ADAPTAÇÃO MARGINAL EM COROAS METAL FREE SOBre IMPLANTE

Ciências da Saúde, Volume 27 - Edição 128/NOV 2023 / 07/12/2023

REGISTRO DOI:10.5281/zenodo.10283935

Raphael De Lima Pereira
Luiza Bernardes
Giovanna Dehon
Orientador(a): Gabriel Almeida

RESUMO

O tratamento de implante requer conhecimentos sobre outras áreas, até mesmo que vão além da odontologia tendo em vista que doenças sistémicas devem ser controladas para o sucesso momentâneo e a longo prazo do tratamento. para que não haja falhas e devido isto, faz se necessário o conhecimento. A adaptação marginal é um ponto crucial do tratamento pós osseointegração, no contato dos tecidos moles com os matérias protéticos que erroneamente selecionados podem levar ao fracasso do implante. Desta forma a seleção de material implica no tratamento, logo o cirurgião dentista deve ter conhecimento dos matérias a serem confeccionados as peças protéticas. Com o avanço da tecnologia que facilita a observação das dimensões mais precisas, que proporcionam qualidade de reprodução e consequentemente, adaptação destas peças, de modo que não agrida os tecidos moles peri-implantares e nem gere doenças periodontais.

ABSTRACT

Implant treatment requires knowledge about other areas, even beyond dentistry, considering that systemic diseases must be controlled for the momentary and long-term success of the treatment. so that there are no failures and because of this, knowledge is necessary. Marginal adaptation is a crucial point in post-osseointegration treatment, in the contact of soft tissues with prosthetic materials, which incorrectly selected can lead to implant failure. Therefore, the selection of material implies treatment, so the dental surgeon must have knowledge of the materials to be used to make the prosthetic parts. With the advancement of technology that facilitates the observation of more precise dimensions, which provide reproduction quality and consequently, adaptation of these pieces, so that it does not harm the peri-implant soft tissues or generate periodontal diseases.

1. INTRODUÇÃO

Atualmente a busca constante pela alta estética, tem sido habitual dentro de todos os consultórios odontológicos, e a partir desta grande demanda, pesquisas para estabelecerem novas tecnologias de tratamento, com o intuito de satisfazer o paciente de forma funcional quanto estética¹.

As cerâmicas podem ser observadas em todo nosso dia a dia como por exemplo: vasos sanitários, pias, pratos e inclusive em peças de computados. Porém esta porcelana feldspática é utilizada dentro dos consultórios odontológicos, no entanto são especialmente tratadas para que possam atingir as propriedades desejadas². Com o propósito de gerar resistência a cerâmica foi empregado a ela dissilicato de lítio para que possa suportar toda a carga mastigatória e manter sua qualidade estética e funcional³.

Com o resultado desta fusão a literatura nos demonstra que, a combinação de cristais de dissilicato de lítio (SIO2 – LIO2). Junto com a cerâmica Feldspática, demonstrou-se em um resultado superior ao esperado tornando-se um ótimo material. Em comparação a metalo-cerâmica, pois que infelizmente fixa exposto seu cinto metálico, não agradando esteticamente ao paciente4.

Alguns estudos demonstram que a margem adequada para se posicionar e cimentar uma cora varia de 2,5mm a 3mm, sendo sob implante contudo devemos observar a altura da margem gengival deixada pela instalação do implante, pois pode levar a uma inflamação peri-implantar levando a falha da cimentação e a falha do implante, tudo irá influenciar no sucesso do tratamento nível de cimentação, nível de gengiva e profundidade do implante inserido no osso⁵. 

Têm-se como objetivo esclarecer as principais causas de falhas nas próteses sob implantes seja por: doença periodontal, por más adaptações, excesso de material não removido, até mesmo a falha no posicionamento do implante, má adaptação do implante gerando uma peri-implantite, efeitos adversos pós cirúrgicos por conta de fatores sistêmicos e má adaptação em relação coroa Metal Free com o periodonto. E elucidar pontos chaves que possam contornar tais deficiências e impasses.

