REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ch10202507111338
Matheus Ribeiro Melo1
Geraldo Morais Rezende Neto2
Ana Laura de Melo Silveira3
Daniela Mendes do Nascimento4
RESUMO
A adenoamigdalectomia se trata de uma intervenção cirúrgica muito comuns na pediatria. Contudo, independente de ser um procedimento corriqueiro, é passível de cursar com implicações anestésicas, estando associada a um risco substancialmente aumentado de morbimortalidade. No pós-operatório, o potencial de manifestar complicações que necessitam de identificação e intervenção imediata. Diversos avanços recentes no manejo das vias aéreas e na detecção precoce de complicações pós-operatórias foram realizados para reduzir as sequelas associadas à amigdalectomia. Neste artigo, foi descrito de modo narrativo às diversas complicações e avanços atuais que surgiram na técnica anestésica associado á adenoamigdalectomia , com o intuito de oferecer o melhor desfecho pós operatório
PALAVRAS-CHAVE: Amigdalectomia, apneia obstrutiva do sono, risco anestésico.
INTRODUÇÃO
A hipertrofia das amígdalas, tonsilas palatinas e faríngeas é uma queixa frequente nas especialidades de pediatria e otorrinolaringologia. As amígdalas constituem tecidos linfáticos situados na porção anterior da garganta que auxiliam a defesa contra infecções. A partir de algum processo que desencadeia o aumento de volume das amigdalas, estas podem obstruir as vias aéreas, impossibilitando a respiração. Ademais, é determinante para o desenvolvimento de uma condição denominada apnéia do sono em crianças, associado a alterações ortognáticas, malformações na arcada dentária, problemas na mastigação e deglutição e logo urge por uma intervenção cirúrgica conhecida como amigdalectomia, isto é a extração das amígdalas³.
A adenoamigdalectomia é considerada um dos procedimentos mais realizados em crianças, portadoras de moléstias respiratórias. Esta intervenção auxilia na circulação de ar, aliviando os episódios de apneia, ou seja, o intervalo da respiração durante o sono. Embora não se conheçam ainda todas as consequências da hipertrofia amigdaliana, acredita-se que a apnéia obstrutiva do sono apresenta alta morbidade⁴.
No atual cenário de avanços médicos e tecnológicos, existem muitas técnicas avançadas e manejo para identificar e evitar às complicações durante e/ou após o procedimento e percentil de morbimortalidade⁶.
O seguinte artigo objetivou descrever de modo narrativo às diversas complicações e avanços atuais que surgiram na técnica anestésica associado à adenoamigdalectomia, com o intuito de oferecer o melhor desfecho pós operatório.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo qualitativo de revisão narrativa, adequado para dissertar acerca do tema eleito. É composto por uma análise abrangente da literatura, a qual o método baseou-se por ser uma revisão bibliográfica, foram recuperados artigos indexados nas bases de dados do PubMed, Lilacs, SciELO, Latindex e demais literaturas pertinentes a temática, durante o mês de maio de 2025, tendo como período de referência os últimos 15 anos. Foram utilizados os termos de indexação ou descritores, “apneia obstrutiva do sono”; “vias aéreas”, “risco anestésico”, “amigdalectomia” isolados ou de forma combinada. O critério eleito para inclusão das publicações era ter as expressões utilizadas nas buscas no título ou palavras-chave, ou ter explícito no resumo que o texto se relaciona aos aspectos vinculados ao tema eleito. Os artigos excluídos não continham o critério de inclusão estabelecido e/ou apresentavam duplicidade, ou seja, publicações restauradas em mais de uma das bases de dados. Também foram excluídas dissertações e teses. Após terem sido recuperadas as informações-alvo, foi conduzida, inicialmente, a leitura dos títulos e resumos. Posteriormente, foi realizada a leitura completa dos 20 textos. Como eixos de análise, buscou-se inicialmente classificar os estudos quanto às particularidades da amostragem, delimitando aqueles cujas amostras são dos aspectos fisiopatológico, fatores de risco, quadro clínico e repercussões no paciente. A partir daí, prosseguiu-se com a análise da fundamentação teórica dos estudos, bem como a observação das características gerais dos artigos, tais como ano de publicação e língua, seguido de seus objetivos. Por fim, realizou-se a apreciação da metodologia utilizada, resultados obtidos e discussão.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A busca das publicações científicas que fundamentaram este estudo identificou 50 referências sobre o manejo das emergências hipertensivas no departamento de emergência nas bases de dados referidas, das quais 20 publicações foram incluídas na revisão. Entre os estudos selecionados, 18 artigos são de abordagem teórica, os demais apresentam 01 desenho transversal e 01 estudo de caso. Observou-se a prevalência de publicações na língua inglesa, representando 84% do total, quando comparada às línguas espanhola (9,6%) e portuguesa (6,4%).
