanguínea relacionada ao CVC e manejo do dispositivo.	82 profissionais atuantes em UTI (31 enfermeiros, 31 técnicos de Enfermagem, 5 médicos e 15 fisioterapeutas).	A equipe apresentou dificuldades em relação a existência do bundle e apresentam um percentual importante sobre a falta de entendimento sobre os itens que o compõem. Cerca de 60% dos médicos e 77,4% da equipe de Enfermagem observou/ realizou todos os cuidados recomendados pelo bundle.
A2	Identificar as evidências sobre as estratégias das equipes multiprofissionais para minimizar a infecção da corrente sanguínea relacionada ao manuseio do cateter venoso central.	Profissionais da saúde que prestam assistência à saúde diretamente ao paciente.	Ressalta-se que, com o uso de uma abordagem de maneira adequada e eficiente para os bundles, houve 92% de redução de infecção da corrente sanguínea relacionada ao cateter venoso central
A3	Avaliar conhecimento e comportamento dos profissionais de Unidades de Terapia Intensiva quanto às ações recomendadas em bundles de prevenção de infecção de corrente sanguínea relacionada ao CVC.	292 profissionais (179 técnicos de enfermagem, 60 médicos e 53 enfermeiros).	A higienização das mãos foi o item de conhecimento para prevenção de ICS mais relatado pelos profissionais, enquanto o uso de degermante clorexidina, seguido por alcoólico para a higiene do hub e conectores, bem como datá-los adequadamente foram os itens com maior fragilidade percebida.
A4	Investigar a compreensão e prática da equipe de enfermagem acerca das medidas de prevenção de infecções da corrente sanguínea relacionada ao cateter venoso central em unidade de terapia intensiva.	24 profissionais intensivistas (7 enfermeiros e 17 técnicos de enfermagem).	Muitos profissionais apresentaram fragilidade de conhecimentos sobre prevenção, inserção e manejo de infecção de cateter central. Metade dos entrevistados, 12 (50%), relataram desconhecer as demais diretrizes de manutenção de CVCs designadas pela ANVISA ou do Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
A5	Relatar o uso de lock de etanol na profilaxia infecciosa de cateteres venosos de longa permanência em recém-nascidos com disfunção intestinal grave e dependentes de nutrição parenteral total e prolongada, internados em uma UTIN entre 2015 e 2020.	6 recém-nascidos com disfunção intestinal grave e dependentes de nutrição parenteral total e prolongada.	O uso do etanol apresentou muitas vantagens por ter poucos efeitos colaterais, boa penetração nos biofilmes e propriedades anticoagulantes e fibrinolíticas. Não foram observados efeitos colaterais do uso do etanol, embora 83,3% dos casos apresentaram pelo menos uma IRC do tipo bacteriana.
A6	Descrever a implementação e os resultados da colaborativa PROADI-SUS, do Ministério da Saúde Brasileiro, para redução das infecções relacionadas à assistência à saúde.	5 UTIs de Recife, que incluíram 48 leitos na colaborativa	Avanços no cumprimento dos bundles, mesmo abaixo de 95%, por melhorarem a assistência, levam à redução de infecções em pacientes críticos.
A7	Verificar a adesão ao bundle de manutenção do CVC em uma UTI, após intervenção educativa aos profissionais que realizam o cuidado aos pacientes em uso desse cateter.	63 profissionais de Enfermagem (entre enfermeiros e técnicos de enfermagem).	Adesão ao bundle abaixo do esperado, refletindo menores taxas de manutenção do cateter e maior predisposição para infecções.
A8	Desvelar a compreensão dos profissionais acerca das recomendações do bundle de inserção e manutenção do cateter venoso central.	62 profissionais da saúde, entre enfermeiros, técnicos de enfermagem e médicos	Os enfermeiros demonstraram maior conhecimento quando comparada a outras categorias, especialmente na antissepsia cirúrgica das mãos imediatamente antes do procedimento (72,7%) e na utilização de clorexidina degermante 2% e ou alcoólica 0,5% previamente a inserção do cateter (72,8%).
A9	Avaliar o efeito de uma intervenção educativa pautada em simulação clínica na adesão de profissionais de enfermagem às práticas de prevenção de infecções primárias de corrente sanguínea associadas ao cateter venoso central de inserção periférica em UTIN.	41 profissionais (10 enfermeiros e 31 técnicos de enfermagem).	Constatou-se uma boa adesão de práticas preventivas de infecção como a higiene das mãos antes do manuseio do cateter (93,5%) antissepsia antes de abrir conexões (83,9%) e higiene das mãos depois do manuseio (83,9%).
A10	Avaliar a adesão da equipe de enfermagem ao bundle de prevenção de infecções de corrente sanguínea relacionada ao cateter venoso central nas unidades de terapia intensiva.	552 pacientes adultos internados em UTI, internados pela equipe de cirurgia, com internação superior a 24 horas.	Houve uma adesão de maior conformidade nas três unidades (96,38%), por não haver sinais flogísticos na inserção do cateter. A menor adesão (79,35%) se deve ao curativo do cateter estar limpo, seco e bem aderido. Contudo, o bundle de manutenção atingiu um nível alto de conformidade para cada medida individualmente, porém o número de adesão total aos bundles ainda é menor do que o esperado, com uma média de 63,95%.

