AÇÕES DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL PARA PREVENÇÃO DA EXTUBAÇÃO NÃO PLANEJADA EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA

Ciências da Saúde, Volume 29 - Edição 142/JAN 2025 / 15/01/2025

MULTIPROFESSION ALTEAM ACTIONS TO PREVENT UNPLANNED EXTUBATION IN THE INTESIVE CARE UNIT

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ni10202501090752

Carmem Nyvia de Macedo Nunes1; Monalisa Mesquita Arcanjo2; Maria Islaine Portela de Miranda3; Neivanne Tavares de Mesquita4; Francisco Douglas Canafístula de Souza5; Francisca Alessandra da Silva Souza6; Raynara Donato dos Santos7; Antonio Nilton Jorge8; Suênia Évelyn Simplício Teixeira9; Francisco Breno Madeira Neri10; Sayonara Loiola Ferreira11; Elayne Cristina Mendes Martins Silva12; Jomar Costa Bezerra13; Cristina Paiva Alves14; Edvânia Lopes Vasconcelos15

RESUMO

O estudo teve como objetivo identificar as ações da equipe multiprofissional para prevenção da extubação não planejada em Unidades de Terapia Intensiva descritas na literatura. Trata-se de uma revisão integrativa realizada no mês de junho de 2021, através da Biblioteca Virtual da Saúde (BVS). A questão norteadora foi: Quais as ações para prevenção da extubação não planejada em Unidades de Terapia Intensiva descritas na literatura? Foram utilizados como descritores: extubação, prevenção, unidade de terapia intensiva, utilizando o operador booleano AND, resultando em 52 artigos, que após serem filtrados por artigos disponíveis, tipo de documento e ano de publicação e após leitura dos mesmos, chegou-se a um total de 05 artigos. Foram extraídas dos artigos, diversas ações, que foram organizadas em três categorias: Monitorização adequada do nível de sedação e agitação; Fixação eficaz do dispositivo orotraqueal e Observação da mobilização do paciente durante a prática da assistência. A primeira categoria aborda a monitorização adequada do nível de sedação e agitação, que é um cuidado citado em muitas literaturas como eficiente, e que entrega ao paciente crítico o conforto necessário para a melhora do seu quadro clínico. A segunda categoria enfatizou a fixação eficaz do dispositivo orotraqueal, que consiste em um cuidado muito importante para manutenção das vias aéreas pérvias, conservando a localização correta do tubo orotraqueal e evitando a maioria dos casos de extubação não planejada. A terceira categoria ressalta a observação da mobilização do paciente durante a prática da assistência, que cita cuidados durante o manejo como transporte hospitalar, banho no leito e mudança de decúbito. Observouse que todas as ações são importantes no processo do cuidado para prevenção das extubações não planejadas, porém ainda falta mais adesão dos profissionais e comprometimento em relação às boas práticas.

Palavras-chave: Extubação. Prevenção. Unidade de terapia intensiva.

1 INTRODUÇÃO

Nas últimas décadas, com o avanço das vertentes do cuidado clínico, como por exemplo, as unidades de recuperação pós-operatória, viu-se a necessidade de implantação de um sistema clínico mais especializado para pacientes críticos. Sendo assim, deu-se início as Unidades de Terapia Intensiva (UTI). Essas unidades devem dispor de uma equipe multiprofissional atualizada e atenta, como também de equipamentos da mais alta tecnologia que visem o suporte cardíaco e respiratório aos pacientes clínicos ou pós-cirúrgicos graves (FLAVARIN et al., 2012).

A UTI é um espaço diferente dos demais tipos de clínica, pois conta com um ambiente mais reservado e recluso onde os pacientes necessitam de observação constante por meio de aparelhos e assistência contínua, onde todos os parâmetros são checados, por muitas vezes, ao longo do dia. Os pacientes admitidos nesta unidade e acompanhados por seus familiares, em alguns casos, não estão preparados para essa experiência complexa, onde na maioria das vezes ela se torna traumática (CHEREGATTI; AMORIM, 2010).

Ao analisar o perfil de pacientes de UTI, observa-se pacientes críticos que necessitam de cuidados específicos, por muitas vezes estarem inconscientes, sedados, em uso de ventilação mecânica, em uso de drogas vasoativas e estarem em dependência total da equipe. Consequentemente, esses pacientes são submetidos a diversos procedimentos invasivos, dentre eles, a intubação oro traqueal (IOT) (SAATKAMP, 2012).

A intubação oro traqueal consiste na incisão de um tubo na traqueia, através de via oral, que torna a via área pérvia descompensando algum tipo de obstrução. É a conduta mais indicada em casos de dificuldade de conservação da via aérea desobstruída. A IOT trata-se de um procedimento rotineiro nas unidades de terapia intensiva e centros cirúrgicos. Por ser um procedimento desconfortável para o paciente, pode provocar riscos e complexidades (CAMPOS, 2016).

Entretanto, alguns sinais e sintomas indicam se é necessário o uso de IOT e 11 ventilação mecânica, como por exemplo, na apneia, hipoxemia, hipoventilação, ausência de reflexos protetores, instabilidade hemodinâmica, hipersecreção brônquica. Esse procedimento é de exclusividade médica, porém a equipe deve reconhecer em que tipo de situação a indicação do procedimento é necessária. Ademais, a equipe de enfermagem é responsável por manter o material necessário sempre disponível para uso, visto que em algumas situações, esse procedimento deve ser feito com agilidade. Já em outros casos, a indicação é feita de forma preventiva como em casos de choque prolongado, obesidade, pós-operatório e pré- operatório de grande e médio porte (dependendo da condição clínica do paciente), DPOC agravada, caquexia, nova abordagem cirúrgica, hipotermia e possibilidade de hemorragia (JERONIMO, 2011).

Em outras situações, a equipe médica pode adotar essa conduta buscando alcançar objetivos como reverter hipoxemia, aliviar desconforto respiratório, tratar acidose respiratória, amenizar fadiga dos músculos respiratórios, diminuir o consumo de oxigênio sistêmico e miocárdio, diminuir pressão intracraniana, estabilizar parede torácica e tratar a patologia que levou a necessidade de suporte ventilatório, esperando assim, melhorar os sinais e sintomas apresentados (JERONIMO, 2011).

É corriqueiro na literatura, pesquisas que tratam de alguns eventos adversos (EA) relacionados a IOT como, lesões em lábios, traqueia, esôfago, palato, úvula, língua, dores na garganta, odinofagia, entre outros. Além disso, as atribuições fisiológicas ligadas a esses sistemas como fala, deglutição e respiração não são funcionantes durante o processo de IOT, resultando então, na restrição da função laríngea, que por sua vez inativa a musculação implicando o processo de fala e deglutição (CAMPOS, 2016).

Evento adverso pode ser definido como uma lesão que não é causada de forma proposital, que consequentemente pode vir a ocasionar danos permanentes ou temporários ao paciente. São muitos os equipamentos usados na assistência à saúde e cada dispositivo tem sua complexidade, como os cateteres, cânulas, drenos, sondas, instrumentos cirúrgicos, entre outros. Esses dispositivos elevam o risco de incidência de eventos adversos, como por exemplo, a extubação não planejada (XELEGATI et al., 2019).

A extubação não planejada pode se compreender como a retirada prematura e não programada do tubo orotraqueal, e é vista como um EA. Resulta no aumento de incidência de doenças, sendo assim, deve ser estritamente evitada, pois pode ocasionar sérios danos ao paciente, dentre eles: o aumento do tempo que o paciente vai permanecer em ventilação mecânica, aumento do risco de hipoxemia, a pneumonia associada à ventilação mecânica, instabilidade hemodinâmica, atelectasia, trauma nas vias aéreas, parada cardiorrespiratória, arritmias ou até mesmo, pode levar o paciente a óbito. A extubação não planejada pode se dividir em duas linhas: Aquela de quando o tubo é retirado pelo próprio paciente e aquela que a assistência ineficiente da equipe multidisciplinar resulta na retirada não programada do dispositivo ventilatório (FONTENELE, 2016).