As amígdalas, tonsilas palatinas ou adenóides se tratam de elementos encapsuladas compostos por tecido linfóide localizado na orofaringe, e as tonsilas faríngeas ou adenóides possuem uma massa isolada existente na nasofaringe. A cirurgia para extração total ou parcial dessas estruturas é conhecida como tonsilectomia/amigdalectomia e pode ser associada com adenoidectomia (amigdalectomia e tonsilectomia), a qual possuem muitas recomendações ambulatoriais na área pediátrica⁷.
A amigdalectomia com adenoidectomia é uma cirurgia combinada que tem sido utilizada para tratar a apneia obstrutiva do sono (AOS) pediátrica. A Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) geralmente cursa com alta sonolência diurna e os portadores podem ser manejados com medicamentos ou cirurgia. Os pacientes que não obtém êxito com o tratamento clínico, muitas vezes procuram opções de tratamento cirúrgico. A eficácia do tratamento cirúrgico para SAOS é controversa².
As amígdalas e adenoides compõe tecidos linfoides que constituem porção do anel de Waldeyer que circula a faringe. Estas aparecem a partir do segundo ano de vida e alcançam a maior dimensão entre os 4 e os 7 anos de idade, regredindo posteriormente⁵. O quadro clínico correspondente da hipertrofia adenoamigdaliana é a obstrução nasal, afecções contínuas, otite média secretora, redução da acuidade auditiva, adjacente á disfunção da tuba auditiva e apneia obstrutiva do sono⁹.
Conforme a Academia Americana de Otorrinolaringologia-Cirurgia de Cabeça e Pescoço, as recomendações absolutas da intervenção são aumento expressivo das amígdalas sugerindo obstrução das vias aéreas superiores, disfagia, distúrbios do sono, abscesso peritonsilar irresponsivos ao tratamento médico. Episódios de convulsões febris em prol da amigdalite e acometimento tonsilar que urge por biópsia objetivando um diagnóstico definitivo¹⁰.
Atualmente, a cirurgia é considerada segura, porém existem crianças portadoras SAOS que sofrem com implicações no decorrer da anestesia. Justificado pela obstrução das vias aéreas, clássica da síndrome, oferecendo resistência a regulação de uma respiração adequada sob anestesia geral⁷.
A adenoamigdalectomia necessita de um processo anestésico, representando uma missão tempestiva para o anestesiologista. A conduta e a técnica segura da anestesia é essencial para prevenir complicações e a ansiedade associada, dos envolvidos⁹.
A finalidade destes princípios abrangem o preparo ideal do paciente com pré-medicação, ofertando acesso cirúrgico adequado, e simultaneamente explora as vias aéreas, potencializando a analgesia perioperatória, resguardando o mesmo de náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO), condução perioperatória das vias aéreas, prevenção e manejo oportuno de hemorragia pós-operatória e demais complicações¹².
A possibilidade de implicações respiratórias indesejadas no pós cirúrgico abrange idade jovem, histórico médico prévio, síndrome da AOS e infecções respiratórias recorrentes. De modo tradicional, o destaque para adenotonsilectomia era a infecção recorrente. Contudo, um percentual continuo de crianças recentemente possui sintomas obstrutivos, bem como síndrome da AOS⁹.
O adulto geralmente apresenta uma manifestação muito distinta da criança, no contexto de uma AOS, estes vivenciam sonolência diurna e obesidade. Já as crianças enfrentam o atraso no desenvolvimento, problemas comportamentais, baixo desempenho escolar. A polissonografia, possuí mais especificidade, mas não têm alta acessibilidade. Contudo, têm se a oximetria noturna, feita de modo simples e acessível, a qual expõe o nível da gravidade da SAOS. A cirurgia é resignada aos portadores de caracteres clínicos e sintomas que sugerem SAOS. O anestesiologista deve considerar aumento das complicações pós-operatórias esperadas neste grupo de alto risco⁴.