3. REVISÃO DE LITERATURA

Periodontia

Segundo (Ong 1998), as doenças periodontais tem uma imensidade de causas e prejuízos, que levam à danos na cavidade bucal sendo elas de grau leve até graves, todas elas induzidas pelo acumulo de biofilme, ou seja, uma má higiene bucal pode levar a um periodontite6.

Lundgren, Rylander e Laurell (2008), demonstraram que há pacientes que são propícios a gerar as doenças periodontais, sendo eles fumantes e diabéticos que geram danos aos fatores sistêmicos, que levam a alteração do pH bucal, levando a um ambiente no qual a doença cárie se prolifere rapidamente, logo o tratamento deve ser frequente higienizando bem a cavidade bucal, fazer o uso de fio dental e evitar fumo e alimentos ricos em carboidratos e açúcares7.

Uma das partes mais importantes estudadas pela periodontia é o ligamento periodontal que é constituído por um tecido conjuntivo especializado que tem uma espessura média de 0,2 mm que fica entre o meio do dente e no osso alveolar, sua função é manter unido o dente junto ao osso da maxila/mandíbula e garantir resistência para que tudo fique bem conectado junto as fibras colágenas, para que esse dente não sofra nem um tipo de movimentação quando está em função mastigatória ou não. Eventualmente quando este ligamento e estas fibras estão rompidos leva-se a mobilidade dentária (CARRANZA; NEWMAN, 1997)8.

As doenças que atingem o periodonto doentio podendo ser elas: Gengivite, Periodontite Crônica, Periodontite Agressiva etc. Essas doenças periodontais são evolutivas iniciando-se sempre pela gengivite onde não há perda de óssea, no entanto quando se alcança o estágio de periodontites ocorre a perda óssea, que afeta o emprego do implante, dificultando de inúmeras maneiras o tratamento do implante, pois é crucial que haja suporte ósseo para que o tratamento do implante atinja o sucesso sem intercorrências alguma (Niklaus P., Jan Lindhe 2018)9.

 Implantodontia

Na implantodontia Segundo (Gustavo Adolfo Terra Quezada, et al.), para conseguirmos um bom resultado estético e próximo ao natural sabe-se que precisamos de um correto manuseio dos tecidos moles, além da importância da forma, o limite cervical, o contorno, o perfil de emergência da prótese implanto-suportada a qualidade e a quantidade de mucosa peri-implantar. Sendo assim alguns fatores pré cirúrgicos devem ser realizados, um adequado planejamento para cada paciente, analisando sempre: linha do sorriso, suporto labial, simetria facial, tipo de componentes protéticos a serem usados e contorno futuro da restauração final10.

Segundo (Heitz-Mayfield. et al.), o resultado composto para uma boa terapia peri-implantar consiste em: longevidade do implante com ausência de bolsa periodontal, com sangramento concomitante a sondagem, pressão e sem supuração, além de não haver mais perda óssea. Se todos esses critérios fossem satisfeitos pode-se presumir que nenhuns outros cuidados além da manutenção não cirúrgicas seriam necessários, portanto, considerando assim um tratamento bem sucedido. Podemos afirmar que estando a parte periodontal saudável, temos então que pensar na parte do implante, pois o mau posicionamento do implante pode resultar em uma dificuldade na solução protética, como também pode facilitar na perda da estabilidade tecidual11.

Na parte cirúrgica, devemos ter em mente a técnica empregada, a estabilidade óssea da crista, os fatores do desenho do implante. É bem aceito pelos clínicos que o osso estável com remodelação inferior a 0,2mm por ano é uma medida do sucesso do tratamento (Panassolo R de D.)12.

 A estabilidade óssea embora óbvia, deve ser ressaltada pois a estabilidade óssea da crista garante a função do implante e a longevidade do mesmo. Há duas situações em que o implante deve estar o mais estável possível : implantes na zona estética, porque a consequência da migração marginal peri-implantar como resultado da perda óssea marginal tem grande influência na estética da restauração, pois resulta na exposição da margem da coroa, recessão dos tecidos moles e perda da papila; implantes curtos (isto é, implantes com comprimento de 4,0 a 7,5mm), eles tendem a perder uma porcentagem maior de contato osso-implante em comparação com os de comprimento padrão, o que pode afetar ao resultados a longo prazo(Tortamano Neto, Pedro et al.,2004)13.