A sedação do paciente crítico está diretamente ligada ao avanço do seu quadro clínico e tempo de internação, pois pacientes sedados de forma ineficiente podem mostrar agitação psicomotora. A quantidade de secreções, a restrição dos membros de forma inadequada, a má fixação do dispositivo e a execução inapropriada de procedimentos nos pacientes entubados também são caracterizados como alguns dos fatores que podem vir a ocasionar a extubação acidental (VIANA et al., 2011).

Um estudo realizado por Kwon (2017) aponta que dentre as complicações mais sérias resultantes da extubação não planejada, a mais comum é a reintubação. A reintubação está associada a complicações que incluem aspiração, arritmia fatal, parada cardíaca e morte. Os fatores de risco para extubação não planejada (mesmo na presença de restrições físicas) também incluem distúrbios no dispositivo de fixação, protocolos de dor, sedação e desmame, comprometimento do nível de consciência na admissão na UTI e presença de infecção hospitalar.

A extubação e reintubação não planejadas estão associadas ao aumento da probabilidade de pneumonia associada ao ventilador (13,8% a 27,6%), tempo de permanência na UTI (9 a 22 dias), tempo de internação no hospital (18 a 34 dias), e número de dias em ventilação mecânica (6 dias) (KWON, 2017).

Visto isso, com o objetivo de priorizar a segurança do paciente, faz-se necessário compreender que a mesma pode ser influenciada pela forma do trabalho da equipe envolvida. Uma pesquisa indica que muitos componentes da rotina influenciam diretamente na assistência ofertada, principalmente pela forma que os profissionais presam pela segurança do paciente e exercem seu trabalho (NOTARIO et al., 2019).

Considerando esse contexto, surgiu a seguinte indagação: Quais ações são adotadas pela equipe multiprofissional para prevenção da extubação não planejada em Unidades de Terapia Intensiva, conforme a literatura vigente?

O interesse por essa temática se deu, ao ingressar nas vivências práticas da disciplina de enfermagem em UTI, ao observar a alta incidência de extubação não planejada e a prática de ações que, em alguns momentos, não obtinham resultados satisfatórios. No entanto, foi despertada a curiosidade de pesquisar sobre tais ações.

A relevância deste estudo encontra-se em evidenciar ações que contribuirão com a terapêutica da equipe multiprofissional, minimizando os danos ao paciente crítico, visto que é exclusivo dela a realização desse tipo de cuidado.

Espera-se que o conhecimento gerado por esta pesquisa contribua com a qualidade da assistência e na sensibilização dos profissionais da área intensivista, quanto a essas ações.

2 OBJETIVO

Investigar ações da equipe multiprofissional para prevenção da extubação não planejada em Unidades de Terapia Intensiva, conforme a literatura vigente.

3 REVISÃO DE LITERATURA

3.1 Unidade de Terapia Intensiva (UTI)

O princípio da assistência ao paciente crítico se deu por meio de Florence Nigthingale, no ano de 1854, na guerra da Crimeia. Ela constatou naquela época que a mortalidade entre os pacientes hospitalizados por conta da ausência de recursos e conhecimentos específicos ocorria em 40% dos casos, e depois do cuidado intensivo das colaboradoras, o índice de mortalidade caiu para 2% (CHEREGATTI, 2010).

Anos à frente, em Copenhague no ano de 1952, o conceito de cuidados intensivos se deu através da epidemia de pólio, que teve como resultado muitos pacientes acometidos por insuficiência respiratória, onde mais de 300 pacientes necessitaram de ventilação artificial. Essa ventilação era executada manualmente por estudantes de medicina e odontologia (KELLY et al., 2014).

Em 1953, Bjorn Ibsen, o anestesista que sugeriu o uso da ventilação por pressão nos pacientes em sofrimento respiratório como tratamento durante a epidemia, criou a primeira unidade de terapia intensiva na Europa, que reuniu vários médicos e fisiologistas para prestar atendimento aos pacientes críticos. Ele é considerado por muitos o fundador do conceito de cuidados intensivos (KELLY et al., 2014).

No hospital John Hopkins, nos Estados Unidos, nasceu a primeira Unidade de Terapia Intensiva (UTI), onde foram implementados apenas três leitos destinados a pacientes após abordados por neurocirurgias. Já no Brasil, nos meados da década de 70, foram criadas essas unidades objetivando a junção de pacientes críticos em uma única área hospitalar acertada, implicando na necessidade de uma estrutura característica, contando com alguns recursos diferenciados para obter a devida assistência com segurança e eficácia (CHEREGATTI, 2010).

As Unidades de Terapia Intensiva podem ser definidas como unidades hospitalares voltadas ao atendimento de pacientes graves ou de risco que necessitam de uma assistência não interrompida, contando com meios próprios como equipamento especializado e recursos humanos específicos, tendo como característica sua complexidade, pois admitem pacientes que são submetidos a procedimentos invasivos e que por muitas vezes, possuem várias comorbidades e que necessitam de observação contínua objetivando minimizar a morbidade de mortalidade de pacientes de alto e médio risco. Uma UTI deve atender aos requisitos previstos na RDC 07 de fevereiro de 2010 (HMME, 2012).

A Resolução do Ministério da Saúde e Agência Nacional de Vigilância Sanitária de Nº 7, de 24 de fevereiro de 2010, estabelece os padrões mínimos para o funcionamento de uma unidade de terapia intensiva com objetivo de minimizar os riscos de danos aos profissionais da saúde, pacientes e seus familiares e se aplica a todas as UTIs do país, sejam elas privadas, públicas ou filantrópicas (BRASIL, 2010). Dois anos depois, em 2012, os mesmos órgãos estabeleceram através da Resolução RDC nº 26 de 11 de maio de 2012 a reformulação do dimensionamento, recomendando no mínimo um enfermeiro para cada 10 leitos, o que pode repercutir para a ocorrência deste EA (BRASIL, 2012).

A estrutura deve garantir a privacidade do paciente, não interferindo na sua monitorização e a UTI adulta, pediátrica e neonatal devem ser separadas em diferentes espaços. Essas estruturas são divididas por faixa etária de cada paciente, a UTI adulta admite pacientes com idade acima de 18 anos (podendo atender também pacientes de 15 a 17 anos do protocolo de cada instituição), a UTI pediátrica atende pacientes de 29 dias a 18 anos incompletos e a UTI neonatal é destinada ao atendimento de pacientes de 0 a 28 dias (BRASIL, 2010).

Os pacientes da UTI originam-se da unidade de emergência referenciada, do centro cirúrgico de rotina ou emergência, de enfermarias ou de transferências de diferentes serviços. A incumbência da distribuição das vagas é da equipe médica, tendo como norteador o quadro de distribuição de leitos, previamente combinado com especialidades médicas, havendo necessidade, pode ocorrer negociação de empréstimos de vagas entre as especialidades (GROOT, 2017).

Nesse contexto, as atribuições da equipe devem ser definidas, especificadas e comunicadas aos mesmos. Devem ser designados, formalmente, profissionais como um responsável técnico médico, um enfermeiro coordenador da equipe de enfermagem e um fisioterapeuta responsável pela equipe de fisioterapia. Uma equipe multiprofissional também deve ser implantada na assistência, que deve ser direcionada de acordo com a necessidade, contendo pelo menos os seguintes profissionais: médico diarista, médicos plantonistas, enfermeiros assistenciais, técnicos de enfermagem, fisioterapeutas, funcionários de serviços gerais e auxiliares administrativos. A equipe plantonista deve se colocar à disposição dos pacientes a qualquer momento e também devem participar de ações de educação permanente para obter melhor qualificação, e ao serem direcionados a UTI, os colaboradores devem obter capacitação para atuar em tal (BRASIL, 2010).

Para Groot et al. (2017), a equipe multiprofissional tem como missão ofertar a assistência especializada, voltada ao paciente, seus entes e princípios, embasada em conhecimentos científicos, como também de incentivar e desenvolver pesquisas respeitando o conceito de humanização. Tem como valores o empenho com o paciente, habilidade técnica, beneficência, respeito à pessoa, equidade, integridade do cuidado, justiça, trabalho em equipe de forma ajustada através de ações sincronizadas.

