REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10040993
Giovanna Aquino Pinheiro¹
Lara Mattos Brito Silva¹
Larissa Aquino Pinheiro¹
Rosiane Alves de Sousa Teles²
Renata Mirian Nunes Eleutério³
RESUMO
A candidíase vulvovaginal (CVV), causada pela Candida albicans, trata-se de uma infecção fúngica com quadro clínico variando desde prurido vulvar intenso a dispareunia, leucorreia, disúria, edema e eritema, os quais são amplamente confundidos com o quadro clínico da vaginite citolítica (VC), causada pela proliferação excessiva de Lactobacillus com a redução do pH vaginal e citólise, resultando, então, em sintomas semelhantes à CVV. O objetivo deste estudo foi investigar clínica e laboratorialmente, por meio de exame à fresco, bacterioscopia, teste do pH e citologia oncótica, a diferença entre CVV e VC. Para obtenção dos dados, as pacientes foram entrevistadas com questionário contendo informações sociodemográficas, história gineco-obstétrica e dados clínicos; foi colhido material para os exames laboratoriais. Foram incluídas 84 mulheres entre 18 e 50 anos, sexualmente ativas, heterossexuais, não gestantes e não menopausadas do Ambulatório de Ginecologia e Obstetrícia da Clínica Escola da Unichristus, divididas em dois grupos: sintomáticas (n=27) e assintomáticas (n=57). Após a coleta dos dados, foi analisado e comparado a presença de citólise e cândida nos exames das pacientes incluídas. O estudo possibilitou concluir que o quadro clínico é insuficiente para o diagnóstico da CVV e VC, sendo necessário a solicitação de exames complementares para confirmação diagnóstica com maior especificidade.
Palavras-chave: Candidíase vulvovaginal, diagnóstico diferencial, vulvovaginite, ginecologia, técnicas de diagnóstico obstétrico e ginecológico.
ABSTRACT
Vulvovaginal candidiasis (VVC), caused by Candida albicans, is a fungal infection with a clinical picture ranging from intense vulvar itching to dyspareunia, leucorrhoea, dysuria, edema and erythema, which are widely confused with the clinical picture of cytolytic vaginitis. (VC), being caused by the excessive proliferation of Lactobacillus with the reduction of the vaginal pH and cytolysis, resulting, then, in symptoms similar to the VVC. The aim of this study was to clinically and laboratorially investigate the difference between CVV and VC by means of fresh examination, bacterioscopy, pH test and oncotic cytology. To obtain the data, the patients were interviewed with a questionnaire containing sociodemographic information, gynecological-obstetric history and clinical data; material was collected for laboratory tests. Eighty-four sexually active, heterosexual, non-pregnant and non-menopausal women aged between 18 and 50 years old from the Gynecology and Obstetrics Outpatient Clinic of the Clínica Escola da Unichristus were included, divided into two groups: symptomatic (n=27) and asymptomatic (n=57) . After data collection, the presence of cytolysis and candida in the exams of the included patients was analyzed and compared. The study made it possible to conclude that the clinical picture is insufficient for the diagnosis of VVC and VC, requiring the request of additional tests for diagnostic confirmation with greater specificity.
INTRODUÇÃO
As vulvovaginites (VV) e vaginoses representam as principais queixas nos consultórios de ginecologia e são responsáveis por aproximadamente 40% dos motivos de consulta (LINHARES et al, 2018). Inúmeras causas estão associadas ao processo inflamatório do epitélio vaginal que pode levar a diferentes tipos de VV. Os agentes infecciosos estão entre as principais etiologias, entretanto, alergias, processos irritativos e desequilíbrio da flora vaginal também podem estar associados as VV (PRIMO, CORREA, BRASILEIRO 2017; GONÇALVES, 2016; FERNANDES et al, 2019).
A candidíase vulvovaginal (CVV) é uma infecção endógena do trato reprodutivo, é a segunda causa mais frequente de vulvovaginite no menacme. É uma infecção fúngica associada à inflamação da mucosa vaginal e vulvar, causada principalmente pela Candida albicans (C. albicans), que responde por 80 a 90% dos casos (PRIMO, CORREA, BRASILEIRO 2017; SANCHES et al, 2020). Este fungo pode fazer parte da flora normal em baixas concentrações e, por fatores ainda pouco conhecidos, passar do estado saprófita para o estado infeccioso causando sintomas desconfortáveis (LINHARES et al, 2018)
Estima-se que 75% das mulheres em idade reprodutiva apresentarão um episódio da vulvovaginite causada pela C. albicans, e 50% terão pelo menos duas vezes e 5 a 10% adquirem a forma recorrente (LINHARES et al, 2018). O quadro clínico depende do grau da inflamação local, podendo variar de sintomas leves a prurido vulvar intenso, dispareunia, leucorréia, disúria, edema e eritema vulvovaginal. É comumente confundida com vaginite citolítica (VC), levando a erro de diagnóstico e tratamento inadequado (SOBEL et al, 1995).