A existência de IVAS é comum em crianças, incidindo de 6 a 8 episódios anuais. Existe um alto questionamento acerca da realização ou não dá intervenção cirúrgica. Estima-se o desafio da reatividade das vias aéreas dos enfermos. No advém, é recomendado dar seguimento com anestesia e cirurgia, caso a infecção for leve. Esse grupo manifestam risco elevado de resistência respiratórias pós-operatórios. O grupo de alto risco são os que se enquadram na prematuridade, idade inferior a 5 anos, uso de um TET, patologia reativa das vias aéreas, tabagismo paterno, secreções abundantes, congestão nasal e alta contagem total de leucócitos⁵.
No contexto de um enfermo manifestar altos picos febris, associados a elevada contagem total de leucócitos, secreção espessa mucopurulenta, infecção concomitante do trato respiratório inferior, considera-se postergar a intervenção cirúrgica¹¹.
A eleição da técnica anestésica é transcedente, principalmente na existência de IVAS. Evidências sugerem que a ML pode ter vantagens sobre o tubo traqueal, mas não tem sido muito empregada para adenotonsilectomia².
As medicações anestésicas com menor potência de irritação das vias aéreas, como propofol, sevoflurano e halotano, são preferíveis mediante os demais que acarretam irritação das vias aéreas, como tiopental e desflurano⁵.
Acerca dos exames antes da intervenção cirúrgica os indispensáveis abrangem a hemoglobina e hematócrito para excluir anemia e policitemia em portadores de AOS, contagem total e diferencial de leucócitos para descartar infecção torácica ativa, tempo de sangramento e coagulação, tempo de protrombina e Razão Normalizada Internacional esses exames são mais relevantes em comparação com o tempo de sangramento e o tempo de coagulação) e eletrocardiograma (ECG) em pacientes com AOS (para descartar comprometimento cardíaco direito secundário à hipertensão arterial pulmonar). A saturação do ar ambiente pré-operatório será de grande ajuda em casos. A capnometria evita desfechos como a disjunção incidental do sistema ventilatório, e também no seguimento anestésico, priorizando parâmetros ventilatórios⁵.
A pré-medicação utilizando midazolam oral (0,5 mg/kg) apresentou alto perfil de segurança, e demais medicações, como a clonidina, são eficazes. A prescrição de ansiolíticos/sedativos devem ser cautelosamente tituladas em afetados por SAOS, pois são mais propensos à resultar em obstrução das vias aéreas. Ademais, o pedicloril (triclofos), apesar de corriqueiramente utilizado em crianças menores, apresenta risco em obstruir as vias aéreas, principalmente em casos de hipertrofia de amígdalas¹¹.
A avaliação do paciente antes do mesmo ser submetido a anestesia é fundamental para o êxito. O preparo ideal da sala de cirurgia, adicionando as medicações de emergência e equipamentos para vias aéreas, vias aéreas orais, aparelho de sucção funcional e medicações anestésicas de acordo com o protocolo³.
Acerca do manejo padrão ouro das vias aéreas no decorrer da cirurgia de amigdalectomia persiste sendo um tubo traqueal. Se trata de um tubo pré-formado voltado para o polo sul é preferível, mas é essencial permitir que o cirurgião utilize um abridor de boca Boyle-Davis, com uma fenda central. A inserção do tubo deve ser confirmada por ausculta bilateral após o paciente ser colocado na posição e a colocação do abridor de boca Boyle-Davis. Atualmente, há um número crescente de cirurgias feitas usando LMA, geralmente do tipo reforçado⁷.
No pós cirúrgico, os pacientes devem ser extubados na posição lateral e cabeça baixa (posição pós-amigdalectomia), que deve ser resguardada na fase de pós-operatório. O êxito da hemostasia e garganta na ausência de secreções ou demais gaze deve ser garantido antes da extubação. Os pacientes devem ser remanejados para a sala de recuperação em posição lateral e obrigatoriamente monitorados a respeito de quadros de hemorragia, e rebaixamento do nível de consciência⁶.