As atribuições referidas à equipe multidisciplinar no processo de fluxo das UTIs se dão através da seguinte sequência: admissão do paciente na mesma, monitorização e manutenção da vida, avaliação do paciente através do exame físico e exames laboratoriais, intervenção terapêutica e programação da assistência, suporte emocional ao paciente e seus familiares, analisar terapêutica implementada, promover cuidados continuamente e acompanhar evolução clínica, avaliar possibilidade de alta, em caso de alta, encaminhar e checar o transporte do paciente e em casos de óbito, guardar o corpo (GROOT et al., 2017).

Sendo a UTI uma área que possibilita o aumento das chances de sobrevida, estabilidade do paciente e sua devida recuperação, exige um ambiente dotado de várias tecnologias e aparelhagens necessárias para manutenção do paciente crítico. Porém, surgem as inquietações relacionadas à humanização, visto que o contato com o paciente pode ser diminuído por conta da ascendência das máquinas, na maioria das vezes, entre pacientes mais graves, onde a convivência entre profissional e paciente se torna mais escassa, impossibilitando ocorrer essa troca como nos demais casos. Logo, a equipe não deve esquecer que esse cuidado não pode ser substituído pela tecnologia (SILVA, 2012).

Nos últimos anos, houve um aumento da preocupação em relação à necessidade de implementação de protocolos direcionados à humanização, não apenas no caso da UTI, como também nos demais tipos de clínicas. Destes programas, podemos citar o Programa Nacional de Humanização (PNH) da assistência hospitalar (FREITAS, 2013).

A PNH adere a três princípios fundamentais: a transversalidade, que se entende como a diversificação e aumento da junção entre as políticas, através da comunicação e o desenvolvimento de projetos entre pessoas e comunidades; a indissociabilidade entre a atenção e gestão à saúde, pois estas devem se fundir e se fazerem presentes na prática em saúde e o protagonismo do sujeito e do coletivo, apostando na transformação. Esses fundamentos são elementos centrais que estabelecem o modo como a PNH entende o poder da política pública de saúde (FREITAS, 2013).

Nas últimas décadas, pesquisas que frisam a questão da diminuição dos custos de pacientes internados em UTI, onde tem se destacado que esse custo pode ser bem reduzido quando se restringe o tempo de internação do paciente, pois diminui significantemente o uso de medicações e a demanda de leitos. Tornou-se relevante avaliar possíveis modificações de condutas, sem levar a redução da satisfação do paciente ou ao aumento da morbimortalidade dos procedimentos, adotando políticas a condutas que minimizassem os riscos (ALMADA, 2009).

3.2 Segurança do paciente e prevenção de eventos adversos

Hipócrates, conhecido como pai da medicina (460 a 370 a.c.), firmou o conceito de “Primeiro não cause danos”, visto que ele tinha noção desde essa época que o cuidado poderia trazer algum tipo de dano ao paciente e como ele, no decorrer dos anos, muitos pesquisadores tiraram essa mesma conclusão, que por intermédio dos mesmos, foi possível reconhecer a relevância do planejamento do cuidado (BRASIL, 2014).

A partir de um relatório do Institute of Medicine (IOM), que teve como base dois estudos de avaliação da incidência de eventos adversos, em revisão de prontuários de um hospital de Nova York, o tema segurança do paciente ganhou mais destaque na comunidade científica e afins. Esse relatório evidenciou que onde há intervenção humana, também pode haver a incidência de erros, visto isso, entendeu-se que a segurança dos hospitais poderia ser questionada. Avaliaram que 44.000 a 88.000 mortes poderiam ser decorrentes de erros médicos (SANTOS, 2018).

Entretanto, é necessário frisar que a incidência de erro não depende apenas da equipe médica, e pode ser relacionada a eventos de diversas naturezas. A princípio, existem diversas definições para o termo segurança do paciente (SP). A Organização Mundial da Saúde (OMS) define SP como a redução de risco de danos desnecessários relacionados ao cuidado em saúde, para um mínimo permitido. Os danos ao paciente podem ser físicos ou psicológicos através de ações deliberadas ou não (SANTOS, 2018).

A Joint Commission International (JCI) (2010), definiu, juntamente com a Organização Mundial da Saúde (OMS), seis metas direcionadas à segurança do paciente. Sendo elas: identificação correta, comunicação eficaz, segurança de medicações e vigilância efetiva, cirurgia segura (local de abordagem correto, paciente correto e procedimento correto), redução de risco de infecções e restrição do risco de quedas.

A primeira meta aborda a questão da identificação correta do paciente, que se dá através de dois identificadores: o nome completo do cliente e sua respectiva data de nascimento. Esses identificadores devem ser conferidos antes de cada procedimento como: administração de medicamentos, hemoderivados e antes da coleta de exames. Cada paciente deve conter uma pulseira com os dois identificadores definidos pelo estabelecimento de saúde, visto que por muitas vezes, o paciente pode estar sedado, inconsciente e com comunicação dificultada (JCI, 2010).

Já a segunda meta, trata-se da afetividade da comunicação entre a equipe de saúde que deve ser clara, efetiva, oportuna, precisa e completa a ponto de facilitar a absorção correta do receptor. Por meio dela, entende-se que todas as informações recebidas por telefone ou via oral que se referem a pacientes devem ser anotadas e confirmadas novamente com seu portador, e após a confirmação, serem repassadas devidamente ao prontuário (JCI, 2010).

A terceira meta incentiva o desenvolvimento e implantação de estratégias voltadas ao uso seguro de medicamentos, destacando os medicamentos de alta vigilância (MAV), visto que estes possuem riscos eminentes de provocar danos significantes e irreversíveis ao paciente quando ocorre falha na administração dos mesmos (JCI, 2010).

A quarta meta objetiva qualificar a comunicação entre a equipe envolvida no processo cirúrgico, através do ato de garantir a marcação do paciente no local que deve ser abordado, verificar o procedimento correto, a identificação correta do paciente. Essa meta se aplica a todas as cirurgias e procedimentos invasivos. A troca de informações inadequadas sobre esses itens facilita a indução ao erro (JCI, 2010).

A quinta meta tem por finalidade a prevenção e controle de infecção em todos os estabelecimentos de saúde, que é um desafio para diversos setores, mas que por meio de um programa eficaz, destacando a relevância da prática de higienização das mãos, pode-se obter melhores resultados através de educação continuada, monitorização, orientações e treinamentos constantes (JCI, 2010).

A sexta e última meta internacional ressalta a importância de estudar, elaborar e impor ações que previnam a ocorrência de quedas, podendo-se reduzir os danos decorrentes delas. Deve ser avaliado o risco de queda de cada paciente, visto que esses episódios ocorrem de acordo com a função do comportamento humano ou seu estado clínico. A instituição de saúde deve desenvolver programas educativos para melhorar a conscientização sobre esse fator (JCI, 2010).

Visto isso, instituiu-se o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), por meio da Portaria de Nº 529 de 1º de abril do ano de 2013, que considerou a importância do trabalho sincronizado entre gestores do SUS, conselhos profissionais da área da saúde e as instituições de ensino e pesquisa voltadas à segurança do paciente em uma visão multidisciplinar (BRASIL, 2013).

O PNSP também considerou que a gestão de riscos voltada para a segurança eficiente do paciente envolve princípios de diretrizes. Dentre eles, a implementação de uma cultura de segurança, a ação sistemática dos processos de gerenciamento de risco, a incorporação com todos os processos do cuidado se articulando entre os processos organizacionais dos serviços de saúde, as melhores evidências disponíveis, a transparência e a inclusão, observando a necessidade de se desenvolver estratégias e ações juntamente aos gestores, profissionais e usuários, que possibilitem a promoção da redução da ocorrência de evento adverso (BRASIL, 2013).

O PNSP também objetiva apoiar o cuidado em saúde em todo território nacional, promovendo culturas voltadas à segurança do paciente em diversas áreas da atenção, implantando a gestão de riscos e de núcleos de segurança do paciente nos respectivos estabelecimentos de saúde (BRASIL, 2013).