A VC é causada pela proliferação excessiva de Lactobacillus, pela redução do pH vaginal e pela citólise, levando ao aparecimento de sintomas que se assemelham aos da CVV. Os fatores desencadeantes desta condição são desconhecidos (LINHARES et al, 2018; YANG et al, 2017).
O exame ginecológico também pode ser insuficiente para realizar o diagnóstico diferencial entre os dois tipos de VV. Na CVV, observa-se hiperemia vulvar, edema e, eventualmente, fissuras e escoriações; ao exame especular, verificam-se hiperemia da mucosa vaginal e presença de conteúdo vaginal esbranquiçado ou amarelado, em quantidade variável, de aspecto fluido, espesso ou flocular, podendo estar aderido às paredes vaginais. Na VC, o conteúdo vaginal geralmente encontra-se aumentado, de aspecto flocular, fluido ou em grumos, aderente ou não às paredes vaginais (LINHARES et al, 20181; SOBEL et al, 1995). O pH vaginal também se encontra semelhante nas duas situações, estando abaixo de 4,5 na CVV e igual ou menor a 4,0 na VC (CIBLEY; CIBLEY, 1991; HU, 2015).
Mesmo com quadros clínicos semelhantes, a CVV e a VC apresentam características laboratoriais e microscópicas diferentes (SANCHES et al, 2020; HU, 2015). Desta forma, faz-se extremamente necessário o diagnóstico diferencial entre as duas entidades clínicas, pois a identificação correta da causa da VV possibilita o tratamento adequado e a resolução dos sintomas.
Vários testes podem ser usados para o diagnóstico da CVV e VC. Dentre os métodos disponíveis, o exame a fresco do conteúdo vaginal permite a identificação de fungos (LINHARES et al, 2018), o esfregaço corado pelo Gram possibilita a visualização de hifas e micélios na CVV e aumento excessivo de lactobacilos, raros leucócitos ou ausência deles, núcleos desnudos e restos celulares devido à lise das células epiteliais na VC, sem a presença de elementos fúngicos (YANG, 2017). A cultura em meio específico pode ser empregada para identificação de fungos (LINHARES et al, 2018; FERNANDES, 2019; CIBLEY; CIBLEY, 1991; HU, 2015). O exame citológico de Papanicolaou também foi avaliado como uma ferramenta para diagnosticar infecções/infestações vaginais e alterações da flora vaginal, devido ao seu uso difundido, facilidade de realização e baixo custo (YANG, 207; BRASIL, 2016).
Nem sempre se dispõe de recursos laboratoriais adequados para a confirmação do diagnóstico clínico, levando o médico assistencialista a basear o seu diagnóstico e tratamento utilizando apenas a interpretação de sinais e sintomas. Assim sendo, este trabalho tem como objetivo identificar as diferenças entre as características clínicas específicas encontradas em mulheres com diagnóstico laboratorial de CVV e VC e, deste modo, definir critérios mais acurados para diferenciar clinicamente estas duas condições.
METODOLOGIA
Após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa, a coleta de dados foi realizada na Clínica Escola de Saúde do Centro Universitário Unichristus (CES) no período de 20 de setembro de 2021 a 10 de maio de 2022. Trata-se de um estudo transversal, com delineamento observacional e descritivo e abordagem quantitativa do tipo analítica.
Local e amostra do estudo
O estudo foi realizado na Clínica Escola de Saúde do Centro Universitário Unichristus, um centro de atendimento médico ambulatorial composto por uma grande variedade de especialidades médicas, incluindo Ginecologia e Obstetrícia.
A população estudada foi composta por 84 mulheres com todos os critérios de inclusão atendidas no Ambulatório da CES no período de 20 de setembro de 2021 a 10 de maio de 2022. Os critérios de inclusão são pacientes entre 18 e 50 anos de idade, sexualmente ativas, heterossexuais, não gestantes e não menopausadas, que aceitaram participar do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Mulheres com sangramento vaginal no momento do exame, que tiveram relação sexual em tempo inferior a 48 horas, com diagnóstico de vaginose bacteriana, tricomoníase e infecção mista ou em uso de creme vaginal não foram incluídas no estudo.
Desenho do estudo
O estudo foi realizado através da coleta de dados das pacientes em duas etapas, a primeira, de caráter informativo, foi aplicado um questionário (anexo 1) contendo informações gerais da paciente: informações sociodemográficas (idade, estado conjugal, escolaridade), história gineco-obstétrica (número de gestações, número de partos, número de abortos, método contraceptivo) e dados clínicos (prurido vulvar, disúria, hiperemia vulvovaginal, edema vulvar, aspecto do conteúdo vaginal).