Citando (Kinane et al., 2006) é de suma importância uma análise minuciosa sobre o paciente como um todo, obtendo informações sobre a saúde sistemática do paciente e o estado do meio bucal, do mesmo, no caso de um paciente tabagista, diabéticos, com osteoporose e osteopenia e aqueles tais quais fazem o uso dos bisfosfonatos. Para que haja um bom plano de tratamento visando o sucesso total da fase de osseointegração do implante até a melhor adaptação marginal da coroa, buscando sempre um plano de tratamento para cada paciente14.

 Prótese

O tratamento reabilitador Prótese sob Implante é considerara um “divisor de águas”, pois para aqueles pacientes que perderam seus dentes, sendo apenas um elemento, dois elementos ou até mesmo uma perda total de uma arcada dentária podem ser reabilitados pela prótese sob implante, devolvendo função e estética ao paciente (Dinato JC, Polido WD.,2001)15.

No entanto deve-se considerar vários fatores para este tratamento, pois ele necessita de bons fatores sistêmicos, que o paciente tenha e mantenha uma higiene bucal mesmo perante as perdas dentárias portando uma boa saúde bucal e de uma qualidade óssea adequada para adaptar o implante, pois sem esses fatores torna-se difícil ou até mesmo inválido este tratamento (Oliveira A. Erika et al, .2007)16.

A reabilitação protética está em comunhão com a oclusão, tal qual tem a importância de funcionalidade e estética, sendo necessário a harmonia entre estes dois fatores, que afetam de diversas formas o paciente, como por exemplo: fala, mastigação, deglutição. Logo haja um problema nesta relação, ocasionará danos ao sistema digestivo pois não é feita a mastigação correta do alimento, podendo leva o paciente a alimentos mais “fáceis” de mastigar como os carboidratos, alimentos ricos em sacarose gerando uma hiperglicemia, casando uma possível diabetes. Além do risco de aumento de cáries, obesidade, hipertensão (Morita et al., 2006; Osterberg et al., 2010)17-18.

Essa má associação pode gera apneia do sono, devido á esta, provocando uma alteração na respiração, provocando falta de oxigênio sendo capaz de gera um AVE (Acidente Vascular Encefálico). Também por conta desta desarmonia é provável que suceda uma DTM (Disfunção Temporomandibular), causando dores na face, conta de um excesso de função de um único lado muscular da face e desgaste do disco de articulação, estalos e chegando a nível crítico, um desgaste ósseo que pode levar a um ato cirúrgico para a solução (Lavie, 2014; Turp & Schlinder, 2012; Ragnarsson, et al, 2004)19-20-21.

Enfatiza (Pegoraro, 2013), para uma boa reabilitação faz-se todo um exame clínico, físico e anamnese, com foco na obtenção de todas as informações sobre o paciente. Para que não haja intercorrências no tratamento de reabilitação, verificando desde o formato do dente natural, a inclinação da arcada, linha do sorriso, dimensão vertical de oclusão, relação cêntrica, máxima intercuspidação habitual, espaço interoclusal, dimensão vertical de postura22.

4. DISCUSSÃO

As doenças periodontais tratam-se de gengivites e periodontite, classificadas em. Gengivites “Inicial: que possui a placa bacteriana e logo tem sua reação de inflamação sendo o sinal dela mais evidente o edema.”, “Precoce: quando ocorre uma inflamação mais intensa que aumenta o acúmulo de exsudato, sendo assim atingindo e comprimindo as capilares dificultando a resposta imune.” (Page et al, 1976)23. A partir das seguintes classificações são consideradas as periodontites, classificadas em “Estabelecida: que é caracterizada por bolsa periodontal, sangramento a sondagem, inicio de perda óssea.” (Reynolds et al., 1977)24. Enfim a doença alcança seu estágio “Avançado: no qual há todo os fatores supra citados, no entanto à retração gengival acompanhada por uma perda óssea muito grave levando o acúmulo de cálculo e uma possível perda dentária” (Berglundh, T. et al.,) 25.