Legenda: CCIH= Comissão de Controle de Infecção Hospitalar; CVC= cateter venoso central; ICR= infecção relacionada ao cateter; UTI= unidade de terapia intensiva; UTIN= unidade de terapia intensiva neonatal.

Fonte: Autores (2023).

Para o cateter venoso central utilizam-se geralmente dois bundles distintos (de inserção e de manutenção no cateter). No caso de inserção, Furuya et al (2016b) afirma que o pacote inclui as seguintes práticas: higiene das mãos antes da inserção; precauções padrão; antissepsia da pele com clorexidina; seleção criteriosa do sítio de punção (evitando veia femoral); revisão diária de necessidade do CVC.

No projeto Melhorando a Segurança do Paciente em Larga Escala no Brasil, do MS, que estabelece intervenções na redução de IRAS, destacam-se para o contexto de manutenção do CVC, os seguintes itens: registrar a indicação de permanência do CVC; aderir à técnica asséptica no manuseio do cateter; realizar a manutenção do sistema de infusão, de acordo com as recomendações vigentes; e aderir à técnica correta de curativo (BRASIL, 2018)

Nos estudos analisados, foram citadas algumas fragilidades de conhecimento por parte da equipe de saúde quanto medidas preventivas e identificação de fatores de risco para infecção relacionada ao cateter central (A1, A3, A4, A6 e A7). O estudo de Silva et al. (2021) compila apresenta algumas aspectos da prática que precisam ser melhorados. Por exemplo, a compreensão deficiente sobre o conceito clínico, vias fisiopatológicas e medidas de prevenção de infecções relacionadas à corrente sanguínea associadas a cateteres centrais (ICSR-CVC); cerca de 45,8% não possuíam compreensão de que o momento de inserção do cateter venoso central é um importante via de entrada de microrganismos na corrente sanguínea. Além disso, no estudo observou-se que nenhum profissional mencionou a aplicação do check-list de inserção do CVC, conforme preconizado pelas diretrizes para prevenção de ICSR-CVC, seguindo apenas uma assistência baseada na experiência e rotina da instituição, desconhecendo as diretrizes baseadas em evidências para inserção e manutenção do CVC conforme guidelines do CDC (Centers for Disease Control and Prevention e ANVISA. Com isso, sugere-se a implementação de cursos de educação permanente em saúde e a divulgação de protocolos para boas condutas frente ao paciente em uso de CVC de forma mais incisiva e dinâmica.

As intervenções educativas se mostraram eficientes em alguns estudos para a melhora de práticas de cuidado, repercutindo em uma melhora na segurança do paciente (A1, A3, A4 e A7). Com isso, compreende-se que a educação permanente e ações de incentivo aos bundles poderão ser implementadas visando a adoção de a boas práticas em saúde, e consequentemente, para um cuidado mais seguro (A7 e A10).

Tendo em vista garantir a segurança do paciente e com enfoque na redução da incidência e da gravidade das IRAS, toda equipe de saúde que assiste o paciente, principalmente a de enfermagem, deve seguir protocolos preventivos no controle e diminuição de infecção, tais como, as relacionadas a inserção do cateter, utilização e cuidados necessários para a sua permanência. Estes protocolos não são padronizados em suas formatações, pois cada instituição pode elaborar o seu ou adotar um já bem estabelecido. Porém, ambos precisam ser técnicos, por isso, a ANVISA estabeleceu no ano de 2010 uma meta nacional para reduzir em 30% a densidade de IPCS em pacientes em uso de CVC. Assim, orienta que cada estabelecimento de saúde deverá reavaliar as práticas assistenciais prestadas aos pacientes e implantar um programa de redução de infecção, de acordo com suas próprias características, por meio da utilização de bundles.