Após, foi realizado Teste do pH e colhidos exames laboratoriais que foram analisados no Laboratório Escola de Análises Clínicas do Centro Universitário Unichristus (LEAC). Os exames laboratoriais foram:
– Teste do pH: coleta de amostra da parede vaginal por um minuto utilizando a Tira de pH Macherey-Nagel MN (variação de 0-14).
– Exame a fresco com SF 0,9%: Coleta de secreção de fundo de saco ou parede vaginal utilizando a borda arredondada da espátula de Ayre e introduzindo em um tubo com SF 0,9%.
– Bacterioscopia pelo Gram: Coleta de material de fundo de saco ou parede vaginal para realização de esfregaço para coloração pelo Gram.
– Citologia oncótica: coleta de material da ectocérvice com espátula de Ayre e da endocérvice com escova Campos da Paz, para confecção de esfregaço corado pela técnica de Papanicoloau e analisado pela técnica de Bethesda.
Após os resultados laboratoriais, as pacientes que apresentaram crescimento de Candida sp. na citologia oncótica, o material foi direcionado para realização de cultura para fungo, coleta do conteúdo vaginal do terço médio da parede vaginal com swab estéril e cultivado no meio de Sabouraud.
Análise Estatística
A Análise Estatística foi realizada após coleta de todos os dados, estes foram organizados e tabulados em Microsoft Excel e analisados no GRAPHPAD PRISM.
Riscos e Benefícios
Em respeito a Resolução CNS n° 466/2012, foi cumprido a garantia da confidencialidade, do anonimato e da não utilização das informações em prejuízo dos indivíduos; de que não houve riscos para os sujeitos da pesquisa; do emprego dos dados somente para os fins previstos nesta pesquisa e do retorno dos benefícios obtidos através deste estudo para as pessoas e a comunidade onde o mesmo foi realizado.
Este estudo permitiu avaliar, identificar e descrever as diferenças clínicas e laboratoriais de pacientes com candidíase vulvovaginal e vaginite citolítica, reduzindo os erros diagnósticos e o tratamento adequado de cada afecção.
RESULTADOS
A população total estudada foi de 84 mulheres entre 18 e 50 anos de idade e com critérios de inclusão já pré-definidos anteriormente. Todos os participantes, após a leitura do TCLE, concordaram em participar da pesquisa.
Dentre os sintomas estudados, se destacam o prurido vulvar do qual 88% (n=74) negaram apresentar e 12% (n=10) afirmaram sentir. Já em relação ao corrimento 73% (n=61) não relataram corrimento algum, 14% afirmaram que tem um corrimento amarelado e 13% (n=11) um corrimento branco. Por fim, sobre a disúria 98% (n=82) negaram e apenas 2% (n=2) afirmaram possuir essa queixa. Diante disto foi visto que 32% (n=27) possuíam algum destes sintomas e 68% ( n=57) não relataram sintoma algum como é visto na Tabela 1
TABELA 1. Assintomáticas e sintomáticas da população estudada
Dentre as pacientes sintomáticas 32% (n=27) foram analisadas alterações em três exames, exame a fresco, bacterioscopia e citologia oncótica.
No exame a fresco 41% (n=11) não foram visualizadas alterações. Ademais em 59% (n=16) foram visualizadas variações, dentre elas 29% (n=9) foram visto gardnerella vaginalis, 11% (n=3) citólise 2+, 11% (n=3) citólise 1+, 4% (n= 1) candida + gardnerella e em 4% (n=1) apenas candida albicans. (tabela 2)
TABELA 2. Exame a fresco dentre pacientes sintomáticas
Já na bacterioscopia, dentre as sintomáticas (32%), em 59%(n=16) destas foi negativa, já nas positivas 41% (n= 11) foi visualizado gardnerella vaginalis em 30% (n=8), candida albicans em 7% (n= 2 ) e gardnerella + candida em 4% (n=1). (Tabela 3)
TABELA 3. Bacterioscopia dentre pacientes sintomática
Por fim, na citologia oncótica, o estudo foi negativo em 55% (n=15) e visto alteração em 45% ( n=12) dentre essas, 30% (n=8) foi visualizado gardnerella vaginalis, 7% (n=2) candida albicans, candida+gardnerella em 4% (n=1) e atrofia com inflamação em mais 4%(n=1). (Tabela 4)
TABELA 4. Citologia oncótica dentre pacientes sintomáticas
Ademais nas assintomáticas 68% (n=57), também foram analisados os exames mencionados acima com os seguintes resultados.