São ações propostas para serem executadas pelo PNSP: envolver pacientes e seus entes nas práticas de segurança do paciente, aumentar o acesso da sociedade a informações referidas à segurança do paciente, estimular a inclusão do tema no ensino técnico, de graduação e pós-graduação em saúde e trocar conhecimentos sobre segurança do paciente buscando através desses, obter uma assistência de qualidade (BRASIL, 2013).

A Segurança do Paciente, atualmente, é um indicador que tem grande relevância no fluir do sistema organizacional de saúde, em especial em UTI, pois a programação adequada da assistência resulta na diminuição de danos, visto que a incidência de eventos adversos em UTI ocorre em aproximadamente 10% dos casos, onde é previsto que metade deles poderiam ser evitados (WELP, 2016).

Evento adverso se define por incidente que produz danos ou lesões que é atribuído à assistência prestada. Esse tipo de evento compromete a eficácia do atendimento, podendo até resultar em óbito, incapacidade, perda da credibilidade da equipe e insatisfação do cliente em relação ao serviço. Vale ressaltar que estudos indicam que eventos adversos também podem ser oriundos de aspectos como a gravidade do caso e a qualidade da assistência no contexto institucional (ROQUE, 2016).

A incidência de eventos adversos (EA) em UTI varia entre 0,87 e 34,7 em cada 100 pacientes internados. Os métodos mais utilizados na averiguação das ocorrências de eventos adversos são a notificação voluntária e a revisão dos prontuários em busca de identificar o motivo do erro e prevenir a reincidência do mesmo (ROQUE, 2016).

Pacientes em ventilação mecânica exigem criteriosos cuidados da equipe, tais como: aspiração traqueal; controle da pressão do balão (cuff); mudança de decúbito; transporte seguro para outras unidades do hospital; ações para a prevenção de complicações como pneumonia por aspiração ou associada à ventilação, úlceras por pressão, barotraumas, pneumotórax e extubação não planejada (MELO, 2016).

No Brasil, as principais pesquisas avaliaram os EA em UTI através da investigação de prontuários e de notificações voluntárias. Em um estudo de corte contendo 195 pacientes internados por razões clínicas em São Paulo, 81,7% indicaram a presença de eventos adversos, sendo destacados como principais: eventos adversos a medicações, processos clínicos e eventos relacionados, procedimentos invasivos como intubação oro traqueal, que caso ocorra algum tipo de erro da equipe, pode resultar na extubação não planejada (ROQUE, 2016).

Um estudo voltado a eventos adversos relacionados ao uso de materiais e dispositivos hospitalares avaliou 3.552 prontuários, e foi observado que 16,9% dos pacientes apresentaram incidência EA que ocorreram em maior número em pacientes idosos na faixa etária de 60 a 89 anos, onde 50% desses pacientes era do sexo masculino, e respectivamente, 50% do sexo feminino (XELEGATI, 2018).

As extubações não planejadas potencializam os riscos ao paciente, pois promovem o aumento de tempo que o paciente é submetido à ventilação mecânica, aumento do tempo de internação do paciente em UTI, entre outros. Visto isso, toda intubação acidental deve ser evitada, mas quando ocorrida, deve ser prontamente notificada como evento adverso, objetivando analisar como ocorreu, porque ocorreu e como evitar a reincidência através da organização e melhoria da assistência (IFF/FIOCRUZ, 2017).

3.3 Extubação não planejada e ações para prevenção

A extubação não planejada pode se definir como a retirada do tubo oro traqueal antes da hora adequada, visto que isso pode trazer sérias lesões ao paciente, mas nem sempre é necessário a reutilização de intubação, em alguns casos, estas lesões podem ser reanalisadas, porém, em outros casos o paciente pode ser submetido novamente a intubação, que é um processo desconfortável. É considerado um evento adverso, e, estando ligado ao cuidado, sugere uma investigação reflexiva sobre as causas que levaram ao fato (CASTELLOES, 2009).

A intubação oro traqueal é a primeira via de acesso escolhida para manutenção de vias aéreas do paciente internado em UTI, nesse caso, além da vigilância constante, atenção especial aos sinais vitais e padrão respiratório, observação de sinais neurológicos, nível de sedação e observação dos circuitos do ventilador mecânico, também demandam outros cuidados característicos como a verificação da pressão do cuff de 12 em 12 horas, hidratação dos lábios a cada quatro horas, higiene oral eficaz, a fim de minimizar a carga microbiana na placa dental e na mucosa oral, fazendo uso de gases nos locais de posicionamento do tubo, aspiração judiciosa e troca devida da fixação do dispositivo objetivando evitar a extubação (NETO et al., 2014).

Por meio de um banco de dados existente na UTI do Hospital Pró-Cardíaco, percebeu-se que a maioria dos casos de extubação não planejada ocorreu através de ações como: banho no leito, mudança de decúbito, troca de fixação do dispositivo e transporte interno do paciente. Viu-se aí a necessidade de interferir nos momentos em que o cuidado poderia causar esse dano ao paciente e a partir de então, é possível observar a importância do planejamento de ações para que eventos como estes não ocorram rotineiramente (CASTELLOES, 2009).

Pode ocorrer quando o cuidado da equipe é ineficiente, quando o próprio paciente faz a retirada antecipada do dispositivo que é definida como autoextubação, por sedação incorreta, nível de consciência alterado, desconforto respiratório, contensão física inadequada, entre outros. Quando ocorre, potencializa os riscos de hipoxemia, atelectasia, pneumonia associada à ventilação mecânica, lesão em traqueia, instabilidade hemodinâmica, parada cardíaca e às vezes até mesmo o óbito (SANTOS, 2020).

As complicações advindas da extubação não planejada podem ser mais prejudiciais ao paciente quando o dispositivo é retirado durante a assistência a pacientes com estímulo respiratório reduzido, em virtude de lesões neurológicas, por sedação ou coma, pois leva a retenção de gás carbônico (CO2), redução de oxigênio (O2) e a necessidade de reintubação em alguns casos (SANTOS, 2020).

As ações executadas na prevenção da extubação não planejada (ENP) cabem a toda equipe multiprofissional, pois demandam cuidados médicos, de enfermagem e de fisioterapia. Entre eles, destacam-se: a manutenção da permeabilidade do dispositivo, a fixação eficaz do tubo, conscientização ao paciente e ao acompanhante, posicionamento do circuito do ventilador em relação ao braço articulado, observação da mobilização do paciente durante práticas de higiene bucal, sedação adequada, caso se faça necessário, vigilância constante, extubação planejada ou de desmame (GROOT, 2017).

Geralmente, a ocorrência de ENP pode variar, a literatura relata que ocorre de 3% a 22,5% em pacientes internados em UTI. Entretanto, alguns autores destacaram outros fatores de risco para a ENP. Sendo eles: pacientes do sexo masculino, pacientes de trauma, ausência da equipe de enfermagem em seu número necessário, pouca experiência profissional, exames que dependem de um transporte hospitalar e escore acima de 9 na escala de coma de Glasgow (ZANEI, 2011).

Nesses casos, faz-se necessário observar os principais sinais clínicos e físicos da extubação não planejada, que podemos destacar a dessaturação ou cianose repentina, o deslocamento e a exteriorização do dispositivo, escape de ar inexplicável, distensão gástrica e redução da expansibilidade torácica com diminuição de entrada de ar nos pulmões (IFF/FIOCRUZ, 2017).

Uma equipe multiprofissional norte-americana, especializada na área de cuidados ao paciente crítico, observando a necessidade do cuidado planejado e direcionado, visto que as incidências desses eventos trazem danos relevantes aos pacientes, evidenciou algumas ações voltadas à prevenção da extubação não planejada (ZANEI, 2011).

Dentre estas ações, foi observada a necessidade de se atentar para o paciente desorientado, visto que pode apresentar riscos para sua própria segurança, deve fazer uso de contenção física se necessário, com faixas protetoras longas e acolchoadas que não causem nenhum tipo de lesão na pele. Na falta de materiais apropriados, pode-se fazer uso de gases, ataduras de crepe e algodão ortopédico (ZANEI, 2011).