Faz-se um adendo aos fatores modificadores das doenças periodontais, que influenciam no tratamento de implante os fatores relacionados à perda óssea não são muito claros na literatura e existem diferenças neles os mais importantes são: Doença periodontal prévia, Doença sistémica associada, Tabaco, Higiene oral, Sobrecarga oclusão, Localização e tamanho do microgap, Relação implante-coroa, Sistema de implante.

  • ALGUNS DOS PRINCÍPAIS FATORES COMPLICADORES NAS DOENÇAS PERIODONTAIS QUE COMPROMETEM A TERAPIA-IMPLANTAR

I. Diabetes Melito

 Nas palavras de Evanthia, L. et al. (2011)26. Pacientes possuem a diabetes melitos (tipo 1 e 2) fazem parte do grupo de risco para doenças periodontais, pois devido a hiperglicemia ocorre a produção de AGEs levando a produção de glicação que faz interação AGE-RAGE, que se indica a quantidade de carboidratos está em excesso levando a uma reação oxidante ERO, que influência diretamente no processo inflamatório intenso, que prejudica no reparo tecidual e acelera na perda de tecido. Logo agrava-se mais rápido o processo da doença periodontal.

II. Tabagismo

O hábito de fumar gera diversos danos sistemáticos e na cavidade bucal, que afeta o sistema imunológico, vasoconstrição e na microbiota bucal. Levando a alteração do pH bucal trazendo o processo de desmineralização dentaria, sangramento fácil, formação de cálculos vendo a perda ósseas, além de afetar a cicatrização pode levar além de uma periodontite grave, gengivite ulcerativa necrosante até chegar ao nível de câncer bucal (BIZZARRO et al., 2013)27.

III. Osteoporose e Osteopenia

A osteopenia é o início da perda da massa/densidade óssea sendo um processo indolor, acometendo ambos os sexos, porém o sexo feminino quando atinge a menopausa pela diminuição do estrogênio que está relacionado ao processo de remodelação e reparação óssea, no entanto pode também ser por: Hereditariedade, deficiência de vitamina D e etc. Osteoporose é a fase latente do processo de perda, atingindo todos ossos do corpo. Dentro da periodontia causará a reabsorção alveolar, ossos da maxila e mandíbula. Auxiliando nas infecções periodontais, e há também pacientes que fazem o uso dos bisfosfonatos que podem gera osteonecrose (Khosla et al., 2007)28.

O objetivo do tratamento é restabelecer um periodonto saudável, para que haja o sucesso do tratamento implantar, entretanto em casos de grandes perdas ósseas faz-se necessário o enxerto e para observar a qualidade óssea de ser realizado os exames de imagem, tomografia e panorâmica, vale ressaltar que são relatados caso de grade perda óssea que impossibilita o tratamento, tal qual requer um bom osso para que haja a estabilidade óssea garantindo o sucesso do tratamento (Aparna IN. et al, 2012)29.

Existem no mercado uma gama de diferentes tipos de implantes, e eis a problemática cada um deles tem seu tratamento de superfície, material que é feito, técnica cirúrgica e na reabilitação que pode ser parafusada ou híbrida aparafusada/cimentada (Esposito M. et al, 2014 / Linkevicius T. et al, 2011)30,31.

O perfil de emergência é muitas vezes ignorado, no entanto é de suma importância que ele esteja estabelecido principalmente para implantes subcrestal de forma que não haja um acúmulo de placa bacteriana, além disso observa-se que o posicionamento da prótese se mantenha no ângulo cujo não deve ultrapassar 25º graus, evitando assim uma perda óssea e uma peri-implantite (Natan W. 2021)32.

O tipo de pilar a ser integrado depende de toda uma sequência de análises, para que possa ser selecionado corretamente: se o implante está em uma posição tridimensional ideal ou alterada, região anterior ou posterior, material, biocompatibilidade, nível marginal, forças oclusais, estética e etc. Está analise é denominada de árvore de decisão (Linkevicius T. et al, 2012)33.