No exame a fresco, 56%(n=32) não foram visualizadas alterações. Já em 44% (n=25), destes, 18% (n=10) foi visto Gardnerella vaginalis, 12% (n=7) citólise 2+, 12% (n=7) citólise 1+ e 2% (n=1) Cândida albicans. (Tabela 5)
TABELA 5. Exame a fresco dentre pacientes assintomáticas
Na bacterioscopia, a mesma foi negativa em 77% (n=44). Dentre os positivos 19% (n=11), foi visualizado Gardnerella vaginalis, em 2% (n=1) Candida + Gardnerella e por final nos últimos 2%(n=1) apenas Cândida albicans.(Tabela 6)
TABELA 6. Bacterioscopia dentre pacientes assintomáticas
Por fim, na citologia oncótica, o resultado foi ausente em 65% (n=37). Dentre os estudos em que foram encontrado alterações, 19% (n=11) foi encontrado gardnerella vaginallis, 5%(n=3) citólise/Lactobacillus, 3%(n=2) quadro eutrófico/Lactobacillus, 2% (n=1) citólise, 2%(n=1) Candida + Gardnerella, 2%(n=1) cândida albicans e em mais 2% (n=1) atrofia + inflamação. (Tabela 7)
TABELA 7. Citologia oncótica dentre pacientes assintomáticas
Ademais, em relação ao Teste do PH no exame a fresco, nos estudos que foram visualizados Candida, 80% (n = 4) obtiveram PH=5 e 20% (n=1) PH=6, já dentre as pacientes que o resultado demonstrou citólise, 55% (n=11) resultaram em PH = 4, 35% (n=7) PH=5 e para completar 10% (n=2) demonstraram um PH = 4,5.
DISCUSSÃO
As infecções vulvovaginais por leveduras são muito comuns entre as mulheres, levando-as a buscar atendimento ginecológico com frequência, merece destaque a candidíase vulvovaginal (CVV). Trata-se de uma infecção genital, que ocorre multiplicação excessiva da levedura presente na microbiota vaginal de mulheres em fase reprodutiva, processo que é favorecido por diferentes fatores predisponentes. Um importante diagnóstico diferencial é a Vaginite Citolítica (VC), definida como uma entidade resultante do número excessivo de Lactobacillus isoladamente ou em associação a outras bactérias podendo promover uma extensa citólise das células da camada intermediária da vagina. (PRIMO, CORREA, BRASILEIRO 2017; GONÇALVES, 2016; FERNANDES et al, 2019).
O quadro clínico de ambas é semelhante, exigindo um diagnóstico de alto nível e dificultando o diagnóstico clínico, sendo necessário exames complementares para elucidação diagnóstica e para o tratamento direcionado e correto da infecção (YANG, 207; BRASIL, 2016). Como apresentado nos resultados, dentre as pacientes sintomáticas, 8% das pacientes apresentaram crescimento de Candida, o que demonstra que a presença de sintomas tem baixa especificidade para o diagnóstico da CVV, além disso o valor preditivo positivo foi baixo, com o máximo de 8%, reforçando a necessidade de exames complementares para elucidação diagnóstica.
Cabe ressaltar que dentre as 57 pacientes assintomáticas, 2% apresentou cândida e 24% apresentaram algum grau de citólise no exame a fresco, o que confirma a baixa especificidade do quadro clínico para o diagnóstico das infecções aqui apresentadas.
Outro instrumento importante para diferenciar as infecções aqui citadas é o pH vaginal. Notou-se diferença no resultado do pH dos exames colhidos das pacientes em geral, o qual apresenta-se com valores entre 4 e 4,5 em pacientes com citólise no exame a fresco e entre 5 e 6 em pacientes com cândida no exame a fresco. Desse modo, descreve-se mais um meio para abranger no diagnóstico de ambas as infecções de difícil diferenciação no diagnóstico clínico.
CONCLUSÃO
Devido às semelhanças do quadro clínico, o diagnóstico correto de candidíase vulvovaginal e vaginite citolítica é de extrema importância. O quadro clínico e o exame ginecológico são insuficientes para realizar o diagnóstico, sendo necessário exames laboratoriais (como, exame a fresco, pH vaginal, bacterioscopia e citologia oncótica) para diferenciar o diagnóstico das duas infecções, sendo possível o tratamento ideal para cada infecção. Sendo assim, conclui-se que é de extrema importância o diagnóstico laboratorial concomitantemente ao quadro clínico na diferenciação das infecções vulvovaginites, como candidíase vulvovaginal e vaginite citolítica, as quais apresentam quadro clínico semelhantes, não podendo fechar diagnóstico apenas clínico.
REFERÊNCIAS
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¹Acadêmica do Centro Universitário Christus, curso medicina
²docente do Centro Universitário Christus, curso medicina
³preceptora de citologia clínica do Laboratório Escola de Análises Clíonicas – Unichristus³.