Em casos onde o paciente é mantido em contenção física, é necessário a avaliação periódica do mesmo a cada duas horas, pois os locais de contato podem gerar lesão por pressão, especialmente nos membros superiores e inferiores. As faixas de contenção devem ser retiradas logo que possível (ZANEI, 2011).

Se mantido sedado, é relevante observar atentamente o nível de sedação do paciente, fazendo o uso de meios apropriados como escalas e equipamentos de monitoração contínua do eletrocardiograma e índice bispectral (BIS), objetivando assim, evitar a autoextubação ou ENP por movimentos bruscos do paciente (ZANEI, 2011).

Diversos estudos evidenciam que a coordenação ou segurança psicológica da equipe influenciam diretamente na redução de possíveis erros e melhoram os resultados para o paciente como a menor duração da internação. Além de que culturas desenvolvidas pela equipe como liderança, troca de informações, tomada de decisões de exclusividade dos mesmos são diretamente associados a indicadores de desempenho e aceitação ao protocolo (WELP, 2016).

4 METODOLOGIA

4.1 Tipo de pesquisa

Trata-se de uma pesquisa descritiva e exploratória, de abordagem qualitativa do tipo revisão integrativa. Para Júnior (2017), a pesquisa exploratória ocorre quando o pesquisado busca conhecer de forma mais detalhada o assunto abordado. Baseiase em esclarecer/explorar o campo de conhecimento abordado na pesquisa. Já a pesquisa descritiva ocorre quando o pesquisador tem por objetivo descrever as características de certa população ou fenômeno e estabelecer relações entre as variáveis, sem sua manipulação.

Para Gil (2017), a pesquisa descritiva visa descrever as características e práticas de determinada população ou fenômeno ou o estabelecimento de relações entre variáveis, ela envolve o uso de técnicas padronizadas de coleta de informações.

Um estudo ressalta que a pesquisa qualitativa compreende e interpreta fenômenos a partir de seus significantes, o que possibilita uma visão mais abrangente dos problemas averiguados, fornecendo um enfoque diversificado para a compreensão da realidade, onde as pesquisas e dados coletados são considerados corretos e fidedignos (MINAYO, 2017).

A revisão integrativa consiste no método amplamente empregado como forma de juntar e sintetizar os resultados relativos a uma determinada pesquisa, favorecendo com isso uma verificação detalhada de estudos, que podem ser experimentais ou não, com foco no assunto a ser avaliado. Concilia dados da literatura teórica e dados baseados na experiência, com objetivos diferenciados, que consistem na denominação de conceitos, revisão de teorias e evidências, e verificação de problemas metodológicos de um assunto, sendo possível gerar um panorama consistente de definições, ou problemáticas importantes para a enfermagem (SOUZA et al., 2010).

Segundo Botelho, Cunha e Macedo (2011), a revisão integrativa consiste da conexão de definições, ideias ou concepções provenientes das pesquisas realizadas na metodologia, e é nessa questão onde é confirmado o potencial para edificar cada vez mais a ciência. Uma revisão integrativa bem qualificada apresenta o estado da arte sobre uma temática, de forma a contribuir para o desenvolvimento de teorias.

A construção da revisão integrativa precisa ser realizada seguindo seis etapas diferentes, de modo que sejam organizadas e sistematizadas para a elaboração de uma revisão bem-sucedida, essas etapas podem ser parecidas com os estágios de uma pesquisa comum, sendo que é necessário que essas etapas sejam claramente especificadas, para permitir com isso a prática de intervenções efetivas (MENDES; SILVEIRA; GALVÃO, 2008).

A revisão integrativa compõe-se com as seguintes etapas:

1ª Etapa: Identificação do tema e formação da Pergunta Norteadora.

A primeira etapa da construção da revisão consiste da orientação para a efetivação de uma revisão integrativa bem realizada. É importante organizar todo o pensamento teórico e acrescentar definições conhecidas previamente pelo pesquisador. O primeiro momento inicial para a realização desse processo ocorre por meio da designação de um problema e formação de uma pergunta para a pesquisa (MENDES; SILVEIRA; GALVÃO, 2008).

Subsequente à formação da questão pesquisada, a determinação dos descritores ou palavras-chave segue como passo seguinte para a continuação da busca, bem como dos bancos de pesquisa a serem utilizados. Para ser concretizada com sucesso essa etapa, é necessário que ocorra de forma sistemática e interligada cada passo. Após a definição da questão de pesquisa e a determinação dos descritores, a estratégia de busca é realizada (BROOME, 2006).

Com o intuito de realizar um estudo detalhado acerca desse tema, buscou-se uma revisão integrativa da literatura, respondendo a seguinte questão: Quais as ações para prevenção da extubação não planejada em Unidades de Terapia Intensiva descritas na literatura?

2ª Etapa: Elencar os critérios de inclusão e exclusão.

A segunda etapa está interligada diretamente à anterior, onde o alcance da temática a ser pesquisada determina a realização da amostragem, desse modo, quanto maior os objetivos da pesquisa, mais criterioso deverá ser o revisor na questão da literatura analisada. A quantidade elevada de estudos pode dificultar na evolução da pesquisa. Desse modo, cabe ao revisor analisar acerca dessa questão (BROOME, 2006).

Para realizar a seleção da amostra nas bases de dados foi estabelecido como critério de inclusão: artigos em fontes eletrônicas, com textos disponíveis nas bases de dados que foram selecionadas, publicados entre 2008 e 2021 e que as informações disponibilizadas fossem pertinentes ao tema elencado. Deste modo, excluiu-se as dissertações, teses, reportagens, notícias e artigos que apresentavam indisponibilidade integral virtualmente e também todos aqueles que se achavam repetidamente e fora do período de publicação.

3ª Etapa: Identificação dos estudos pré-selecionados e selecionados.

A terceira etapa corresponde à identificação dos estudos encontrados e na definição das informações a serem retiradas dos estudos. Desse modo, o revisor deve resumir de forma sucinta as informações encontradas na pesquisa (POLIT; BECK, 2006).

Para a identificação dos estudos foi realizada a leitura criteriosa dos textos obtidos, para logo após, verificar sua adequação aos critérios de inclusão do estudo. Nos casos em que o título, o resumo e os descritores não sejam suficientes para definir sua seleção, busca-se a publicação do artigo na íntegra. A partir do término desse procedimento, formulou-se uma tabela com os estudos pré-selecionados para a revisão integrativa.

4ª Etapa: Categorização dos estudos selecionados.

Essa etapa consistiu na categorização dos estudos, em retirar e documentar as informações, essa etapa demanda uma organização mais detalhada acerca dos dados da pesquisa, de modo a descrever mais precisamente as características relacionadas de cada estudo (SILVEIRA, 2005).

A matriz de síntese ou matriz de análise, segundo Klopper, Lubbe e Rugbeer (2007), é um dos instrumentos mais utilizados, vindo a ser ferramenta de extração e organização de informações de revisão da literatura em diversas disciplinas, pois detém de grande capacidade de síntese englobando aspectos complexos do conhecimento. Esta ferramenta foi popularizada nas ciências da saúde por Garrard, em 1999 e objetiva proteger o pesquisador de erros durante a análise. Ela se caracteriza como o marco inicial para auxiliar os investigadores no foco de suas pesquisas.

A matriz geralmente contém informações verbais, conotações, resumos de textos, extratos de notas, memorandos, respostas padronizadas, e, em geral, dispor de dados integrados em torno de um ponto ou temas de pesquisa. De modo geral, a matriz deve conter informações sobre aspectos da investigação e permitir que o pesquisador tenha uma visão geral de dados relacionados a um desempenho de certos pontos. A matriz serve de ferramenta de interpretação e construção da redação da revisão integrativa para os pesquisadores (KLOPPER; LUBBE; RUGBEER, 2007).

A pesquisa dos artigos ocorreu no mês de junho de 2021 na Biblioteca Virtual de Saúde (BVS).