TABELA 01: RISCOS ANESTÉSICOS DA AMIGDALECTOMIA
| Obstrução das vias aéreas | Crianças com SAOS têm maior risco de obstrução no procedimento, exigindo cuidados especiais na indução e manutenção da anestesia. |
| Resistência a ventilação | Urgência pelo monitoramento rigoroso para que a criança respire durante toda a cirurgia. |
| Implicações cardíacas | |
| Reações alérgicas | Manifestações como urticária, edema, dispneia |
| Dificuldade na manutenção das vias aéreas: | Como as amígdalas estão na região da garganta, sua remoção pode alterar a anatomia local, podendo, em casos raros, levar a dificuldades na ventilação ou obstrução das vias aéreas durante a anestesia. |
| Hemorragia | Embora seja mais comum após a cirurgia, há risco de sangramento durante ou após o procedimento anestésico, o que pode exigir intervenção adicional. |
| Coágulo do legista | É um coágulo sanguíneo oculto, deixado atrás da nasofaringe. Incide em cirurgias da nasofaringe/traumas |
| Lesões odontológicas | Durante a intubação, há risco de lesões nos dentes, lábios ou língua, embora sejam raras. |
| Laringoespasmo | Complicação rara, mas letal se não tratada adequadamente. |
Fonte: autoria própria
O percentual cirúrgico é particular conforme faixa etária e gênero. A amigdalectomia é mais comum em crianças de idades avançadas. Em contraste, a adenoidectomia é proposta em faixas etárias mais jovens. A adenoidectomia possui predileção ao sexo masculino, enquanto a amigdalectomia no sexo feminino, por fundamentos ainda não esclarecidos⁹.
Com os avanços medicinais, a anestesia para amigdalectomias evoluiu muito atualmente, as cirurgias são feitas sob anestesia local e geral. O manejo das vias aéreas obteve relevância utilizando tubo endotraqueal (TET) ou máscara laríngea (ML) com ventilação espontânea ou controlada, cada técnica carreia prós e contras particulares⁸.
A queixa álgica pós-operatória e a recorrência de náuseas e êmeses foram amenizadas pela ascensão de técnicas aperfeiçoadas e o uso de abordagens multimodais. A associação de opioides e analgésicos leves (anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) ou paracetamol pode ser administrada conforme as recomendações personalizadas para cada faixa etária e o protocolo institucional. A administração de anestésico local para infiltração na fossa tonsilar exibiu nível satisfatório no alívio álgico. Ademais, a ideal analgesia pós-operatória também ameniza a recorrência de NVPO e reduz períodos de internação hospitalar. No contexto das medidas antieméticas que podem ser abordadas são a ondansetrona na dose de 0,1 mg/kg IV ou dexametasona na dose de 0,15 mg/kg IV⁶.
As implicação pós-operatórias incluem dor e desconforto na garganta, agitação, náuseas e êmeses, sangramento, laringoespasmo e edema pulmonar agudo. A incidência de desfechos indesejados após a cirurgia está diretamente associado à técnica cirúrgica aplicada. Alguns estudos justificam esse fundamento pela dissecção com aço frio culminar em menor possibilidade de hemorragia. Enquanto, a diatermia eleva a chance de sangramento e dor no pós cirúrgico².
A hemorragia na porção das amígdalas é considerada uma emergência alarmante, devido aptidão em resultar em súbita falência hemodinâmica, caso não ocorra imediata intervenção. Temos uma tríade de hemorragias, o primário, desencadeado no ato cirúrgico; secundário, desenvolvido a partir do 4° e 6° dia e o reacional, manifestado entre 8 e 48 horas no pós cirúrgico. A depleção sanguínea nas amígdalas em crianças, necessita de um acesso intravenoso de grosso calibre com duplas cânulas de calibre largo e sucção funcional deve estar acessível no centro cirúrgico³.
No pós operatório deve se atentar a reposição de depleções líquidas, considerando que a criança foi submetida a restrição calórica e hídrica, por no mínimo 15 horas. Sendo administrado uma solução de glicose a 5%, resultando em uma restauração mais rápida e completa¹.
CONCLUSÃO
Acerca das informações expostas neste estudo, considera-se que o potencial de risco anestésico na adenoamigdalectomia é heterogêneo, mas é considerável por se tratar do grupo pediátrico, devido a necessidade de entubação, aspiração de secreções das fossas nasais e penetração de fragmentos de adenóides no íntimo da traquéia. Atualmente, as implicações anestésicas do pré e pós cirúrgico existem e são inúmeras, porém com a inovação de técnicas, avaliações do perfil de cada paciente, intervenções adequadas e medicações sintomáticas, é disponibilizado procedimentos cirúrgicos de perfil seguro e eficaz.
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1Medicina, Centro Universitário FIPMoc- UNIFIPMoc, Email: Matheusribeiromelo10@gmail.com;
2Medicina – Universidade de Itaúna, MG, E-mail: moraisnetto885@gmail.com;
3Medicina, Universidade de Itaúna Email: analaurasilveiram@gmail.com;
4Medicina, Universidade de Itaúna, Email: oidanimendes@gmail.com