No estudo de Vicente et al. (2023), foi demonstrado que houve adesão de maior conformidade (96,38%) quanto a avaliação do local de inserção do cateter (presença ou não de sinais flogísticos). Em contrapartida, foi identificado baixa adesão ao curativo cateter limpo, seco e bem aderido (79,35%). Mas para a segurança do paciente se faz necessário que as medidas de prevenção dos bundles sejam mais bem aplicadas. Em um estudo com 24 enfermeiros de UTIs adulto do Brasil, observou-se que 16 (66,6%) não conseguiram definir clinicamente esta infecção, 11 (45,8%) compreendem suas vias fisiopatológicas; nenhum profissional mencionou a prática de aplicação do check-list de inserção do cateter à equipe médica; 12 (50%) desconhecem as diretrizes nacionais e internacionais de manutenção de dispositivos (Silva el al., 2022).

Intervenções como a higiene, troca regular de cobertura de curativos, supervisão do ponto de inserção do cateter, identificação de fatores de risco se mostraram eficientes para a prevenção de infecção (A2, A4, A6, A7 e A10).

Aspectos dos bundles para prevenção de infecção de corrente sanguínea que frequentemente tem adesão avaliada incluem: data da punção, tempo de permanência do cateter, punção sem sinais flogísticos, curativo sem sujidade e bem aderido à pele, curativo respeitando o tempo de validade, tipo de curativo (convencional ou filme transparente) e integridade do cateter.

O uso dos cateteres venosos centrais (CVC) é indispensável no processo terapêutico do paciente hospitalizado, pois possibilita a administração contínua de fluidos intravenosos, medicamentos, nutrição parenteral (NP) prolongada, hemoderivados e quimioterapia, monitorização hemodinâmica invasiva da pressão sanguínea arterial, pressão venosa central, pressão da artéria pulmonar, medição de débito cardíaco e, ainda, pode fazer parte do processo de hemodiálise. Entretanto, práticas inadequadas de inserção e manutenção de CVC em um paciente podem contribuir para o aumento do risco de infecções. Essas infecções estão associadas ao aumento da mortalidade, da morbidade e do custo da hospitalização de pacientes (RIBEIRO; RITTER, 2007).

A ciência que dá suporte às ações de enfermagem para prevenção de infecções vem sofrendo modificações ao longo do tempo. Essas modificações, diante do mundo globalizado são disponibilizadas cada vez mais rápidas para os profissionais de saúde e a enfermagem que é responsável pelo cuidado do paciente, necessita de embasamentos científicos que possibilite uma assistência de qualidade.

Desta maneira, a familiaridade e adesão da equipe de enfermagem às diretrizes pode contribuir de forma significativa na prevenção de ICS em pacientes internados em UTI. Neste sentido, realizar uma busca das melhores evidências da prática clínica através de leituras de artigos, bundles e protocolos existentes são essenciais para uma melhor assistência e autonomia do profissional, possibilitando assim, a avaliação dos fatores de riscos e medidas de prevenção das ICS.

7 CONCLUSÃO

A Organização Mundial de Saúde reconhece o fenômeno das Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde como um problema de saúde pública. E nesse contexto, a infecção primária da corrente sanguínea relacionada ao cateter venoso central é uma das mais frequentes Infecções Relacionadas a Assistência à Saúde em UTIs. Tendo sido então preconizado que autoridades em âmbito nacional e regional desenvolvam ações com vistas à redução do risco de aquisição destes agravos.

A aplicação conjunta de medidas preventivas por meio de bundle reduz as IPCS de modo preexistente. Os resultados demonstraram um índice de adesão abaixo do esperado em vários dos itens de bundles, evidenciando uma assistência indesejada no que se refere aos cuidados para manutenção do CVC, também refletindo fragilidade na prevenção de IPCS. Parece ser necessário um conjunto de ações mais efetivas e intersetoriais para a prevenção de infecções primárias de corrente sanguínea relacionadas ao CVC com o envolvimento dos Serviços de Controle de Infecção e Segurança do Paciente, Educação Permanente e UTIs. A disponibilização de treinamentos constantes para equipe assistencial voltados para adesão aos bundles podem ser um aliado forte na prevenção de infecção e segurança do paciente em uso de CVC.

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