Os descritores ou palavras-chave pertencentes aos Descritores em Ciências da Saúde (DECS) utilizados foram: Extubação, prevenção, unidade de terapia intensiva utilizando o operador booleano AND. Finalizando o processo de filtragem nos bancos de dados, obteve-se 52 artigos para serem trabalhados, que após leitura prévia do resumo e obedecidos os critérios de inclusão e exclusão, chegou-se a uma amostra de 05 artigos.

5ª Etapa: Análise e interpretação dos resultados.

De acordo com Mendes, Silveira e Galvão (2008) é nesta fase onde ocorre a discussão referente aos textos analisados na revisão integrativa. O pesquisador, embasado pelos achados, interpreta as informações e, identifica lacunas existentes e sugere pautas para serem abordadas em futuras pesquisas.

Então, para que seu estudo seja validado, o pesquisador deve esclarecer quais lacunas foram identificadas na literatura e sugerir caminhos para que outros pesquisadores possam adotar em suas pesquisas científicas (URSI, 2005).

Nesta etapa, a partir da interpretação e síntese dos resultados, comparam-se os dados evidenciados na análise dos artigos ao referencial teórico. Além de identificar possíveis lacunas do conhecimento, é possível delimitar prioridades para estudos futuros. Contudo, para proteger a validade da revisão integrativa, o pesquisador deve salientar suas conclusões e inferências, bem como explicitar os vieses (URSI, 2005).

6ª Etapa: Apresentação da revisão/ síntese do conhecimento.

Com a revisão, deve ser possível replicar o estudo. Desse modo, a revisão integrativa deve fornecer informações facilitadoras aos leitores para que avaliem a pertinência dos procedimentos utilizados na construção da revisão. Na sexta e última etapa, é elaborado um documento que contempla a descrição de todas as fases percorridas pelo pesquisador, de forma criteriosa, e apresenta os principais resultados achados. Conforme Mendes, Silveira e Galvão (2008), essa etapa é muito importante, pois devido aos conhecimentos levantados, gera um impacto referente ao assunto abordado.

4.2 Critérios de inclusão e exclusão

Para realizar a seleção da amostra nas bases de dados, foi estabelecido como critério de inclusão: artigos em fontes eletrônicas, com textos disponíveis nas bases de dados que foram selecionadas, publicados entre 2008 e 2021 e que as informações disponibilizadas fossem pertinentes ao tema elencado. Deste modo, excluiu-se as dissertações, teses, reportagens, notícias e artigos que apresentavam indisponibilidade integral virtualmente e também aqueles que se achavam repetidamente e fora do período de publicação.

4.3 Período de coleta de dados

A coleta de dados foi realizada no mês de junho de 2021.

4.4 Instrumento de coleta de informações

Para realizar a coleta de informações, utilizou-se como instrumento um quadro (APÊNDICE 1), contendo os dados citados: revista/periódico, ano, título do artigo, objetivos principais, metodologia, principais resultados.

4.5 Métodos e procedimentos

Após a escolha do tema, foi definido o título: Ações para Prevenção da extubação não planejada em uma Unidade de Terapia Intensiva: Uma revisão integrativa. A procura literária foi estabelecida na base de dados da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS). Os descritores ou palavras-chave pertencentes aos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) utilizados foram: Extubação, prevenção, unidade de terapia intensiva. Foram encontrados 52 artigos, que após utilizar o filtro Artigos disponíveis, resultaram 52 artigos. O segundo filtro utilizado foi o tipo de documento, onde preferiu-se artigos, chegando a um total de 52 artigos. Finalmente, utilizou-se como último filtro utilizado, o período de publicação do artigo, que foi de 2008 a 2021, resultando em 52 estudos.

Destes, 42 não atenderam ao objetivo proposto pelo estudo, 02 eram repetidos, 03 não estavam disponíveis na íntegra, totalizando ao final da busca, 05 artigos, conforme ilustrado na figura:

Figura 1 – Fluxograma dos estudos encontrados. Sobral, Ceará, 2021.

Fonte: Primária (2021).

4.6 Aspectos éticos da pesquisa

A pesquisa não necessitou ser avaliada por um comitê de ética em pesquisa, em virtude de ser revisão integrativa, também não teve a obrigação de requerer a autorização dos demais autores, por se tratar de publicações de livre acesso e não ferir os princípios da bioética em pesquisas, não ocasionando constrangimentos, danos autorais. Desse modo, contribuindo de forma positiva na divulgação desses estudos, contudo foi respeitada a autonomia dos autores dos artigos pesquisados.

5 RESULTADOS

Neste capítulo, os resultados do estudo serão apresentados da seguinte forma: primeiramente, foi criado um quadro (QUADRO 1), que caracteriza os artigos após a pesquisa para a concretização do estudo.

Quadro 1 – Estudos pré-selecionados para a revisão integrativa, conforme autores, título, ano, país e revista.

Fonte: Primária (2021).

O quadro 2 apresenta a caracterização dos desenhos das pesquisas quanto ao tipo de estudo de todos os artigos inclusos no estudo, onde 60% são estudos descritivos, 20,00% observacional, 20,00% prospectivos e 00,00% são estudos retrospectivos, totalizando em 05 artigos.

Quadro 2 – Caracterização do desenho da pesquisa.

Fonte: Primária (2019).

Já o quadro 3 mostra informações importantes acerca dos estudos incluídos nessa pesquisa, sendo identificados pelas siglas “Art”, sequenciados pela numeração, onde estão descritas as ações efetivas na prevenção da extubação não planejada em unidades de terapia intensiva, tais como: a monitorização adequada do nível de sedação e agitação, fixação eficaz do dispositivo oro traqueal, observação da mobilização do paciente durante a prática da assistência e utilização de contenção mecânica em situações clínicas adequadas avaliadas pela equipe e com base na legislação vigente, conforme descritos a seguir:

Quadro 3 – Ações da equipe multiprofissional para prevenção da extubação não planejada em unidades de terapia intensiva.

Fonte: Primária (2021).

6 DISCUSSÃO

Posteriormente à leitura completa de todos os artigos, foram estabelecidos os temas para direcionar a realização do trabalho, de modo a delimitar as temáticas abordadas pelo assunto principal. Dessa forma, o estudo foi organizado em três categorias. A seguir, serão discutidas as categorias temáticas conforme os artigos pesquisados e a literatura pertinente.

6.1 Monitorização adequada do nível de sedação e agitação

Segundo Motta et al. (2016), a internação intensiva expõe o paciente à dor e a uma série de eventos invasivos que podem causar desconforto. Analgesia e sedação são elementos-chave fundamentais para o cuidado desses pacientes críticos, especialmente aqueles em ventilação mecânica. As principais indicações para essas intervenções medicamentosas têm objetivo de: gerenciar melhor a dor, ansiedade e agitação; promover amnésia; facilitar a sincronia com a ventilação mecânica; evitar a perda de cateteres e outros dispositivos e reduzir o metabolismo celular.

Temesgen et al. (2021) ressaltam que os sedativos são muito comuns em ambientes de UTI, esses sedativos podem aliviar a angústia e os níveis de estresse dos pacientes, melhorar a assistência e garantir a proteção, e esses tipos de intervenções são prescritas para 85% dos pacientes da Unidade de Terapia Intensiva (UTI), incluindo benzodiazepínicos e propofol intravenosos são os sedativos mais usados. No entanto, esses agentes estão associados à regressão do quadro em 4060% dos pacientes, o que pode levar a intubação prolongada, maior tempo de internação na unidade, delírio e hipotensão induzida por drogas.

Contudo, apesar de ajudar a gerenciar essas condições, é ainda difícil alcançar o nível adequado de sedação e analgesia, evitando excessos e ausências. Um nível ideal de sedação é descrito como uma propriedade em que o paciente esteja sonolento, respondendo a estímulos ambientais, sem riscos de movimentos excessivos, perda de dispositivos e quedas, dentre outros tipos de eventos adversos, que prejudiquem a integridade e conforto do mesmo (MOTTA et al., 2016).