No processo de instalação dos pilares protéticos são de prevalência os pilares personalizados, ou seja, um pilar feito de acordo com a necessidade, estando ele em uma área anterior sendo uma área estética, estudos indicam que o uso do pilar angulado em 25º graus é de bom tom e a nível subgengival de 0,5mm, antes de ser posicionado o pilar definitivo, uma réplica de plástico ou cera deve ser estabelecia para que haja um perfil de emergência adequado. Em região posterior os pilares são personalizados com uma margem supragengival de 1mm e sem retenções. A região posterior é uma área que não requer muita estética e sim um bom e resistente material tendo em vista as forças oclusais a serem suportadas (Linkevicius T. et al, 2011)34.

O material de restauração deve apresenta a biocompatibilidade e seu efeito no meio bucal, a zircônia e o titânio são os mais procurados, no entanto cada um deles possui suas próprias características de biocompatibilidade. Titânio versus Zircônia, nas restaurações feitas de titânio apresentam as seguintes características: Força e Resistência a distorções, já os de zircônia apresentam estas mesmas característica, porém, há dúvidas sobre a sua resistência, no entanto a zircônia apresenta uma melhor resposta referente aos tecido moles: falta de adesão bacteriana e adesão de células de tecidos moles, esta falta de adesão da placa bacteriana e  boa adesão de células são relatada como uma característica exclusiva deste material, além disso em comparação ao titânio que em  sua instalação, não é tão estético pois sua cor sobressai na mucosa e com o tempo pode pigmenta-la permanentemente(Sailer I. et al, 2009, Van Brakel R. et al, 2011)35,36.

 Existem também os matérias: Dissilicato de Lítio e Cerâmica de recobrimento, as restaurações de dissilicato de lítio são indicadas em restaurações supragengivais pois podem gera a falha do implante caso ela esteja subgengival logo deve ser polida e não gazeada, por conta do seu fator de rugosidade da superfície. Já a cerâmica de recobrimento é o material que tem o maior fator de rugosidade que gera acúmulo de placa bacteriana inflamações dos tecidos moles, logo é indicado apenas para restaurações supragengivais, no entanto pra restaurações subgengivais deve-se ter uma base de outra material que não gera danos como: a zircônia e titânio (Park SE. et al, 2007, Jung RE. et al, 2008)37,38.

A zircônia em se apresenta como um dos melhores materiais e pode ser polida, maquiada, glazeada e recoberta de cerâmica. Além de que com o passar do tempo sua exposição pode ser benéfica gerando: remineralização e aumento do volume de tecidos moles (Harada K. et al, 2016, Linkevicius T., 2017)39,40.

5. CONCLUSÃO

Baseado sob livros, artigos e revistas científicas, o paciente deve estar estabilizado perante suas condições sistêmicas em prol do sucesso do tratamento e o Cirurgião Dentista deve ter conhecimento sobre estas além de também visar a parte protética do tratamento pois ela também pode levar a falha. Logo após a busca pelo mais indicado material buscando uma boa adaptação faz-se jus  a zircônia que é de fato o material melhor indicado para uma adaptação marginal saudável seja subgengival ou supragengival pois ela possui boas características que se adéquam bem aos tecidos moles de forma que não cause danos, agradando a estética e traz consigo, recursos exclusivos perante aos outros matérias. No entanto ela como todos os outros materiais tem suas indicações. Em restaurações o revestimento de dissilicato de lítio é um ótimo material que pode suporta forças oclusais, que a zircônia revestida com cerâmica feldspática não suportaria. Logo podemos seguir uma linha de raciocínio para se chegar em sua indicação sendo a sua localização (anterior e posterior). Na área anterior a zircônia revestida de cerâmica feldspáica é a opção esteticamente mais agradável.

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Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade do Grande Rio “Professor José de Souza Herdy”, como parte dos requisitos parciais para obtenção do grau de bacharel em Odontologia.