Um artigo descrito por Torres et al. (2021) elaborou um instrumento, com o intuito de direcionar ações para a prevenção da extubação não planejada em uma unidade de terapia intensiva, onde o mesmo destacou que 80% dos enfermeiros participantes da pesquisa evidenciaram a monitorização da sedação como principal ação no enfrentamento da extubação acidental, onde foi possível perceber que a mesma tem sido eficiente nesses casos.

De acordo com Pinto et al. (2020), o cuidado prestado pela equipe deve ser exercido de forma sincronizada, com o objetivo de preservar a integridade do paciente, com a identificação e notificação precoce de possíveis complicações e de eventos que influenciem essas complicações como: nível de agitação, nível de dor, e nível de sedação do paciente, buscando diminuir o risco de eventos adversos e sequelas decorrentes da terapia ventilatória.

Segundo Lucchini (2018), a extubação não planejada pode ser classificada de duas formas: autoextubação, que ocorre quando a extubação é realizada pelo paciente, por conta da sedação insuficiente ou em extubação acidental, que ocorre pelo manuseio incorreto do paciente pela equipe multiprofissional. O mesmo elaborou um estudo onde pode-se observar que de 3.422 pacientes que foram submetidos a intubação, 35% sofreram extubações não planejadas, e dentre essas, 94% foram autoextubações e 6% de extubação acidental.

Um estudo elaborado por Silva et al. (2008), desenvolveu um instrumento para contribuir na avaliação do nível de conforto do paciente submetido à ventilação mecânica. Foram destacados no instrumento, o nível de sedação e dor, podendo ser observados através de parâmetros de alerta como: calma, agitação, movimento físico, tônus muscular, tensão facial, pressão arterial, frequência cardíaca e resposta respiratória.

De acordo com Temesgen et al. (2021), a sedação profunda era comumente utilizada há alguns anos atrás, até que o paciente reestabelecesse suas funções respiratórias normais. Porém, nos últimos 30 anos, foram desenvolvidas muitas tecnologias que facilitaram a terapia ventilatória, como por exemplo, os ventiladores controlados por microprocessadores que sincronizam com os esforços respiratórios próprios dos pacientes e novos medicamentos sedativos e analgésicos de ação mais curta, mudaram drasticamente a forma como os pacientes da UTI são tratados.

A dor é uma experiência habitual para pacientes de UTI, e a dificuldade de identificação da dor é um fator importante para o grau de agitação do paciente crítico. Como resultado, sedativos e analgésicos estão se tornando um dos medicamentos mais utilizados na UTI, como foram mencionadas ideias igualmente importantes de que a detecção precoce de dor, sedação e delírio são problemas que, se não detectados e não tratados, são angustiantes para os pacientes e associados ao aumento da morbidade e mortalidade da UTI (TEMESGEN et al., 2021).

6.2 Fixação eficaz do dispositivo orotraqueal

A intubação orotraqueal refere-se à técnica de inserção de um cateter traqueal através da cavidade oral, seguindo percurso a traqueia e que oferece as melhores condições para manutenção das vias aéreas funcionantes, fornecimento de oxigênio, sucção do trato respiratório e anti-aspiração, desempenhando um papel importante no resgate de pacientes críticos (SUN et al., 2020).

Um estudo realizado por Pinto et al. (2020), aponta que 60% dos pacientes intubados apresentam lesões no trato respiratório, as quais variam desde lesões de mucosa até a estenose subglótica, sendo que as mais citadas são: estenose de laringe e/ou traqueia, hemorragia da mucosa, alteração nas cordas vocais, edema, processo infeccioso, o qual pode levar a um processo IRAS, com septicemia e evoluindo para o óbito.

A avaliação da ENP na traqueia, vocalização presente, escape de ar súbito e inexplicável, distensão gástrica, cianose ou diminuição de saturação periférica de oxigênio repentina e ausência de movimentos respiratórios e/ou de entrada de ar nos pulmões, deve considerar alguns sinais físicos e clínicos para identificação do evento, como: deslocamento do tubo orotraqueal, e mesmo considerando todos estes fatores, não existe técnica unificada para fixação do TOT (PINTO et al., 2020).

De acordo com um estudo desenvolvido por Silva et al. (2008), a padronização do cuidado influencia na eficácia do mesmo. Neste estudo, foi destacado que todos os pacientes submetidos à ventilação mecânica tiveram seus tubos fixados com a mesma técnica e a mesma fita em formato da letra “H” com os dois braços do H colocados no lábio superior e os outros dois braços envoltos em uma forma espiral ao redor do tubo, para pelo menos dois envoltórios completos.

No entanto, Sun et al. (2020) realizaram uma pesquisa comparativa incluindo três métodos de fixação de TOT, inclusive o método do fixador no formato de H, onde foi possível observar que de 100 pacientes entubados, em 90% dos casos o método mais eficaz foi o da alternância de fixações, ou seja, fixadores em formatos distintos que acometiam diferentes partes dos tecidos orais, minimizando os riscos de hiperemia, afrouxamento dentário, lesões e deslocamento do dispositivo.

Segundo Oliveira et al. (2020), os cuidados necessários ao paciente em ventilação mecânica vão muito além da administração de medicações, deve ser realizada de forma sistemática a verificação da fixação do TOT, a aspiração traqueal de vias aéreas, controle da pressão do balonete, observação constante entre o paciente e os dispositivos, e monitorização dos parâmetros ventilatórios.

Lima et al. (2009), também desenvolveram um protocolo de cuidados direcionado a pacientes em ventilação mecânica, dentre eles destacaram: A observação constante da fixação do dispositivo orotraqueal, verificação da pressão do cuff a cada 12 horas para mantê-la abaixo dos 30mmhg, higienização cautelosa do orifício de entrada do TOT a cada quatro horas, aspiração do TOT com técnica estéril sempre que necessário e utilização de gases no local do posicionamento do tubo para evitar lesões e deslocamento.

A fixação do tubo orotraqueal deve ser realizada de forma minuciosa, visto que é fundamental para segurança, conforto e efetividade do procedimento, além do fato de contribuir na manutenção de uma via aérea pérvia. Neste caso, faz-se necessário observar periodicamente a troca do dispositivo de fixação do TOT, principalmente após o banho, para preservar a posição e fixação adequada do mesmo (OLIVEIRA et al., 2020).

6.3 Observação da mobilização do paciente durante a prática da assistência

A extubação acidental pode ocorrer durante uma intervenção ou manuseio do paciente pela equipe, sem intenções de ocasionar o dano. Visto isso, a equipe multiprofissional deve coordenar suas condutas, como o excesso de manuseio dos pacientes. Os profissionais devem planejar e agrupar intervenções/ cuidados durante os procedimentos necessários e respeitar os momentos de repouso e limitações do paciente (PINTO et al., 2020).

Um exemplo de intervenção em saúde que pode ocasionar risco de extubação não planejada ao paciente crítico é o transporte hospitalar. Warren et al. (2004) concluíram que o transporte de pacientes gravemente doentes traz riscos inerentes. Visto isso, é necessário que sejam criadas medidas efetivas para garantir um transporte seguro a estes pacientes. Embora os transportes intra e interhospitalares devam cumprir as normas, é possível observar que a segurança do paciente é reforçada durante o transporte seguro, estabelecendo um processo organizado e eficiente apoiado por equipamentos e profissionais capacitados.

Nesses casos, é necessário realizar um plano de transferência juntamente com a equipe multiprofissional, que avalie antecipadamente as necessidades, especificidades e recursos disponíveis de cada paciente (pessoal, equipamentos, serviço médico de emergência, comunicação). Com esses recursos, é possível elaborar um plano de transferência escrito, desenvolvido e implementado. O plano de transferência deve ser regularmente reavaliado pela equipe sempre que se fizer necessário, utilizando um processo padrão de melhoria da qualidade do cuidado (WARREN et al., 2004).

Brunsveld et al. (2015) ressaltam que a fase pré-transporte é citada como a fase mais extensa, onde o mesmo elaborou um protocolo de checklist de cuidados necessários a essa fase. (I) verificar a funcionalidade de equipamentos necessários para o transporte, manutenção de vias aéreas e reanimação (II) observar fisiologia do paciente, analisando o risco e benefício do transporte (III) checar medicações e fluidos necessários, (IV) manter a organização e planejamento da equipe.

Em seguida, se dão as fases da assistência durante o transporte e reinstalação do paciente no local planejado. Os autores evidenciam que é necessário a presença de um enfermeiro especialista em UTI e um médico especialista em UTI para a melhor assistência ao paciente crítico transportado (BRUNSVELD et al., 2015).

Outro exemplo de prática da assistência que representa risco para extubação não planejada é o banho no leito, por conta do extenso manuseio do paciente durante essa prática. Conforme Groven et al. (2021), o banho no leito é um cuidado comum no ambiente de UTI, pois os pacientes estão restritos ao leito, com movimentos diminuídos ou ausentes, de forma que não podem realizar sua higiene corporal adequada, e é de responsabilidade da equipe de enfermagem esse tipo de cuidado.

O banho no leito deve ser realizado através de movimentos sutis, preservando a integridade física do paciente e seus dispositivos e tubos. É indicada a participação de dois ou mais profissionais para garantir os movimentos adequados e coordenados do paciente durante essa prática, como também buscando diminuir o tempo de exposição do paciente. Essa prática de enfermagem é considerada terapêutica que proporciona benefícios clínicos aos pacientes como estímulo da circulação, conforto e relaxamento (GROVEN et al., 2021).

No entanto, Toledo et al. (2020) ressaltam que o banho no leito pode significar risco ao paciente como, risco de infecção, risco de quedas, e risco de deslocamento de dispositivos. Além do fato de que banhos demorados (20 minutos ou mais) potencializam o risco de alterações na saturação de oxigênio, temperatura corporal, pressão arterial e frequência cardíaca.

Nesse contexto, a fim de minimizar os riscos do banho tradicional no leito, foi proposto um novo método de banho, conhecido como banho seco ou descartável. Neste novo tipo de banho no leito, são utilizados lenços de algodão descartáveis. São pré-umedecidos em uma solução emoliente e destinados à limpeza de uma área corporal, que, após a limpeza, não requer enxaguar ou secar. Esse tipo de banho ainda é uma prática nova em algumas unidades e deve ser vista como objeto de estudo (TOLEDO et al., 2020).

No entanto, Tai et al. (2021) podem observar que estudos anteriores constataram que esse método pode reduzir significantemente a duração e o custo financeiro do banho no leito em comparação ao método tradicional, e é igualmente eficiente na remoção de microrganismos, na manutenção dos dispositivos e tubos de uma maioria significativa da população de amostra observada. Além disso, os enfermeiros demostraram maior satisfação com o uso dessa tecnologia.

Outro cuidado em saúde que pode ocasionar a ENP é a mudança de decúbito de forma inadequada. Entretanto, Oliveira et al. (2020) enfatizam que a restrição de movimentos pode resultar em lesões aos órgãos e tecidos, diminuição da massa, força muscular e atrofia dos músculos. Visto isso, a inatividade desses pacientes pode interferir severamente na evolução do quadro clínico dos mesmos. Porém, existem recursos que podem ser utilizados para tratar e prevenir os danos causados pela inércia desses pacientes, entre esses recursos podemos ressaltar a mudança de decúbito com segurança.

Apesar disso, esta ação deve ser executada de acordo com o quadro clínico e especificidade de cada paciente, uma vez que se trata de uma ação complexa e demanda conhecimento técnico e científico, não podendo ser realizada de forma generalizada, tendo em vista as necessidades hemodinâmicas e ventilatórias de cada paciente em questão.

Nesse contexto, salienta-se que profissionais especializados no cuidado crítico desempenham um papel vital na promoção da saúde e manutenção da vida do paciente grave, e devem buscar sempre a redução de práticas mecanizadas, que não são pautadas na ciência, e que não resultem na assistência efetiva.

Frente ao exposto, chegou-se a síntese do conteúdo com os principais resultados obtidos:

Figura 2 – Síntese das ações de prevenção da extubação não planejada em unidades de terapia intensiva.

Fonte: Dados da pesquisa (2021).

7 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A pesquisa procurou analisar os artigos descritos na literatura que abordassem a temática de ações de prevenção da extubação não planejada em Unidades de Terapia Intensiva, foi possível a identificação dessas ações no processo de prevenção, com predominância da monitorização adequada do nível de sedação e agitação, fixação eficaz do dispositivo orotraqueal e observação da mobilidade do paciente durante a prática da assistência, que foram encontrados nos estudos brasileiros e internacionais.

Todos os artigos forneceram informações relevantes acerca das principais ações de prevenção da extubação não planejada em unidades de terapia intensiva, ações que são determinantes no processo do cuidado do paciente hospitalizado e que por algum motivo necessite realizar procedimento relacionado à intubação orotraqueal, uma vez que só é possível realizar a efetivação dessas medidas com a participação ativa dos profissionais envolvidos no cuidado assistencial, conformando o objetivo geral desse estudo.

O objetivo desta pesquisa foi alcançado, dado que obteve-se a resposta da pergunta norteadora, a maior dificuldade encontrada em meio às buscas foi relacionada à disponibilidade de estudos que abordassem a temática específica, há poucas publicações nas literaturas atualizadas no Brasil que contemplem as ações de prevenção da extubação não planejada em unidades de terapia intensiva.

Como limitações e desafios do estudo, aponta-se a escassez da utilização do idioma em português, pois a maioria dos artigos encontrava-se em outros idiomas e foi necessário a tradução dos mesmos, como também a ausência de artigos que se direcionassem diretamente ao tema proposto.

Destaca-se também a questão da necessidade de maior discussão no ambiente dos serviços de saúde acerca desses meios de prevenção, pois o que se percebe ao analisar os estudos é a adesão de medidas em meio a situações negativas, ou seja, no aumento desses eventos em unidades de terapia intensiva. Vale ressaltar que a educação continuada nos serviços potencializa cada vez mais as ações corretas praticadas rotineiramente pelos profissionais, diminui a prática da assistência mecanizada, ativa também os conhecimentos e promove a qualidade do serviço.

Por fim, vale ressaltar que o desenvolvimento deste estudo proporcionou um aprendizado positivo e enriquecedor, permitindo a melhora na capacidade de reflexão crítica e conduzindo a assistência para uma prática mais científica e adequada.

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1Graduada em enfermagem
Instituição de formação: Centro Universitário INTA- UNINTA
Endereço: Sobral – Ceará, Brasil
E-mail: nivya098@hotmail.com

2Graduada em Enfermagem 
Centro Universitário INTA – UNINTA monalisamesquita@hotmail.com
0000-0002-4435-0550

3Graduada em Fisioterapia
Centro Universitário INTA – UNINTA
islainemiiranda@gmail.com

4Graduada em Fisioterapia
Centro Universitário INTA – UNINTA islainemiiranda@gmail.com

5Graduado em Enfermagem
Universidade Estadual Vale do Acaraú douglas21091997@gmail.com

6Fisioterapeuta 
Centro Universitário Inta
alessandraa.silv1@gmail.com

7Graduada em Fisioterapia
Centro Universitário INTA – UNINTA
raynara.donata@hotmail.com

8Graduado em Enfermagem 
Faculdade Luciano Feijão
niltonjorgeenf@gmail.com

9Graduada em Enfermagem
Universidade Estadual Vale do Acaraú  suenia.evelyn@gmail.com
0000-0002-7105-460

10Graduado em Enfermagem
Faculdade Luciano Feijão
fbrenomadeira@gmail.com

11Graduada em Enfermagem
Universidade Estadual Vale do Acaraú
E-mail sayloiola@gmail.com

12Graduada em Enfermagem
Unifametro
elayneenf@gmail.com

13Graduado em Enfermagem
Centro Universitário INTA – UNINTA
jomarcosta2@gmail.com

14Graduada em Enfermagem 
Faculdade 5 de julho
Kellycristinaalves234@gmail.com

15Graduada em Enfermagem
Universidade Estadual Vale do Acaraú  edvania122lopes@gmail.com
0000-0002-1270-8466